Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis

COLECISTITIS AGUDA, CRÓNICA Y
COLEDOCOLITIASIS
MIP Walter Alejandro Ramos Carreón
2017

INTRODUCCIÓN
• La colecistitis aguda se presenta predominantemente
como una complicación de la enfermedad biliar, se
desarrolla típicamente en pacientes con historia de
cálculos biliares sintomáticos.
Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis
Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

DEFINICIONES
• El término colecistitis se refiere a la inflamación de la
vesícula biliar.
• Puede desarrollarse agudamente en asociación con
cálculos biliares o sin cálculos biliares. También puede
desarrollarse con el tiempo y ser descubierto
histológicamente después de la colecistectomía

DEFINICIONES
• Colecistitis acalcula: clínicamente idéntica a la colecistitis
aguda, pero no está asociada con cálculos biliares,
generalmente ocurre en pacientes críticamente enfermos,
10% de los casos de colecistitis aguda, se asocia con altas
tasas de morbilidad y mortalidad
• Colecistitis aguda: síndrome de dolor en el cuadrante
superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la
inflamación de la vesícula biliar que suele estar relacionada
con la enfermedad

DEFINICION SEGÚN LA GPC
• Colecistitis: es la inflamación de la vesicula biliar
ocasionada principalmente por cálculos y con menor
frecuencia por lodo biliar
• La colecistectomia electiva es la intervención quirúrgica
mas frecuente en el país
• La colecistitis aguda se presenta mas frecuentemente en
mayores de 40 años y es mas frecuente en el sexo femenino
2:1

COLECISTITIS AGUDA
80-90% es causada por litiasis biliar
+ frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia de
litiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres
Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida
Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar
Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

FACTORES DE RIESGO SEGÚN LA GPC
Gastroenterología Villalobos, 6ta
edición 2012

COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos
sistémicos severos como:
Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada.
En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando
lodo biliar = componente obstructivo
Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser:
Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión
vesicular y tumores malignos
edición 2012

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Originada por obstrucción del conducto
cístico
• Habitualmente da lugar a un proceso
inflamatorio no bacteriano
• Son necesarias 2 condiciones para que
se de la inflamación:
• Obstrucción
• Saturación de sales y ácidos biliares
• Estudios sugieren que se requiere un
irritante adicional para desarrollar la
inflamacion(possibly lysolecithin)
Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Cuando hay obstrucción, la vesícula se
convierte en un órgano secretor en lugar de
absortivo, por lo tanto se llena y se tensa
• Si este proceso y la isquemia se prolongan,
pueden favorecer la proliferación bacteriana
• E. Coli y Klebsiella principalmente

ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Los primeros cambios son:
• Edema
• Hemorragia subserosa
• Necrosis de la mucosa en parches
• Infiltración PMN
• El estadio final involucra fibrosis
• La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la
mayoría ocurren en la 2da semana
• 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de
colecistitis muestran signos de cicatrización crónica
edición 2012

MANIFESTACIONES
CLINICAS

CUADRO CLÍNICO: DOLOR
Síntoma característico,
se manifiesta en el
hipocondrio derecho
y epigastrio
El dolor es continuo y
dura mas de 12 horas
a diferencia del cólico
biliar que cede en
menos tiempo
Suele irradiarse a la
región infraescapular, o
interescapular (signo
de Boas)
75% hay historia de
cuadros de cólico biliar

CUADRO CLÍNICO: DOLOR
Es frecuente que el dolor
despierte al paciente de
15 min a 3 horas
después de una comida
rica en grasas
El dolor persiste en
cualquier posición y el
movimiento lo aumenta
debido a la irritación del
peritoneo parietal
Muchos pacientes presentan
síntomas sistémicos como:
anorexia, náusea, vómito,
taquicardia, fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICA
• El px presenta facies de dolor, además se puede presentar
sudoroso y con palidez
• Ictericia leve en el 10% de los casos, causada por un
calculo en la ámpula de Vater
• Hay signos localizados como resistencia y dolor a la
palpación en cuadrante superior derecho
• Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los casos
• Signo de Murphy es característico y sirve para diferenciar
de un cólico biliar
Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de
gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente…
es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la
inspiración.Gastroenterología Villalobos, 6ta
edición 2012

DIAGNÓSTICO
• La sintomatología y exploración física son fundamentales
• El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo se deben
llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico
• El diagnóstico diferencial incluye:
• Úlcera péptica perforada
• Pancreatitis
• Apendicitis
• Hepatitis
• Neumonía
• Nefrolitiasis
• Obstrucción intestinal
edición 2012

