Fármacos anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, fibrinolíticos

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Fármacos anticoagulantes, antiagregantes
plaquetarios, fibrinolíticos y antifibrinolíticos.
Farmacología

Coagulación sanguínea
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AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Forma discoidal
en el flujo
sanguíneo
Forma de
balón con
pseudópodos
Forma
hemisféric
a
Plaqueta
aplanada
Adhesión firme
pero reversible
Adhesión
irreversible
Imagen al ME de las
plaquetas discoidales
Plaquetas activadas, agregadas
con bandas de fibrina

Sistema fibrinolítico del plasma
Componente Función
•Plasminógeno Proenzima
•Plasmina Enzima activa
•Activador tisular del plasminógeno
Enzima que convierte el plasminógeno en
plasmina
•Estreptoquinasa
Proteína estreptocócica, activa indirectamen-
te la fibrinolisis
•Prouroquinasa Precursor de la uroquinasa
•Uroquinasa
Activador del plasminógeno aislado en orina
y células de riñón
•Factor XII, precalicreina y QAPM Proteínas plasmáticas
•PAI
Inhibidores de los activadores del plasminó-
geno
•Glicoproteína rica en histidina Inhibidor competitivo del plasminógeno
•Antiplasminas Inhibidores de la plasmina
•α 2-antiplasmina Inhibidor específico de la plasmina

Sistema fibrinolítico del plasma
Trombina
Fibrina
Plasmina
Fibrinógeno
Plasminógeno
pdf
Antiplasminas
•α2 Antiplasmina
•α2 Macroglobulina
-
Activadores
•Activación intrínseca
•t-PA
•u-PA
+
Antiactivadores
•PAI-1
•PAI-2
•PAI-3
-
Fragmentos: X, Y, D, E

Mecanismo de la coagulación
05 de marzo de
2015
Dr.Liermis Dita

Mecanismo de la coagulación

Fármacos anticoagulantes
 Fármacos que inhiben los factores de la
coagulación.
 Actúan sobre la síntesis hepática de los
factores de la coagulación (anticoagulantes
orales) o impidiendo su acción (heparina).
 Los anticoagulantes orales se utilizan de
forma preventiva.
 La heparina se utiliza como profilaxis y en
eventos tromboembólicos agudos.

Principales indicaciones de
anticoagulantes
Trombosis venosa, prevensión y
tratamiento
1
Tromboembolismo pulmonar2
Trombofilia3
Fibrilación auricular,válvula cardíaca
mecánica, miocardiopatía
4

Trombosis venosa

Tromboembolismo pulmonar

Trombofilia

Causas de trombofilia

Fibrilación auricular

Situaciones de hipercoagulabilidad
Inmovilización
Gestación
Cirugía
Neoplasias
Infección
Trombosis
Incremento

Anticoagulación
Parenterales
(actividad de
antitrombina III)
Heparinas
Heparinas de
bajo peso
molecular
Anticoagulantes
Orales
Warfarina
(menor actividad
de factores
dependientes de
vitamin K)

Mecanismo de acción de la Heparina
La HNF es heterogénea con respecto a su tamaño molecular,
actividad anti-coagulante y propiedades farmacocinéticas.
La actividad anticoagulante de la heparina es heterogénea
porque:
1. Sólo 1/3 de las moléculas de heparina administradas
tiene actividad
anticoagulante mediada por ATIII.
1. La propiedad anticoagulante está fuertemente
influenciada por el
largo de las cadenas de la molécula.
1.Su excreción depende del tamaño molecular.

Heparina no fraccionada
 Aceleran la formación de los complejos moleculares
entre AT-III y las serinas-proteasas de la coagulación,
( F II, IX, X, XI y XII y la plasmina y calicreína). El
FIIa y el F Xa poseen > porcentaje de unión e
implicación clínica.
 Modifica alostéricamente a la AT-III en sus residuos
de arginina, sitios donde se une la trombina.
 Los sitios serina activos de la trombina interaccionan
con los restos de arginina de los complejos HNF en
1,000 veces la velocidad de unión con la trombina.
 Una vez que la trombina ha sido inactivada, la HNF se
libera del complejo ternario y puede unirse a otra
molécula de AT-III, degra-dándose los complejos AT
III-trombina.

