2. SUMÁRIO
ANATOMIA CIRÚRGICA DO ESTÔMAGO
CONCEITOS (GASTRECTOMIA TOTAL E PARCIAL)
INDICAÇÕES DE GASTRECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL E RECONSTRUÇÃO
GASTRECTOMIA TOTAL E RECONSTRUÇÃO
BILLROTH II VERSUS Y DE ROUX
PILOROPLASTIAS
CONCLUSÃO
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6. DISSECÇÃO DE LINFONODOS
D0 – Refere-se a uma dissecção incompleta dos linfonodos D1 ou nenhuma dissecção formal
dos linfonodos.
D1 – Remoção de bacias linfonodais diretamente relacionadas ao segmento do estômago
removido.
D2 – Remoção de bacias linfonodais diretamente relacionadas ao segmento do estômago
removido E bacias linfonodais ao longo das principais arcadas neurovasculares denominadas
que suprem aquela região do estômago.
D3 – Remoção de bacias linfonodais diretamente relacionadas ao segmento do estômago
removido E bacias linfonodais ao longo das principais arcadas neurovasculares denominadas
que suprem aquela região do estômago E linfadenectomia para-aórtica. 6
8. GASTRECTOMIA TOTAL
O termo "gastrectomia total" implica a
remoção completa de todo o tecido
gástrico. É o tratamento de escolha
para certos tumores gástricos.
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15. BILROTH I
AMPLA MOBILIZAÇÃO DO ESTOMAGO E DUODENO (MANOBRA DE KOCHER)
• INCISÃO PERITONEAL NA BORDA LATERAL DO DUODENO
• CUIDADOS COM OS VASOS CÓLICOS MÉDIOS
• SECÇÃO DAS FIXAÇÕES LIGAMENTARES AVASCULARES ENTRE A 2ª E 3ª PORÇÃO DUODENAL, SEGUINDO E
QUASE INCLUINDO O LIG. DE TREITZ
SEPARAÇÃO DO OMENTO MAIOR DO COLON TRANSVERSO, INCLUINDO A REGIÃO DAS
FLEXURAS
IDENTIFICAÇÃO DO PONTO MÉDIO DO ESTÔMAGO (CURVATURA MENOR E CURVATURA
MAIOR)
SEPARAÇÃO DO OMENTO DO COLON A PARTIR DO LADO ESQUERDO
REALIZAÇÃO DA VAGOTOMIA TRONCULAR
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16. BILROTH I
DISSECÇÃO DA PAREDE POSTERIOR DO ESTOMAGO LIBERANDO A CÁPSULA DO PÂNCREAS
LIGADURA DAS ARTÉRIAS GÁSTRICAS E GASTROMENTAIS DIREITAS
SECÇÃO DUODENAL DISTAL À ULCERA
REPARO E SECÇÃO DO ESTÔMAGO AO NIVEL PREVIAMENTE DEMARCADO (3ª VEIA NA PEQUENA CURVATURA
E LOCAL DE MAIOR PROXIMIDADE DA GASTROMENTAL ESQUERDA COM O ESTOMAGO)
SUTURA DA LINHA DE GRAMPO OMITINDO O PONTO DE ANASTOMOSE AO LONGO DA CURVATURA MENOR
(CERCA DE 2,5 A 3 CM)
REALIZAÇÃO DA GASTRODUODENOANASTOMOSE COM FIO SEDA 2-0, PONTOS SEPARADOS 16
49. BILLROTH 1I VERSUS Y DE ROUX
Um estudo prospectivo e randomizado de 75 pacientes com úlceras duodenais tratadas de 1984-
1993 e acompanhados por até 21 anos após a cirurgia demonstrou significativamente melhores
resultados clínicos em 36 pacientes submetidos a procedimentos Y de Roux em comparação com
39 pacientes que se submeteram à Billroth Il.
A incidência de sintomas de esofagite de refluxo para RY e B-2 foram de 3 e 33 por cento,
respectivamente. A avaliação endoscópica do esôfago distal e da junção esôfago-gástrica foi normal
em 90 por cento dos pacientes RY, mas apenas 17 por cento dos pacientes B-2.
Desenvolvimento do esôfago de Barrett em 3 por cento dos pacientes RY versus 21 por cento dos
B-2 pacientes.
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Csendes A, Burgos AM, Smok G, Burdiles P, Braghetto I, Díaz JC. Latest results (12-21 years) of a prospective randomized study
comparing Billroth II and Roux-en-Y anastomosis after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann Surg.
