Thuốc chống đông

1. 1
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Dịch: ThS.DS. Nguyễn Duy Hưng
Nguồn: Argence Régionale de Santé Basse-Normandie. Qualité de la prise en charge
médicamenteuse en EHPG.
Danh sách các thuốc liên quan
(Danh sách không đầy đủ)
Các thuốc kháng
vitamin K
Previscan®,
Coumadine®, Sintrom®
Heparin và các chất
tương tự
Lovenox®, Innohep®,
Fragmine®, Arixtra®
Các thuốc chống
đông đường uống
mới
Xarelto®, Pradaxa®,
Eliquis®
1. Các vấn đề chính:
 Thuốc chống đông là một trong những thuốc thường được dùng cho đối tượng người cao
tuổi (17% số người sống ở các trại dưỡng lão vùng Basse-Normandie dùng thuốc chống
đông) và là nguyên nhân gây ra các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (như xuất
huyết hoặc huyết khối)
 Thuốc chống đông có khả năng làm tan máu và ngăn ngừa sự xuất hiện của các cục máu
đông trong vòng tuần hoàn. Cần phải điều chỉnh và đánh giá liều dùng của thuốc thường
xuyên do:
o Nếu quá liều sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu
o Nếu liều quá thấp sẽ làm tăng nguy cơ huyết khối hoặc tai biến mạch máu não
ở các bệnh nhân bị rung nhĩ.
2. Các điểm quan trọng:
 Cần cẩn trọng khi sử dụng thuốc chống đông ở các bệnh nhân trên 75 tuổi do nguy cơ
xuất huyết cao hơn trên nhóm bệnh nhân này. Cần đánh giá thường xuyên nguy cơ xuất
huyết trước và trong khi điều trị.

2. 2
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ
Các thuốc kháng vitamin K
(Antivitamine K - AVK)
Đảm bảo tránh dùng thuốc trên các đối tượng chống chỉ định
với thuốc: đặc biệt là các bệnh nhân suy gan nặng và các
bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.
Các thuốc chống đông đường
uống mới (Nouveaux
anticoagulants oraux -
NACO)
- Đánh giá chức năng thận:
 Pradaxa®: chống chỉ định trên bệnh nhân có độ thanh
thải dưới 30ml/phút
 Xarelto®: chống chỉ định trên bệnh nhân có độ thanh
thải dưới 15ml/phút
- Đánh giá chức năng gan: Chống chỉ định dùng NACO nếu
tổn thương gan gây ra rối loạn đông máu và/hoặc nguy cơ
xuất huyết
- Chống chỉ định tuyệt đối trên bệnh nhân bị rối loạn chức
năng đông máu.
Heparin (Heparin phân tử
lượng thấp [Héparines de bas
poids moléculaire - HBPM]
và Heparin không phân đoạn
[Héparines Non Fractionnées
– HNF])
- Đánh giá chức năng thận: Chống chỉ định dùng HBPM trên
bệnh nhân có độ thanh thải dưới 30ml/phút
- Định lượng tiểu cầu (test công thức máu, thời gian
prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa,
định lượng fibrinogen)
GIÁM SÁT TRONG KHI ĐIỀU TRỊ
AVK NACO HBPM/HNF
Giám sát
các biểu
hiện lâm
sàng và
hiệu quả
điều trị
Theo dõi các dấu hiệu xuất huyết trong tất cả các trường hợp, đặc biệt là nhóm
bệnh nhân có nguy cơ (trên 75 tuổi, suy giảm chức năng thận, dưới 50kg,
tương tác thuốc, bệnh có nguy cơ gây xuất huyết)
Các AVK liên kết mạnh với
protein huyết tương (> 97%) và
có khoảng điều trị hẹp: cần phải
giám sát chế độ dinh dưỡng và
tất cả các thuốc dùng kèm có
thể ảnh hưởng đến liên kết của
thuốc với protein huyết tương.
Theo dõi
các chỉ số
sinh học
trong quá
trình điều
Theo dõi tác dụng chống đông
của AVK bằng Chỉ số bình
thường hóa quốc tế (Index
Normalized Ratio – INR)
- Cần phải đặt mục tiêu INR:
Không cần phải làm
các xét nghiệm sinh
học thường xuyên
(trừ trong một số
trường hợp, như khi
Định lượng tiểu cầu:
- HNF: 2 lần/tuần
trong tháng đầu sau
đó 1 lần/tuần.
- HBPM: Không cần

