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Guía de exploración y semiología

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Guía de exploración física

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Guía de exploración y semiología

  1. 1. CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA GUÍA DE EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA GLORIA VIRIDIANA GUILLÉN ARMENDÁRIZ LIC. MÉDICO CIRUJANO Y PARTERO Propedéutica y semiología médica UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
  2. 2. 1 ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN:  Edad  Sexo  Profesión  Estado civil  Fecha  Hora  Número de expediente MOTIVO DE CONSULTA (SÍNTOMAS GENERALES) ¿Cuál es el motivo por el cual acude usted a consulta? Uno o más síntomas por los que el paciente solicita asistencia, procure especificarlo con las palabras del paciente. PADECIMIENTO ACTUAL Amplia el motivo de consulta, describe cómo surgió cada síntoma. Los síntomas principales se caracterizarán adecuadamente describiendo su:  Localización  Calidad  Cantidad o intensidad  Cronología, es decir, inicio, duración y frecuencia  Contexto en el que ocurren  Factores que agravan o alivian los síntomas  Manifestaciones asociadas Aplicar: - A: Antigüedad - L: Localización - I: Intensidad - C: Carácter - I: Irradiación - A: Atenuantes o agravantes ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS  Enfermedades propias de la infancia
  3. 3. 2  Enfermedades del adulto; médicas, quirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, transfusiones, tabaquismo, alcoholismo, dependencia a drogas o medicamentos, alergias. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Lugar de nacimiento, religión, tipo de relaciones sexuales, calidad de la alimentación, higiene personal, fecha de nacimiento, escolaridad, sedentarismo, número de parejas sexuales, calidad de la habitación ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Diabetes mellitus, hipertensión arterial, tuberculosis pulmonar, obesidad neoplasias, cardiopatías, alergias, tabaquismo, alcoholismo, dependencia de drogas o medicamentos, malformaciones congénitas, disfunciones familiares. APARATOS Y SISTEMAS GENERAL Peso habitual, cambios de peso, debilidad, fatiga, fiebre. CABEZA Cefalea, traumatismos craneales, mareos, aturdimiento, ojos: uso de lentes, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa, vista cansada, manchas, cataratas, oídos: audición, acúfenos, vértigo, otalgia, infección, secreción, nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, taponamiento nasal, secreción o picor, rinitis alérgica, epistaxis, garganta: estado de los dientes y encías, gingivorragia, prótesis, lesiones linguales, sequedad, faringitis frecuentes, ronquera. CUELLO Ganglios, bocio, bultos, dolor o rigidez de cuello. MAMAS Bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, medidas de autoexploración. RESPIRATORIO Tos, esputo (color, cantidad) hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, última radiografía de tórax, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis. CARDIOVASCULAR
  4. 4. 3 Problemas de corazón, hipertensión, fiebre reumática, soplos, dolor o molestias torácicas, palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, edema, últimos EKG o pruebas cardiovasculares. GASTROINTESTINAL Problemas para deglutir, pirosis, apetito, náuseas, ritmo intestinal, color y cantidad de heces, cambio en el ritmo intestinal, rectorragia, deposiciones negras, hemorroides, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructación o ventosidades excesivas, ictericia, problemas de hígado o vesícula, hepatitis. VASCULAR PERIFÉRICO Claudicación intermitente, calambres en las piernas, varices venosas, edema en las pantorrillas o en los pies, cambios de color en las puntas de los dedos. URINARIO Frecuencia de la micción, poliuria, polaquiuria, ardor o dolor al orinar, infecciones de orina, dolor en los riñones, cálculos en el riñón, cólico uretral, dolor supra púbico, incontinencia, en varones, disminución del calibre o fuerza del chorro urinario, titubeo, goteo. GENITALES MASCULINOS Hernias, secreción o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, dolor o tumefacción escrotal, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento, hábitos, interés función sexual, uso de anticonceptivos. FEMENINOS Menarquía, regularidad, frecuencia y duración del período, hemorragia entre períodos, dismenorrea, dispareunia, síntomas de menopausia, enfermedades de transmisión sexual, número de hijos, partos, abortos. LOCOMOTOR Dolor muscular o articular, rigidez, artritis y artrosis, gota o dolor de espalda, describir localización de las articulaciones o músculos afectados, edema, eritema, dolor espontáneo o con el roce, rigidez, debilidad, o limitación de movimiento, dolor cervical o lumbago, artralgias con manifestaciones sistémicas, como fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, debilidad, adelgazamiento. NEUROLÓGICOS
  5. 5. 4 Cambios en el estado de ánimo, atención o habla, cambios en la orientación, memoria, juicio, cefalea, vértigo, desmayos, desvanecimientos, crisis convulsivas, debilidad, parálisis, pérdida de la sensibilidad, hormigueos, temblores, movimientos involuntarios, crisis epilépticas. HEMATOLÓGICOS Anemia, facilidad para sangrar, hemorragias, transfusiones antiguas. EXPLORACIÓN ESTADO MENTAL EXAMEN MENTAL Síntomas habituales o preocupantes:  Cambios de la atención, el estado de ánimo o el habla  Cambios de la introspección, la orientación o la memoria  Ansiedad, angustia, conducta ritual y fobias  Delírium o demencia Los trastornos mentales a menudo emergen como síntomas somáticos, y las enfermedades físicas ocasionan respuestas conductuales y emocionales. El examen mental se explica como parte integral de la evaluación del sistema nervioso y consta de 5 componentes:  Aspecto y conducta  Habla y lenguaje  Estado de animo  Pensamientos y percepciones  Funciones cognitivas ASPECTO Y CONDUCTA Implica valorar que parece el paciente y cómo se comporta.  Nivel de conciencia  Postura y conducta  Ropa, acicalamiento e higiene personal  Expresión facial  Actitud, afecto y relación con las personas y cosas HABLA Y LENGUAJE
  6. 6. 5 A lo largo de la entrevista, anote las características del habla del paciente, entre ellas:  Cantidad  Velocidad  Volumen  Articulación de las palabras  Fluidez ESTADO DE ANIMO Se divide en: PENSAMIENTOS Y PERCEPCIONES  Procesos del pensamiento. Evaluar la lógica y coherencia de los pensamientos del paciente durante la entrevista.  Contenido del pensamiento. Evaluar si la información es pertinente para el contenido del pensamiento. o Compulsiones o Sentimientos de irrealidad o de despersonalización o Obsesiones o Fobias o Ansiedad o Ideas delirantes  Percepciones. Pregunte sobre las percepciones falsas, como alucinaciones o ilusiones.  Introspección: observe si el paciente percibe que un estado de ánimo, pensamiento o percepción concretos son anómalos o forman parte de la enfermedad.  Juicio: observe si las decisiones y las acciones se basan en la realidad FUNCIONES COGNITIVAS  Orientación  Atención Subjetivo •Se valora mediante una pregunta abierta introductoria de tipo ¿Cómo se ha sentido últimamente? Objetivo •Se valora observando al paciente (expresión facial, conducta, sensibilidad)
  7. 7. 6  Memoria remota  Memoria reciente  Capacidad de aprendizaje de nuevos datos FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES  Información y vocabulario  Capacidad de calculo  Pensamiento abstracto  Capacidad constructiva SEMIOLOGIA ASPECTO Y CONDUCTA  Pacientes letárgicos  Adormilados, pero abren los ojos y le mirarán, responderán y volverán a quedarse dormidos  Movimientos agitados y expansivos  Manía  El cuidado y la higiene personal pueden deteriorarse en los trastornos de la personalidad  Inmovilidad facial  Parkinson  Efecto apático y remoto  Esquizofrenia HABLA Y LENGUAJE  Habla lenta  Depresión  Habla acelerada en tono alto  Manía  Articulación del habla defectuosa  Disartria  Trastorno del lenguaje  Afasia PIEL, PELO Y UÑAS EXPLORACIÓN FÍSICA PIEL  Retroceda y observe la piel: ¿es anormal?  Anote la distribución de las lesiones.  Observe la lesión individual en busca de: Tamaño, forma, color, consistencia y cambios en los bordes.  las lesiones se palpan con las puntas de los dedos para establecer su consistencia.  Mire las uñas de las manos y los pies así como diferentes zonas del cuero cabelludo y membranas mucosas
  8. 8. 7  Explore los ganglios linfáticos locales en cualquier paciente con posible carcinoma espino celular, melanoma maligno o linfoma cutáneo  Obtenga un raspado de la piel para investigación microscópica y cultivo en caso de sospecha de infección por hongos. Al inspeccionar y palmar la piel se deben observas las siguientes características:  Color  Hidratación  Temperatura. Utilice el dorso de los dedos para evaluar la temperatura de la piel. Además de reconocer el calor o el frío generalizados de la piel, perciba la temperatura de cualquier zona eritematosa.  Textura. La rugosidad y la lisura son algunos ejemplos. Rugosidad en el hipotiroidismo; textura aterciopelada en el hipertiroidismo.  Movilidad y turgencia. Levante un pliegue de piel y observe la facilidad con que se pliega (movilidad) y la velocidad con que regresa a su lugar (turgencia).  Lesiones. Al inspeccionar cualquier tipo de lesión se debe de tener en cuenta la siguientes características: o Localización y distribución anatómica de la lesión o Patrones y formas. El examinador debe determinar si la lesión sigue un patrón o forma lineal, agrupada, en arco, geográfica o serpigionosa. o Tipos de lesiones o Color de la lesión Se pueden clasificar a los tipos de lesiones en 2 grandes grupos: o Lesiones primarias de la piel: se originan sobre la piel normal y por cambios anatómicos en la epidermis, la dermis o el tejido subcutáneo. La lesión primaria es la más característica de un trastorno cutáneo. o Lesiones secundarias de la piel: se originan por cambios en la lesión primaria y se desarrollan durante la evolución de una enfermedad cutánea, o bien se desarrollan como consecuencia de alguna acción del paciente. Indican cronicidad. PELO Secuencia de la exploración: 1. Inspeccionar el cuero cabelludo, observando su lustre, calibre, estructura, resistencia a la tensión y densidad. 2. Si existe alopecia, determinar si la alteración afecta al tallo del pelo o al cuero cabelludo propiamente dicho. 3. Buscar signos de infección por hongos, liendres y piojos.