2009 Feb;249(2):189-94. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181921aa1. PMID: 19212169.
A relação do estômago com as estruturas circundantes é representada na figura. O suprimento arterial para o estômago é derivado principalmente do eixo celíaco. O eixo celíaco origina-se da aorta abdominal proximal e tipicamente se ramifica nas artérias hepática comum, esplênica e gástrica esquerda. A artéria hepática comum geralmente dá origem à artéria gastroduodenal (em aproximadamente 75% das pessoas), que, por sua vez, se ramifica na artéria gastroepiplóica direita e nas artérias pancreatoduodenal superior anterior e posterior, que suprem o pâncreas. A artéria gastroepiplóica direita une-se à artéria gastroepiplóica esquerda, que emana da artéria esplênica em 90% dos pacientes. A artéria gástrica direita se ramifica da artéria hepática e se anastomosa com a artéria gástrica esquerda ao longo da curvatura menor do estômago.
O estômago está localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen. Anteriormente, o estômago está relacionado com o lobo lateral esquerdo do fígado, diafragma, cólon, omento e parede abdominal anterior.figura 1). Posteriormente, o estômago está associado ao pâncreas, baço, rim esquerdo e glândula adrenal, artéria esplênica e diafragma esquerdo.Figura 2eFigura 3).
O estômago é dividido anatomicamente em cinco seções, com cada seção baseada em diferenças histológicas e cada uma tendo um papel único no processo de digestão.figura 4). Essas seções incluem [ 3 ] (consulte "Fisiologia da secreção de ácido gástrico" ):
●Cárdia – A porção proximal do estômago adjacente ao esfíncter esofágico inferior. Contém células mucosas do colo e células endócrinas.
●Fundo – A porção do estômago que se eleva acima do nível da abertura cardíaca. Ele contém células parietais, células principais, células endócrinas e células do colo do muco.
●Corpo – A porção do estômago que fica entre o fundo e o antro. Ele contém tipos de células semelhantes ao fundo.
●Antro – A porção distal do estômago demarcada do corpo do estômago na curvatura menor pela incisura angular. Ele contém glândulas pilóricas, células endócrinas, células do colo do muco e células G.
●Esfíncter pilórico – Uma válvula muscular espessa que separa o antro do duodeno. Contém células mucosas do colo e células endócrinas.
O suprimento sanguíneo para o estômago é predominantemente derivado dos ramos da artéria celíaca.figura 1). A artéria gástrica esquerda, que é derivada da artéria celíaca, cursa ao longo da curvatura menor do estômago e se anastomosa com a artéria gástrica direita, que é um ramo da artéria hepática comum. As artérias gastroepiplóicas direita e esquerda originam-se da artéria gastroduodenal e das artérias esplênicas, respectivamente, e se anastomosam ao longo da curvatura maior. As artérias gástricas curtas originam-se da artéria esplênica e suprem o fundo do estômago. As veias gástricas (esquerda e direita) são paralelas ao suprimento arterial que drena para a veia porta.
Drenagem linfática — Para pacientes com câncer gástrico, a linfadenectomia é realizada em conjunto com a ressecção gástrica. As estações linfonodais (tabela 1), conforme definido pela Japanese Gastric Cancer Association, são agrupados de acordo com a localização (figura 5) e acompanhar a extensão da possível dissecção do linfonodo (D1 a D4) [ 4 ]. (Veja 'Dissecção de linfonodos' abaixo.)
●Linfonodos perigástricos – Refere-se aos linfonodos ligados diretamente ao estômago ao longo das curvaturas maior e menor
●Linfonodos perivasculares – Refere-se aos linfonodos ao longo dos vasos gástricos (esquerdo e direito), gastroepiplóico, hepático (esquerdo e direito), celíaco, esplênico ou mesentérico
●Peripilórico – Refere-se aos linfonodos acima e abaixo do piloro
●Peripancreático – Refere-se aos gânglios linfáticos na região do pâncreas
●Periaórtico – Refere-se aos linfonodos nas proximidades da aorta
Para construir a bolsa de Hunt-Lawrence, a porção distal do ramo aferente medindo 20 cm de comprimento é trazida posteriormente ao cólon. O grampeador GIA é usado para realizar uma anastomose lado a lado na borda antimesentérica do intestino. O dispositivo EEA é então usado para a anastomose entre a bolsa e o esôfago. A bolsa completa deve medir aproximadamente 20 cm de comprimento. Uma jejunojejunostomia é construída aproximadamente 20 cm abaixo da bolsa para restabelecer a continuidade intestinal.
Para criar a esofagojejunostomia, a bigorna de um dispositivo de grampeamento de anastomose término-terminal (EEA) número 25 é fixada no esôfago distal e uma esofagojejunostomia em Y de Roux retrocólica é confeccionada através do mesocólon transverso usando um membro jejunal de aproximadamente 40 cm do ligamento de Treitz.
Uma sonda de alimentação jejunal é colocada aproximadamente 20 cm distal à enteroenterostomia em Y de Roux, com jejunostomia tipo Stamm, fixada com sutura em bolsa dupla de fio absorvível 3-0 e, em seguida, ancorada à parede abdominal anterior.
