CLS - Động kinh. Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

1. XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU,
NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ
Giảng viên hướng dẫn
TS. DS. Võ Thị Hà
Nhóm I- Tổ 6
• Nguyễn Thu Hương
• H’Hương
• Nguyễn Thị Thanh Hường
• Nguyễn Thị Thu Huyền
• Kim Thị Hy

2. Ca lâm sàng 91
• BN: Lê Thị H.
• Giới: Nữ
• Tuổi: 26
• Cân nặng: 51 kg
• Chiều cao: 1m50
• Lý do vào viện: Tái khám tại khoa thần kinh
Lời khai của BN:
- Thử thai dương tính cách đây 2 ngày (mang thai lần đầu)
- Ngừng thuốc ngay sau khi biết có thai
- Xin tư vấn về sử dụng thuốc, tình trạng nôn ói, táo bón.
• Diễn biến bệnh:
- Chu kỳ kinh nguyệt: 28-32 ngày
- Trễ kinh khoảng 3 tuần
- Mắc bệnh động kinh và có dùng thuốc

3. • Tiền sử bệnh: Động kinh (Cơn co giật- co cứng) từ 10 năm nay
• Tiền sử gia đình:
- Mẹ: 51 tuổi, béo phì và tăng huyết áp
- Cha: 53 tuổi, sức khỏe bình thường
• Lối sống:
- Nghề nghiệp: nhân viên
- Không thích ăn trái cây và rau, ăn quán ngày 2 bữa
- Không tập thể dục
• Tiền sử dùng thuốc:
- Lamotrigin 200mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)
- Carbamazepin CR 400mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)
- Trà giảm béo thảo dược 2-5 lần/tuần
• Tiền sử dị ứng: Phenytoin

4. • Khám tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng
- Không nôn, tim đều rõ, phổi không ran, bụng mềm

5. Mạch: 86l/phút
Huyết áp: 135/85 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Thân nhiệt: 36,5o
Sinh
hiệu
 Glucose: 102 (80-110 mg/dL)
 Urê: 38 (20-40 md/dL)
 Creatinin: 0,64 (0,6-1,5 mg/dL)
 Cholesteron: 168 (150-200 mg/dL)
 HDL: 30 (>35 mg/dL)
 LDL: 121 (<130 mg/dL)
 Triglycerid: 84 (<165 mg/dL)
 AST: 21 (<40 U/L)
 ALT: 25 (<40 U/L)
Sinh
hóa
máu
WBC: 9,27 (4-10 K/uL)
 RBC: 4,17 (3,8-5,5 M/uL)
 HGB: 10,5 (12-15 g/dL) (Hb)
 HCT: 32,5 (35-45%)
 MCV: 78 (78-100 fL)
 MCH: 25,2 (26,7-30,7 pG)
 MCHC: 32,3 (32-35 g/dL)
 RDW: 14,3 (12-20%)
 PLT: 111 (150-450 K/uL)
Xét
nghiệm
huyết
học

6. •Siêu âm có phôi thai sống trong tử cung,
tim thai: (+)
Chẩn đoán của bác sỹ:
Mang thai 7 tuần
Muốn ngừng điều trị chống động kinh

7. 1
Tác dụng phụ có thể có khi dùng thuốc
cho PNCT
1961
Thalidomid bị rút khỏi thị trường sau khi có hàng loạt báo cáo là thuốc
gây ra dị tật bẩm sinh nghiêm trong cho trẻ sơ sinh do các bà mẹ dùng
thuốc ngủ này trong thời kì mới có thai. Tỉ lệ quái thai được thống kê
là 20-30 %.
Khi người mẹ dùng thuốc trong giai đoạn mang thai các thuốc có thể
vận chuyển qua rau thai, và gây hại cho thai nhi.
Khoảng 90% phụ nữ có dùng thuốc trong thời kì mang thai, 2-3% đứa
trẻ sinh ra đời bị dị tật bẩm sinh thì có 5% trong số đó có nguyên nhân
do thuốc

8. • Bản chất và cơ chế gây tác dụng có
hại của thuốc
• Liều và thời gian dùng thuốc của
người mẹ
• Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ
vào thai nhi
• Khả năng thải trừ thuốc ra khỏi mẹ và
thai nhi
• Đặc điểm di truyền của thai nhi
• Giai đoạn phát triển của thai nhi khi
mẹ dùng thuốc
Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi
phụ thuộc vào các yếu tố
Tính chất lý hoá của thuốc
Phân tử lượng
Tỷ lệ liên kết với protein
Chênh lệch nồng độ thuốc giữa
máu mẹ và thai

