Các bước đọc ecg THS.BSCKII Lương Quốc Việt tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

1. KỸNĂNG ĐỌCĐIỆNTÂM ĐỒ
CÁC BƯỚCĐỌCVÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN
TÂM ĐỒ
ĐẠIHỌCY KHOA PHẠMNGỌCTHẠCH
ThS.BSCK2.Lương Quốc Việt

2. MỤC TIÊU
1. Nắmđ
ư
ợ
ccác khái niệmc
ơbảnv
ềđiện tâm đ
ồ
(ĐTĐ)
2. Nêu đ
ư
ợ
cý nghĩa và giá t
r
ịbình thường của
các thành phần ĐTĐ
3. Nhậnra các bấtthườngcủaĐTĐ
4. Phân tích điệntâm đ
ồtheo trình tự

3. NỘI DUNG
1. Nhắclạih
ệdẫntruyền củatim
2. Địnhnghĩa điệntâm đ
ồ
3. Các chuyển đạo ghi điện tâm đ
ồ
4. Các thành phần của điện tâmđ
ồ
5. Phân tích điệntâm đ
ồtheo trình tự

4. HỆDẪNTRUYỀN CỦA TIM

5. HỆ DẪNTRUYỀN CỦA TIM
Caáu truùc Chöùc naêng vaø vò trí
Nuùt xoang nhó Chuû nhòp chính cuûa tim, naèm ôû phaàn cao cuûa
nhó phaûi. Nhòp noäi taïi 60-100 laàn/phuùt.
Ñöôøng lieân nuùt Daãn xung ñieän giữa nhó vaø thaát.
Nuùt nhó thaát Laøm chaäm daãn truyeàn xung ñiện töø nhó xuoáng
thaát. Nhòp noäi taïi 40-60 laàn/phuùt.
Boù His Truyeàn xung ñieän ñeán caùc nhaùnh.
Nhaùnh traùi Truyeàn xung ñieän ñeán thaát traùi.
Nhaùnh phaûi Truyeàn xung ñieän ñeán thaát phaûi.
Heä Purkinje Maïng löôùi caùc sôïi lan truyeàn nhanh xung ñieän
qua caùc thaønh cuûa thaát. Nhòp noäi taïi 20-40
laàn/phuùt.

6. ĐIỆNTÂM ĐỒ
Xét nghiệm không xâm lấn,sẳncó, r
ẻtiền và đa
dụnggiúp chẩnđoán:
• Rốiloạn nhịp.
• Rốiloạndẫntruyền.
• Bệnhtim thiếumáu cụcbộ.
• Lớncác buồng tim.
• Rốiloạnchuyển hóa (tăng kalimáu,…)
• Bệnhlý làm tăng nguy c
ơđộttửdo tim (hội chứng
QT dài,…)

7. ĐỊNHNGHĨA
• Điệntâm đ
ồ(ECG:
electrocardiography)
là biểuđ
ồghi lạihoạt
độngđiệncủa tim
• Các điện cực gắn
trên chi và thành
ngực

8. CHUYỂN ĐẠO CHI
• Mắcđiệncựcởtay phải,tay trái,
chân trái, chân phải:Red,
Yellow, Green, Black cùng
chiềukim đồngh
ồtừc
ổtay phải.
(Ride Your Green Bicycle)
• Với4 điệncực,có 6 chuyển đạo
chi :
 CĐ lưỡngcực:I, II, III.
 CĐ đơncựctăng cường
(augmented): aVR, aVL, aVF

9. CHUYỂN ĐẠOCHI LƯỠNG CỰC
CĐ chi lưỡngcực:I, II,III

10. CHUYỂN ĐẠOCHI ĐƠN CỰC
TĂNG CƯỜNG
aVR, aVL, aVF
 aVF ﬩ I
 aVL ﬩ II
 aVR ﬩ III

11. CHUYỂN ĐẠO NGỰC
• V1: khoang liên s
ư
ờ
n4
cạnhb
ờphảixươngức
• V2: khoang liên s
ư
ờ
n4
cạnhb
ờtrái xươngức
• V3: nằmgiữaV2 và V4.
• V4: khoang liên s
ư
ờ
n5
đườngtrung đòn trái
• V5: đườngnách trướctrái
ngang mức V4.
• V6: đườngnách giữa trái
ngang mứcV4, V5

12. ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO
Địnhkhu các thành củatim:
• Thành trước:V1-V4
• Thành bên: V5, V6, I, aVL.
• Thành dưới: II, III, aVF.
• Thành sau: V8, V9.

