HEMORRAGIA OBSTETRICA.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
GINECOLOGÍA
TEMA: HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
ALUMNA: VIVIANA ELIZABETH GRANJA OJEDA

2. CLASIFICACION
Placenta
Traumatismo durante el trabajo de parto
Volumen sanguíneo materno pequeño
Atonia uterina
Defectos de coagulación
• Obesidad
• Hemorragia posparto previ
Otras Causas

3. HEMORRAGIA PREPARTO
La hemorragia
vaginal leve es
frecuente
durante el
trabajo de parto
activo.
la hemorragia
uterina
procedente de
un sitio por
arriba del cuello
uterino es motivo
de preocupación.
Puede seguir a
cierto grado de
separación de
una placenta
implantada en la
vecindad
inmediata del
conducto
cervicouterino:
placenta previa
En tales casos,
la hemorragia es
consecuencia de
la laceración de
los vasos al
momento que se
rompen las
membranas.
No siempre se identifica la fuente
de la hemorragia uterina.

4. HEMORRAGIA POSTPARTO
 Es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un parto vaginal o
más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras 24
horas del puerperio

5. HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍA
 La hemorragia después de las primeras 24 h se denomina
hemorragia posparto tardía

6. Características clínicas
Un dato engañoso
de la hemorragia
posparto es que el
pulso y la presión
arterial se alteran
muy poco en
tanto no se han
perdido
cantidades
grandes de sangre
hipertensión
Hipovolemia
identifica sino
hasta que ya es
demasiado tarde.
La hemorragia posparto puede
comenzar antes o después de la
separación de la placenta
Los efectos de la hemorragia
dependen en gran medida del
volumen sanguíneo en ausencia de
embarazo y de la magnitud
correspondiente de hipervolemia
inducida por el embarazo
la sangre no escapa por vía vaginal sino
que se acumula dentro de la cavidad
uterina, que puede distenderse con 1 000
ml o más de sangre

7. Diagnóstico
 Para confirmar que los desgarros son una causa de hemorragia, es
esencial la inspección cuidadosa de la vagina, el cuello uterino y
el útero.

8. CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

9. Desprendimiento
prematuro de
placenta
Placenta Previa
Hemorragia
durante tercer
período
Atonía Uterina
Placenta ácreta,
íncreta y
percreta
Inversión del
Utero
Desgarro de
estructuras
genitales
Rotura del útero
Coagulopatia de
consumo

10. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA RECURRENTE

11. ANATOMÍA PATOLÓGICA
se inicia con
hemorragia hacia
las deciduas
basales
se dividen y
dejan una capa
delgada adherida
al miometrio
a aparición de un
hematoma
decidual
observaron datos
histológicos de
inflamación con
mayor frecuencia

12. HEMORRAGIA
OCULTA
Hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus
márgenes todavía permanecen adheridos
La placenta está por completo separada pero las membranas
permanecen fijas a la pared del útero.
La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper las
membranas.
La cabeza del feto está tan cerca del segmento uterino inferior
que la sangre no puede pasar por dicho segmento

13. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
CRÓNICO.
la hemorragia con formación
de hematoma retroplacentario
de algún modo se suspende
por completo sin parto
Los autores del presente
capítulo lograron documentar
este fenómeno al marcar
eritrocitos maternos con
cromo-51.
En un caso, los eritrocitos
estaban contenidos en un
coágulo de 400 ml que se
encontró dentro del útero en
el parto tres semanas
después.
El coágulo no contenía cromo
radiactivo, pero sí la sangre
periférica en ese momento.
Por lo tanto, la sangre del
coágulo se había acumulado
antes de que se marcaran los
eritrocitos.
Algunos casos de
desprendimiento prematuro
de placenta se presentan en
etapas muy tempranas del
embarazo

14. Diagnóstico clínico
la hemorragia
externa puede
ser profusa,
. En un caso
poco común,
una multípara
a epistaxis.
la
concentración
plasmática de
fibrinógeno
fue de 25
mg/dl.
hemorragia
vaginal en 78%
dorsalgia en
66%
sufrimiento
fetal en 60%
contracciones
frecuentes del
útero e
hipertonía
uterina
persistente.

15. ECOGRAFÍA
Es importante señalar que los datos negativos en la ecografía no excluyen
desprendimiento prematuro de placenta.