EXÁMENES DE LABORATORIO
No son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la
intensidad y la gravedad de la misma
Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml
Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un
proceso grave de gangrena, empiema o perforación
Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis
edición 2012

ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%)
se puede observar:
•Colelitiasis
•Liquido perivesicular
•Vesícula distendida
•Pared vesicular engrosada (≥4mm)
Cuando no se dispone de ultrasonido,
una placa simple de abdomen permite
apreciar un cálculo 10% de los casos
TAC puede mostrar datos de colecistitis
aguda, pero es menos sensible que el
ultrasonido
edición 2012

ULTRASONIDO EN COLELITIASIS
edición 2012

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD GPC

edición 2012

COMPLICACIONES COLECISTITIS
Infección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. Coli
Puede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos
y diabéticos… puede desarrollarse un empiema
Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con
historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la
vesícula.
Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o
cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón

COMPLICACIONES
Perforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de
desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema
La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50%
de los casos
Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la
vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una
fístula

TRATAMIENTO COLECISTITIS Y
COLELITIASIS
• Ayuno
• Hidratación IV
• Analgésicos,
antiinflamatorios y
antibióticos
Manejo
conservador,
control del
dolor
Ketorolaco
Treatment of acute calculous cholecystitis
Authors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

edición 2012
Authors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD,
FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología
Villalobos, 6ta edición 2012

• La elección de un régimen de antibióticos dentro de cada
categoría de pacientes se rige por las prácticas locales,
teniendo en cuenta el antibiograma y el formulario de cada
institución

TRATAMIENTO COLECISTITIS Y
COLELITIASIS
• Tx definitivo:
• Temprana (1-2 días del
inicio de los síntomas)
• Intervalo(2-3 semanas
después)
Colecistectomía
• Laparoscópica
(procedimiento de elección
actualmente)
• Abierta
Debate

LITOTRICIA
El uso de las Ondas de Choque en las litiasis biliares es más
restringido, quedando indicado en la actualidad para el
tratamiento de litiasis residuales a nivel del conducto colédoco
(coledocolitiasis)
Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy
Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

CRITERIOS DE REFERENCIA
edición 2012

DEFINICIÓN
• Colecistitis crónica infiltración crónica de células inflamatorias de la
vesícula biliar observada en la histopatología.
• Casi invariablemente asociado con la presencia de cálculos biliares y se
piensa que es el resultado de la irritación mecánica o ataques
recurrentes de colecistitis aguda que conduce a la fibrosis y el
engrosamiento de la vesícula biliar.
• Su presencia no se correlaciona con los síntomas ya que los pacientes
con inflamación inflamatoria crónica extensa de las células pueden tener
síntomas mínimos

Es un diagnóstico de patología mas que
clínico
Hay 2 tipos de colecistitis crónica:
• Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda)
• Secundaria (se presenta después de uno o mas
cuadros de colecistitis aguda)
edición 2012

• Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4 semanas
• Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y depósito de
colágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria
• Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundas
en la mucosa que llegan hasta la submucosa
• La mucosa pierde sus vellosidades
• En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso inflamatorio inicial, la
pared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas

CUADRO CLÍNICO
• El dolor es la manifestación mas frecuente
y a menudo se debe a la obstrucción del
conducto cístico
• El dolor es continuo mas que intermitente,
semejante al de la colecistitis aguda…
puede llegar a despertar al paciente,
acompañarse de náuseas y vómitos
• Otras ocasiones se presenta malestar
epigástrico o cuadrante superior
derecho, generalmente ligado a ingestión
de comidas grasosas Gastroenterología Villalobos, 6ta
edición 2012

No hay
fiebre ni
otros datos
de respuesta
inflamatoria
sistémica
Solo se
puede ver
taquicardia
leve debido
al dolor

Es la manifestación
mas frecuente de
litiasis biliar
Es probablemente la
intervención
quirúrgica electiva
mas frecuente
llevada en la
actualidad Gastroenterología Villalobos, 6ta
edición 2012

EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO
• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho
• Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido, siendo
este el procedimiento ideal
• Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles para
diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico

TRATAMIENTO
Mortalidad de 0.5% y
complicaciones de <10%
Colecistectomía laparoscópica
es el tratamiento de elección,
Colecistectomia abierta

