Jornada de tabac i salut mental (2009). Xarxa Catalana d'Hospitals sense Fum // Departament de Salut.

1. INTERVENCIONS EN TABAC EN
PACIENTS PSIQUIÀTRICS
jornada salut mental i tabac
Març 2009
Sílvia Mondon. Unitat Alcohologia. Servei Psiquiatria. Hospital Clínic. Barcelona

2. Prevalença
En població alcohòlica existeix una prevalença
entre un 70-90%
En pacients esquizofrènics la xifra també es
mou al voltant del 90% i d’aquests mes d’un
50% són grans fumadors (mes de 20
cigarretes/dia).
En població bipolar les xifres oscil·len al voltant
del 50%.
El 40% de població diagnosticada de trastorns
neuròtics (depressió, ansietat, fòbia, trastorn
obsessiu compulsiu) són fumadors.
jornada salut mental i tabac

3. Alguns estudis
de Leon J, Becona E, Gurpegui M, Gonzalez-Pinto A, Diaz FJ. The association
between high nicotine dependence and severe mental illness may be consistent
across countries.
J Clin Psychiatry. 2002 Sep;63(9):812-6.
Aguilar MC, Gurpegui M, Diaz FJ, de Leon J. Nicotine dependence and symptoms in
schizophrenia: naturalistic study of complex interactions.
Br J Psychiatry. 2005 Mar;186:215-21.
Gurpegui M, Martinez-Ortega JM, Aguilar MC, Diaz FJ, Quintana HM, de Leon
J.Smoking initiation and schizophrenia: a replication study in a Spanish sample.
Schizophr Res. 2005 Jul 1;76(1):113-8. Epub 2005 Jan 7.
Zammit S. Investigating the Association Between Cigarette Smoking And
Schizophrenia in Cohort Study. American Journal of Psychiatry. 2003.
George T.P. et cols. Nicotine Addiction and Schizophrenia. Psychiatric Times. 2004.
Schmitz N et col. Disabilities, quality of life, and mental disorders associated
with smoking and nicotine dependence. The American Journal of Psychiatry. Sep.2003.
jornada salut mental i tabac

4. Característiques
La població psiquiàtrica fuma mes que la població
general.
La població psiquiàtrica una dependència elevada a
la nicotina.
La població general al llarg dels anys ha disminuït el
seu consum de tabac.
La població psiquiàtrica ho ha fet en molta menor
proporció.
Al voltant d’un 70% de pacients psiquiàtrics
hospitalitzats son fumadors.
jornada salut mental i tabac

5. Algunes reflexions…
Els pacients psiquiàtrics són especialment vulnerables al consum
de tabac i aquest està lligat al lleure i al temps lliure.
El consum de tabac a més va associat a actituds i conductes poc
saludables com el consum d’ alcohol i altres drogues (cànnabis,
cocaïna, benzodiazepines i d’altres) i potencia el sedentarisme i per
tant l’ obesitat.
Els factors neurobiològics i
psicosocials reforçen el consum de
nicotina en aquesta població…
i les nostres
NO intervencions també!
jornada salut mental i tabac

6. I d’altres reflexions…
En general, els pacients psiquiàtrics presenten,
a mes, poques habilitats d’afrontament, baixa
autoestima i dèficit d’ habilitats socials,
qüestions a tenir en compte en l ‘abordatge
terapèutic.
En els pacients amb patologia psiquiàtrica el
tabac és un problema afegit al qual en moltes
ocasions se li presta poca atenció per falses
percepcions i excessiva permissivitat dels
professionals.
jornada salut mental i tabac

7. Morbi-mortalitat
El consum de tabac como a risc per a la salut del
pacient psiquiàtric és elevat ,augmentant d’ una forma
considerable la morbilitat orgànica d’aquesta població.
Les malalties relacionades amb el tabac són la
primera causa de mort en alcohòlics (Kalman, 1998;
Hurt et al., 1996; Hurt y Pattern, 2003).
En un estudi longitudinal de 850 alcohòlics, la
mortalitat als 10 anys va ser del 15,8%. El tabac era
la primera causa de mort en alcohòlics abstinents
(Gual et al., 2004).
jornada salut mental i tabac

8. Les persones que ingressen veuen interromput el seu consum de
tabac bruscament en la seva estada al centre hospitalari.
Aquest fet pot comportar l’aparició de síndrome d’abstinència i risc
d’incompliment de la normativa de no fumar a l’hospital.
- En un estudi es detectà que un 61,1% dels pacients
seguia fumant durant l’ingrés (Sabido et al., 2006).
- En un altre treball es va trobar que un 4% dels pacients
va arribar a violar la prohibició d’espais lliures de fum i
que la principal causa eren els símptomes d’abstinència
(Rigotti et al., 2000).
La intervenció en pacients hospitalitzats ha demostrat la
seva eficàcia (Rigotti et al., 2007).
jornada salut mental i tabac

