neoplasias del páncreas, cáncer de páncreas, tumores de páncreas, pseudoquistes de páncreas

1. NEOPLASIAS DE PÁNCREAS
DR. George Reyes Macías
Walter Alejandro Ramos Carreón

2. INTRODUCCIÓN
Por otro lado, los tumores endocrinos del páncreas comprenden un subgrupo
de tumores que se presentan en el páncreas y que, por ser neuroendocrinos,
pueden secretar uno o más péptidos que normalmente funcionan como
hormonas o neurotransmisores
- Las neoplasias quísticas, muchas de las cuales son benignas, pero con un
franco potencial maligno
- El adenocarcinoma ductal, que constituye la neoplasia pancreática maligna
más común y la cuarta o quinta causa de muerte por cáncer en México
Las neoplasias del páncreas comprenden una gran variedad de tumores
benignos y malignos entre los que sobresalen:

3. CLASIFICACIÓN
• 1. Tumores quísticos.
Cistadenoma seroso.
Cistadenoma mucinoso.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Tumor papilar sólido quístico (seudopapilar).
• 2. Seudotumores.
Seudotumores infecciosos.
• 3. Tumores neuroendocrinos.
Insulinoma.
Gastrinoma.
Glucagonoma.
Vipoma.
• 4. Tumores ampulares.
Adenomioma.
Adenocarcinoma.
• 5. Adenocarcinoma ductal.
Los tumores pancreáticos se agrupan en cinco categorías:

4. TUMORES QUÍSTICOS
• Constituyen un grupo heterogéneo
• Representan 10% de todas las lesiones quísticas
• El uso de la TAC y del ultrasonido ha incrementado los hallazgos incidentales
de las lesiones asintomáticas
• Cuando la lesión es sintomática puede haber dolor abdominal, masa
palpable, ictericia y pancreatitis recurrente
• Esto indica un proceso obstructivo del conducto pancreático o comunicación
entre la lesión quística y el sistema ductal pancreático.

5. TUMORES QUÍSTICOS
• Es de gran importancia diferenciar las neoplasias quísticas
de los seudoquistes

6. TUMORES QUÍSTICOS
Seudoquiste Neoplasia quística
Ocurre después de un episodio de pancreatitis aguda,
trauma abdominal ó pancreatitis crónica por alcoholismo
en hombres
neoplasias quísticas son más frecuentes entre las
mujeres.
amilasa sérica se elevan de 50 a 75% Es normal excepto en neoplasia mucinosa papilar
intraductal y el cistadenocarcinoma de células acinares
no suelen tener calcificaciones en su pared ni
componentes sólidos, septos o loculaciones
característicos de las neoplasias quísticas
hipovascular y desplaza los vasos vecinos En angiografía son casi siempre hipervasculares y
encajonan los vasos vecinos
Seudoquiste puede descartarse documentando la
presencia de epitelio
neoplasias quísticas no se descartan ante la ausencia de
epitelio.

7. CISTADENOMA SEROSO
• constituye 32 a 39% de las neoplasias
quísticas y es la segunda más frecuente
• Patrón microquístico o en panal de abeja
• 7 cm
• más de la mitad se presentan en la
cabeza del páncreas
• El contenido del quiste suele ser hialino,
claro y no mucinoso

8. El quiste cursa con
valores bajos de CEA,
amilasa y CA 19--9
La resección del
cistadenoma es curativa

9. Cistadenoma mucinoso
• constituye de 10-45% de las neoplasias quísticas y es la más frecuente
• Predomina entre las mujeres de 50 a 60 años
• Patrón macroquístico con engrosamiento de la pared y los septos
• Contenido viscoso, claro y con mucina.
• El hallazgo de calcificación en cascarón es poco común, pero específico de
esta neoplasia y predictivo de malignidad
• De 2 a 26 cm, pplmnte en el cuerpo y cola del páncreas
• Valores elevados de CEA, CA 72-4 y CA 15-3, y el valor de CA 19-9 es
variable
• La resección es curativa

10. NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR
INTRADUCTAL
• Constituye de 21 a 33% de las neoplasias quísticas
• 60-80 años
• Patrón mixto, con lesiones macroquísticas y microquísticas, y dilatación del conducto.
• Por endoscopía se puede observar la salida de material mucinoso a través de la papila, lo cual
constituye un dato característico
• La presencia de nódulos murales y la dilatación segmentaria o difusa del conducto principal
mayor de 15 mm es indicativa de enfermedad maligna.