  9. 9. 8 4. Examinar el pelo corporal y sexual secundario para establecer su naturaleza y distribución UÑAS  Inspeccione y palpe las uñas de la manos y de los pies.  Observe su color, forma y posibles lesiones.  En las uñas las uñas de las personas sanas pueden verse bandas longitudinales de pigmento. SEMIOLOGÍA PIEL  Manchas café con leche: Mácula ligera, pero uniformemente pigmentada, de borde algo irregular, con un diámetro habitual de 0.5 a 1.5 cm, benigna. La presencia de 6 o más de estas manchas con diámetro mayor a 1.5 cm hacen pensar en neurofibromatosis.  Tiña versicolor: Infección superficial de la piel por hongos de la especia malasezia, que presenta múltiples máculas lenticulares de superficie descamativa y tiene 2 presentaciones clínicas: hipopigmentada e hiperpigmentada (versicolor). Afectan al tronco, cuello y los brazos.  Cianosis: es el color algo azulado que se puede presentar en los dedos y uñas.  Vitíligo: Aparecen máculas despigmentadas en la cara, las manos, los pies, las superficies extensoras y otras regiones, que coalescen formando extensas áreas carentes de melanina.  Ictericia: Se tiñe la piel de amarillo de manera difusa. El color de la ictericia es más fácil de ver y más fidedigno en la esclerótica, también puede verse en las mucosas. Puede atribuirse a enfermedades hepáticas y la hemólisis.  Carotenemia: la causa rica en zanahorias y otros vegetales o frutas amarillos. Al contrario de la ictericia, la carotenemia no afecta a la esclerótica, que sigue blanca  Eritema: Tinte rojizo, aumento del flujo sanguíneo que aparece en este caso como “marcas de bofetadas” del eritema infeccioso (“quinta enfermedad”).  Eritema heliotropo: Manchas violáceas en los parpados en la dermatomiositis, una enfermedad del tejido conectivo. PELO
  10. 10. 9 UÑAS  Paroniquia (panadizo). Infección superficial de los pliegues proximales y laterales adyacentes a la placa ungueal. Se produce a partir de traumatismo local por morderse las uñas, al hacer manicura o por sumergirlas en agua a menudo.  Acropaquia digital (dedos en palillo de tambor). Inflamación bulbosa del tejido blando de la base de la uña con pérdida del ángulo normal entre la uña y la capa ungueal proximal.  Onicólisis. Separación dolorosa de la placa ungueal (opaca y blanquecina) de su lecho (rosado y traslúcido). Causas locales: infección fúngica, reacciones alérgicas a productos de manicura; sistémicas como diabetes, anemia hipertiroidismo.  Leuconiquia. Los traumatismos ungueales suelen surgirse de la aparición de manchas blancas no uniformes que van creciendo lentamente hacia fuera de las uñas. Estas son típicas de una manicura excesiva enérgica y repetida.  Uñas de Terry. Las uñas se vuelven blancas y con aspecto de vidrio esmerilado, con francas de color pardo rosado y orbiteracion de la lúmuda. Se observa en cirrosis hepática, hepatopatías, insuficiencia cardiaca.  Líneas de Mees. Bandas blancas transversales y curvas que cruzan la uña en paralelo a la lúnula. Se ven en intoxicaciones por arsénico, insuficiencia cardiaca,
  11. 11. 10 enfermedad de Hodking, quimioterapia, intoxicación por monóxido de carbono y lepra. CABEZA EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCIÓN Primeramente se explora la posición, la forma y las proporciones de la cabeza y por medición o apreciación su altura. La inspección nos permite apreciar la conformación general de la cabeza, tales como:  Forma. Podemos encontrar las siguientes: Características Braquicéfalo Posee cabeza corta, en donde el diámetro transversal es igual al longitudinal. Mesocéfalo Posee cabeza mediana, en donde la relación es de 5:3. Dolicocéfalo Posee cabeza larga, en donde el diámetro longitudinal es mayor que el transversal.  Tamaño.
  12. 12. 11 Es la proporción que guarda la cabeza en relación al cuerpo. En el adulto se determina el índice cefálico horizontal mediante la siguiente formula: 𝑎𝑚𝑝𝑙𝑖𝑡𝑢𝑑 𝑐𝑒𝑓á𝑙𝑖𝑐𝑎 longitud cefálica × 100 El índice cefálico normal esta entre 76-80 cm en donde el diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transversal y el diámetro frontal es mayor que el diámetro occipital. El cráneo varía en tamaño y estructura de acuerdo a las características individuales y étnicas.  Simetría. Se define como la igualdad entre ambos lados del cráneo.  Volumen.  Estado de superficie. Se inspecciona la piel, el pelo del cráneo, observando meticulosamente el color, la textura y la implantación, en el siguiente orden: Pelo •Calidad, cantidad distribución, textura y patrón de caída (si existe). Se puede observar caspa. Cuero cabelludo •Separe el cabello en varios lugares, busque si hay descamación, bultos, nevos u otras lesiones. Piel •Observe la piel y anote su color, pigmentación, textura, grosor, distribución del cabello y cualquier lesión. Cara •Anote la expresión y los contornos faciales. Observar simetría, movimientos involuntarios, edema y presencia de masas.
  13. 13. 12 Otras medidas importantes pueden ser:  Distancia intercantal interna: es aquella comprendida entre ambos ángulos internos de los ojos  Distancia intercantal externa: aquella comprendida entre ambos ángulos externos de los ojos  Distancia comprendida entre ambas pupilas  Diámetro anteroposterior máximo de la cabeza: comprendido entre el punto más saliente de la frente hasta el punto más saliente del occipital. PALPACIÓN Puede ser manual o bimanual, de atrás hacia adelante. Se identifican y confirman las deformidades detectadas durante la inspección. Además se debe apreciar la temperatura, sensibilidad y existencia de pulsos. Evalué la simetría, ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo y el tipo, cualidades e implantación de los cabellos. El cráneo debe estar simétrico y liso, con cuero cabelludo móvil. No deben existir depresiones ni zonas sensibles. PERCUSIÓN No se realiza de forma sistemática. Una excepción es la evaluación de hipercalcemia mediante el signo de Chvostek o de Weiss en el que se realiza percusión del musculo masetero que puede inducir un reflejo maseterino hiperactivo. Este será positivo si se produce un tic de los músculos faciales. AUSCULTACIÓN No se utiliza como técnica de rutina. Solamente se utiliza en pacientes que han desarrollado diplopía, ocasionalmente se escucha un soplo o sonido soplante sobre la órbita ocular lo que es indicio de aneurisma cerebral en expansión. Utilice la campana del estetoscopio y ausculte sobre la región temporal, sobre los ojos y bajo el occipucio. Signo de Chvostek
  14. 14. 13 SEMIOLOGÍA CEFALEA La cefalea es uno de los síntomas más habituales en la práctica clínica. Todo dolor de cabeza requiere una meticulosa evaluación para descartar causas que pueden poner en peligro la vida. Se debe tener una descripción detallada de cada cefalea y sus atributos. La cefalea nos arroja los siguientes signos de alerta:  Progresivamente frecuente o grave durante un período de más de 3 meses.  Inicio repentino, muy intensa o <<el peor dolor de cabeza de mi vida>>.  Nuevo inicio a partir de los 50 años de edad.  Se agrava o remite con los cambios de postura.  Provocada por la maniobra de Valsalva.  Síntomas asociados de fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso.  Presencia de cáncer, VIH o embarazo.  Traumatismo craneoencefálico reciente.  Papiledema asociado, rigidez de cuello o déficits neurológicos focales. Cefaleas primarias Migraña Tensional En racimos Proceso Disfunción neuronal en la que interviene la escases de serotonina, la extensión de la depresión cortical y la activación trigémino- vascular. Implica dolor a la palpación de los músculos pericraneales, etiología poco clara. Poco claro, posiblemente hipotalámico Localización Unilateral en un 70%, bifrontal o Habitualmente bilateral, puede ser generalizada o Unilateral, habitualmente detrás o Las cefaleas pueden ser Primarias Migraña, cefalea en racimos y cefalea diaria crónicas Secundarias son de causa estructural, sistémica o infecciosa
  15. 15. 14 generalizada en 30% localizarse en la nuca y parte superior del cuello o región frontotemporal alrededor del ojo o en las sienes Cualidad e intensidad Punzante o dolorosa, de intensidad variable Constante, dolor opresivo, no punzante; de intensidad leve a moderada Profunda, continua e intensa Cronología Comienzo Bastante rápido, máximo al cabo de 1-2 h Gradual Brusco, alcanza el máximo en unos minutos Duración 4-72 h 30 min a 7 días Hasta 3 horas Evolución Incidencia máxima inicial y media de la adolescencia, mayor prevalencia en mujeres Episódico, puede ser crónico Episódico, agrupado en el tiempo, más habitual en hombres Factores asociados Nauseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, aura en el 30% Fotofobia, fonofobia, no hay nauseas síntomas autónomos: lagrimeo, rinorrea, miosis, ptosis, edema palpebral, infección conjuntival Factores agravantes o provocantes Alcohol, algunos alimentos, estrés, la menstruación, grandes altitudes; se agrava con el ruido y las luces brillantes Tensión muscular mantenida Durante la crisis puede aumentar la sensibilidad al alcohol Factores aliviantes Habitación tranquila y oscura, sueño, presionar arteria implicada Masaje, relajación ASIMETRÍA FACIAL
  16. 16. 15 Sospeche de una parálisis del nervio facial, cuando todo un lado de la cara se vea afectado, y debilidad de ese mismo nervio, si la afectación es de la parte inferior de la cara. Si la alteración afecta solo a la boca, debe sospecharse un posible problema en el nervio trigémino periférico. FORMAS ANORMALES DEL CRANEO
  17. 17. 16 ANORMALIDADES EN LA SIMETRIA  Hematoma cefálico: colección subperióstica de sangre.  Caput sucedaneum: edema subcutáneo localizado sobre el punto guía de la cabeza durante el parto.  Frente olímpica: Amplitud exagerada de la frente.  Hundimiento: Reblandecimiento óseo, como el mieloma múltiple. ANORMALIDADES EN EL TAMAÑO  MICROCEFALIA o Encefalitis. o Sífilis. o Hemorragias fetales. o Toxoplasmosis. o Anomalías cromosómicas. o Anomalías neuroanatomicas. • MACROCEFALIA: o Hidrocefalia congénita o adquirida. o Raquitismo. o Acromegalia. OJOS EXPLORACIÓN FÍSICA Empiece con preguntas abiertas, por ejemplo <<¿Cómo está su visión?>> o <<¿ha tenido algún problema con los ojos?>>. Pregunte por el dolor en los ojos o alrededor, hiperemia (ojo rojo) y lagrimeo excesivo. Pérdida de la vista: ¿Perdió la vista de forma repentina? ¿Siente dolor en el ojo? Dolor ocular:  ¿Puede describir el dolor?  ¿El dolor apareció de forma súbita?  ¿Le molesta la luz?  ¿Nota dolor al parpadear?  ¿Percibe como si tuviera algo dentro del ojo?  ¿Le duele la cabeza?  ¿Nota dolor al mover el ojo?  ¿Nota dolor en la ceja de ese lado?  ¿Utiliza lentes de contacto?