9. En l’àmbit hospitalari (món ideal)
L’ingrés hospitalari és un moment òptim per a promoure la
cessació i en tot cas la intervenció en el consum de tabac.
Els beneficis de deixar de fumar durant l’hospitalització,
suggereixen que l’ingrés és un moment clau per abandonar el
tabac.
Els pacients es troben en un moment de vulnerabilitat o són més
sensibles i receptius a aquests missatges (+ temps, + atents).
Es pot ajudar a que la persona es plantegi el seu consum i comenci
a canviar alguna cosa.
Aquesta responsabilitat correspon a tots els àmbits del
sistema de salut i a totes les àrees d’assistència.
jornada salut mental i tabac

10. En l’àmbit hospitalari (món real)
Poca freqüència de detecció i maneig del consum de tabac (Neighbor et
al., 1994), menor quan els pacients no presenten patologies relacionades
amb el tabac (Frank et al., 1991).
Les intervencions preventives queden en un segon terme.
Les principals barreres per a la baixa intervenció (segons els
professionals):
- manca de temps percebuda,
- no considerar-ho la seva àrea de responsabilitat,
- manca de motivació
- manca de formació (una de les principals raons)
- ...
(Twardella et al., 2005).
jornada salut mental i tabac

11. Experiències amb Pacients
Hospitalitzats
Revisió Cochrane: (Rigotti 2002)
Intervenció en el curs de l’hospitalització + seguiment > 1
mes - obté millors resultats comparat amb el grup control.
Resultats compatibles amb TSN augmenta l’èxit.
Sense evidencia que el tipus de diagnòstic augmenti
probabilitat d’èxit.
jornada salut mental i tabac

12. El consell mínim
Breu recomanació oportunista d’un membre del
personal sanitari de que el pacient deixi de fumar.
Sistemàtica: forma part de la rutina diària assistencial
i s’adreça a tots els pacients fumadors/es.
Requereix la coherència dels missatges que reben
per part de diferents professionals sanitaris de la
pràctica clínica.
jornada salut mental i tabac

13. El consell mínim: Breu entrevista oportunista d’un
professional sanitari d’una durada entre 5 i 10
minuts, per a:
- donar informació i consells adaptats a l’estadi de canvi
del pacient.
- comunicar empatia i fer ressaltar la responsabilitat del
pacient per la seva salut i promoure l’autoeficacia.
Eficàcia 2,5% (95% CI, 1-3%) (Silagy et al., 2002)
Pot disparar un intent de deixar de fumar en un 40%
de casos (West, et al, 2000)
jornada salut mental i tabac

14. Intervenció mínima amb PH
Pacient ingressa a l’Hospital
Fulletó 1
ANALITZAR i ANOTAR
“Vostè fuma?”
si
ACONSELLAR
REBUTJA
AVALUAR
“Vol deixar de fumar?”
si
AJUDAR
ACORDAR SEGUIMENT
jornada salut mental i tabac
no 5
Rs:
Rellevància
Riscos
Recompenses
Resistències
Repetició
Recordar HSF

15. jornada salut mental i tabac

16. FÀRMACS DE PRIMERA LÍNIA PEL TRACTAMENT
DEL TABAQUISME
TSN: El tractament més habitual en els estudis d’intervenció en
població psiquiàtrica.
Bupropion: Incrementa els nivells de dopamina sinàptica. Pot ajudar
en la prevenció de les recaigudes. Existeixen alguns estudis amb
aquesta població. S’hauria de tenir precaució en el seu us
(convulsions, insomni, ansietat…)
Vareniclina: agonista parcial del receptor de la nicotina: disminueix
el craving i els símptomes d’abstinència.. En estudi amb models
animals sembla incidir tant en el consum d’ alcohol (reduint-lo) com
en el de nicotina. No provat en poblacions especials .
jornada salut mental i tabac

17. FÀRMACS DE SEGONA LÍNIA
Nortriptilina: útil. Mecanisme diferent al AD.
Topiramato: pot impedir los efectes de recompensa de la nicotina i
dissuadir al fumador de consumir. Afavoreix l’acció inhibidora
gabaèrgica. Control ponderal. Encara no és un fàrmac de primera
línia sembla també incidir alhora en el consum del tabac i el de
l’alcohol cocaïna i opiacis.
Naltrexona: junt amb TSN: eficaç, contribuint al control ponderal.
Mecamilamina: bloquejador no competitiu dels receptors nicotínics
centrals i perifèrics.
Selegina: inhibidor selectiu de la MAO-B.
Buspirona, Clonidina, Antidepressius tricíclics, ISRS/A
Rimonabant: antagonista receptor cannabinoide
jornada salut mental i tabac

18. Johnson BA, et al. Use of oral
topiramate to promote smoking
abstinence among alcoholdependent smokers: a randomized
controlled trial.
Arch Intern Med 2005;165: 1600-5.
jornada salut mental i tabac