13. CHUYỂN ĐẠONGỰC BÊN PHẢI

14. CHUYỂN ĐẠONGỰC THÀNH SAU
Các điện cực phía sau:
kéo dài đường ngang qua
V4, V6 ra sau lưng
• V7: đườngnách sau và
ngang mức V4
• V8: đườngđi qua mỏm
xươngb
ảvai trái và
ngang mức V4
• V9: giữaV8 và mỏmgai
sau cột sống

15. CÁC THÀNH PHẦNCỦAĐTĐ

16. CÁC BƯỚCĐỌCĐIỆNTÂM ĐỒ
• T
rướckhi đọcđiệntâm đồ,phảinắmvữngtuổi,giới
tính, chẩnđoán lâm sàng củabệnh nhân
• Kiểmtra k
ỹthuật: phát hiệnghi sai, ảnhhưởng
tạp,tốcđ
ộghi, điện thế,…

17. CÁC BƯỚCĐỌCĐIỆNTÂM ĐỒ
Mỗiđiệntâm đ
ồcầnphảiđ
ư
ợ
ckhảosát có h
ệthốngtheo 9
b
ư
ớ
csau:
1. Tầns
ốvà tính đều đặn
2. Sóng P
3. Khoảng PR
4. Phứcb
ộQRS
5. Đoạn ST
6. Sóng T
7. Sóng U
8. Khoảng QTc
9. Nhịpgì?

18. CÁC THÀNH PHẦNCỦA ĐTĐ

19. TỐCĐỘGHI VÀ BIÊN ĐỘ
.
Điệntâm đồđượcchuẩn hoá:
 Tốcđ
ộghi 25 mm/giây
 Biên đ
ộ10mm/1mV

20. Tầnsốtim
Tầnsốtim:
= 300/ s
ốô
vuông lớn.
= 1500/ s
ốô
vuông nhỏ.
= s
ốphứcb
ộ
QRS trong 6
giây X 10.
Bình thường:60 – 100 lần/phút

21. Tầnsốtim
S
ửdụngdãy nhịpECG 6 giây đ
ểtính tầns
ốtim. Công
thức: 7 X 10 = 70 nhịp/phút

22. SÓNG P
• Hình dạng:- sóng tròn
- 2 pha ởV1
• Thờigian: < 0,12 giây (3 ô nhỏ)
• Biên độ:< 2,5mm.
• T
rục :
 Sóng P dương ởI, II, aVF,
và V2 – V6
 Sóng P âm ởaVR
 Sóng P dương,hai pha, hoặc
âm ởIII, aVL và V1

23. SÓNG P
• Sóng P âm ởDI, dươngởaVR:
– Mắcsai điện cực
– Đảongượcphủtạng (dextrocardia)
• Sóng P âm ởDII, dươngởaVR:
– Nhịpb
ộnối
– Nhịpnhĩ nằmd
ư
ớ
ithấp

24. KHOẢNG PR
• Thờigian: 0,12 – 0,20 giây (3-5 ô ngang nhỏ)
• PR ngắn:
 Hộichứng kích thích sớm
 Nhịpb
ộnốihoặcnhịpnhĩ thấp
• PR dài: BlốcAV đ
ộI

25. PHỨC BỘ QRS
• Sóng âm khởiđầu:sóng Q
• Sóng dươngđầutiên: sóng R
• Sóng âm sau sóng R: sóng S
• Sóng dươnghoặc sóng âm thứ
2: sóng R’ hoặc sóng S’
theo thứ t
ự
• Phứcb
ộQRS âm toàn bộ:
sóng QS
• Chữthường(qrs) dùng cho
sóng có biên đ
ộthấp

26. HÌNH DẠNGPHỨC BỘQRS
SÓNG Q:
- Sóng Q ởV1,V2 và V3 là bấtthường.
-Tấtc
ảcác chuyển đạocòn lạicó sóng q nhỏ
(rộng<0,03 giây và sâu <1/4 sóng R):
bình thường
-Sóng Q có kích thướcbấtk
ỳởIII và aVR là
bình thường(CĐ có chiềuhướngv
ềbên phải)
- Tìm sóng Q bệnhlý (>0,03 giây, sâu
>25% biên đ
ộsóng R) ở2 chuyển đạo liên
tiếp.