  18. 18. 17 Enrojecimiento:  ¿Ha sufrido algún traumatismo en ese ojo?  ¿Alguien más en su familia padece un ojo rojo?  ¿Ha tenido hace poco alguna crisis de tos? ¿Vómitos?  ¿Ha notado dolor en el ojo?  ¿Le molesta la luz?  ¿Ha apreciado secreción?  ¿Utiliza lentes de contacto? AGUDEZA VISUAL Para verificar la agudeza visual, utilice las cartas u optotipos de Snellen, si es posible, con una buena iluminación:  Coloque al paciente a 6m de los optotipos los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la lectura deben llevarlas puestas.  Si el paciente no puede leer el optotipo más grande, deberá acercarse; anote la distancia.  Fíjese en la línea más pequeña de la letra impresa, en la que el paciente reconozca más de la mitad de los optotipos.  Registre la agudeza visual designada al lado de esta línea.  Se expresará la agudeza visual como dos números, 20/100 por ejemplo, el primero indica la distancia del paciente al optotipo y la segunda indica la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de optotipos. En caso de no disponer de optotipos, la agudeza visual se examina con cualquier texto impreso. Si los pacientes no pueden leer ni siquiera las letras más grandes, indague acerca de su capacidad para contar dedos y distinguir la luz (destello) de la oscuridad. El examen de la visión cercana con optotipos especiales de mano ayuda a saber si los pacientes mayores de 45 años necesitan gafas de lectura o bifocales. CAMPOS VISUALES El campo visual es toda la zona que el ojo ve cuando mira a un punto central. Convencionalmente los campos visuales se representan con círculos a partir del punto de vista del paciente y se dividen en cuadrantes. EXPLORACION DE LOS CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN La prueba de confrontación de los campos visuales es una valiosa técnica para la detección precoz de las lesiones en las vías visuales anterior y posterior.
  19. 19. 18 Recomendación: combinar la prueba estática de movimientos de los dedos y la prueba cinética del punto rojo. PRUEBA ESTÁTICA DE MOVIMIENTO DE LOS DEDOS El explorador se coloca de pie o sentado frente al paciente a un metro de distancia y a la altura de sus ojos. Imagine que los campos visuales se proyectan sobre un recipiente de cristal alrededor de la cabeza. Pida al paciente que le mire a los ojos y mientras mantiene la mirada del paciente coloque las manos aproximadamente a 60cm de las orejas del paciente. Mueva dos dedos al mismo tiempo e inclínelos ligeramente hacia adelante, curvándolos hacia adentro por la superficie imaginaria del recipiente y hacia la línea de visión central. En cada posición pida al paciente que le avise tan pronto como vea el movimiento de los dedos. Basándose en ello establezca el alcance lateral máximo de los campos visuales monoculares izquierdo y derecho, también incluirá parte de los cuadrantes superior e inferior. Habitualmente, una persona ve los dos grupos de dedos a la vez.  Análisis complementarios o Explorar cada ojo por separado o Si existe la sospecha de un defecto temporal del campo visual izquierdo, se le pide al paciente que se tape el ojo derecho y con el izquierdo le mire directamente a su ojo opuesto. o Desplace los dedos moviéndolos desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visión, observando en qué momento empieza la respuesta del paciente.  Repítalo en varios planos para definir el borde.  Explorar el otro ojo de la misma manera, desplazándose de nuevo desde la zona prevista del defecto hacia otra de mejor visión. PRUEBA CINETICA DEL PUNTO ROJO • Mirando al paciente, mueva hacia dentro un alfiler de cabeza roja, la cabeza roja de un cerillo o cualquier objeto rojo de 5 mm. • Cuando el paciente mire directamente a su ojo, desplace el objeto por el campo visual. Se desplazará desde el límite de cada cuadrante por la línea que corta los meridianos horizontal y vertical. • Pida al paciente que le indique en qué momento ve el punto rojo.
  20. 20. 19 • La mancha ciega normal se puede encontrar a 15° de la línea de la mirada en el campo temporal; el pequeño objeto rojo desaparece. POSICIÓN Y ALINEACIÓN DE LOS OJOS  Colóquese frente al paciente.  Explore la posición y alineamiento de los ojos.  En caso de observar que uno de los ojos o ambos protruyen: o Colóquese detrás del paciente sentado e inspecciónelos desde arriba. o Tire con suavidad de los párpados superiores hacia arriba. o Compare la protrusión de los ojos y la relación de las córneas con los párpados inferiores. o Medición objetiva: exoftalmómetro. CEJAS Inspeccione las cejas, observando su cantidad y distribución, y cualquier posible descamación de la piel subyacente. PÁRPADOS  Observe la posición de los párpados con relación a los globos oculares.  Inspeccione todo lo siguiente: o Amplitud de la hendidura palpebral. o Edema de los párpados. o Color de los párpados. o Lesiones. o Estado y dirección de las cejas. o Idoneidad con la que se cierran los párpados. APARATO LAGRIMAL  Inspeccione brevemente las regiones de la glándula y de saco lagrimal.  Compruebe si hay lagrimeo o sequedad excesivos en ojos.  Para evaluar la sequedad puede ser necesaria una prueba especial realizada por un oftalmólogo.  Para evaluar la obstrucción del conducto nasolagrimal: o Identificar la causa del lagrimeo excesivo.
  21. 21. 20 o Pida al paciente que mire hacia arriba. o Presione el párpado inferior cerca del canto medial, justo por detrás del ribete de la órbita ósea para comprimir el saco lagrimal. o Mire si fluye líquido por el punto lagrimal. o Evite esta prueba si la zona está inflamada y dolorosa. CONJUNTIVA Y ESCLERÓTICA Pida al paciente que mire hacia arriba mientras desciende los dos párpados inferiores con los pulgares, para exponer la esclerótica y la conjuntiva. Inspeccione:  Color de la esclerótica.  Color de la conjuntiva.  Color de la conjuntiva palpebral.  Patrón vascular en el fondo escleral.  Observe cualquier nódulo o tumefacción. Si necesita una visión más amplia del ojo, apoye el pulgar y el índice sobre los huesos de los pómulos y de las cejas, respectivamente, y separe los parpados. Pida al paciente que mire a cada lado y hacia abajo. Al evaluar la conjuntiva palpebral superior deberá evertir el parpado. Para buscar un cuerpo extraño en el ojo debe evertir el parpado superior siguiendo estos pasos:  Pida al paciente que mire hacia abajo y relaje los ojos.  Eleve ligeramente el párpado superior, de modo que protruyan las pestañas y luego sujete las pestañas superiores y tire suavemente de ellas hacia abajo y hacia delante.  Coloque un palito, por ejemplo, un aplicador o un depresor lingual, de al menos 1 cm, encima del borde palpebral y del borde superior de la lámina tarsal.  Sujete el palito mientras, al mismo tiempo, eleva el borde del párpado, para evertirlo o «darle la vuelta». No presione sobre el globo ocular.  Sujete las pestañas superiores contra la ceja con el pulgar e inspeccione la con- juntiva palpebral. CORNEA Y CRISTALINO  Con una iluminación oblicua, inspeccione si hay opacidades en la córnea de cada ojo.
  22. 22. 21  Anote cualquier opacidad cristalina que pueda verse a través de la pupila. IRIS Inspecciónela al mismo tiempo que cornea y cristalino. Se debe valorar: La trama debe definirse claramente. Si la luz incide directamente por la cara temporal, examine si hay una sombra semilunar en la cara medial. Como el iris normalmente suele ser bastante plano y forma un ángulo relativamente abierto con la córnea, esta iluminación no arroja sombra. PUPILAS Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si las pupilas son grandes (> 5 mm), pequeñas (< 3 mm) o desiguales (anisocóricas), mídalas. • La desigualdad pupilar menor de 0,5 mm (anisocoria) se observa en un 20% de las personas sanas. Si los reflejos pupilares son normales, la anisocoria se considera benigna. REFLEJO FOTOMOTOR PUPILAR  Pida al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante. (La mirada remota y la iluminación oblicua ayudan a impedir el reflejo de cerca.) Examine: o El reflejo directo (constricción pupilar del mismo ojo). o El reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral). REFLEJO DE CERCA  Coloque un dedo o un lápiz a unos 10 cm de los ojos del paciente.  Pida al paciente que mire de forma alternativa al objeto y a la lejanía. Examine la constricción pupilar con el esfuerzo para la visión cercana. Forma Color Presencia de nódulos Vascularización Inspección de iris
  23. 23. 22 MÚSCULOS EXTRAOCULARES Colocándose unos 60 cm en frente del paciente, ilumine sus ojos y pídale que mire a la luz.  Inspeccione los reflejos corneales: Deben verse ligeramente nasales al centro de las pupilas. PRUEBA DE OCLUSIÓN-DESOCLUSIÓN Puede revelar un desequilibrio ligero o latente de la musculatura: MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES • Movimientos conjugados normales de los ojos en cada dirección o posible desviación de la normalidad. • Nistagmo: una oscilación rítmica fina de los ojos. La observación de unas cuantas batidas nistágmicas con la mirada lateral extrema es normal. Si las ve, lleve de nuevo el dedo dentro del campo de la visión binocular y repita el examen. • Asinergia oculopalpebral conforme los ojos se desplazan de arriba abajo. Para explorar los seis movimientos extraoculares pida al paciente que siga su dedo o un lápiz mientras los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada.  Haga una pausa durante la mirada hacia arriba y al lado para detectar nistagmo.
  24. 24. 23  Desplace el dedo o el lápiz a una distancia que resulte cómoda al paciente.  En caso de que el paciente mueva la cabeza, está debe ser sujetada, en la línea media.  Si sospecha una asinergia oculopalpebral o hipertiroidismo, pida al paciente que de nuevo siga su dedo mientras lo desplaza lentamente por la línea media de arriba a abajo. El parpado se superpondrá ligeramente sobre el iris durante este movimiento. CONVERGENCIA Pida al paciente que siga su dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el puente de la nariz. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que se encuentra a unos 5 cm a 8 cm de la nariz. FONDO DE OJO ¿La cámara anterior permanece limpia? ¿Se encuentra llena de pus o sangre? ¿Hay presencia de sangre en la cámara anterior?  Profundidad de la cámara anterior: una luz atraviese el ojo de forma oblicua, podrá estimarse la profundidad de la cámara. Para evaluar la cámara anterior haremos uso del oftalmoscopio.  Si el paciente y usted no sufren defectos de refracción, la retina debería enfocarse con 0 dioptrías.  Si el paciente es miope, gire el disco de la lente en sentido antihorario hasta las dioptrías negativas.  Si el paciente es hipermétrope, haga el movimiento contrario hacia las dioptrías positivas.