19. El tractament antitabàquic va orientat a
l’abstinència, encara que existeix bibliografia
sòlida que recolza programes de reducció
tabàquica previ a l’ abstinència .
Aquesta modalitat de tractament semblaria
especialment adequada en població
psiquiàtrica.
Calen estudis que recolzin aquesta hipòtesi
que en la pràctica clínica funciona.
jornada salut mental i tabac

20. Revisant….
Revisió crítica de 24 estudis sobre els resultats de les estratègies
per deixar de fumar en mostres de persones amb trastorns mentals
(N. el.Guebaly et cols, University of Calgary, Canadà, 2003).
Conclusions:
La majoria d’intervencions combinava medicació i psicoeducació.
Les taxes d’abandonament postractament i als 12 mesos varen ser similars
a població general (35%-55%).
Caldrien més esforços d’intervenció per part dels clínics en el consum de
tabac en els pacients psiquiàtrics i amb addiccions.
Algun estudi indica que la clozapina redueix el consum de tabac.
Algun estudi indica que el bupropion es igualment eficaç si hi ha depressió
o alcoholisme.
jornada salut mental i tabac

21. Trets diferencials I
Existeix evidència que en pacients psiquiàtrics el
tractament convencional del tabaquisme és
eficaç però amb particularitats:
el temps de tractament probablement ha de
ser mes perllongat
el tractament requereix en moltes ocasions
dosis majors
I s’ aposta per tractaments combinats .
jornada salut mental i tabac

22. Trets diferencials II
Les raons per a deixar de fumar, com la
preocupació per a la salut o l’ econòmica són
similars.
Les taxes d’abandonament postractament no
són significativament mes baixes en població
psiquiàtrica.
jornada salut mental i tabac

23. Les Sales de Salut Mental “Sense Fum”
Generalització de la prohibició de fumar de les altres
sales hospitalàries
Flexibilitat en l’aplicació de qualsevol mesura
Valor de l’excepcionalització: Fins ara es pot fumar
a les Sales de Salut Mental.
Valor de la normalització: A les altres Sales no es
fuma i a les de Salut Mental tampoc.
jornada salut mental i tabac
text adaptat T.Marcos

24. Les Sales de Salut Mental Sense Fum
Oferir TSN durant la hospitalització (pegats, xiclets,
pastilles…)
La hospitalització com inici de la deshabituació de
fumar.
Influència de l’abstinència tabàquica en l’estat
psicopatològic i efecte de les medicacions Mites i
realitat: Psicopatologia i Fumar.
.Preparació del personal de Sala
jornada salut mental i tabac
text adaptat T.Marcos

25. DIFICULTATS
- Escassa formació del professional sanitari
- Escassa conscienciació i sensibilització
- Manca de coordinació entre els professionals que
hi treballem
- Línies poc clares des de la direcció dels hospitals
- Major dificultat i menor interès d’intervenció en
població psiquiàtrica

26. Objectius
La reducció del consum de drogues en
població psiquiàtrica i en particular del consum
de tabac és una meta i un repte dels
programes de tractament psiquiàtric i
psicològic integral.
I per tant cal la implementació de programes
específics destinats a l’abordatge de les
conductes addictives.
jornada salut mental i tabac

27. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice
guideline. US Department of health and human Services.
Public health Service (Fiore et al., 2000).
Inclou: Recomanació consensuada d’ oferir ajuda
per a la cessació tabàquica als pacients en tractament per
dependència de substàncies addictives (consell i
farmacoteràpia).

28. CONCLUSIONS FINALS…
Els clínics hauríem de ser mes atrevits, directes i
contundents : preguntant als pacients sobre el seu
consum i la seva opinió al respecte.
No oblidar el paper de rol modèlic dels
professionals sanitaris.
Existeix a mes consens en considerar que l’
abordatge terapèutic dels problemes de
tabaquisme en els pacients afectats d’un trastorn
psiquiàtric no ha de ser en paral·lel ni seqüencial,
sinó en el marc d’un tractament integrat .
Seria necessari però dedicar mes esforços i
recursos.
jornada salut mental i tabac

29. jornada salut mental i tabac

30. Tabaquisme: Vents de canvi
Dicen que algunas personas se comportan como meras espectadoras de
su propia vida, mientras que otras, para bien o para mal, procuran además
vivirla. Este dilema lo vamos a tener en el tabaco: los cambios los
presenciaremos, pero además tendremos la oportunidad de ser agentes
de ellos.
Incluso podremos contarlo dentro de unos años… si alguien está
dispuesto a escuchar porqué tardamos tanto tiempo en conseguir lo obvio.
(F. Javier Ayesta. Gener 2008)
“…where the children of tomorrow dream away in the wind of change”
jornada salut mental i tabac