16. TRATAMIENTO
Varía con la edad gestacional y el estado de la madre y del feto
Con un feto de edad viable, y si el parto vaginal no es inminente, la
mayoría de los médicos elige cesárea urgente.
Hemorragia externa intensa, la reanimación intensiva con sangre
más solución cristaloide y parto expedito para controlar la
hemorragia salvan la vida de la madre y, con suerte, la del feto

17. TOCÓLISIS
Sin daño fetal
para el embarazo pretérmino complicado con sospecha
de desprendimiento prematuro de placenta
• Definir la edad gestacional: < 34 semanas (UR, ecos,
cerebelo)
• Descartar otras patologías (abruptio, corioamnionitis,
preeclampsia grave…)
• Mostrar la existencias de contracciones (Palpación, CTG)
• Evaluar el bienestar fetal (CTG, Ecografía) Comprobar
tracto genital: Descartar RPM*, Cultivos*
• Eco de cérvix:> 30 mm: Observación 25-30 mm:
Fibronectina negativa: Observación < 25 mm o fibronectina
positiva; Iniciar tocolisis y betametasona

18. CESÁREA
 La extracción rápida del feto que está vivo pero que presenta sufrimiento prácticamente
siempre equivale a cesárea
 Es importante destacar que un electrodo aplicado de manera directa al feto en ocasiones
excepcionales proporciona información desorientadora, por ejemplo

19. AMNIOTOMÍA
es que la
disminución del
volumen de
líquido
amniótico podría
permitir una
mejor
compresión de
las arterias
espirales
ayudaría tanto a
disminuir la
hemorragia
procedente del
sitio de
implantación
como a reducir
la entrada de
tromboplastina
hacia la
circulación
materna.
Si el feto está
razonablemente
maduro, la
rotura de las
membranas
puede acelerar
el parto
Si el feto es
inmaduro, es
posible que el
saco intacto
favorezca más
la dilatación del
cuello uterino
que una parte
fetal pequeña
mal aplicada al
cuello del útero

20. PLACENTA PREVIA

21. CONCEPTO
• el orificio cervicouterino interno está cubierto por completo
por la placentaPlacenta previa total:
• la placenta cubre en forma parcial el orificio interno
Placenta previa parcial:
• el borde de la placenta está en el margen del orificio interno.
Placenta previa marginal:
• la placenta está implantada en el segmento uterino inferior
de modo que el borde de la placenta no llega al orificio
interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.
Implantación baja de la placenta:
• los vasos fetales recorren las membranas y están presentes en
el orificio cervicouterinoVasos previos:

22. EVOLUCIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
En el primer trimestre la
invasión miometrial
anormal puede
manifestarse como un
embarazo en la cicatriz de
la cesárea
Si el embarazo avanza, las
vellosidades placentarias
en el sitio de la cicatriz de
una cesárea previa podrían
causar rotura uterina antes
del trabajo de parto
Es frecuente la hemorragia
antes del parto cuando la
placenta es ácreta, y casi
siempre es consecuencia
de placenta previa
coexistente.

23. DEGARROS

24. DESGARROS VAGINALES
Éstos regularmente son
longitudinales y suelen
depender de lesiones
sufridas durante un parto
con fórceps o una
extracción por vacío
Pueden formarse incluso
con parto espontáneo
suelen extenderse hasta
planos profundos hacia
los tejidos subyacentes y
pueden dar lugar a
hemorragia importante
por lo general se controla
por medio de la
colocación apropiada de
puntos de sutura

25. LESIONES DEL CUELLO UTERINO
se desgarra en más de la
mitad de los partos vaginales
los desgarros profundos del
cuello uterino pueden
extenderse hasta el tercio
superior de la vagina.
Puede haber avulsión
completa o parcial del cuello
uterino desde la vagina.
aparecen después de
rotaciones con fórceps
difíciles o de partos
efectuados a través de un
cuello uterino no dilatado por
completo
los desgarros cervicouterinos
pueden extenderse y afectar
el segmento uterino inferior y
la arteria uterina y sus ramas
principales, e incluso
extenderse al peritoneo.
se manifiestan por hemorragia
externa excesiva o como
hematomas.

26. DIAGNÓSTICO.
hemorragia profusa durante el tercer periodo del trabajo
de parto y después
• en particular si hay contracción firme del útero.
Examen:
• inspección visual adecuadas del cuello del útero
• un asistente aplica presión descendente firme sobre el útero
mientras el operador ejerce tracción sobre los labios del cuello
uterino con pinzas de anillo.