  25. 25. 24 PASOS PARA USAR EL OFTALMOSCÓPIO  Oscurezca la habitación.  Encienda la luz del oftalmoscopio y gire el disco de la lente hasta que vea el haz grande y redondo de la luz blanca.  Ilumínese el dorso de la mano para comprobar el tipo de luz, el brillo deseado y la carga eléctrica del oftalmoscopio.  Gire el disco de la lente hasta 0 dioptrías.  Sujete el oftalmoscopio con la mano derecha para explorar con su ojo derecho el ojo derecho del paciente, y con la mano izquierda para explorar con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente.  Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna de su órbita ósea, con el mango inclinado lateralmente unos 20° respecto a la vertical.  Compruebe que puede ver con claridad a través de la abertura.  Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba por encima de su hombro, a un punto situado en la pared.  Colóquese a unos 40 cm del paciente con una angulación de 15° lateral a la línea de visión del enfermo.  Dirija el haz de luz a la pupila y busque el brillo naranja en la pupila, o reflejo rojo.  Obsérvese cualquier opacidad que interrumpa el reflejo rojo.  Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre la ceja del paciente.  Con el haz luminoso enfocado en el reflejo rojo, acérquese con el oftalmoscopio hacia la pupila, conservando el ángulo de 15° hasta que esté muy cerca o casi tocando las pestañas del paciente.  Trate de mantener los ojos abiertos y relajados, como si estuviera mirado a la lejanía, para reducir al mínimo cualquier borrosidad fluctuante que pudiera surgir mientras sus ojos tratan de acomodarse.  Necesitará reducir el brillo del haz de luz para que la exploración resulte más cómoda al paciente, evitar el hipus (espasmo de la pupila) y mejorar sus observaciones.
  26. 26. 25 PAPILA ÓPTICA Y EXCAVASIÓN La papila óptica se ve como una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento o rosa cremoso que puede llenar todo el campo visual.  Localice la papila óptica.  Si al principio no la ve, siga uno de los vasos sanguíneos hasta el centro.  Ahora, enfoque nítidamente la papila óptica regulando la lente del oftalmoscopio.  Inspeccione la papila óptica, y observé las siguientes características: o Nitidez o claridad del contorno papilar (puede estar algo borrosa en condiciones normales) o Color de la papila o Tamaño de la excavación fisiológica central, si existe. Suele ser blanca amarillenta. o Simetría comparativa de los ojos y hallazgos en el fondo de ojo. Explore el fondo de ojo en busca de pulsaciones venosas espontaneas, variaciones rítmicas en el calibre de las venas retinianas a medida que atraviesan el fondo presentes en el 90% de las personas sanas. RETINA Inspeccione la retina, incluyendo las arterias y las venas las cuales se extienden hacia la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la macula. Distinga las arterias de las venas basándose en las siguientes características:
  27. 27. 26 Siga los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones, observando sus tamaños relativos y las características de los cruces arteriovenosos:  Temporal superior.  Nasal superior.  Nasal inferior.  Temporal inferior. Identifique cualquier lesión de la retina circundante y observe su tamaño, forma, color y distribución. Inspeccione la fóvea y la mácula circundante: Dirija el haz de luz lateralmente o pida al paciente que mire directamente a la luz. Inspeccione las estructuras anteriores: Busque opacidades en el cuerpo vítreo o el cristalino. Gire progresivamente el disco de la lente hasta dioptrías en torno a +10 o +12, lo cual le permitirá enfocar las estructuras anteriores del ojo. SEMIOLOGÍA Los procesos oculares se manifiestan por trastornos de la visión, dolor y cefalea, anomalías en la secreción lacrimal y vértigo. Los principales síntomas asociados a las enfermedades oculares son:  Pérdida de la vista.  Dolor ocular.  Diplopía.  Lagrimeo o sequedad.  Secreción.  Enrojecimiento. TRANSTORNOS DE LA VISIÓN  Visión lejana confusa. Este trastorno se debe, por lo común, a la miopía, es frecuente en los niños. Para mejorar su visión, adoptan generalmente un gesto característico, en que arrugan los parpados y la nariz.  Visión próxima confusa o En los efectos de hipermetropía corregida. o En los pacientes de 30-50 años de edad con poder de acomodación normal y presbicia prematura. o En los de más de 50 años cuya presbicia es ya manifiesta.  Visión confusa a cualquier distancia
  28. 28. 27 Nos enfrentamos a la posibilidad de defectos de refracción, catarata, glaucoma o varias lesiones de la córnea, el vítreo, la retina, el nervio óptico o las vías ópticas superiores.  Visión confusa intermitente en ambos ojos Si los intervalos de visión confusa son de varias horas o hasta un día, es posible que se trate de diabetes. La pérdida intermitente de la visión, de unos pocos minutos de duración, es un síntoma que revela la insuficiencia de las arterias basilar o carótida. Si este síntoma se acompaña de edema de la papila, cabe pensar en el aumento de la presión intracraneana.  Ceguera súbita unilateral recidivante Es a veces de génesis oscura y pronostico benigno. Rara vez la crisis amaurótica dura más de 5 min. Se observa: o En la trombosis de la carótida interna ipsolateral o del tronco de la carótida. o En sujetos jóvenes como equivalente de la migraña. o En lagunas cardiopatías embolígenas, como estenosis mitral con fibrilación auricular o síndrome del arco aórtico.  Miodesopsia Al dirigir la mirada al cielo azul, a la nieve o a una superficie intensamente iluminada, pueden verse partículas flotantes que desaparecen al intentar mirarlas directamente. Pueden ser síntomas de un desprendimiento de vítreo posterior e incluso de desgarros retinianos periféricos, lesiones.  Perdida súbita o paulatina de un ojo A primera sin dolor ni otros síntomas, se observa en la oclusión de la arteria central de la retina. Se trata de personas casi siempre ancianas. La amaurosis gradual obedece, entre otras causa a: o Oclusión de la vena central. Acompañada a veces de visión teñida de rojo si la hemorragia invade al vítreo. o Glaucoma agudo. Si Además de la pedida de la visión el paciente ve círculos irisados alrededor de las luces y experimenta dolor intenso, opacidad de la córnea, midriasis, enrojecimiento y aumento de la tensión arterial. o Iritis aguda. Va acompañada de dolor moderado, miosis, opacidad del humor acuoso y enrojecimiento. o Neuritis óptica. Provoca dolor al mover el ojo, pérdida más rápida de la visión, reducción del reflejo pupilar y edema de la papila con alteración de la visión cromática. o Neuritis retro bulbar. Las papilas aparecen normales (igual que la neuritis óptica).  Perdida de la visión en ambos ojos Rápida o lenta, se observa en procesos sépticos bilaterales, lesiones de los nervios ópticos, quiasmas o vías ópticas superiores, arteritis temporal.
  29. 29. 28  Micropcia y macropcia La micropcia se aplica a un trastorno visual en que los objetos se ven más pequeños de que son en realidad, suelen ser consecuencia del espasmo de la acomodación. La macropcia está asociada a lesiones de la retina.  Metamorfopsia Este es un trastorno en que los objetos aparecen deformados, generalmente lo causa edema o hemorragia de la macula, coroiditis, desprendimiento de la retina.  Prorropsia Es la proyección visual a lo lejos de los objetos circundantes, y uno de los síntomas de las crisis uncinadas propias de las lesiones del lóbulo temporal.  Fosfenos Sensación de luz en ausencia de estímulos visuales para la retina. Pueden aparecer de manera espontánea o provocarse de diferentes formas.  Cromatopsia Aparición de círculos como de arco iris alrededor de las luces causada por edema de la córnea. o La eritropsia (visión roja): es consecuencia de hemorragias prerretinianas. o La xantopsia (visión amarilla): puede ser causada por la ictericia, la intoxicación por santonina, clortiácidad o el envenenamiento por monóxido de carbono. o La visión descolorida o azulada: puede ser provocada por el digitalismo o El phenomene (azulejo): cursa con la visión de objetos teñido de diversos colores. DOLOR – CEFALEA En un 25% de todos los pacientes con cefalea, se culpa a la vista de estas molestias. El grupo más nutrido se observa en la “astenopatía”, heteroforias o deslumbramiento. El ardor y prurito oculares se observan en las conjuntivitis y blefaritis. Aumentan con la exposición al polvo y luz excesiva. ANOMALIAS DE LA SECRECIÓN LAGRIMAL En las conjuntivas, la secreción es abundante y puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta, entre otras; es escasa en las reacciones alérgicas, estados carenciales y en el síndrome de Sjögren. La cantidad lagrimal puede estar disminuida en algunas intoxicaciones, en los síndromes de Mikulicz y Sjögren, en los diabéticos y deshidratados.
  30. 30. 29 El flujo lagrimal aumenta por dos circunstancias, en los reflejos (tos, vómitos, bostezos) y en motivaciones psíquicas (risa, dolor psíquico). VÉRTIGOS Son poco frecuentes. Se señalan en la astenopatía y algunas hemorragias, y ven acompañados a veces de mareo, náuseas y aun vomito. Desaparecen con el reposo ocular y al cerrar los ojos. ANOMALIAS PUPILARES
  31. 31. 30 HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN FONDO DE OJO OJO ROJO DEFECTOS DEL CAMPO VISUAL OIDO EXPLORACIÓN FÍSICA Las preguntas abiertas iniciales son << ¿Qué tal oye?>> y << ¿ha tenido algún problema con los oídos?>>. Si el paciente ha notado una pérdida de audición, ¿afecta a uno o ambos oídos?, ¿ocurrió de manera repentina o gradual?, ¿hay síntomas asociados? Distinga los dos tipos básicos de deterioro auditivo: sordera de conducción y sordera neurosensorial.