11. El contenido quístico es similar a los de los quistes mucinosos
Es común el crecimiento a lo largo del conducto principal antes
de invadir el parénquima
Los valores de CEA, CA72-4 y amilasa están elevados, y el
valor de CA 19--9 es variable
El pronóstico es bueno si únicamente hay atipia adenomatosa
limítrofe, pero el carcinoma invasivo tiene un mal pronóstico

12. TUMOR PAPILAR SÓLIDO QUÍSTICO (SEUDOPAPILAR)
Es rara, son ma frecuentes en la cola del páncreas, caracteriza por la presencia
de áreas sólidas con un patrón seudopapilar.
90% en mujeres jóvenes de 24 años promedio y de curso benigno
En hombres es mas agresiva
Dolor abdominal, malestar general y en ocasiones masa abdominal
palpable
El pronóstico es bueno, por lo que es necesario realizar un diagnóstico
preoperatorio adecuado y una resección curativa
La TAC muestra una masa compleja bien encapsulada con componentes sólidos
y quísticos, así como un desplazamiento de las estructuras circundantes.

13. SEUDOTUMORES PANCREÁTICOS
lesión no neoplásica
sus características clínicas y
radiográficas pueden confundirse con un
adenocarcinoma ductal o periampular
Los px suelen ser de < edad comparados
con los que presentan una neoplasia
Son característicos la mayor incidencia de
litiasis vesicular y el menor diámetro del
conducto pancreático principal

14. SEUDOTUMORES INFECCIOSOS
La infección por micobacterias puede formar tumoraciones que confundan el diagnóstico con
un proceso neoplásico
Se presenta de tres maneras:
•en pacientes residentes en sitios endémicos,
•en pacientes infectados con VIH o inmunosuprimidos por otra causa
•y de manera esporádica
También se han descrito infecciones fúngicas y parasitarias.

15. TUMORES NEUROENDOCRINOS
Caracterizan por la secreción anormal de hormonas específicas y por los síntomas
relacionados con el crecimiento tumoral
representa de 1 a 2% de todos los tumores pancreáticos
tumores no funcionales son los más frecuentes de todo este grupo (15 a 30%).
El insulinoma es el subtipo más frecuente de los tumores funcionales (17%).
La resección se determina por la funcionalidad de la neoplasia y su potencial maligno

16. INSULINOMA
• Son lesiones pequeñas,
1 a 2 cm
• aunque pueden presentarse
en cualquier parte del
páncreas, como el cuerpo.
Casi siempre se
localizan
solitarias en la
cola páncreas
• El 95%
Benignas

17. sintomatología
relacionada con la
hipoglucemia en
ayuno o después
del ejercicio
Y con la Tríada
de Whipple, que
consiste en:
síntomas
neuroglicopénicos
(confusión, temblor,
sudoración y
alteración del
estadomental)
glucosa
menor de 50
mg/dL
resolución de los
síntomas con el
consumo de glucosa.

18. DIAGNÓSTICO
diagnóstico bioquímico se realiza con una prueba de ayuno de 72 h
La presencia de insulinoma es positiva si los valores de glucosa son : <40 mg/ dL, hay
elevación de insulina y péptido C, y los valores de sulfonilureas séricos son negativos.
El ultrasonido transabdominal tiene una sensibilidad de 23 a 64%.
El muestreo transhepático portal venoso tiene una sensibilidad de 70 a 100%.
El ultrasonido endoscópico es poco invasivo, accesible y con una sensibilidad de 90%.
La TAC no ha demostrado mucha utilidad

19. GASTRINOMA
Caracteriza secreción elevada de gastrina
La sintomatología es resultado de la hipersecreción más
la inactivación de la lipasa, el daño de la mucosa, la
alteración en la motilidad y diarrea, la esteatorrea y la
absorción deficiente.
Se puede presentar como enfermedad acidopéptica y
enfermedad por reflujo gastroesofágico
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal (75%), la
diarrea (74%), la pirosis (45%), la náusea (29%) y la hemorragia
del tubo digestivo (23%)

20. GASTRINOMA
Entre 60 y 90% se
localizan en el triángulo
del gastrinoma (área
entre la unión del cístico
con el colédoco, unión
de segunda y tercera
porción duodenal, y
cuerpo de páncreas
27% se localizan en el
duodeno y 26% en el
páncreas
90% de los pacientes
cursan con valores
elevados de gastrina
sérica
Gastrina en ayuno
>1000 pg/ mL con
hiperclorhidria
constituye un factor
diagnóstico
Los valores de gastrina
están directamente
relacionados con el
tamaño tumoral y la
supervivencia.
La supervivencia a 10
años es de 90% en
ausencia de metástasis
y de 30% en presencia
de ella

21. GLUCAGONOMA
tumor productor de
glucagón y representa
1% de los tumores
neuroendocrinos.
origina en cualquier
parte del páncreas
+ del 50% hace
metástasis al hígado o a
los ganglios al momento
del diagnóstico.
El porcentaje de
malignidad es de 60 a
80% en los tumores
mayores de 5 cm.
Su cuadro clínico se
caracteriza por diabetes,
eritema
necrolíticomigratorio,
trombosis venosa
profunda y depresión
También se puede
presentar diarrea,
pérdida de peso,
anemia,
hipoaminoacidema y
déficit de zinc

22. VIPOMAtumor productor de
péptido vasoactivo
intestinal (VIP),
representa 2% de
los tumores
neuroendocrinos.
90% de los casos
origina en el
páncreas y más de
60% cursan con
enfermedad
metastásica al
momento del
diagnóstico.
caracteriza por
diarrea secretora,
hipocalemia,
hipoclorhidria,
alteraciones
electrolíticas y
rubor facial.