27. HEMATOMAS

28. HEMATOMAS PUERPERALES
La nuliparidad, la
episiotomía y el parto con
fórceps son los factores
de riesgo relacionados
con mayor frecuencia
Éstos pueden ocurrir con
parto espontáneo o
quirúrgico, y la
hemorragia puede ser
tardía
Los hematomas
puerperales pueden
clasificarse como
vulvares, vulvovaginales,
paravaginales o
retroperitoneales

29. HEMATOMAS VULVARES
los que aparecen con rapidez, pueden
causar dolor muy intenso. Este suele ser
el primer síntoma que se nota
y puede aparecer después
hemorragia profusa.
Los tejidos que cubren al hematoma se
pueden romper como resultado de
necrosis
puede expulsarse en forma
de coágulos grandes.

30. DIAGNOSTICO
dolor perineal intenso
aparición rápida de un tumor denso,
fluctuante y sensible de tamaño
variable, cubierto por piel que
muestra alteraciones del color.
tumoración aparece junto a la vagina,
puede escapar temporalmente a la
detección
ecográficas o por CT ayudan a valorar
la localización y extensión de los
hematomas

31. ROTURA DEL UTERO

32. ROTURA DEL ÚTERO
resultado de una lesión o anomalía preexistente
La causa más frecuente de rotura uterina es la separación de una
cicatriz de histerotomía por cesárea previa
En la rotura uterina en la cual el peritoneo permanece intacto
la hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho.
Esto puede dar por resultado la formación
de un hematoma retroperitoneal grande y
exsanguinación.

33. ABORTO

34. ABORTO
Puede haber una hemorragia intensa
•La hemorragia durante las etapas tempranas
del embarazo tiene menos probabilidades de
ser grave
•a menos que el aborto haya sido inducido y el
procedimiento haya sido traumático
Embarazo está más avanzado
•alteración de un gran número de vasos
sanguíneos maternos en el sitio de
implantación de la placenta

35. COAGULOPATIA

36. COAGULOPATÍA
Retención prolongada de un feto muerto.
Síndrome septicémico.
Inducción del trabajo de parto con una prostaglandina.
Terminación instrumental del embarazo.
• Instilación intrauterina de solución salina hipertónica
o soluciones con urea.
La alteración grave del mecanismo de coagulación como consecuencia de aborto puede
aparecer en las circunstancias que siguen:

37. TRATAMIENTO

38. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
 El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales
I. Medidas
generales
II.
Resucitación
III. Control
del sangrado:
A. Tratamiento no
quirúrgico
1. Medicamentoso
(de primera línea)
2. Intervensionista
(de segunda línea)
3. Radiológico
B. Tratamiento
quirúrgico
1. Cirugía
conservadora
2. Cirugía radical

39. I. Medidas generales
• Sonda Vesical para vaciar vejiga y cuantificar diuresis horaria.
• Identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto genital.
• Cuantificar la perdida sanguínea
a. Historia clínica
detallada, para identificar
la causa del sangrado
genital.
• Electrocardiograma, presión arterial y saturación de oxígeno.
• Monitoreo invasivo en paciente hemodinámicamente inestable
b. Monitoreo del estado
hemodinámico y la
resucitación adecuada

40. II. Resucitación
 Es restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos, para ello se debe
seguir los siguientes pasos:
Volumen alto de oxigeno 8L/minuto.
Cabeza baja, recostada de lado izquierdo si
aún no hubo parto, para evitar compresión
aortocava.
Acceso venoso Branula 14 o 16, se requiere dos
vías, previa toma de hemograma,
coagulograma y pruebas cruzadas, fibrinógeno

41. •cristaloides, coloides (no exceder 3 a 5 litros) previa transfusión sanguínea
•reposición y expansión del volumen circulante: usar 1000-2000 ml de soluciones
cristaloides.
•Los líquidos deben estar 37 grados para evitar la hipotermia.
Líquidos:
Corregir la acidosis
y la hipocalcemia.
•paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40% de la volemia, Hb 6, o Hb 10
con sangrado activoTransfusiones
•Transfusión cuando < 75 x103. La Dosis recomendada es una unidad de plaquetas
por 10 kg. de pesoPlaquetas
•con productos de coagulación, se acepta hemoglobina de 8 mg/dl.
Evitar coagulopatía
dilucional