  32. 32. 31  Hipoacusia o <<¿Ha perdido oído sólo de un lado?>> o <<¿Cuánto tiempo hace que nota este problema?>> o <<¿Ha sido algo brusco?>> o <<¿Hay antecedente de sordera en su familia?>> o <<¿A qué se dedica?>> <<¿Qué otros trabajos ha tenido?>> o <<¿Cuáles son sus aficiones?>> o <<¿Ha notado si puede oír mejor en ambientes ruidosos?>> o <<¿Qué medicamentos esta tomando?>> o <<¿Sabe si alguna vez ha tomado antibiótico llamado estreptomicina o gentamicina?>> PABELLÓN AURICULAR Inspeccione cada pabellón y los tejidos vecinos por si existen deformidades, bultos o lesiones cutáneas. Si presenta dolor, secreción o inflamación en la oreja, suba y baje el pabellón auricular, presione el trago y apriete con firmeza de tras del pabellón. CONDUCTO AUDITIVO Y TÍMPANO Con ayuda del otoscopio, Inspeccione el conducto auditivo, anotando las secreciones, los cuerpos extraños, el enrojecimiento de la piel o la tumefacción. El cerumen, que varía de color y consistencia desde amarillo escamoso hasta pardo y pegajoso o incluso oscuro y duro, puede enmascarar parcial o totalmente la visión. Inspeccione el tímpano, anotando su color y contorno. Identifique el manubrio del martillo y anote su posición; inspeccione también la apófisis del martillo. Busque si hay perforaciones. PRUEBA DE AGUDEZA AUDITIVA: PRUEBA DEL SUSURRO  Póngase de pie detrás del paciente sentado, a una distancia de unos 60 cm, de manera que el paciente no pueda leerle los labios  Tape el oído que no se explora con un dedo y frote suavemente el trago con un movimiento circular para evitar la trasferencia de sonido al oído que no explora
  33. 33. 32  Expulse todo el aire antes de susurrar para garantizar una voz muy baja  Susurre una combinación de tres números y letras. Utilice una combinación distinta para el otro oído PRUEBA DE HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN FRENTE A NEUROSENSORIAL: PRUEBAS DEL DIAPASON Necesario un diapasón de 512 Hz o de 1024 Hz. Estas frecuencias inciden dentro del intervalo del habla humana (300 a 3.000 Hz) PRUEBA DE LATERIZACIÓN O DE WEBER Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el vértice de la cabeza del paciente o en el centro de la frente. Pregunte al paciente donde percibe el sonido, si en uno o ambos lados. Aquellos pacientes con déficits bilaterales de conducción o neurosensoriales no lateralizan. PRUEBA DE RINNE Compara la conducción aérea con la conducción ósea. Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja, a la altura del conducto auditivo. Cuando el paciente deje de oír el sonido, desplace inmediatamente el diapasón cerca del conducto auditivo y compruebe si sigue oyendo el sonido. En este caso, la U del diapasón debe dirigirse hacia adelante, para maximizar el sonido. Normalmente el sonido se oye más por la vía aérea que a través del hueso. SEMIOLOGÍA Los síntomas principales de las enfermedades del oído son las siguientes:  Hipoacusia.  Vértigo.  Acufenos.  Otorrea.  Otalgia.  Prurito.
  34. 34. 33 ANOMALIAS DE TAMAÑO Y FORMA  Microtia  Excrecencias cutáneas.  Fositas preauriculares.  Tofos.  Oreja en coliflor debido a traumatismos.  Orejas de implantación baja: relacionadas con trastornos renales y anomalías cromosómicas. VERTIGO El vértigo es una sensación de giro que aparece al adoptar el decúbito y que suele asociarse con síntomas de alteración de la función vestibular. TRANSTORNOS ASOCIADOS A LA MEMBRANA TIMPATICA
  35. 35. 34 OTITIS OTALGÍA La otalgia o dolor de oído puede ser secundaria a un proceso inflamatorio del propio oído o de las zonas cercanas o puede ser un dolor referido desde otras zonas distantes del área de la cabeza y el cuello. Causas:  Otitis externa y otitis media.  Dolor dental  Dolor faríngeo.  Dolor cervical.  Proceso inflamatorio, traumatismo o neoplasia que ocurra a lo largo del territorio de los pares craneales trigémino, facial, glosofaríngeo o vago.  Raíces nerviosas C2 o C2. PRURITO El prurito del oído puede tener su origen en una alteración primaria del oído externo o en una supuración procedente del oído medio. Otras causas pueden ser las enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, la hepatitis o el linfoma. NARIZ EXPLORACIÓN FÍSICA
  36. 36. 35  Inspeccione las Caras anterior e inferior de la nariz. La presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales y, con la ayuda de una linterna, se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal.  Examina si hay obstrucción Nasal: Presionando sobre cada ala de la nariz a un tiempo y pidiendo al paciente que respire.  Inspeccione el interior de la nariz (otoscopio y especulo): Incline ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás e introduzca suavemente el especulo en el vestíbulo de cada fosa nasal.Trate de observar los cornetes inferior y medio, el tabique nasal, y el paso estrecho entre ellos.  Observe la mucosa nasal, el tabique nasal y cualquier anomalía. La mucosa nasal cubre el tabique y los cornetes. Anote su color y cualquier tumefacción, hemorragia o exudado.  El tabique nasal. Anote cualquier desviación, inflamación o perforación del tabique.  Posibles anomalías, como úlceras o pólipos.  Palpe los Senos Paranasales: Comprima los senos frontales desde la parte inferior del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. Luego, comprima los senos maxilares. SEMIOLOGÍA OBSTRUCCIÓN  Síntoma más frecuente.  Relacionado con la rinitis ya que el cuadro clínico de esta patología presenta: obstrucción nasal, estornudos y rinorrea acuosa.  Causada por pólipos nasales bilaterales, siendo la primera causa de anosmia. RINORREA Puede presentarse uni o bilateral y generalmente se acompaña de obstrucción nasal. La secreción puede ser:  Acuosa.  Espesa y purulenta.  Sanguinolenta.  Fétida. Tipo de secreción Características ACUOSA Debido a una hiperproducción de moco, debido a una infección o problema alérgico.
  37. 37. 36 EPISTAXIS  Consecuencia de traumatismos o de la roptura espontanea de capilares superficiales del área vascular de Little.  Otras causas como sinusitis crónica o tumores en los senos paranasales. SINTOMAS SINUSALES  Producen alteraciones similares a los descritos en la nariz.  El dolor empeora al inclinarse hacia delante.  El dolor que se presenta es localizado en la zona afectada, excepto en el seno esfenoidal ya que el dolor es de tipo difuso. BOCA EXPLORACIÓN FÍSICA LABIOS ESPESA Y PURULENTA Son secundarias a infección bacteriana SANGUINOLENTO Son debido a una neoplasia, traumatismo o lesión oportunista FÉTIDA Se debe a la presencia de cuerpos extraños en la cavidad nasal, a una sinusitis crónica o una neoplasia
  38. 38. 37 Inspección simple:  Color.  Humedad.  Anomalías superficiales.  Edemas posibles. Palpación digital. MUCOSA BUCAL  Pida al paciente que se quite cualquier posible aparato dental removible y que abra parcialmente la boca.  Con un depresor lingual y una fuente de luz intensa, realice la inspección de la mucosa oral, de las encías y los dientes.  Inspeccione el color y la posible presencia de úlceras, manchas blancas o nódulos.  El conducto de Stensen debe observarse como una protrusión rosa blanquecina o amarilla blanquecina aproximadamente en línea con el segundo molar superior.  En caso de observar hinchazón en torno al conducto de Stensen, póngase guantes para presionar el tejido hacia el mismo. DIENTES  Pida al paciente que apriete los dientes y sonría, de manera que usted pueda valorar la oclusión dental.  La oclusión dental es adecuada cuando los molares superiores encajan en los surcos de los molares inferiores, y los premolares y caninos coinciden plenamente.  ¿Falta alguna pieza? ¿Cambios de color, forma o posición anómalos?  Utilizando guantes vamos a comprobar con el pulgar y el índice si se mueve algún diente, y se realizará la palpación de las encías. ENCIAS  Fíjese en el color de las encías.  Normalmente: es rosado en individuos de raza blanca y pueden ser más hiperpigmentadas en las demás razas.  Inspeccionar los bordes gingivales y las papilas interdentales en busca de tumefacción o ulceraciones. CAVIDAD ORAL
  39. 39. 38 Evaluar el color y arquitectura del paladar duro, la lengua y el suelo de la boca.  Pedir al paciente que saque la lengua.  Efectúe la inspección del dorso de la lengua, tomando nota de si existe hinchazón, variación del color o del tamaño, revestimiento o ulceraciones.  Inspeccionar simetría, una prueba de la función del nervio hipogloso. o Pida al paciente que extienda la lengua hacia fuera mientras observa si existe desviación, temblor o limitación del movimiento.  Pida al paciente que toque con la punta de la lengua el paladar directamente por detrás de los incisivos superiores.  Realice la inspección del suelo de la boca y de la superficie ventral de la lengua en busca de hinchazón, varicosidades, observando, asimismo, el frenillo, el surco sublingual y los conductos de Wharton.  Inspeccionar los lados y la cara inferior de la lengua y el suelo de la boca, zonas donde suele desarrollarse el cáncer. Observe cualquier área blanca o enrojecida, nódulo o ulceración.  Pedir al paciente que saque la lengua.  Póngase guantes.  Con la mano derecha, tome con un trozo de gasa la punta de la lengua y tire de ella suavemente hacia la izquierda del paciente.  Inspeccione el lado de la lengua y luego pálpela con la mano izquierda enguantada, observando si hay alguna induración.  Hágalo a la inversa en el otro lado.  Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrás para efectuar la inspección del paladar y la úvula.  El paladar duro puede presentar una protuberancia ósea en la línea media "toro palatino".  El movimiento del paladar blando se evalúa pidiendo al paciente que diga <<ah>>.  Para dicha maniobra puede ser necesario bajar la lengua con el depresor. FARINGE  Con el paciente con la boca abierta pero sin sacar la lengua, pídale que diga <<aaaaah>> o que bostece.  Con ello podrá ver bien la faringe, si no es así, presione la parte media de la lengua arqueada con un depresor lingual, aplicando la firmeza suficiente para ver la faringe, pero no sobre un punto excesivamente profundo que produzca un reflejo nauseoso.  Al mismo tiempo, pida al paciente que diga <<aaaaah>> o que bostece.  Observe los pilares amigdalinos, tome nota del tamaño de las amígdalas, si existen, así como de la integridad de la pared retrofaríngea.
  40. 40. 39  Tras preparar al paciente para un reflejo nauseoso, toque la pared posterior de la faringe (si es posible).  El desencadenamiento del reflejo permite valorar los nervios glosofaríngeo y vago (pares craneales IX y X). SEMIOLOGÍA ALTERACIONES EN LOS LABIOS ALTERACIONES EN LA LENGUA  La macroglosia se observa en el síndrome de Down, el cretinismo, la acromegalia y la amiloidosis.  Los tumores malignos están representados por le carcinoma de lengua, úlceras indurada vinculada al hábito tabaquismo y afecciones pre malignas como el liquen plano en borde libre de la lengua y la leucoplasia. Los angiomas de lengua son tumores benignos y frecuentes. CUELLO EXPLORACIÓN FÍSICA GANGLIOS LINFATICOS  Anotando su simetría y las posibles masas o cicatrices. Lesiones tumorales •Carcinoma de labio, melanoma, chancro sifilítico. Lesiones herpéticas •Causadas por el virus herpes simple, microvesiculares, arracimadas, dolorosas y que evolucionan hacia la costra. Estomatitis angular o “boqueras” •Lesiones dolorosas, habitualmente fisurada de los ángulos labiales por problemas protésicos dentarios, mala oclusión, deficiencia de vitamina B y candidiasis. Telangiectasia: su presencia en los labios y la mucosa bucal, asociada a sangrado nasal, es característico de la enfermedad de Rendu-Osler. Dificultad para abrir la boca: por disminución del diámetro; se observa en la esclerodermia.
