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1. INVESTIGACION CASOS
DE MUERTE MATERNA
(PROTOCOLO DE
LONDRES)
FEBRERO 2017

2. • El análisis retrospectivo de un casos
sospechoso de muerte materna tiene
como finalidad averiguar cuáles son las
causas subyacentes a los mismos para
implantar medidas de mejora o barreras.

3. Lineamiento Generales
1.- Se investigarán todos los casos sospechosos de Muerte
Materna notificados por DNVE.
2.- La metodología utilizada será el Protocolo de Londres.
3.- La Notificación del caso sospechoso de Muerte Materna
desencadena el proceso de investigación.
5.- Si el recorrido de la paciente fue por dos o más
Coordinaciones Zonales cada Coordinación será el
responsable de realizar la investigación inmediata de
Muerte Materna de los acontecimientos ocurridos desde
el momento de ingreso, hasta que es transferido a otra
unidad en otra Coordinación.
6. El Acta de Comité estará a cargo del Comité de la Zona
donde ocurrió el deceso.
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Calidad de los Servicios de Salud

4. Subcentro
Familia y
comunidad
Centro de Salud
Hospital
Básico
Hospital General
Hospital de
Especialidad
Equipo de Investigación Inmediato de Muerte Materna Zonal/Distrital
Autoevaluación
estándares
Autoevaluación
estándares
A todo nivel aplicarán la metodología del Protocolo de Londres
CPN CPN
PARTO Y
COMPLICACION
ATENCION DE LA
COMPLICACIÓN
FALLECE
AUDITORIA
INTERNA
AUDITORIA
INTERNA
AUDITORIA
INTERNA
AUDITORIA EXTERNA
Comité Zonal de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención.
MORTALIDAD MATERNA

5. Inicio de Investigación
• El Técnico de Calidad Distrital y/o de hospital una vez
que conoce de un caso sospechoso de Muerte Materna
reporta al Equipo de Calidad Zonal y a las autoridades
respectivas.
• El Equipo de Mejora de la calidad o Comité de MM,
realiza una autoevaluación (auditoría interna) de la
calidad de la atención otorgada por establecimiento de
salud a la paciente.
• El Líder Zonal de Calidad, activará al Equipo de
Investigación Inmediata y comunicará al Coordinador
Zonal.
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6. Conformación del Equipo
• 1.- Analista Distrital de Calidad o su delegado
• 2.-Epidemiólogo Distrital u Hospitalario o su
delegado.
• 3.-Representante de Derechos Humanos y
Participación Social e Interculturalidad, o
delegado de Promoción de Salud e Igualdad.
• 4.- Médico Especialista.
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7. PROTOCOLO DE LONDRES
•Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y
recomendaciones .
•Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien
estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que
aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en
sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No
reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia
de las reflexiones individuales de los clínicos además facilita
realizar entrevistas y revela una serie de acontecimientos que
condujeron al resultado adverso, los métodos utilizados han
sido diseñados para promover un clima de mayor apertura y
para dejar de asignar culpas, brinda un enfoque estructurado
y sistemático significa que la investigación abarcar en gran
medida lo sucedido.
•.
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8. Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud

9. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
• Historia clínica completa
• Documentos y formatos relacionados
(protocolos y procedimientos)
• Testimonios y observaciones inmediatas
• Entrevistas conducidas a los involucrados
• Condiciones relevantes (rotación y cambios
de turno, equipo (s) de seguridad
involucrados en el incidente)

10. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
• Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:
Registros
• Para el análisis de las posibles fallas de atención, se deberá obtener
todos los registros clínicos de los establecimientos donde fue
atendida la paciente, además podrán requerirse otros registros
como listado de turnos, constancia de mantenimiento de equipos
médicos, inventario de medicamentos, registro de la llamada al ECU
- 911, despacho de ambulancias, camas resolutivas, etc.
• Se revisa los registros clínicos desde el punto de vista documental y
de contenido, informes de autoevaluación de cada Establecimiento
de Salud que brindo atención a la paciente obteniendo preguntas
claves que se requiere aclarar por medio de entrevistas.
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11. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
• Entrevista a familiares, comunidad
Tiene como objetivo hacer una evaluación exhaustiva de
aquellas condiciones relacionadas con el entorno, aspectos
sociales, económicos, culturales, demográficos, la
percepción frente a los servicios de salud con base en
experiencias previas, el conocimiento de signos y síntomas
de alarma que incidieron en la oportunidad de procurar la
atención médica por parte de la gestante, y que pudieron ser
determinantes en la ocurrencia del evento.
Se aplicará herramientas como el Formulario de Relato de Vida
(DNVE) , añadiendo en el instrumento las inquietudes que
se requieren ser aclaradas después de la revisión
documental.
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12. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
• Entrevista al personal involucrado en la atención
de la paciente.
Es necesario para identificar la secuencia de
eventos que antecedieron al deceso, de la
interpretación acerca de cómo esos eventos
participaron en el incidente y de aquellas
circunstancias y dificultades que los
involucrados enfrentaron; por ejemplo, equipo
defectuosos que no están descritas en los
registros clínicos.
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13. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
• Visita a los establecimientos de salud.
La visita a los establecimientos de salud donde
fue atendida la paciente en la cual se aplicara
los instrumentos correspondientes los cuales
nos permite conocer la estructura, insumos y
medicamentos, talento humano, equipamiento
con que cuenta para brindar dicha atención y
que pueden haber incidido negativamente en el
evento; por ejemplo: falta de medicamentos
básicos para la atención del parto, falta de
especialistas el fin de semana, etc
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14. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
• Visita a los establecimientos de salud. .
Permite también verificar ciertos puntos clave que se
determinaron al revisar los registros clínicos o en las
entrevistas por ejemplo: porque no se realizó una
transfusión oportuna y nos indican que no hubo
reactivos para pruebas cruzadas, se acudirá al
laboratorio para verificar la existencia o no de
reactivos de las gestiones efectuadas para obtener
por ejemplo: solicitudes de pedidos de reactivos.
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15. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Instrumentos para la recopilación de la información
– Son los formatos que se pueden utilizar para recopilar la
información durante el trabajo de campo y que diligenciados
pasan a ser papeles de trabajo, deben estructurarse de tal manera
que reúnan información relevante de forma organizada, la cual
debe ser llevada posteriormente a la matriz de hallazgos, acciones
inseguras , factores contributivos y recomendaciones
• .
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Calidad de los Servicios de Salud

16. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología
del incidente
• Narración cronológica
• Mapa tiempo-persona
•Diagramas de flujo:
a) secuencia de eventos como están
documentados en políticas y
procedimientos
b) secuencia de eventos tal como
sucedieron durante el incidente

17. HALLAZGOS
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
Familiares
Edad de la paciente
Distancia desde domicilio al centro de Salud más cercano
Conocimiento de signos de alarma
Número de hijos
Espacio intergenésico último embarazo
Acceso a centro de salud: movilización
Atendido parto por no profesional quien:
Confianza en centro de salud
Costo de la atención
Controles prenatales cuantos
No pudo realizarse los controles porque
Conocimiento, acceso a planificación familiar
basadas en hechos comprobados

18. HALLAZGOS
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
• Atención de primer nivel
• Controles realizados, porque profesional
• Complimiento de los estándares
• Plan de parto
• Planificación familiar
• Educación sobre signos de alarma
• Atención de finalización del parto
• Quien realizo el aborto, fue expontaneo
• Quien lo atendió
• Referencia oportuna de ser necesario
• Incompleto llenado de registro