DEFINICIÓN
• Presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar común.
• Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, se calcula >20 millones
de estadounidenses padecen enfermedad de la vesícula biliar
• Entre los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar no se conoce la
incidencia exacta y la prevalencia de coledocolitiasis, pero se estima
entre el 5-20% presentan coledocolitiasis en el momento de la
colecistectomía, aumentando la incidencia con la edad.
Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management
Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012

COLEDOCOLITIASIS
Primarios: se desarrollan
directamente en el conducto y son
los menos comunes y suelen ser
de bilirrubinatio de calcio
La mayoría de los cálculos son
secundarios, originándose en
vesícula y migrando a vía biliar, la
mayoria son de colesterol

CUADRO CLÍNICO
• Coledocolitiasis no complicada
• Puede ser asintomático, afebril y sin elevación de
enzimas
• Puede presentar, ictericia, coluria, colangitis,
pancreatitis, dolor el cual suele ser mas prolongado y
puede desaparecer espontáneamente si la piedra pasa o
es removida

CUADRO CLÍNICO
• coledocolitiasis complicada:
• Típicamente presenta dolor y laboratorios que
presentan un patrón colestásico con transaminasas,
bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas
• Nauseas, vómito, elevación de enzimas amilasa y
lipasa

• Temperaturas altas 39-40ºC y los escalofríos son frecuentes
• A menudo se presenta la Triada de charcot, que a su vez se
presenta en colangitis el 40% de los casos:
• Dolor hipocondrio derecho
• Fiebre
• Ictericia
• Si deterioro rápido, estado de choque y alteración estado mental,
sugiere colangitis supurativa. (pentada de Reynolds)

CUADRO CLÍNICO
• Cuando los cálculos son de mediano
tamaño pueden quedarse en el esfínter de
oddi, y la bilis refluye a conducto
pancreático ocasionando pancreatitis
• A veces los cálculos logran pasar pero
lastiman e inflaman el esfinter de oddi
• Una ictericia intermitente nos sugiere una
obstrucción parcial de la vía biliar
• Una ictericia progresiva sugiere calculo
impactado u obstrucción por tumor

COMPLICACIONES
• Pancreatitis (enzimas pancreáticas séricas elevadas)
• Colangitis aguda (frecuentemente febriles con
leucocitosis)
• Raramente suelen complicarse con una cirrosis biliar
Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Menos dolor y resistencia a la palpación abdominal
que la colecistitis aguda
• Murphy ausente
• Los pacientes asintomáticos con cálculos en la vía
biliar deben tratarse debido a que tienen alta morbilidad
y mortalidad
edición 2012

DIAGNÓSTICO
• Pacientes en los que sospechamos una coledocolitiasis, debemos
de diagnosticar con una combinación de imágenes diagnosticas y
exámenes de laboratorio
• El estudio de elección es el ultrasonido transabdominal.
• Examenes adicionales son la Resonancia magnética
colangiopancreatoghrafia , ultrasonido endoscopico y la
colangiopancreatografia retrógrada endoscopica
Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD

EXÁMENES DE LABORATORIO
Elevación de transaminasas
Fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa
elevadas
Elevacion de bilirrubinas a expensas de la directa
En la obstruccion prolongada se altera absorción de vit K y se
altera el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina

ESTUDIOS DE IMAGEN
La US nos ayuda a valorar la vesícula, existencia de litos, dilatación de vías
biliares, presencia de pancreatitis en ciertos casos y el aspecto del hígado
edición 2012

ESTUDIOS DE IMAGEN
Los 2 principales indicadores ultrasonográficos
de litiasis de vía biliar son:
• Dilatación colédoco >7mm
• Visualización sombra acústica en vía biliar
Si no se observan anormalidades en el US,
se puede usar la CPRE que es el estándar de
oro
edición 2012

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tumores de ámpula de váter, vías biliares ó páncreas
El cuadro de dolor y fiebre puede confundirse con el absceso
hepático, aunque aquí la ictericia no es tan importante
Cirrosis alcohólica y hepatitis alcohólica aguda
Colestasis intrahepatica por embarazo, drogas, hepatitis crónica y
cirrosis biliar primaria
edición 2012

EVALUACIÓN DE RIESGOS
• En una guía de 2010, la Sociedad Americana de
Endoscopia Gastrointestinal propuso estratificar a los
pacientes en base a su probabilidad de tener coledocolitiasis.
• Pacientes de alto riesgo de coledocolitiasis
• Probabilidad de >50% de tener una piedra del conducto biliar común
• En estos pacientes, el primer paso en el tratamiento es la ERCP
con la eliminación de cualquier cálculos de las vías biliares
comunes, seguido de colecistectomía electiva.