  41. 41. 40  Examinar si las glándulas parótida o submandibular están aumentadas de tamaño y registre cualquier ganglio linfático visible.  Palpe los ganglios linfáticos con la yema de los dedos índice y medio, desplace la piel sobre los tejidos subyacentes de cada región.  Palpe los ganglios siguientes en esta secuencia: o Pre auriculares o Auriculares posteriores o Occipitales o Amigdalino o Submandibulares o Submentoniano o Cervicales superficiales o Cervicales posteriores o Cadena cervical profunda o Supraclavicular  Anotar el tamaño, la forma, la delimitación (solitaria o apelmazada), la movilidad, la consistencia y el posible dolor durante la palpación. TRAQUEA Y TIROIDES Para orientarse en el cuello, reconozca los cartílagos tiroideos y cricoides y la tráquea situada por debajo de ellos. Inspeccione la posible desviación de la tráquea de su posición habitual en la línea media. Luego palpe cualquier desviación. Coloque el dedo a un lado de la tráquea y advierta entre le espacio entré el y el esternocleidomastoideo. Compárelo con el otro lado. Lo espacios deben ser simétricos. Inspeccione la glándula tiroidea en el cuello: Incline ligeramente hacia atrás la cabeza del paciente. Con una iluminación tangencial dirigida hacia abajo, desde el mentón, inspeccione la región glandular bajo el cartílago cricoides.
  42. 42. 41  Pida al paciente que beba un poco de agua, extienda de n Pida al paciente que flexione ligeramente el cuello hacia adelante para relajar los músculos esternocleidomastoideos.  Coloque los dedos de ambas manos sobre le cuello del paciente, de manera que los índice queden justo por debajo del cartílago cricoidesuevo el cuello y degluta.  Observe el movimiento ascendente de la glándula tiroidea, anotando su contorno y simetría.  El cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la glándula tiroidea ascienden todos durante la deglución y luego descienden hasta sus posiciones iniciales.  Pida al paciente que flexione ligeramente el cuello hacia adelante para relajar los músculos esternocleidomastoideos.  Coloque los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente, de manera que los índice queden justo por debajo del cartílago cricoides  Pida al paciente que sorba agua y la degluta como antes. Palpe como el istmo tiroideo asciende por debajo de las yemas digitales.  Desplace la tráquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los dedos de la mano derecha, parpe el lóbulo derecho de la tiroides.  Anote el tamaño, la forma, la consistencia de la glándula e identifique cualquier nódulo o zona dolorosa durante la palpación. SEMIOLOGÍA GLANDULA PAROTIDA Crecimiento bilateral: •Cirrosis hepática. •Diabetes mellitus. Enfermedades metabólicas •“Paperas” patología infecciosa con componente inflamatorio de etiología viral (Paramixovirus). Transmisión respiratoria, afectando niños principalmente . Manifestaciones de fiebre y tumefacción de la glándula. Parotiditis infecciosa •Observada en pacientes que reciben yoduro de potasio con fines terapéuticos y en pacientes que se les realizo un estudio radiológico con contraste (yodo). Parotiditis iatrogénica •Triada (queratoconjuntivistis seca, artritis y xerostomía). Glándulas con consistencia firme, superficie lisa e indoloras. Etiología autoinmune. Síndrome de Sjögren
  43. 43. 42 Crecimiento unilateral (deberá considerarse de origen tumoral hasta demostrarse lo contrario): GLANDULAS SUBMAXILARES Aumentan de tamaño y se vuelven dolorosas después de la ingestión de alimentos, cuando su conducto excretor está parcialmente obstruido por cálculos (sialolitiasis). BOCIO Es el crecimiento de la glándula tiroides, puede ser de tipo difuso o focal. Tipo de bocio Función tiroidea Descripción Bocio difuso Con hipertiroidismo 1. Enfermedad de Graves-Basedow Bocio discreto, blando, bilateral y exoftalmos. Tiroiditis subaguda Bocio multinodular Endémico o esporádico No toxico y toxico Bocio nodular solitario (nódulo tiroideo) No tóxico 1. Benigno 2. Maligno Cáncer de tiroides, de crecimiento rápido. •Poco frecuente, da lugar a septicemia grave causado por S. Aeureus. Parotiditis bacteriana •Causada por la obstrucción del conducto de Stensen, manifestándose por tumefacciones periódicas. Sialoadenitis parotídea
  44. 44. 43 Causas del bocio difuso: Tipo de bocio Función tiroidea Descripción Bocio difuso Con eutiroidismo 1. Bocio difuso endémico o esporádico Presente en regiones con escases de yodo, puede ser uni o bilateral. Produce síntomas de compresión en la tráquea 2. Bocio simple no endémico Presente en regiones no endémicas, menos voluminoso y casi n o visible. 3. Bocio de origen iatrogénico Por fármacos: carbonato de litio, aminodarona, yodo. 4. Anormalidades de la síntesis de hormonas 5. Tiroiditis Aguda: Aumento súbito del tamaño de la glándula, fiebre, adenopatías, dolor local irradiando a la oreja con formación de absceso Subaguda: Infección de origen viral, caracterizada por un cuadro respiratorio, astenia, malestar y dolor que irradia a la mandíbula. Crónica de Hashimoto: Patología crónica de origen autoinmune. Crecimiento no uniforme y palpable como hule sólido. Crónica de Riedel (tiroiditis leñosa): Afectación rara, inflamatoria, producida por afectación linfocitaria. 1.Creatinismo
  45. 45. 44 Con hipotiroidismo 2. Hipotiroidismo juvenil 3. Tiroiditis crónica de Hashimoto 4. De origen iatrogénico (por fármacos) Anormalidades en la síntesis de hormonas VENAS YUGULARES La medición de la presión venosa yugular, atreves de la determinación de su grado de ingurgitación, permite estimar la presión venosa central es decir de la aurícula derecha. La ingurgitación de las venas yugulares normales no se ingurgitan mas allá de 2cm encima del ángulo esternal. La distención yugular de más de 4 cm arriba del ángulo esternal puede ser por:  Insuficiencia ventricular izquierda.  Enfermedad parenquimatosa del pulmón.  Hipertensión pulmonar.  Estenosis de la válvula pulmonar.  Taponamiento pericárdico.  Pericarditis constructiva.  Obstrucción de la vena cava superior.  Aumento del volumen sanguíneo circulante. MOVILIDAD DEL CUELLO La movilidad del cuello es de importancia para el diagnóstico de los padecimientos de la columna vertebral, los músculos del cuello y de las meninges. La rigidez de la nuca constituye uno de los signos ya se por irritación meníngea, por meningitis o por hemorragias subaracnoideas. Alteraciones musculares:  La tortícolis espasmódica consiste en un espasmo tónico o intermitente de los músculos del cuello, que determinan la rotación y flexión lateral de la cabeza. Causas: o Factores psicológicos. o Enfermedad de los ganglios basales.
  46. 46. 45 o Infecciones o tumores de los huesos o tejidos del cuello. POSICION DE LA TRAQUEA En condiciones normales la tráquea se encuentra en la línea media, su desplazamiento se debe a factores localizados en cuello o tórax. Causas: ANORMALIDADES DEL PULSO •Puede desviarse en presencia de tumores como cáncer de tiroides y linfomas. Cervicales •Desviaciones del mediastino.Torácicas
  47. 47. 46 MAMA Y AXILAS EXPLORACION FÍSICA MAMA Cuando se haga una exploración de la mama se deben tomar en cuenta dos aspectos de relevancia:  Inspección  Palpación Cuando comience a explorar las mamas, sepa que las mujeres y las chicas pueden sentir aprensión. Tranquilícelas y sea cortés y suave. Antes de empezar, haga saber a la paciente que explorará las mamas. Este es un momento idóneo para preguntar si ha notado algún bulto u otros problemas y cómo realiza la autoexploración mensual. Si no lo hace, enséñele una buena técnica y vigílela a medida que repita los pasos de la exploración después de usted, corrigiéndola si fuera necesario. La inspección adecuada requiere inicialmente una exposición completa del tórax, pero luego deberá tapar una mama durante la exploración mientras explore la otra. Como las mamas suelen hincharse y aumentan de nodularidad antes de la menstruación, debido a la estimulación estrogénica creciente, el momento más idóneo para su exploración son los 5 a 7 días después del comienzo de la menstruación. Los nódulos que aparezcan durante la fase premenstrual deben revisarse en ese momento posterior. INSPECCIÓN Inspeccione las mamas y los pezones con la paciente sentada y desnudada hasta la cintura. La exploración minuciosa de las mamas comprende una inspección cuidadosa de las lesiones cutáneas, la asimetría, los contornos y la retracción en cuatro proyecciones:  Con los brazos a los lados  Con los brazos sobre la cabeza  Con los brazos presionando las caderas
  48. 48. 47  Con una inclinación hacia delante Cuando se examina a una adolescente, el desarrollo mamario se evalúa según los estadios de madurez sexual de Tanner. Brazos a los lados:  Evaluar el aspecto de la piel, es decir, el color y engrosamiento de la piel y los poros inusitadamente prominentes, que pueden acompañar a la obstrucción linfática.  El tamaño y la simetría de las mamas. Es frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso de las areolas, como se observa en la imagen siguiente.  El contorno de las mamas. Explore cambios del tipo de masas, depresiones o aplanamientos. Comparar un lado con el otro.  Las características de los pezones, entre otras el tamaño y la forma, la dirección hacia la que apuntan, la posible erupción o ulceración o la posible descarga. Brazos en alto sobre la cabeza Brazos presionados sobre las caderas Inclinación hacia delante Esto nos sirve para poner de manifiesto una depresión o retracción, que resultaría de otro modo invisible, para hacer esto, pida a la paciente que suba los brazos por encima de la cabeza y presione después las caderas con las manos para contraer los músculos pectorales. PALPACIÓN La palpación debe efectuarse cuando el tejido mamario esté aplanado. La paciente se colocará en decúbito supino. Acostúmbrese a palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavícula hasta el pliegue inframamario o la línea del sujetador, y desde la línea medioesternal hasta la línea axilar posterior, llegando hasta la cola de la mama situada en la axila. Características de la exploración mamaria: 1. La exploración completa de cada mama dura 3 min 2. Se deben utilizar las yemas de los dedos 2°, 3° y 4°, que se deben mantener ligeramente flexionados. Inspeccione meticulosamente el contorno de las mamas en cada posición. Si las mamas son grandes o péndulas, es útil que la paciente se levante y se incline hacia adelante, apoyándose en el respaldo de una silla o en las manos del examinador.