9. Thời kì tiền
phôi
- Trong vòng17 ngày sau khi
trứng thụ tinh
-Tất cả hoặc không có gì
Thời kì
phôi
- Ngày 18- 56.
- Độ nhạy cảm của thai nhi đối với
độc tính cuả thuốc là lớn nhất .
Thai kì Thời kì nhạy
cảm cao
(tuần)
Thời kì nhạy
cảm ít hơn
( tuần)
Thần kinh
trung ương
3-5 6- lúc sinh
Tim 3-6 6-8
Tay 4-7 8
Chân 4-7 8
Mắt 4-8 8- lúc sinh
Răng 6-8 9-16
Vòng miệng 6-9 9-12
Tai 4-10 10-17
Bộ phận sinh
dục ngoài
7-12 12- lúc sinh
Thời kì
thai
Từ tuần 8-9 trở đi kéo dài đến lúc sinh.
Thai ít nhạy cảm hơn với các chất độc.

10. Một số ví dụ

11. Loại Mô tả Ví dụ
A Nghiên cứu đầy đủ và được kiểm
soát đã cho thấy không có nguy cơ
gây hại đối với bào thai
Acid folic, vitamin B6...
B Không có bằng chứng về nguy cơ
trên người
Metformin, cyclobenzaprine,
amoxicillin, pantoprazole...
C Có nguy cơ cho bào thai Tramadol,amlodipine, trazodon,
prednisone...
D Chắn chắn có nguy cơ cho bào thai Lisinopril, alprazolam, losartan,
clonazepam, lorazepam...
X Chống chỉ định cho phụ nữ có thai Atorvastatin, simvastatin,
warfarin, methotrexate...
2
Làm sao để biết một thuốc có an toàn
trong thai kì ???
Bảng phân loại mức độ an toàn thuốc cho
PNCT theo FDA.
An toàn, được
phép sử dụng,
đặc biệt là
a.folic
Cân nhắc giữa lợi
ích điều trị và
nguy cơ gây hại
Tuyệt đối
không sử dụng

12. Cán bộ y tế
Nên tra cứu phụ lục sử dụng thuốc trong thời kì
mang thai tại dược thư quốc gia
http://www.nidqc.org.vn/duocthu/phu-luc-2-
dung-thuoc-trong-thoi-ky-mang-thai.html
Bệnh nhân
(PNCT)
- Hỏi bác sỹ điều trị trong các lần khám thai,
hỏi dược sỹ
- SỔ TAY TRA CỨU THUỐC SỬ DỤNG
CHO PHỤ NỮ MANG THAI- Y học
TPHCM- Link:
http://moodle.yds.edu.vn/tcyh/index.php?Cont
ent=ChiTietBai&idBai=9225
- Mục GIẢI ĐÁP THẮC MẮC của Bệnh viện
phụ sản TW

13. 3 Ảnh hưởng của bệnh động kinh đối
với thai kì
Định nghĩa: Là sự phóng điện quá mức
bình thường, bất thình lình của các tế bào
thần kinh, gây ra những cơn co giật không
thể đoán trước được.
Phân loại: Động kinh cục bộ và động kinh
toàn thể
• NINDS ước tính động kinh ảnh hưởng
đến 1% dân số Hoa Kỳ (khoảng 2,5
triệu người).
• Khoảng 1/3-1/2 phụ nữ động kinh sẽ
có cơn động kinh thường xuyên hơn
trong thời kỳ mang thai.

14. Ảnh
hưởng
Chậm nhịp tim của
thai nhi
Tiền sản giật (biểu hiện
rõ nhất là sự kết hợp
của huyết áp cao và sự
hiện diện của protein
trong nước tiểu sau 20
tuần của thai kỳ)
Sẩy thai
Sinh non
Tách sớm nhau thai ra
khỏi tử cung
Chấn thương thai nhi,
dị tật ống thần kinh

15. Tiền sử
bệnh

16. 4 Rủi ro và tác dụng phụ của thuốc
điều trị động kinh
Có nên sử dụng thuốc
chống động kinh trong
thời kì mang thai ???
- BN nữ đang sử dụng thuốc chống động kinh có
nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật cao hơn (từ 2-3 lần)
so với phụ nữ bình thường
- Dùng nhiều thuốc chống động kinh làm tăng
nguy cơ so với việc chỉ dùng một thuốc.
- Nứt đốt sống
- Bất thường về tim
- Hở môi.
- Khả năng trí tuệ thấp
- Kỹ năng ngôn ngữ kém (nói và hiểu)
- Vấn đề bộ nhớ
- Rối loạn tự kỷ
- Trì hoãn việc đi bộ và nói chuyện
• Thuốc gây suy yếu trên hệ xương.
- Tác dụng trên hệ tạo máu
- Có thể gây viêm gan nặng
Dị tật
Tác dụng
phụ trên
mẹ