Mecanismo de acción

Heparina de bajo peso molecular
 Contiene un pentasacárido de 1,700 daltons.
 No modifica la unión AT III-Xa, inactivándose de
igual forma.
 No puede unirse a la trombina, presentando una
acción espe-cífica.
 Esta acción se mantiene hasta PM de 6,000-8,000
D, si bien la relación anti-Xa/ anti IIa se equilibra
progresivamente, al ir aumentando el PM.

Heparinas de bajo peso molecular
 Derivan de la HNF por depolimerización química o
enzimática, que pro-duce fragmentos de 1/3 el tamaño de
la heparina, con un PM de 4.000-5.000 D.
 Esta modificación de la molécula produce:
1. Cambio en el perfil anticoagulante con pérdida
progresiva de su capacidad de inhibir la trombina.
2. Reducción de la capacidad de unirse a proteínas.
3. Menor unión a las plaquetas.

Farmacocinética
Las HBPM presentan diferencias farmacocinéticas con
respecto a las
HNF:
 Mejor absorción desde el tejido celular subcutáneo
(biodisponi-bilidad del 87-98%).
 Eliminación renal más lenta, independientemente
de la dosis (mecanismo no saturable).
 < unión a células endoteliales.

Farmacocinética
Determina una vida 1/2 plasmática de casi el doble de
las HNF que
permite su uso 1-2 v/día, y respuesta antitrombótica
predecible, que posibilita usarla sin monitorización
de laboratorio.

Reacciones Adversas
Hemorragias
Trombocitopenia
Osteoporosis, necrosis dérmica,
Disminución de aldosterona
Heparina

Control de laboratorio
Debe ser 2-2,5
veces lo
normal
TPT activado
Heparina no
fraccionada
Control de HBPM
antiXa
Text

Indicaciones Terapéuticas
Prevención de la TVP postoperato-ria:
Se utilizan profilácticamente las heparinas,
desde 2 horas antes de la cirugía, ya sea las HNF
en bajas dosis (5000 UI/8-12 hs) o las HBPM
TVP no quirúrgica: (que no sean susceptibles de tto
trombolítico).
La administración de 7-10 días de heparina debe
continuarse con anticoagulantes orales.
La HBPM esla de eleción durante el embarazo

Indicaciones Terapéuticas

Anticoagulantes orales
 Antagonistas de la acción de la vitamina K.
 Provocan inhibición a nivel hepático de los pasos para
la transfor-mación en vit K activa que es esencial
para la síntesis de varios fac-tores de coagulación (II,
VII, IX y X, así como para las proteínas anti-
coagulantes C y S).
 Resultado: existencia en sangre de formas inactivas
de los mismos, en cuantía normal pero
funcionalmente mermadas( PIVKA).

Acción de los anticoagulantes orales

Presentaciones farmacéuticas
Denominación común
internacional
Presentaciones Dosis habitual
utilizada
Tiempo de desaparición
del efecto (días)
Bishidroxicumarina:
dicumarol
Dicoumarin
Cumarene
Dicumarol
Dicumol
Trombosan
25-150 5-6
Cumetarol Dicumoxane 200 – 1000 2
Biscumacetato de etilo Biscuron
Dicumacyl
Stabilene
Tromexane
150-900 1-1,5
Warfarina Aldocumar
Coumadin
Marevan
Panwarfin
Tintorane
Warfilone
Waran
2-20 4
Acenocumarol Nicumalone
Sintrom
Neo-Sintrom
2-20 2-3
Fenprocumona Liquamar
Marcumar
1-10 7-10
Fenindiona Previscan
Dindevan
Hedulin
Pindione
Thrombantin
25-100 3-4
Clorindiona Indalitan 2-6 3-6
Bromindiona Halinone
Fluidan
2-6 3-6
Anisondiona Miradon 25-300 3-4
Tab 1- 4 mg
Tab 10 mg
Tab 20 mg

Farmacocinética
 Absorción por vía oral en el estómago y 1º
porción del ID y pasan a la san-gre, donde se unen
a las proteínas plasmáticas.
 Se absorben de forma completa en el caso de la
warfarina y menos regularmente en el caso de los
cumarínicos.
 Los alimentos ↓ la tasa de absorción pero no la
impiden.
 Pueden absorberse por vía percutánea,
provocando severas in-toxicaciones en individuos
que manipulan raticidas.
 Varía de un individuo a otro y de un fármaco a
otro.
 Pico máximo de absorción a las 3 horas.