27. HÌNH DẠNGPHỨC BỘQRS

28. HÌNH DẠNGPHỨC BỘQRS
• ĐTĐ 12 chuyểnđạochuẩncủangườibình thườngtrình bày với4 cột
và mỗicộtcó 3 chuyển đạo
• Mũitên c
h
ỉsóng Q nhỏbình thườngởchuyển đạoI, II, aVL, V4, V5, V6
• Hoa t
h
ịởchuyểnđạoV3 c
h
ỉsóng Q nhỏbình thườnghiếmkhi gặp

29. Sựkhửcựcthấtđượcchia
thành 2 giai đoạn nối
tiếp:
• Khửcựcvách liên thấtt
ừ
trái sang phải(vectơ 1).
• Khửcựcđồngthờithất phảivà
thấttrái, bởivì thấttrái có
khốilượnglớn hơnnhiều, nên
vectơ2 hướngv
ềbên trái.
HÌNH DẠNGPHỨC BỘQRS

30. HÌNH DẠNGPHỨC BỘQRS
b. Sóng R và sóng S
• Sóng R tăng dầnbiên đ
ộtừV1 đếnV4 và giảmdầnởV5, V6.
• Sóng S sâu ởV1, sâu hơn ởV2 và giảmdầnbiên đ
ộkhi đến V6.
• Vùng chuyểntiếp(chuyển đạocó R và S tươngđươngnhau) thườnglà
V3, V4.

31. THỜI GIAN PHỨC BỘQRS
Thờigian: 0,06 - 0,10 giây (1,5-2,5 ô ngang nhỏ)
PhứcbộQRS hẹp(<0,12 giây): khi xung điện dẫn
truyền qua bó His và sợiPurkinje tớithất,đưa đếnsựkhử
cựcđồngb
ộhaithất
PhứcbộQRS rộng(>0,12 giây):
• Chậmdẫntruyền trong thất(blốcnhánh T, blốc nhánh
P)
• Nguồngốctừthất(ngoại tâm thu thất,nhanh thất)

32. PHỨC BỘQRS/ BLỐC NHÁNH
• Sóng P đi trướcphức
b
ộQRS dãn rộng:
blốc nhánh
• Blốcnhánh phải:
QRS 3 đỉnh,V1 có
dạngM, V6 có dạng
W
• Blốcnhánh trái:
QRS 1 đỉnh,V1 có
dạngW
, và V6 có
dạng M

33. BIÊN ĐỘPHỨC BỘQRS
 Bình thường:5-20 mm
 Biên đ
ộQRS cao (xem phần
phì đạithất):
• Sóng S ởV1,V2 hoặcsóng R
ởV5,V6 > 25 mm
• SV1+ RV5 hoặcRV6 >35 mm
(Sokolow-Lyon thất trái)
• RaVL+ SV3 >20 mm ởn
ữ
>28 mm ởnam
(Cornell)
• RV1+ SV5 hoặcSV6 >11 mm
(Sokolow-Lyon thất phải)

34. BIÊN ĐỘPHỨC BỘQRS
Biên độthấpbấtthường:
• < 5mm ởchuyểnđạochi.
• < 10mm ởchuyển đạotrướctim.
Gặp trong:
• Tràn dịchmàng tim, màng phổi.
• Bệnhphổitắcnghẽnmãn tính.
• Bệnhc
ơtim thâm nhiễm.
• Phù toàn thân.

35. TRỤC PHỨC BỘQRS
Bình thường:
– 30o -> +90o
Cách 1:
Dựavào chiềucủa
phứcb
ộQRS ở
chuyển
đạoI , II.

36. TRỤC PHỨC BỘQRS
Cách 2:
- Tìm chuyển đạochi có phứcb
ộQRS đẳng điện
nhất(R = S).
- T
rụcQRS s
ẽthẳnggóc vớichuyển đạođó.
- Chiềucủatrụcđiệntim là chiềucủaphức b
ộQRS ở
chuyển đạothẳnggóc

37. TRỤC PHỨC BỘQRS
TrụcQRS lệchtrái:
• Mộts
ốngườibình thường
• Dày thất trái
• Blốcphân nhánh trái trước
• Nhồimáu c
ơtim thành d
ư
ớ
i

38. TRỤC PHỨC BỘQRS
Trụclệchphải:
• Mộts
ốngườibình thường(đặcbiệttrẻem và ngườitrẻ)
• Tăng gánh thấtphải(cấphoặcmãn)
• Nhồimáu c
ơtim thành bên
• Tràn khí màng phổibên trái
• Blốcphân nhánh trái sau
• Mắcsai điệncực,tim nằmbên phải
(dextrocardia)

39. TRỤC PHỨC BỘQRS
A. +600
B. +1500
C. -300
D. -600
E. -1200

40. THỜI GIAN NHÁNH NỘI ĐIỆN
(intrinsicoid deflection = ventricular activating time: VAT)
• VAT ởV1 – V2 :< 0,035 giây
• VAT ởV5 – V6 :< 0,045 giây

41. ĐOẠN ST
 Thườngđẳng điện,
 Chênh lên không quá 1mm
 Chênh xuốngkhông quá 0,5mm.