• Pacientes de riesgo intermedio de coledocolitiasis
• Probabilidad de 10-50% de tener una piedra del conducto biliar
común.
• Requieren evaluación para descartar la coledocolitiasis, pero el
riesgo no es lo suficientemente alto como para ir
directamente a la CPRE.
• Las opciones menos invasivas para detectar la coledocolitiasis
incluyen EUS y MRCP.

• Pacientes de bajo riesgo de coledocolitiasis
• Probabilidad <10% de tener una piedra del conducto biliar
común.
• Si cálculos biliares o los lodos están dentro de la vesícula
biliar en la US transabdominal y el paciente es buen
candidato a colecistectomía.
• Las terapias alternativas, como la disolución médica de
cálculos biliares, pueden ser consideradas para pacientes
que no son candidatos quirúrgicos.

TRATAMIENTO
Administrar liquidos IV y antibióticos de amplio espectro contra gram – y +
La CPRE es el procedimiento diagnóstico y terapéutico
Con la CPRE se realiza la esfinterotomia de Oddi y extraen los cálculos siendo el
tx 1ra linea

ESFINTEROTOMÍA
• Esfinterotomía se refiere al corte de las capas
musculares profundas del esfínter de Oddi.
• La papilotomía sugiere el corte del esfínter papilar
superficial de la papila duodenal principal.
• Ambos términos se usan indistintamente

ESFINTEROTOMÍA
• La esfinterotomía es la terapia más comúnmente
usada para el tratamiento de la coledocolitiasis.
• El objetivo de la esfinterotomía es cortar el esfínter
biliar eliminando así la principal barrera anatómica
que impide el paso de la piedra y facilitar la extracción
de la piedra.

ESFINTEROTOMÍA
• Implica la aplicación de un electrocauterio para crear una
incisión a través del esfínter de Oddi.
• Existen varios dispositivos diferentes que varían en diseño
para facilitar el procedimiento.
• En manos expertas, una esfinterotomía es posible en el 95-
100% de los pacientes

ESFINTEROTOMÍA
• La longitud de la esfinterotomía debe adaptarse al tamaño de la
piedra y la papila.
• Esfinterotomía suele realizarse después de que se haya realizado la
canulación profunda del conducto biliar. En algunas circunstancias,
puede no ser posible.
• Ejemplo: la impactación de una piedra dentro del esfínter papilar puede prohibir
el avance de la guıa.
• En estos pacientes, la esfinterotomía todavía puede realizarse usando un
cuchillo de aguja papillotome, una técnica conocida como "precutting".

TRATAMIENTO
Otros procedimientos son la colecistectomia laparoscópica con exploración
laparoscópica de via biliar
Colecistectomía abierta con colangiografia intraoperatoria y exploración de vía
biliar
Px con obstrucción prolongada de vía biliar se requiere corregir trastornos de la
coagulacion administrando vit K
Dilatación de la papila con globo, litotripsia electrohidraulica, litotripsia laser
Litotripsia Mecánica y litotripsia de choque extracorporal

LITOTRIPSIA MECÁNICA
• Se usa con mayor frecuencia cuando fallan los métodos estándar de
extracción de piedra.
• Los litotriptores mecánicos son dispositivos diseñados para romper piedras
que han sido capturadas dentro de una cesta.
• Hay reutilizables pero engorrosos para montar y difícil de usar, también hay
desechables, más flexibles, preensamblados y fáciles de usar
• Estos litotriptores se pueden utilizar con piedras ubicadas en cualquier parte
del árbol biliar, siempre y cuando la piedra se pueda agarrar.

TIEMPOS DE
RECUPERACIÓN
edición 2012

BIBLIOGRAFÍA1.
2. Acute cholecystitis: Pathogenesis,
clinical features, and diagnosis.
Authors: Salam F Zakko, MD, FACP,
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
3. Treatment of acute calculous
cholecystitis. Authors: Charles M Vollmer,
Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H
Afdhal, MD, FRCPI
4. Endoscopic management of bile
duct stones: Standard techniques
and mechanical lithotripsy.Author:
Isaac Raijman, MD
5. Choledocholithiasis: Clinical
manifestations, diagnosis, and
management. Authors: Mustafa A
Arain, MD, Martin L Freeman, MD
6. 7.

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