23. TUMORES AMPULARES
(ADENOMIOMA)
• Las características clínicas de esta entidad son similares a las
de la pancreatitis paraduodenal.
• lesiones de 2 a 5 mm en 50 a 70% de la población.
• 60 años.
• Algunos pacientes tienen elevados los niveles séricos de
aminotransferasas

24. (ADENOCARCINOMA)
• tumor maligno más frecuente del páncreas
• se divide en tres tipos
• polipoide (se subdivide en exofítico e intramural)
• Ulcerativo
• mixto.
• Tiene tasa alta de resecabilidad y un mejor
pronóstico
• Puede involucrar el páncreas, los conductos
biliares y el duodeno adyacente

25. El tratamiento de elección es la resección pancreatoduodenal o el
procedimiento de Whipple
La biopsia endoscópica es esencial para el diagnóstico
La presencia de litos en la vía biliar puede dificultar el diagnóstico
diferencial entre coledocolitiasis y adenocarcinoma de ámpula
Pueden cursar con elevación de la fosfatasa alcalina, la amilasa y la
lipasa, así como litos vesiculares en 40 a 50% de los casos.
La mayoría de los pacientes debutan con ictericia de tipo intermitente,
malestar general, anorexia, dolor abdominal, anemia y pérdida de peso.

26. ADENOCARCINOMA DUCTAL
El cáncer de páncreas es la neoplasia maligna
gastrointestinal con mayor mortalidad y la cuarta causa
de muerte por cáncer en EUA
tiene muy mal pronóstico y una supervivencia general
menor de 5% a cinco años
Neoplasia más frecuente del páncreas en el mundo y
es la cuarta causa de muerte por CA
Su letalidad es tan alta, que su incidencia es
prácticamente igual a su tasa de mortalidad

27. Las principales razones de tan
mal pronóstico incluyen:
• La dificultad de su diagnóstico temprano,
• La rápida diseminación a órganos vitales
circundantes.
• La metástasis a distancia, aun en
tumores primarios pequeños (menores de
2 cm de diámetro)
• La escasa respuesta a la inmunoterapia,
la quimioterapia y la radioterapia.

28. existen otros factores de riesgo, como los demográficos, los
ambientales y los genéticos
Los únicos factores de riesgo consistentemente reportados
para esta neoplasia son la edad avanzada y el tabaquismo
sólo de 10 a 25% de los pacientes con cáncer pancreático
son candidatos a la resección potencialmente curativa y aún
así el pronóstico es desalentador

29. • PanIN--1A: con epitelio plano sin signos de atipia.
• PanIN--1B: con arquitectura papilar sin atipia.
• PanIN--2: presentan displasia que va de leve a moderada.
• PanIN--3: con displasia de alto grado (carcinoma invasivo).
• Las dos últimas constituyen el paso previo a la aparición
de carcinoma invasor
La progresión a cáncer pancreático a nivel del epitelio ductal a partir de las neoplasias intraepiteliales pancreáticas (PanIN)

30. • factor de crecimiento epidérmico (FCE)
• factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE)
• factor de crecimiento de fibroblastos (FCF)
• citocinas como:
• IL-1, 6 y 8
• Factor de necrosis tumoral alfa
• La ciclina E1, que también se encuentra elevada induce la proliferación celular
El CA pancreático humano sobreexpresa muchos fac de crec y sus respectivos receptores

31. La mayoria se presentan con
metástasis
la sobreexpresión de COX- 2 se
correlaciona con una mayor
invasividad y un mayor potencial
metastásico
tmb se han observado niveles anormalmente
altos de proteína antiapoptosis BCL-2, cuya
sobreexpresión ha demostrado que
incrementa el potencial metastásico

32. Cuadro clínico
• gran cantidad de pacientes que cursan asintomáticos
• 60% de los casos las lesiones se presentan en la
cabeza del páncreas
• la sintomatología es causada por el efecto de masa
más que por la disfunción exocrina o endocrina del
páncreas.
• Los hallazgos clínicos dependen del tamaño y la
localizaciónn del tumor, así como de la presencia de
metástasis