17.  Việc ngưng thuốc đột ngột có thể làm bệnh nặng hơn
và gây nguy hại cho thai
 Hơn 90% khả năng con sinh ra là bình thường nếu sử
dụng thuốc hợp lý và có biện pháp phòng ngừa tốt

18. Nên sử dụng
những thuốc
nào?
Valproat:
• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai
của Úc báo cáo về nguy cơ nứt đốt sống có thể lên đến
16% trong ba tháng đầu thai kì nếu valproat được sử
dụng với liều lớn hơn 1400 mg/ngày, 6% với liều thấp
hơn 1400 mg/ngày.
• Tránh dùng valproat ở những phụ nữ động kinh có
khả năng sinh sản. Khi không thể tránh được, nên
dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
• Không nên dùng valproat với tổng liều vượt quá
1000 mg/ngày.

19. Lamotrigin
• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai ở Bắc Mỹ báo cáo việc
dùng lamotrigin trong 3 tháng đầu thai kì có thể làm tăng nguy cơ hở hàm ếch
trên trẻ (tỷ lệ là 8,9‰ so với 0,37‰ trong quần thể tham chiếu).
• Liều gây quái thai của lamotrigin : trên 200 mg/ngày.
Carbamazepin
Nhiều báo cáo về mối liên quan giữa carbamazepin với nguy cơ cao gây dị
tật ở trẻ bao gồm nứt đốt sống. Tuy nhiên, chưa có ghi nhận nào trong quá
trình mang thai xác định mức tăng nguy cơ tương đối có ý nghĩa thống kê
Phenytoin
Phenytoin làm tăng nguy cơ gây dị tật nghiêm trọng. => không nên dùng
Clonazepam
- Không có nguy cơ đặc biệt nào
- Clonazepam có thể gây ngủ gà cho trẻ sơ sinh bú mẹ
- Hội chứng cai thuốc có thể xảy ra nếu trẻ ngừng bú đột ngột.
Phenobarbital
- Hiện nay, phenobarbital rất hiếm được sử dụng
tại Úc trên những phụ nữ động kinh có khả
năng sinh sản.
- Thuốc có nguy cơ gây quái thai đáng kể=>
không nên dùng.
Oxcarbazepin, topiramat, ethosuximid
Chỉ có một vài trường hợp mang thai được ghi
nhận, nguy cơ gây quái thai của những thuốc
này hiện nay chưa rõ.

20. 5 Thuốc cần bổ sung

21. Có thể làm nặng thêm tình
trạng táo bón hỏi bác sỹ tư
vấn nếu thấy tình trạng táo
bón nặng thêm

22. Câu hỏi 6: Làm thế nào để kiểm soát sự buồn nôn?
Trả lời:
• Có 50-90% phụ nữ trong thời kỳ mang thai có tình trạng buồn nôn
hoặc nôn mửa. Điều trị chưa chắc loại bỏ hoàn toàn được tình trạng
này. Tuy nhiên, các triệu chứng này sẽ không còn trước giai đoạn
giữa thai kỳ dù thai phụ có sử dụng điều trị hay không và sẽ hồi
phục mà không có bất kỳ biến chứng nào.

23. Các biện pháp không sử dụng thuốc:
• Thay đổi chế độ ăn uống:
- Tránh các thức ăn có thể gây buồn nôn hơn
- Ăn ngay khi đói, tránh để dạ dày rỗng.
- Chia nhiều bữa ăn nhỏ (vd: 6 bữa/ ngày) với khẩu phần protein
hoặc carbohydrat cao, ít chất béo, tránh đồ ăn cay
- Uống nước có carbonate hoặc chua: nước gừng, nước chanh
- Có thể ngửi mùi chanh tươi, bạc hà, cam.
Nếu thai phụ đang sử dụng vitamin trong thành phần có sắt và các chế phẩm
đó làm nặng hơn tình trạng nôn mửa nên uống thuốc trước khi đi ngủ.
Nếu các triệu chứng vẫn còn thì nên ngừng thuốc tạm thời, khi ngừng uống thì
nên bổ sung 400-800 microgram acid folic đến ít nhất 14 tuần thai để giảm
nguy cơ dị tật bẩm sinh cho trẻ (Chị H. có thể dùng liều đến 5mg a.folic)