Farmacocinética
 Circulan ligados a las proteínas en un 97 % o más,
fundamentalmen-te a la albúmina , a quien se une de
forma reversible e/ 80-95 %, repar-tiéndose por todo
el organismo .
 La porción que circula libre en el plasma se une al
receptor específico de la membrana del hepatocito
para entrar en el hígado donde ejer-cerá su función
anticoagulante.
 Alcanza un nivel máximo en sangre entre los 90 -120
min.
 Cruzan la barrera hematoencefálica y la placenta
alcanzando en el ni-ño niveles plasmáticos similares a
los de la madre.
 El dicumarol y la anisindiona se distribuyen en la
leche, no así la war-farina, por lo que es de elección en
las pctes que que lactan a sus hijos.

Farmacocinética
 In vivo, difieren en:
 La vida ½ plasmática
 El tiempo requerido para alcanzar los niveles
deseados de anticoagulación
 Duración del efecto anticoagulante.
 Son metabolizados por las enzimas del RE del
hepatocito, donde las monoxidasas y las conjugasas
producen metabolitos inactivos, solu-bles en agua que
se excretan en el bolo fecal, otra parte se une a la al-
búmina y es filtrada por el riñón
 La ≠ velocidad de metabolización varía de acuerdo con
el tipo de cu-marina y determina la vida media de cada
una.

Control de laboratorio
 Se realiza mediante el TP que se alarga,
respecto a la normalidad.
 TP : método de elección para controlar el TAC
oral.
sensible a la ↓ de 3 de los 4 factores
dependientes de vit K (II,
VII y X).
 Distintas tromboplastinas disponibles varían
en su R/ a la ↓ de factores provocada por los
ACO por lo que deben ser calibradas con
respecto a una tromboplastina estándar que se
traduce en un "índice de sensibilidad
internacional" (ISI).
 Utilizando este índice se calcula en c/ pcte la
"razón normalizada internacional" (INR):
INR= (TP del paciente/TP del plasma
control)ISI. (V.N.- 0.9-1.1)

Interacciones medicamentosas

Intolerancia
Gastrointestinal
Hemorragias
Necrosis por
cumarínicos
Alopecía Prurito Alergia
Reacciones Adversas

Recomendaciones para revertir el tratamiento anticoagulante
oral
1. Hemorragia con riesgo vital: Administración inmediata Vit K1
5mg EV lenta y concentrado complejo protrombínico 50U
FIX/Kg peso o Plasma fresco congelado 10-15 ml/Kg de peso
2. Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: Suspender el
A.C.O. y considere Vit. K 0,5 - 2,0 mg EV.
3. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos días y
controlar
4. Sangrado inesperado con niveles terapéuticos: Investigar
patología asociada por ej. renal o GI.

Valor del INR según diagnóstico
Indicaciones de TAC oral y rango terapéutico de
INR.
Indicación INR
Trombosis venosa proximal y
distal
2,5
Embolia pulmonar 2,5
Embolia pulmonar recurrente 3,5
Trombofilia sintomática 2,5
Síndrome antifosfolípido 3,5
Fibrilación auricular reumática
o no reumática
2,5
Válvula cardíaca mecánica 3,5
Cardioversión, trombo mural,
miocardiopatía
2,5

Otros anticoagulantes
 Huridina r, es un agente con inhibición directa sobre
la trombina, en humanos se han obtenido resultados
prometedores en la profilaxis del TVP postoperatoria.
 TFPI r demostrado una mejoría de la supervivencia a
los 28 días en pacientes con IMA.
 Ximelagatran primer agente oral inhibidor directo de
la trombina ha demostrado ser superior a la HBPM en
ensayos clínicos de tto y pro-filaxis de TVP. No
necesita ser monitoreado y no tiene interacciones
farmacológicas ni con elementos de la dieta.
 Inhibición del complejo ternario FT/VIIa por Proteína
C2 , anticoa-gulante del nemátodo r.

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