33. CUADRO CLÍNICO
• En general la ictericia indica una enfermedad menos avanzada, con más probabilidades de
resección
• La obstrucción biliopancreática genera esteatorrea y malabsorción, así como ictericia con un
aumento desproporcionado de los niveles de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina séricas, lo
cual conduce a coluria y acolia
• los niveles elevados de bilirrubinas pueden causar prurito severo y, una vez que hay compromiso
de la función hepática, los pacientes pueden experimentar fatiga y anorexia.
• La hepatomegalia y la vesícula biliar palpable son síntomas presentes en la mitad de los
pacientes.
• En casos avanzados ocurre caquexia y también se pueden presentar eventos trombóticos

34. Los pacientes con tumores en el cuerpo y en la cola del
páncreas casi siempre presentan dolor y pérdida de peso
inespecíficos
La pérdida de peso inexplicable (de 2 a 3 kg por mes) puede
ser la primera manifestación

35. DIAGNÓSTICO
El objetivo principal de los estudios es determinar la conducta a seguir en
cada caso
El sistema TNM, aunque de utilidad en el pronóstico, no permite definir
la conducta terapéutica.
Las PFH casi siempre corroboran la existencia de ictericia obstructiva
(elevación importante de bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina, y
en menor grado de las transaminasas).
Si las plaquetas están elevadas se asocia con un peor pronóstico

36. DIAGNÓSTICO
El CA19-9 es el único marcador tumoral para el cáncer de páncreas con utilidad clínica.
Los niveles preoperatorios muy altos pueden indicar enfermedad irresecable
El CA 19-9 aunado a estudios de imagen puede llegar a tener una precisión diagnóstica de cerca de
100%
El ultrasonido abdominal es el estudio inicial de gabinete en pacientes con ictericia.
La TAC ofrece información más completa sobre las estructuras adyacentes y a distancia
La TAC helicoidal continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico y la valoración de resecabilidad del
cáncer de páncreas

37. Por regla general, una tumoración
pancreática sólida, con un cuadro
clínico compatible, deberá tomarse
como un cáncer de páncreas hasta
no demostrar lo contrario
la laparoscopia es un estudio útil
para el estadiaje de tumores
potencialmente resecables.
el estadiaje más usado es el basado
en el TNM
Tumor (T)
T1: limitado al páncreas.
T2: extensión directa al duodeno, la
vía biliar o el tejido peripancreático.
T3: extensión directa al estómago,
el bazo, el colon o los vasos
adyacentes.
Ganglios (N)
N0: sin metástasis a los ganglios
linfáticos.
N1: metástasis a los ganglios
linfáticos.
Metástasis a distancia (M)
M0: sin metástasis a distancia.
M1: con metástasis a distancia.

38. • Estadio I
es de 20
a 40%,
• Estadio IV
es de 8%
como
máximo
Supervivencia
a 5 años
respecto a
esta
clasificación

39. DIAGNIÓSTICO DIFERENCIAL
coledocolitiasis, o una neoplasia
maligna periampular, que
corresponde a CA de ámpula de
Vater, de vía biliar distal, del
duodeno o del páncreas.
el comportamiento biológico es
diferente de acuerdo con el sitio
de origen
tienen mejores pronóstico y
supervivencia en el cáncer de
ámpula de Vater y de duodeno, y
peores en el colangiocarcinoma y
el cáncer de páncreas.
La mayoría de los pacientes con
cáncer de páncreasvtendrán un
adenocarcinoma ductal bien o
moderadamente diferenciado y
casi siempre irresecable
lesiones precursoras del
adenocarcinoma ductal como
lesiones Pan IN y neoplasias
mucinosas o papilares
intraductales que de ser
identificadas y resecadas a
tiempo, podrían curar por
completo al paciente

40. TRATAMIENTO
la única
posibilidad de
cura es la
resección
quirúrgica y
muy rara
20% de los pacientes
se consideran buenos
candidatos para el
tratamiento quirúrgico
... sólo una cuarta
parte de ellos son
llevados a
resecciones exitosas

41. TRATAMIENTO
• Para los tumores del cuerpo y la cola del
páncreas se practica una
pancreatectomía subtotal distal
• para los que están situados en la cabeza
se lleva a cabo una
pancreatoduodenectomía (operación de
Whipple)
• La operación de whipple consiste, en la
resección de estómago distal, de la
vesícula, del colédoco, de la cabeza del
páncreas, del duodeno y de una porción
del yeyuno proximal

42. Las principales complicaciones son:
retraso en el
vaciamiento
gástrico
fístula
pancreática
abscesos
intraabdominales
hemorragia
infección de la
herida quirúrgica
procedimiento deWhipple, es un
procedimiento segura en centros de
experiencia