  49. 49. 48 3. Es muy importante la sistematicidad. (Aunque se pueda seguir un patrón circular o en cuña, la franja vertical constituye, en este momento, la técnica mejor validada para detectar las masas mamarias.) 4. Palpe cada lugar explorado efectuando pequeños círculos concéntricos y aplicando, si es posible, una presión ligera, intermedia y profunda. Necesitará presionar con más firmeza para alcanzar los tejidos más profundos de una mama voluminosa. 5. La exploración debe abarcar toda la mama, incluidas la periferia, la cola y la axila. EXPLORACIÓN DE LA PORCIÓN EXTERNA E INTERNA DE LA MAMA Explore meticulosamente las siguientes características del tejido mamario: • Consistencia del tejido: La consistencia normal varía mucho, dependiendo en parte del porcentaje relativo del tejido glandular más duro y de la grasa blanda. Puede haber una nodularidad fisiológica, que aumente antes de la menstruación. Puede haber una cresta transversal dura de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama, sobre todo si es voluminosa. Esta es la cresta inframamaria normal y no un tumor. • El dolorimiento: por ejemplo, la plenitud premenstrual. • Nódulos: Palpe cuidadosamente cualquier bulto o masa que difiera cualitativamente del resto del tejido mamario o que tenga un tamaño mayor. A veces, ésta es la masa dominante y puede reflejar un cambio patológico que requiere estudio mediante mamografía, aspiración o biopsia. Evalúe y describa las características de todo nódulo. o Localización: según el cuadrante o la hora del reloj, indicando la distancia en centímetros con respecto al pezón. o Tamaño: en centímetros. o Forma: redonda o quística, disciforme o de contorno irregular. o Consistencia: blanda, firme o dura. o Delimitación: bien circunscrita o mal circunscrita. o Dolorimiento: con la palpación. o Movilidad: en relación con la piel, la fascia pectoral y la pared torácica. Mueva suavemente la mama cercana a la masa y vigile si se hunde. Porción externa de la mama Se pide a la paciente que ruede sobre la cadera opuesta, colocándose la mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados
  50. 50. 49 en la cama o en la camilla (de esta manera, se aplana el tejido mamario lateral). Empiece la palpación por la axila y desplácese siguiendo una recta hasta la línea del sujetador, mueva los dedos medialmente y palpe la franja torácica vertical hasta la clavícula. Continúe palpando las franjas verticales sucesivas hasta que llegue al pezón y luego vuelva a colocar a la paciente para aplanar la porción medial de la mama. Porción Interna de la mama Se pide a la paciente que apoye los hombros sobre la cama o la camilla, colocando la mano en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Palpe trazando una línea recta desde el pezón hasta la línea del sujetador, retome luego a la clavícula y continúe explorando franjas verticales superpuestas hasta alcanzar la parte media del esternón. MAMA MASCULINA La exploración de la mama masculina puede ser breve, pero resulta importante. Inspeccione el pezón y la areola en busca de nódulos, tumefacción o ulceración. Palpe la areola y el tejido mamario en busca de nódulos. Si la mama parece agrandada, distinga el aumento de tamaño de la obesidad por tejido adiposo blando del disco duro de engrosamiento glandular, denominado ginecomastia. AXILA Aunque las axilas se puedan explorar con el paciente acostado, es preferible sentar al enfermo. INSPECCIÓN Inspeccione la piel de cada axila, anotando cualquier signo de: • Erupción. • Infección. • Pigmentación poco común.
  51. 51. 50 PALPACIÓN 1. Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que se relaje, bajando el brazo. Ayúdele, dejando que el paciente apoye su muñeca o mano izquierda en su mano izquierda. 2. Agrupe los dedos de la mano derecha e introdúzcalos por la axila hasta el fondo, para alcanzar el vértice. Avise al paciente de que puede notar cierta molestia. 3. Los dedos deben colocarse justo detrás de los músculos pectorales, apuntando hacia la parte central de la clavícula. 4. Presione, ahora, en dirección a la pared torácica y baje los dedos, tratando de palpar los ganglios centrales contra la pared torácica. (De todos los ganglios axilares, éstos son los que más veces se palpan). Es frecuente reconocer uno o más ganglios blandos, pequeños (< 1 cm), no dolorosos. Cuando los ganglios centrales se palpan grandes, duros y dolorosos, o si se sospecha de una lesión en las zonas de drenaje de los ganglios, se deben palpar: • Ganglios pectorales. Sujete el pliegue axilar anterior entre el pulgar y los dedos, y con los dedos palpe el borde del músculo pectoral por dentro. • Ganglios laterales. Palpe la parte superior del húmero desde la parte alta de la axila. • Ganglios subescapulares. Colóquese detrás del paciente y, con lo dedos, palpe el interior del músculo situado en el pliegue axilar posterior. También palpar los ganglios infraclaviculares, y nuevamente los supraclaviculares. SEMIOLOGÍA LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS Es importante diferenciar entre los quistes benignos, cáncer, fibroadenoma benigno, adenosis papilomatosas e hiperplasias fibrosas.
  52. 52. 51 También se deben valorar los cambios cutáneos, los fenómenos de retracción y los ganglios axilares y supraclaviculares. Las enfermedades congénitas de la mama son de dos tipos: De acuerdo a su naturaleza histológica las lesiones mamarias se clasifican en benignas y malignas.  Lesiones benignas: Comienzan a aparecer durante el segundo decenio de la vida y tienen un pico máximo en el cuarto y quinto decenio, lo contrario a las lesiones malignas en las que su incidencia continúa incrementándose después de la menopausia. Existen 3 cambios morfológicos principales: o Quistes  se forman por dilatación y estiramiento de los lobulillos, y pueden confluir para formar quistes mayores. o Fibrosis  los quistes se rompen con frecuencia y liberan el material segregado hacia el estroma adyacente. La inflamación crónica y la fibrosis resultante contribuyen a la firmeza palpable de la mama. Alteraciones de cantidad •Politelia •Polimasia •Amastia •Mamas rudimentarias Alteraciones del desarrollo •Hipertrofia juvenil •Desarrollo mamario precoz •Ginecomastia •Umbilicación congénita del pezón Tumores benignos de naturaleza no proliferativa •Quistes mamarios •Galactocele •Ectasia ductal •Hiperplasia simple •Proceso infeccioso (mastitis) •Enfermedad de Mondor Tumores benignos de naturaleza proliferativa •Fibroadenoma, •Adenosis esclerosante, •Hiperplasia atípica epitelial moderada y florida •Papiloma o múltiple tumor phylloides.
  53. 53. 52 o Adenosis  la adenosis se define como un aumento en el número de acinos por lobulillo. Con frecuencia están agrandados, pero no distorsionados como en la adenosis esclerosante, descrita más tarde.  Lesiones malignas: Su evolución puede ser anárquica dificultando la predicción de su comportamiento, la etiología de los tumores malignos es multifactorial, aunque una característica común es su hormono dependencia, en particular de estrógenos y progesterona. o Quistes Benignos. o Cáncer mamario. o Fibroadenomas benignos. o Complejo Fibroquístico. alteraciones cutaneas Se asocian a las masas y son de varios tipos: • Eritema. Se observa en los procesos inflamatorios, agudos y crónicos, así como en el cáncer (carcinoma inflamatorio por tumores muy superficiales). • Edema. Debido a bloqueo de los linfáticos subdérmicos, por células tumorales, procesos inflamatorios de la glándula mamaria o de la axila. Este edema produce el aspecto de “piel en cáscara de naranja” que se observa de manera especial en los carcinomas inflamatorios. • Venas subcutáneas dilatadas. Pueden verse en los tumores de crecimiento rápido, tanto benignos como malignos. • Tromboflebitis de las venas superficiales de la mama (enfermedad de Mondor). TRASTORNOS INFLAMATORIOS  Ectasia ductal mamaria  masa periareolar palpable poco definida, asociada a secreción blanca espesa por le pezón y en ocasiones retracción cutánea.  Mastitis granulomatosa  causada por enfermedades granulomatosas sistémicas. Se limita a los lobulillos.  Necrosis grasa  se presenta como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción de la piel, densidad mamográfica o calcificaciones mamográficas. TORAX Y PULMONES EXPLORACIÓN FÍSICA Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado, y la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino.