19. HALLAZGOS
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
Referencia
• Fue referida en ambulancia
• Cuanto distancia desde donde fue atendida a
establecimiento de salud
Establecimiento que atendió la emergencia
• Tiempo desde que comenzó la complicación hasta la
llegada a establecimiento de salud
• Profesional que atendió la emergencia: rural interno ,
medico general etc
• Conto con insumos y medicamentos necesarios
• Cumplimiento de protocolo
• Cumplimiento de estándares
• Oportunidad para la referencia
• Incompleto llenado de registro
• Pertinencia de tratamiento
• Tratamiento acorde a diagnostico

20. HALLAZGOS
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
Establecimiento de referencia o donde se atendió la complicación
• Profesional que recibió a la paciente
• Conto con insumos medicamentos
• Cumplimiento de protocolo
• Cumplimiento de estándares según complicación
• Oportunidad de tratamiento,
• Cirugía quien la realizo
• Complicaciones de la cirugía
• Complicaciones de la anestesia
• Quien dio anestesia
• Oportunidad para las interconsultas
• Complicaciones del puerperio
• Tiempo del ingreso hasta que se produce el fallecimiento
• Debió ingresar a UCI , cuantos días
• Tiempo de hospitalización acorde a estado del paciente
• Pertinencia de tratamiento, de cirugía de tiempo de hospitalización
• Incompleto llenado de registro
• Tratamiento acorde a diagnostico

21. HALLAZGOS
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
Ejemplos
•Historias clínicas superficiales y anecdóticas.
• Exploraciones físicas inadecuadas e incompletas
•Estudios de laboratorio no indicados.
•Falta de correlación entre los resultados de histopatología con el cuadro clínico y las
indicaciones quirúrgicas.
•Registros incompletos, tachados, alterados.
•Registros escritos escasos e insuficientes.
•Falta de correlación de anatomía patológica con el diagnóstico inicial.
•No-pertinencia en las indicaciones de los análisis de laboratorio
•Falta de correlación entre la operación necesaria con la enfermedad.
•Diagnósticos inexactos. •Operaciones quirúrgicas innecesarias.
•Falta de correlación entre la operación necesaria con la enfermedad.
•Sustracción y pérdida de documentos clínicos probatorios
•Pérdida de historias clínicas completas.
•Falta de correlación entre los diagnósticos preoperatorios y los hallazgos durante el
acto quirúrgico
•Falta de supervisión y control interno.
•Descuido y negligencia en las funciones administrativas.

22. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología
del incidente
IDENTIFICAR LAS
ACCIONES
INSEGURAS
• Las personas involucradas usualmente
saben qué y por qué ocurrió el incidente
• Son acciones u omisiones específicas
• Evite apreciaciones generales acerca de la
calidad de atención
• No explore acciones inseguras y factores
contributivos simultáneamente

23. Identificación de las acciones inseguras
el equipo investigador se reunirá y revisara toda la información
obtenida debe puntualizar todos los hallazgos encontrados. Es probable
que algunos hallazgos se hayan identificado durante la entrevistas o
como producto de la revisión de los registros clínicos o durante la visita
a las instalaciones.
•
Se identifican las acciones inseguras que se produjeron durante el
proceso de atención brindada a la paciente.
•Falla de acción: ejecución incorrecta de un proceso.
•Falla de omisión: carencia de ejecución de los procesos.
•Por ejemplo:
•No monitorizar, observar o actuar.
•Tomar una decisión incorrecta.
•No buscar ayuda cuando se necesita
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Calidad de los Servicios de Salud

24. Identificación de las acciones inseguras
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
Primera demora
Atención de complicación realizada por
personal no capacitado
Retraso en acudir a un establecimiento de salud
No acude a establecimiento de salud
Segunda demora
Falla en el transporte
Dificultades de acceso

25. Identificación de las acciones inseguras
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
• Tercera demora
• Error en el diagnostico
• Retraso en diagnostico
• Retraso en la aplicación de tratamiento, de
procedimiento
• Falta de oportunidad en tomar decisiones
• Falla en utilización de pruebas de laboratorio
• Error en la administración del tratamiento
• Cuidado inapropiado o no indicado
• No aplicación de protocolo o guía de atención
• Incumplimiento en seguimiento de guía