42. a. Resucitación hemorrágica
administración de
cristaloides, coloides y
paquetes globulares
plasma fresco
congelado,
crioprecipitados, y
plaquetas en
hemorragias masivas
plaquetas son < 50000
mm3, fibrinógeno menor
a 100 mg/dl, tiempo de
protrombina y parcial
de tromboplastina
mayor a 1,5xnormal
prevenir una
coagulopatía dilucional,
hipotermia y acidosis

43. b. Resucitación hemostática
La resucitación hemostática ha demostrado la reducción de la mortalidad en un
15 a 62%
Aspectos:
Limitar el uso de
cristaloides, siendo
permisivos con la
hipotensión.
Administración
temprana de plasma
fresco y plaquetas
concomitantemente con
paquetes globulares
Uso temprano de factor
VII activado
recombinante.

44. Los objetivos a alcanzar son.
Fibrinógeno, >100 mg/dL
Hematocrito, 21 %
(hemoglobina, 7 g/dL)
Recuento de plaquetas,
>50x103/ μL
Tiempo de protrombina y
APTT, < 1.5 tiempos control

45. c. RECOMENDACIONES PARA REPOSICIÓN
DE LÍQUIDOS Y HEMODERIVADOS DURANTE
EL PARTO
Recuperación
y reposición
de células
sanguíneas
La recolección de sangre en bolsas de sangre
citratada, hasta un litro, en pacientes cuya Hb.
es > 10 mg/dl.
La reposición puede realizarse en un periodo de 2
a 6 horas
en pacientes que se preveé hemorragia masiva
(placenta ácreta, percreta, abrúptio placentario,
embarazo ectópico, rotura uterina, etc.)

46. Factor VII
a activado
recombin
a nte
siempre y cuando la paciente tenga más de 50000
mm3 plaquetas, fibrinógeno de 50 a 100 mg/ dl, temperatura
> a 32 grados centígrados, pH 7,2 y calcio normal ionizado
dosis recomendada 90 mg/kg peso

47. III. Control del sangrado
A. Tratamiento no quirúrgico
• 10 U, endovenoso lento
• mantener con 20U en 500 ml
de solución glucosada.
oxitocina
• 0,2 mg IM y reevaluar a los 10
minutos.
Maleato de
ergometrina
1. Tratamiento medicamentoso (De primera línea)

48. • 100 ug, IV previa liberación de receptores
con 200 ml de solución fisiológica a
infusión continua por 5 a 6 minutos.Carbetocina
• 800 a 1000 Ug, vía rectal.
Misoprostol
• en caso de atonía refractaria o sangrado
persistente secundario a trauma genitalácido
trenexamico

49. 2. Tratamiento intervensionista (De segunda línea)
Masaje uterino bimanual, una
mano a través de la vagina en
puño presionando la pared
anterior del útero y la otra
supraumbilical sobre cara
posterior del cuerpo uterino.
colocación de un balóna la
arteria iliaca interna a través
de la femoral común,
a una presión1-2atm., se
insufla y se deja por 24 horas
a 48 horas, con profilaxis
antibiótica
seguro, efectivo y se puede
realizar en pacientes
inestables.

50. 3. Tratamiento radiológico:
embolización de la
arteria uterina alcanza
una efectividad del 90%
preservando la
fertilidad y recuperando
las menstruaciones en
un 100% después de un
parto
complicaciones como:
dolor, fiebre, embolismo
pulmonar, infección
pélvica hasta necrosis
de útero y vejiga

51. B. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Cirugía conservadora
• después del alumbramiento.
• El éxito es del 90%
Ligadura de
Arteria Uterina
inmediatamente
• efectiva en un 84%.
Ligadura de la
arteria iliaca
interna
Las mujeres tienen
probabilidades mantener su
capacidad reproductiva

52. • efectivas en el 91% de los casos.
• existe riesgo de necrosis uterina,
adherencias intrauterinas y abdominales así como
piometra
suturas de
compresión
uterina
• seguro para hemorragia masiva post parto
• asociada a pocas complicaciones de infección,
isquemia y adherencias.
Múltiples
suturas
cuadradas

53. 2. CIRUGÍA RADICAL
La histerectomía: opción
de control de sangrado
para salvar la vida de la
paciente y antes de
desencadenar una
coagulopatía
La incidencia de cesárea
histerectomía ha
incrementado
no por hemorragia post
parto sino básicamente
por anomalías de
presentación placentaria
(acreta)

54. BIBLIOGRAFIA
 William. Obstetricia
 http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582014000200009