24. Medication
• Vitamin B6 : 25mg x 3 lần/ngày
Doxylamine: 12,5mg x 3-4 lần/ngày
• Các thuốc kháng Histamine và các thuốc chống nôn
- Diphenhydramine (Benadryl): 25-50mg x 4 lần/ngày
- Meclizine (Bonine): 12,5-50mg/ngày
• Một số thuốc chống nôn khác:
- Promethazine (Phenergan)
- Metoclopramide (Reglan)
- Ondansetron (Zofran)

25. Câu hỏi 7:
H. thường bị táo bón dai dẳng,
có nên dùng các thuốc đông dược để
giảm tình trạng táo bón cho H không? Khuyến cáo?
Trả lời:
• Cứ 2 trong 5 phụ nữ có thai có biểu hiện táo bón, đặc biệt vào giai
đoạn đầu thai kỳ
• Các thuốc đông dược không nên sử dụng trong thai kỳ, trừ các thuốc
đã được chứng minh an toàn.

26. Các biện pháp không dùng thuốc
Uống nhiều nước
(khoảng 1,5l/ngày)
Ăn nhiều chất xơ
Tập thể dục (Đi bộ, Yoga)
Giảm liều các thuốc
bổ sung sắt
Bổ sung men vi sinh

27. Sử dụng thuốc nhuận tràng ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc ưu tiên sử dụng:
1) Nhuận tràng cơ học:

28. 2) Nhuận tràng thẩm thấu
• Muối natri, muối magie, glycerin, sorbitol
• Lactullose, macrogol 4000

29.  Nhóm thuốc hạn chế sử dụng: nhuận tràng làm trơn,
nhuận tràng làm mềm phân
Chống chỉ định: nhuận tràng kích thích
(dầu thầu dầu) do làm tăng co bóp tử cung gây
sảy thai hoặc sinh non
Tương tác thuốc: Không sử dụng kết hợp
docusate và dầu parafin do docusate là chất diện
hoạt làm tăng hấp thu dầu parafin trong lòng ruột
gây ngộ độc gan

30. Trả lời:
Câu hỏi 8: Có cần lưu ý gì về huyết áp của H. không?
Khuyến cáo?

32. BN: Lê Thị H.
Giới: Nữ
Tuổi: 26
Cân nặng: 51 kg
Chiều cao: 1m50
Chỉ số BN Bình thường
IBM 22.67 18.5–24.9
Glucose máu 102 mg/dl 80-110 mg/dl
Creatinin máu 0,64 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như béo phì, các bệnh mạn tính
như Đái tháo đường, bệnh thận

33. - BN đang ở giai đoạn tiền cao huyết áp (135/85 mmHg).
- BN có mẹ bị tăng huyết áp (yếu tố gia đình)
- Không tập thể dục, nhân viên văn phòng
- Thường xuyên ăn quán dễ thiếu dinh dưỡng
Các yếu tố nguy cơ
- Kiểm tra thường xuyên huyết áp của bệnh nhân và điều trị nếu
có hiện tượng tăng huyết áp
- Kiểm soát lượng muối trong chế độ ăn
- Vận động nhẹ nhàng (tập thể dục, yoga)
- Cẩn thận sử dụng các thuốc có thể làm tăng huyết áp
(Phenylephrin và pseudoephedrin thường được dùng rộng rãi
làm chất chống xung huyết tại chỗ niêm mạc mũi, và gây co
mạch ở đó, chống ngạt mũi)
- Không uống rượu hay hút thuốc lá

34. Câu hỏi 9: Có nên bổ sung canxi cho H. không?
• Bổ sung canxi làm giảm nguy cơ tương đối của tăng huyết áp
và tiền sản giật.
• BN bị bệnh động kinh nên bổ sung canxi cũng có lợi cho BN

35. • Phụ nữ có thai nhu cầu Canxi tăng

36. Bổ sung Canxi

37. Sau khi xác định được nồng độ Natri, Mg, Canxi của
BN nên tư vấn bệnh nhân bổ sung lượng chất khoáng
hợp lý để kiểm soát động kinh, đặc biệt là lượng Canxi
cần thiết cho phụ nữ có thai để tránh loãng xương
Tiền sử
dùng thuốc

