Dokumen tersebut merupakan kuesioner yang bertujuan untuk mengukur pengetahuan ibu tentang status kebersihan gigi dan mulut (OHI-S) pada anak kelas 4 dan 5 di SDN 1 Lasalepa tahun 2016. Kuesioner terdiri dari identitas responden, petunjuk pengisian, pertanyaan pengetahuan tentang gigi dan mulut, serta kriteria penilaian status OHI-S.

1. Lampiran 3
KUISONER
GAMBARAN PENGETAHUAN IBU TENTANG STATUS OHI-S PADA
ANAK KELAS 4 DAN 5 DI SDN 1 LASALEPA KECAMATAN LASALEPA
KABUPATEN MUNA TAHUN 2016
I. Indentitas Responden :
Nama Responden :
Umur :
II. Petunjuk Pengisian :
a. Isilah data dengan baik dan benar serta jawablah semua pertanyaan
yang ada sesuai dengan kondisi anda.
b. Beri tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap paling benar
sesuai dengan pengetahuan anda.
c. Jawaban yang anda berikan tetap dijamin kerahasiannya.
d. Pertanyaan dan hasil jawaban anda semata-mata hanya untuk
kepentingan penelitian.
III. Pengukur Pengetahuan :
1. Gigi berlubang dapat terjadi karena?
a. Makanan yang mengandung gula
b. Makanan yang asam
c. Makanan yang asin
d. Makanan yang panas
2. Plak dapat dibersihkan dengan?
a. Kumur-kumur saja
b. Hilang dengan sendirinya
c. Dicongkel dengan sikat gigi
d. Menyikat gigi
3.Tahukah anda seharusnya apa kali gigi perlu disikat dalam sehari?
a. Setiap kali selesai makan
b. Dua kali sehari
c. Satu kali sehari

2. d. Kurang dari satu kali sehari
2. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi?
a. Setiap mandi pagi sore
b. Setiap mandi sore hari
c. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
d. Setiap mandi
3. Tahukah anda berapa lama masa yang seharusnya diambil untuk
menyikat gigi dengan baik?
a. 1 menit
b. 2-3 menit
c. 10 menit
d. 30 menit
4. Menurut anda penggunaan pasta gigi yang bagaimanakah yang
lebih baik?
a. Pasta gigi dengan florida
b. Pasta gigi tanpa florida
c. Pasta gigi berperisa
d. Tidak tahu arti florida
5. Makanan apakah yang bisa merusak gigi?
a. Gorengan
b. Makanan manis
c. Susu dan keju
d. Ice krim dan minuman dingin
6. Permukaan gigi yang harus disikat?
a. Bagian sebelah depan saja
b. Bagian sebelah dalam saja
c. Bagian depan dan dalam
d. Seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan
dataran penguyahan?
7. Apa saja tindakan menurut anda yang bisa kita lakukan untuk
menghindar dari terjadinya penyakit pada gigi
a. Menyikat gigi
b. Makan makanan yang manis
c. Sering ke dokter gigi
d. Menggunakan pasta gigi berflorida

3. 8. Dari manakah anda mendapat tahu tentang informasi kesehatan
gigi dan mulut?
a. Dokter gigi
b. Dokter umum
c. Koran
d. Majalah
IV. STATUS KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT
a. Kriteria untuk debris sebagai berikut
Nilai 0 : Tidak ada debris / sisa makanan yang menempel pada gigi.
Niali 1 : Debris lunak menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi.
Nilai 2 : Debris lunak menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan, tetapi
tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi
Nilai 3 : Debris lunak menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi.
b. Kriteria untuk kalkulus sebagai berikut :
Nilai 0 : Bila tidak terdapat kalkulus
Nilai 1 : Bila kalkulus supragingival menutupi tidak lebih dari 1/3
Permukaan gigi.
Nilai 2 : Bila kalkulus supragingival menutupi lebih dari 1/3 tetapi
tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi.
Nilai 3 : Bila kalkulus supragingival menutupi lebih dari 2/3
permukaan gigi.
Derajat kebersihan mulut secara klinik dihubungkan dengan skor
OHI-S adalah sebagai berikut:
Nilai Baik: Bila skor 0,0-1,2
Nilai Sedang : Bila skor 1,3-3,0
Nilai Buruk : Bila skor 3,1-6,0

4. Lampiran 1
LEMBAR SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEM
Kepada Yth
Ibu Calon Responden
di-
Tempat
Sebagai pesyaratan tugas akhir Mahasiswa Program D III Akademi Stikes
Amanah Makassar, saya akan melakukan penelitian tentang “ Gambaran Pengetahuan
Ibu tentang status OHI-S pada anak kelas 4 dan 5 di SDNegeri 1 Lasalepa Kabupaten
Muna Tahun 2016 “. Selain itu peneliti juga akan melakukan penyuluhan tentang
kebersihan gigi dan mulut yang dimana hal ini sangat penting sebagai penambahan
ilmu bagi untuk merawat gigi dan juga gigi anak-anak. Insya Allah akan dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Demikian permohonan saya ini, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan
banyak terima kasih.
Mengetahui Raha, September 2016
Kepala Sekolah SDN 1 Lasalepa Hormat Saya
La Isi SPd.MSi (Laode Musrifin)

5. Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program D III Akademi
Stikes Amanah Makassar yang berjudul “ Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Status
OHI-S pada anak kelas 4 dan 5 di SD Negeri 1 Lasalepa Kabupaten Muna Tahun
2016 “.
Raha, 2016
Responden
. . . . . . . . . . . .

6. LEMBAR PERNYATAAN
Saya bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : LA ODE MUSRIFIN
NIM : O1303095
ALAMAT : JL.POROS RAHA-TAMPO
Menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya buat untuk memenuhi salah satu
syarat mengikuti Ujian Akhir Program pada Program D-III Keperawatan Gigi Stikes
Amanah Makassar dengan judul :
GAMBARAN PENGETAHUAN IBU TENTANG STATUS OHI-S PADA
ANAK KELAS IV DAN V DI SD NEGERI 1 LASALEPA KABUPATEN
MUNA TAHUN 2016
Adalah hasil karya saya sendiri, bukan duplikasi karya orang lain.
Selanjutnya apabila dikemudian hari, ada tuntutan dari pihak lain, maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab penulis. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa paksa siapapun.
Makassar, 18 Oktober 2016
Penulis,
LA ODE MUSRIFIN