3. 3
trị thường 2-3, đôi khi lên đến 5
- Cần đánh giá INR mỗi 48 giờ
sau khi bắt đầu dùng thuốc cho
đến khi giá trị INR ổn định, sau
đó đánh giá mỗi tháng/lần trong
suốt quá trình điều trị. Liều AVK
sẽ được điều chỉnh dựa trên kết
quả đo INR.
Không cần phải đo thời gian
thromboplastin.
quá liều hoặc phẫu
thuật cấp cứu)
Cần lưu ý là đo INR
không có tác dụng
đánh giá tác dụng
chống đông của các
thuốc chống đông
đường uống mới.
giám sát thường
xuyên nếu thời gian
điều trị ngắn, bệnh
cảnh đơn giản, bệnh
nhân không dùng
HNF trước đó.
Không cần theo dõi
khi dùng các thuốc
kháng yếu tố Xa, trừ
khi dùng thuốc trên
những bệnh nhân trên
75 tuổi (2-3 ngày một
lần)
KHUYẾN CÁO
 Các thuốc kháng vitamin K:
o Mặc quần chật và đi bộ thường xuyên có thể giúp ngăn ngừa nguy cơ xuất hiện
các biến chứng tắc mạch (như là viêm tĩnh mạch).
o Nên dùng thuốc vào một giờ cố định trong ngày, ưu tiên vào buổi tối.
o Ưu tiên dùng các AVK có thời gian bán thải dài (Coumadine® hoặc Préviscan®).
o Khi kê đơn thuốc, nên dùng đơn vị là mg thay cho viên để tránh nhầm lẫn (đặc
biệt là với Coumadine®).
o Các AVK bắt đầu có tác dụng sau ít nhất 2-3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị và
tác dụng kéo dài 2-5 ngày sau khi dừng thuốc.
o Trong trường hợp quên dùng 1 liều, dùng ngay khi nhớ ra nếu chưa quá 8
tiếng kể từ thời điểm thường dùng thuốc. Nếu quá mốc thời gian trên, tốt nhất là
không nên dùng liều đã quên. Ghi lại những liều đã quên hoặc giờ uống muộn
thuốc.
o Nguy cơ xuất huyết tăng lên khi dùng các AVK cùng với các thuốc chống viêm
không steroid (antiinflammatoires non stéroïdiens – AINS) và với aspirin ở liều
giảm đau: theo dõi các dấu hiệu quá liều như là chảy máu mũi, lợi, phân lẫn
máu, chảy máu cam, tiểu ra máu và dừng thuốc ngay lập tức nếu có các dấu
hiệu trên.
o Nên kê thêm một thuốc chẹn bơn proton (như là omeprazole) trong trường hợp
bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc xuất huyết tiêu hóa.
o Tránh tiêm bắp trong thời gian dùng AVK.