42. ĐOẠN ST
ST chênh lên:
- Nhồimáu c
ơtim cấp
- Co thắtmạchvành.
- Viêm màng ngoài tim (chênh lõm).
- Phình vách thất.
ST chênh xuống :
- Tác dụngcủadigoxin.
- Tăng gánh (do dày thất trái).
- Thiếumáu cụcb
ộc
ơtim.
- Nhồimáu c
ơtim d
ư
ớ
inộimạc.

43. SÓNG T
Hình dạng:không đốixứng(nhánh lên dài hơn
nhánh xuống), đỉnhtròn.
Biên độ:< 5mm ởchuyển đạochi.
< 10mm ởchuyển đạotrướctim.
Trục:cùng chiềuvớiphứcb
ộQRS
•Sóng T dương: I, II, aVF và V2 – V6
•Sóng T âm : aVR
•Sóng T thay đổi: III, aVL và V1.

44. SÓNG T
Sóng T cao:
• Tăng kali máu
• Nhồi máu c
ơtim cấp (T tối cấp)
Sóng T âm :
• Nhồimáu c
ơtim d
ư
ớ
inộimạc(không sóng Q)
• Tăng gánh thất.
• Tác dụng thuốc (digitalis).
• H
ạkali, h
ạcanxi máu.
• Tăng áp lựcnộisọ.

45. Thay đổisóng T không đặchiệu

46. Thay đổiST-T tươngđốiđặchiệu

47. SÓNG U
- Thườngkhông thấyhoặchiệndiện nhưmột
sóng tròn nhỏcùng chiều và biên đ
ộ
thấphơnsóng T (<1mm) (< ¼ T)
• Sóng U nhô cao
khi h
ạkali máu.
• Sóng U đảo khi thiếu
máu cụcb
ộc
ơtim

48. KHOẢNG QT
• QT<50% khoảng R-R
• QTc: khoảng QT đã điềuchỉnhtheo nhịptim
(correted)
• QTc bình thường:0,35-0,44 giây
• QTc dài:
 ≥ 0,45 giây ởnam
 ≥ 0,46 giây ởnữ
• QTc ngắn≤ 0,32 giây

49. KHOẢNG QT

50. Xác địnhnhịp
• Đo tầns
ốthất
• Đánh giá nhịpthấtđềuhay không đều
• Xác địnhsóng P, F, hoặcf
• Đo tầns
ốnhĩ
• Xác địnhmốiliên quan củasóng P với phức
b
ộQRS

51. Xác đ
ị
nh nhịp
Nhịpxoang:
• Sóng P đi trướcmỗiphứcb
ộQRS.
• Hình dạngvà trụcsóng P bình thường(P
dươngởI, II và aVF).
• Khoảng PR hằngđịnh.

52. THỰC HÀNH
ĐIỆNTÂM ĐỒ

53. ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
N
hịpxoang vớitầns
ốtim 75 lần/phút. KhoảngPR 0,16 s; thờigian QRS là 0,08 s;
QTc là 0,40 s; trụcQRS +700. Chuyểnđạotrướctim có tiếntriển củasóng R bình
thườngvớivùng chuyểntiếp(sóng R= sóng S) ởchuyển đạoV3.

54. Tính tầnsốtim?

55. Nêu tên củabấtthườngchính?

56. Nêu tên củacác phứcb
ộQRS?

57. ECG này, có phảinhịpxoang?

58. Xác địnhtrụcđiệntim?

59. Tạisao bệnhnhân nữkhoẻmạnh đang
khóc ?

60. ĐọcECG: chú ý biên đ
ộQRS, sóng
T, khoảng QTc

61. Xác địnhtrụcđiệntim?

62. Xác địnhtrụcđiệntim?
Xác địnhtrụcđiệntim?

63. Xác địnhtrụcđiệntim?

64. Đọc ECG này và trảlời các câu hỏi?