26. Identificación de las acciones inseguras
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud
Tercera demora
• Registro clínico incompleto
• Registros clínico ilegible
• No identificación de riesgo
• Manejo del paciente no apegado a protocolo
• Realización de tratamiento o procedimiento no
pertinente
• Ejecución incorrecta de procedimiento
• Retraso en identificar problemas, complicaciones.
• No realización de exámenes necesarios
• Manejo del paciente no acorde a diagnostico
• Manejo del paciente no acorde al estado del paciente

27. IDENTIFICAR LOS FACTORES
CONTRIBUYENTES
• Identificar las condiciones asociadas con
cada acción insegura. Cuando hay un gran
número de acciones inseguras es bueno
seleccionar las más importantes y proceder
a analizarlas una a una.
Dirección Zonal de
Calidad de los Servicios de Salud

28. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología
del incidente
IDENTIFICAR LAS
ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICAR
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
• Identifique los
factores contributivos
de manera sistemática,
siguiendo el diagrama
de causalidad de
incidentes y una
herramienta de
análisis causal

29. Dirección Nacional de
Gestión y Calidad de Servicios

30. PLENARIA
• Se organizará una reunión con todo el personal
involucrado en el incidente para que entre todos intenten
identificar las principales acciones inseguras.
• La gente que de alguna manera participó en el incidente
usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual
ocurrió.
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31. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología
del incidente
IDENTIFICAR LAS
ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICAR
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
RECOMENDACIONES
Y PLAN DE ACCIÓN
• Priorice los facotres contributivos
• Diseñe las acciones para corregir los
factores contributivos
• Nombre responsables de las acciones
• Defina tiempo de implementación de las
acciones
• Identifique los recursos que se requieren
• Cierre el plan cuando se haya terminado
• Defina plazo para verificar la eficacia del plan
de acción

32. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
El ultimo paso consiste en establecer un plan de acción y recomendaciones
para mejorar las debilidades encontradas.
El plan de acción debe incluir la siguiente información:
• Dar prioridad a los factores que contribuyen en términos de su
importancia para la seguridad de la futura prestación de asistencia
sanitaria.
• Enumerar las acciones para hacer frente a estos factores contributivos
que determine el equipo de investigación
• Identificar quien es responsable de implementar las acciones.
• Definir fecha de implementación de las acciones.
• Identificar y asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Aprobación oficial de las acciones a medida que se completen.
(indicador)
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de
acción.

33. • El plan de mejoramiento incluye una serie de
actividades a realizar con el objeto de evitar que las
condiciones médicas que llevaron a la muerte, y que
dependen directamente de la calidad del proceso de
atención, no se repitan cuando se presente de nuevo
un caso con similares condiciones.
• Con respecto a las condiciones no médicas, el plan de
mejoramiento va dirigido a que la autoridad sanitaria
local implemente, según sea el caso, actividades
intersectoriales conducentes a evitar que problemas
relacionados con aspectos logísticos sean parte causal
de las muertes
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34. • El plan de mejoramiento no solo estipulará las
actividades a realizar, sino que además debe identificar
claramente quién será el responsable, cómo se realizará
la actividad propuesta, en dónde y en cuánto tiempo se
espera cumplir con lo planteado. Por lo tanto, se enviará
copia del plan de mejoramiento a todos los participantes
que deben ejecutar actividades.
• En los planes de mejoramiento, es posible tomar
medidas que incidan en la salud individual de las
maternas que ingresen bajo las mismas condiciones de
las que fallecieron.

35. Gracias por su atención
COORDINACIÓN ZONAL 7 - SALUD
DIRECCIÓN ZONAL DE PROVISIÓN Y CALIDAD DE
LOS SERVICIOS DE SALUD.