4. 4
BẢNG TÓM TẮT CÁC THÔNG TIN HỮU ÍCH KHI DÙNG AVK
Thời gian
bán thải
Liều khởi đầu
khuyến cáo*
Số lần
dùng
Thời gian đo
INR lần đầu
Tần suất tiến
hành đo INR
Warfarine
(Coumadine®)
2 và 5mg
35-45h 5mg/ngày
4mg/ngày với
bệnh nhân trên
80 tuổi
1 lần/ngày Ngày thứ 3 5-6 ngày/lần
Fluindione
(Préviscan®)
20mg
30h 20mg/ngày
(1 viên
nén/ngày)
1 lần/ngày Ngày thứ 2 3-4 ngày/lần
Acenocoumarol
(Sintrom®)
4mg
8-9h ½ viên nén x 2
lần/ngày
2 lần/ngày Ngày thứ 1 1-2 ngày/lần
*Dùng ½ hoặc ¾ liều dùng và giám sát INR thường xuyên hơn với các đối tượng bệnh nhân sau:
- Người trên 75 tuổi
- Người dưới 50kg
- Người suy giảm chức năng gan và/hoặc giảm albumin máu.
 Các thuốc chống đông đường uống mới (NACO)
o Nguy cơ xuất huyết nhìn chung là giống với các AVK.
o Cũng như các thuốc chống đông khác, cần cẩn trọng khi dùng thuốc trên bệnh
nhân có nguy cơ xuất huyết cấp tính. Các trường hợp có thể gây xuất huyết bao
gồm: dùng thuốc trên người cao tuổi, người suy giảm chức năng thận, người
nhẹ cân (dưới 50kg), tương tác thuốc, bệnh hoặc can thiệp có thể gây xuất
huyết.
o Cần đánh giá chức năng thận trước khi bắt đầu điều trị bằng NACO.
o NACO không có thuốc giải độc đặc hiệu.
o NACO có thể bị dùng sai mục đích vì các lý do sau:
 Liều dùng khác nhau khi dùng để phòng bệnh hoặc chữa bệnh.
 Không giám sát các chỉ số sinh học thường xuyên (có thể dẫn đến theo dõi
hoặc giám sát kém hiệu quả hơn)
 Nguy cơ xuất huyết liên quan đến suy giảm chức năng thận, độ tuổi và cân
nặng.

5. 5
 Heparin
o Kê thuốc theo đơn vị UI/kg/ngày.
o Thời gian điều trị ngắn nhất có thể và dùng kèm một AVK trong ngày thứ
nhất.
o Nguy cơ xuất huyết tăng lên khi dùng heparin không phân đoạn: cần kiểm tra
tiền sử của bệnh nhân.
o Việc tiêm dưới da heparin nên được tiến hành khi bệnh nhân đang nằm, tiêm luân
phiên bên trái và bên phải trên bụng bệnh nhân, sau đó phải bỏ xylanh vào thùng
rác y tế đặc biệt (không cần đậy nắp).
CÁC TƯƠNG TÁC LÀM THAY ĐỔI TÁC DỤNG CHỐNG ĐÔNG
AVK NACO HBPM/HNF
Có rất nhiều thuốc có thể tương
tác với AVK. Nếu muốn thêm,
đổi liều hoặc rút một thuốc khác
khi đang dùng AVK, cần phải
giám sát INR trong vòng 3-4
ngày sau thay đổi.
Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến
tác dụng của AVK (ví dụ như
súp lơ, cà chua): Cần có chế độ
ăn uống đa dạng và cân bằng.
Có khả năng tương tác với nhiều thuốc:
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu
(clopidogel, prasugrel, ticagrelor)
- Azol kháng nấm (ketoconazole,
itraconazol, posaconazol, voriconazol)
- Thuốc chống động kinh
(carbamazepine, phenytoin,
phenobarbital)
- Kháng sinh (rifampicin,
clarithromycin)
- Thực vật: St.John's-wort
- AINS, aspirin
Tăng nguy cơ
xuất huyết khi
dùng thuốc
cùng với AINS
hoặc aspirin ở
liều chống viêm
hoặc giảm đau.
3. Công cụ
Hướng dẫn điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K dựa trên INR
4. Tài liệu tham khảo thêm
 Khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị suy tim ở người già – Hiệp hội tim mạch Pháp,
Hiệp hội lão khoa Pháp, 2004
 Khuyến cáo của HAS về điều trị các trường hợp quá liều, biến cố và nguy cơ xuất huyết
liên quan đến thuốc kháng vitamin K – Tháng 4/2008
 Thuốc chống đông tại Pháp: Kiểm kê và giám sát – ANSM tháng 7/2012.