65. Đọc ECG này và trảlời các câu hỏi?
• 1. Nhịpxoang ?
• 2. T
rụcđiệntim?
• 3. Trên chuyểnđạongực, vùng chuyển tiếp
nằmởđâu ?
• 4. KhoảngPR có bình thường?
• 5. Khoảng QRS có bình thường?
• 6. Sóng T có bình thường?

66. Đọc điện tâm đồ

67. Đọc điện tâm đồ

68. Đọc điện tâm đồ

69. Đọc điện tâm đồ

70. Đọc điện tâm đồ
Sóng T cao nhọn
KhoảngQT dài
Sóng T dẹt,sóng U cao
Bình thường
ST chênh lên

71. ECG 1

72. ECG 2

73. ECG 3

74. ECG 4

75. ECG 5

76. Các điểmcầnnhớ
1.Điệntâm đ
ồdo sựthay đổiđiệnthếđi kèm vớisự
hoạthoá đầutiên củanhĩ sau đó của thất.
2. Sựhoạthoá nhĩ tạora sóng P.
3.Sựhoạthoá thấttạora phứcb
ộQRS. Sóng âm đầu
tiên gọilà sóng Q, sóng dươngđầutiên gọilà
sóng R, sóng âm đi sau sóng dươnggọilà sóng
S.

77. Các điểmcầnnhớ
4.Khi sóng khử cực hướng v
ề một điện cực s
ẽ cho
sóng dương. Khi sóng rời xa điện cực s
ẽcho sóng
âm.
5.Sáu chuyển đạochi (I, II, III, aVR, aVL và
aVF) khảosát tim trên mặtphẳngtrán.
6.T
rục điện tim là chiều trung bình của sự lan
truyền khử cực đ
ư
ợ
cnhìn từphía trước và đ
ư
ợ
cxác
địnhtừchuyển đạoI, II và III.

78. Các điểmcầnnhớ
7.Chuyển đạongựckhảosát tim trên mặtphẳng
ngang. Chuyển đạoV1 nằmtrên thất phải,chuyển
đạoV6 nằmtrên thất trái.
8.Vách liên thấtđ
ư
ợ
ckhửcựctừtrái qua phải.
9.Trên tim bình thường,thấttrái có nhiều ảnh
hưởngtrên điệntâm đ
ồhơnlà thất phải.

79. Bảngkiểmđo điệntâm đồ

80. Bảngkiểmphân tích điệntâm đồ

81. CÂU HỎITRẮC NGHIỆM
1. Sựkiệnnào sau đây không bao giờthấy trên
điệntâm đ
ồlâm sàng?
A. Khửcựcthất
B. Khửcựcnhĩ
C. Khửcựcbó His
D. Tái cực thất

82. CÂU HỎITRẮC NGHIỆM
2.Sựchậmdẫntruyền trong nút nhĩ thấts
ẽgây ra bất
thườngnào sau đây:
A. Kéo dài khoảng PR
B. Kéo dài Khoảng QRS
C. Kéo dài khoảng QT
D. Tấtc
ảbấtthườngnêu trên

83. CÂU HỎITRẮC NGHIỆM
3.Chậmdẫntruyền trong thấtgây ra bất thường
nào sau đây:
A. Khoảng PR >0,20 giây
B. Khoảng QRS >0,12 giây
C. Sóng P > 0,12 giây
D.Khoảng QTc > 0,45 giây

84. CÂU HỎITRẮC NGHIỆM
4.Chiềukhửcựcbình thườngcủavách liên thất:
A. Từtrên xuống d
ư
ớ
i
B. Từ phải qua trái
C. Từ trái qua phải
D. Đồngthờic
ảhaibên

85. CÂU HỎITRẮC NGHIỆM
5. T
rụcsóng P bình thường,chọncâu SAI:
A. DươngởI, II, aVF.
B. DươngởaVR.
C. DươngởV2-V6.
D.Hai pha ởV1.
ĐÁP ÁN: 1-C, 2-A, 3-B, 4-C, 5-B

86. Tài liệutham khảo
1. Goldberger, Clinical ECG 9th edition
2. Harrison’s Principles of Internal Medicin, 19 th
edition
3. Shirley A Jones, ECG note 2005
4. Wagner GS, Marriott’s Practical
Electrocardiography, 12 th edition

87. Cám ơnsựchú ý lắngnghe
củacác bạn!