38. - Uống cách xa nhau chế phẩm bổ sung
Canxi với các chế phẩm sắt và folic

39. Câu hỏi 10: Nhận xét chỉ số xét nghiệm của H.
Chỉ số sinh hiệu BN Bình thường Kết quả
Mạch 86l/p 70-90 l/p Bình thường
PNCT có lượng máu bơm từ tim
tăng 30-50%
Huyết áp 135/85 mmHg <120/80 Tiền tăng huyết áp.
BN có yếu tố gia đình (mẹ bị
THA), trong thời kỳ mang thai
cũng có thể tăng huyết áp.
Thân nhiệt 36,5 37 Bình thường
Khoảng nhiệt độ bình thường là
36,5-37,2 độ C
Nhịp thở 18l/p 12-20l/p Bình thường

40. Các chỉ số cận lâm sàng
Sinh hóa máu
 Glucose: 102 (80-110 mg/dL)
 Urê: 38 (20-40 md/dL)
 Creatinin: 0,64 (0,6-1,5 mg/dL)
 Cholesteron: 168 (150-200 mg/dL)
 HDL: 30 (>35 mg/dL)
 LDL: 121 (<130 mg/dL)
 Triglycerid: 84 (<165 mg/dL)
 AST: 21 (<40 U/L)
 ALT: 25 (<40 U/L)

41. Nhận xét

42. Kiểm soát
nồng độ
Cholesterol
trong máu
-Sử dụng chất béo từ đậu, bơ
- Tránh thức ăn chiên rán
- Hạn chế thức ăn chứa chất béo bão hòa
- Ăn nhiều chất xơ (BN H. ít ăn hoa quả
và rau nên phải tư vấn BN)
- Hạn chế lượng đường
- Tập thể dục nhẹ nhàng và thường xuyên

43. Xét nghiệm huyết học
 WBC: 9,27 (4-10 K/uL)
 RBC: 4,17 (3,8-5,5 M/uL)
 HGB: 10,5 (12-15 g/dL) (Hb)
 HCT: 32,5 (35-45%)
 MCV: 78 (78-100 fL)
 MCH: 25,2 (26,7-30,7 pG)
 MCHC: 32,3 (32-35 g/dL)
 RDW: 14,3 (12-20%)
 PLT: 111 (150-450 K/uL)

44. Nhận xét
• BN bị thiếu máu đẳng sắc, có thể do 2 nguyên nhân
- BN có tiền sử dùng Carbamazepine (mới ngừng ít ngày)

45. - Bổ sung Sắt, vitamin B12 theo hướng dẫn
của Bác sỹ (bổ sung sắt có thể làm nặng
thêm tình trạng táo bón)
- Uống cách xa các chế phẩm bổ sung canxi

46. Giảm tiểu cầu
• Khoảng 7-8% PNCT có tình trạng giảm tiểu cầu.
• Có thể do H. bị thiếu máu nên có thể gây ra giảm tiểu cầu.
• BN có tiền sử dùng thuốc Carbamazepine.
• Giảm tiểu cầu do có thai thường nhẹ và thường hồi phục sau khi sinh.

47. Tài liệu tham khảo
• Judith A Smith, PharmD et al.- Patient information: Nausea and vomiting of pregnancy (Beyond the
Basics). Link: http://www.uptodate.com/contents/nausea-and-vomiting-of-pregnancy-beyond-the-
basics
• Herbal remedies in pregnancy. Link: http://www.babycentre.co.uk/a536346/herbal-remedies-in-
pregnancy
• DS. Thân Mỹ Linh- Thông tin thuốc, phòng Dược lâm sàng – BV Từ Dũ- Táo bón ở phụ nữ có thai.
Link: http://tudu.com.vn/vn/tin-tuc-su-kien/thong-tin-thuoc/tao-bon-o-phu-nu-mang-thai/
• Diana Rodriguez- Preventing Hypertension During Pregnancy. Link:
http://www.everydayhealth.com/hypertension/preventing/tips/hypertension-during-pregnancy.aspx
• The Healthline Editorial Team- High Blood Pressure During Pregnancy. Link:
http://www.healthline.com/health/high-blood-pressure-hypertension/during-pregnancy#Overview1
• WHO- Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related
problems. Link:
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/nutrition/cd001059_penasrosaspj_com/e
n/
• Andrea N Hacker et al.- Role of calcium during pregnancy: maternal and fetal needs
http://www.chori.org/Principal_Investigators/King_Janet/Downloadables/6.pdf
• Nutritional Deficiencies- Link: http://www.epilepsy.com/learn/triggers-seizures/nutritional-
deficiencies
• WHO- Guideline: Calcium supplementation in pregnant women
• Epilepsy Pregnancy. Link: http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/epilepsy-
pregnancy/