  54. 54. 53 Trate de visualizar los lóbulos subyacentes, y compare un lado con el otro, para identificar más fácilmente las asimetrías.  Con el paciente sentado, explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los miembros superiores deben cruzarse sobre el tórax, con las manos apoyadas, si es posible, en los hombros contralaterales. Esta posición mueve las escápulas lateralmente y aumenta el espacio de los campos pulmonares. Luego pida al paciente que inspire.  Con el paciente en decúbito supino, explore la cara anterior del tórax y los pulmones. Esto facilita la exploración de la mujer, porque las mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos expertos prefieren examinar el dorso y la cara anterior del tórax con el paciente sentado. Esta técnica también resulta satisfactoria.  Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo sostenga al explorar la cara posterior del tórax en sedestación. Si resultara imposible, haga que el paciente se gire hacia un lado y luego hacia el otro. Percuta la parte superior del pulmón y ausculte los dos pulmones en cada posición. Observe de nuevo la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de forma calmada y regular, a razón de 14 a 20 resp/min. Observe si la espiración dura más de lo habitual. Inspeccione siempre los posibles signos de dificultad respiratoria del paciente:  Evalúe el color del paciente. ¿Hay cianosis?  Recuerde los hallazgos más importantes de los apartados previos de la exploración, como la forma de las uñas de la mano (p. ej., en forma de carátula de reloj, acrocianosis, dedos en tambor).  Ausculte la respiración del paciente. ¿Se oyen sibilancias? En tal caso, ¿en qué fase del ciclo respiratorio?  Inspeccione el cuello: Durante la inspiración, ¿se observa una contracción de los músculos accesorios, es decir, de los músculos esternocleidomastoideo y escaleno, o una retracción supraclavicular? ¿Se encuentra la tráquea en la línea media?  Observe también la forma del tórax. El diámetro anteroposterior (AP) puede aumentar con la edad, en comparación con el diámetro lateral. EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TORAX INSPECCIÓN Colóquese en una posición centrada detrás del paciente y observe la forma del tórax y el modo en que se mueve el tórax, incluyendo:
  55. 55. 54  Deformidades o asimetría en la expansión torácica.  Retracción anómala de los espacios intercostales (tiros intercostales y supraclaviculares) durante la inspiración. La retracción se ve más en los espacios intercostales inferiores.  Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso unilateral del movimiento. PALPACIÓN Céntrese en las áreas dolorosas y en las anomalías de la piel suprayacente, la expansión respiratoria y el frémito.  Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que se haya notificado como dolorosa o que muestre lesiones o equimosis.  Evalúe cualquier anomalía visible, como masas o fístulas.  Compruebe la amplexación. Coloque los pulgares a la altura de la 10ª costilla de cada lado, y los demás dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga las manos, deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna vertebral. Pida al paciente que inspire profundamente. Observar la distancia entre los pulgares a medida que se separan durante la inspiración y palpe la amplitud y la simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción.  Palpe el frémito. Utilice la región metacarpofalángica de la palma o la cara cubital de la mano para optimizar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Pida al paciente que repita «carro». Si el frémito es débil, dígale que hable más alto o con un tono de voz más profundo.  Palpe y compare áreas simétricas de los pulmones. Identifique y localice cualquier zona de aumento, disminución o desaparición del frémito. PERCUSIÓN La percusión del tórax mueve la pared torácica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. Localizaciones de los frémitos palpables
  56. 56. 55 La percusión le ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquido, o si tienen una consistencia sólida. La penetración de la percusión en el tórax es de sólo 5 a 7 cm, por lo que no ayuda a detectar lesiones profundas. Recuerde que el pulgar y los dedos 2.°, 4.° y 5.° no deben tocar el tórax. Una pared torácica gruesa requerirá una percusión más fuerte que una delgada. No obstante, si necesita obtener una nota más fuerte, aplique más presión con el dedo plexímetro. Con el paciente con los miembros superiores cruzados delante del pecho, percuta el tórax de manera simétrica en cada lado desde los vértices hasta las bases pulmonares.  Percuta un hemitórax y a continuación el otro en cada nivel, con un patrón en escalera. Omita las áreas sobre las escápulas, pues el grosor del músculo y del hueso altera las notas de percusión sobre los pulmones. Identifique y localice la zona, y la calidad, de cualquier nota de percusión anómala.  Observe el descenso del diafragma, es decir, el desplazamiento diafragmático. Primero determine el nivel de matidez diafragmática durante la respiración tranquila. Coloque el dedo percutido por encima y paralelo al nivel esperado de matidez, percuta progresivamente hacia abajo hasta que la resonancia sea sustituida de manera clara por la matidez. Confirme este nivel de cambio en la percusión cerca de la línea media del hemitórax y algo más hacia el lateral.  Estime la magnitud del desplazamiento diafragmático determinando la distancia entre el nivel de matidez en espiración completa y en inspiración completa, que suele ser de unos 3 cm a 5,5 cm AUSCULTACIÓN La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de aire por el árbol traqueobronquial. Junto con la percusión, ayuda al médico a evaluar el estado de los pulmones y del espacio pleural. La auscultación consiste en escuchar:  Los ruidos generados por la respiración.  Los ruidos adventicios (añadidos). Patrones en escalera para la percusión y auscultación
  57. 57. 56  Si se sospecha alguna anomalía, los ruidos de la voz hablada o susurrada del paciente que se transmiten hasta la pared torácica. RUIDOS RESPIRATORIOS (PULMONARES) Aprenda a reconocer los patrones de los ruidos respiratorios por su intensidad, su tono y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos respiratorios normales son:  Vesiculares: suaves y de tono baja. Se auscultan durante la inspiración, continúan sin pausa en la espiración y luego desaparecen aproximadamente después del primer tercio de la espiración.  Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración, separados a veces por un intervalo silencioso. A menudo es más fácil detectar las diferencias de tono y de intensidad durante la espiración.  Bronquiales: más fuertes, ásperos y de tono más alto, con un silencio corto entre los ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios. Ausculte los ruidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio tras pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Utilice el patrón propuesto para la percusión, pasando de un lado a otro y comparando zonas pulmonares simétricas. Observe la intensidad de los ruidos respiratorios. Los ruidos respiratorios suelen ser más fuertes en los campos pulmonares inferoposteriores. Su intensidad puede variar de un
  58. 58. 57 lugar a otro. Si escucha ruidos respiratorios debilitados, pida al paciente que respire con más profundidad. RUIDOS ADVENTICIOS (AÑADIDOS) Escuche cualquier ruido añadido, o adventicio, superpuesto a los ruidos respiratorios habituales. Si ausculta crepitantes, sobre todo si no desaparecen después de toser, escuche atentamente las siguientes características:  Intensidad, tono y duración, resumidos como estertores crepitantes finos o gruesos.  Número, de pocos a muchos.  Momento de aparición en el ciclo respiratorio.  Localización en la pared torácica.  Persistencia del patrón de una respiración a otra.  Posibles cambios después de toser o de cambiar de postura. Si usted ausculta sibilancias o roncus, observe su momento de aparición y su localización. ¿Cambian con la respiración profunda o al toser? Los tipos más frecuentes de estos ruidos son: TRANSMISIÓN DE LA VOZ Si usted ausculta ruidos respiratorios broncovesiculares o bronquiales en lugares anómalos, evalúe la transmisión vocal.
  59. 59. 58 Coloque el estetoscopio en regiones simétricas de la pared torácica mientras evalúa la presencia de cualquier resonancia vocal anómala sospechosa de neumonía o de derrame pleural.  Pida al paciente que diga «uno». Normalmente, los sonidos transmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros.  Pida al paciente que diga «e». Normalmente oirá un sonido de «e» largo y apagado.  Pida al paciente que susurre «uno» o «un, dos, tres». Normalmente, la voz susurrada se oye muy débil y de manera poco clara, como mucho. EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TORAX Si se explora al paciente en decúbito supino, éste deberá estar acostado cómodamente con los miembros superiores en ligera abducción. A los pacientes con dificultades respiratorias explórelos sentados o elevando la cabecera de la cama hasta que estén cómodos. INSPECCIÓN Observe la forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared torácica. Fíjese en:  Deformidades o asimetría.  Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración. Suele haber una retracción supraclavicular.  Retraso local o alteración del movimiento respiratorio. PALPACIÓN La palpación tiene cuatro posibles usos: 1. Identificación de zonas dolorosas. 2. Evaluación de las anomalías halladas. 3. Evaluación adicional de la amplexación torácica. Coloque los pulgares en cada reborde costal y las manos por la cara lateral de la caja torácica. Cuando coloque las manos, deslícelas algo medialmente para levantar pequeños pliegues de piel entre los pulgares. Pida al paciente que inspire profundamente. Observe cómo se separan los pulgares con la expansión del tórax y fíjese en la extensión y la simetría del movimiento respiratorio. 4. Evaluación del frémito táctil. Compare los dos lados del tórax con la región metacarpiana de Localizaciones para palpar el frémito
  60. 60. 59 la palma o con la cara cubital de la mano. El frémito suele disminuir o desaparecer sobre el precordio. Cuando explore a una mujer, desplace suavemente las mamas si es necesario. PERCUSIÓN Percuta la cara anterior y lateral del tórax, comparando de nuevo ambos lados. El corazón normalmente ocupa una zona de matidez hacia la izquierda del esternón desde el 3° hasta el 5° espacios intercostales. Percuta el pulmón izquierdo, lateral a la zona de matidez. En las mujeres, para mejorar la percusión desplace suavemente la mama con la mano izquierda al percutir con la derecha. También puede pedir a la paciente que desplace ella misma la mama. Identifique y localice cualquier zona con una nota de percusión anómala. Colocando el dedo percutido por encima y paralelo al borde superior esperado de matidez hepática, percuta de manera escalonada hacia abajo por la línea media clavicular derecha. Identifique el borde superior de matidez hepática. Más adelante, durante la exploración del abdomen, utilizará este método para estimar el tamaño del hígado. Cuando percuta el hemitórax izquierdo, la resonancia del pulmón normal suele cambiar por el sonido timpánico de la burbuja gástrica. AUSCULTACIÓN Ausculte el tórax por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira con la boca abierta y de una manera un poco más profunda de lo habitual. Compare zonas simétricas de los pulmones, empleando el patrón propuesto para la percusión y extendiéndolo hacia las zonas adyacentes si está indicado.  Ausculte los ruidos respiratorios, observando su intensidad e identificando cualquier variación con respecto a la respiración vesicular normal. Los ruidos respiratorios suelen oírse más fuertes en los campos pulmonares superoanteriores. En las vías respiratorias grandes, sobre todo del lado derecho, pueden auscultarse ruidos respiratorios broncovesiculares. Localizaciones para la percusión y la auscultación
  61. 61. 60  Identifique cualquier ruido adventicio, observe el momento de aparición en el ciclo respiratorio y localícelo en la pared torácica. ¿Desaparece con la inspiración profunda? Si está indicado, ausculte la transmisión de la voz. TECNICAS ESPECIALES EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA FUNCIÓN PULMONAR Las pruebas de marcha son una manera simple y práctica de evaluar la función cardiopulmonar. Habitualmente se utilizan en rehabilitación, así como en el preoperatorio y el postoperatorio. La prueba es fácil de realizar y sólo requiere un pasillo de unos 30 m. Mide la «distancia que el paciente puede recorrer con rapidez sobre una superficie sólida y plana en 6 min», y proporciona una evaluación global de los sistemas cardiovascular y pulmonar, las unidades neuromusculares y el metabolismo muscular. Revise la especificidad de la prueba, que debería realizarse en dos ocasiones e incluir anamnesis y constantes vitales. TIEMPO ESPIRATORIO FORZADO Esta prueba mide la fase espiratoria de la respiración, que suele lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva. Pida al paciente que realice una inspiración profunda y que luego espire de la forma más rápida y completa posible con la boca abierta. Ausculte la tráquea con el diafragma del estetoscopio y cronometre la espiración audible. Trate de obtener tres lecturas homogéneas, intercalando un breve descanso entre cada esfuerzo si fuera necesario. IDENTIFICACIÓN DE UNA COSTILLA FRACTURADA El dolor local, espontáneo y a la palpación, de una o más costillas, hace sospechar una fractura. Mediante compresión anteroposterior del tórax puede diferenciarse una fractura de una lesión de partes blandas. Con una mano sobre el esternón y la otra sobre la columna torácica, comprima el tórax. ¿Hay dolor? ¿Dónde?
  62. 62. 61 SEMIOLOGÍA Síntomas habituales o preocupantes:  Dolor torácico  Falta de aire (disnea)  Estertores sibilantes  Tos  Esputo teñido de sangre (hemoptisis) DOLOR TORÁCICO  LOCAL: Aumentando con presión directa  IRRADIADO O TRANSMITIDO: Consecuencia de la irritación de una rama o tronco nervioso, por procesos inflamatorios o tóxicos.  REFERIDO O REFLEJO: Dolor profundo, que se proyecta a distancia de la zona estimulada, siguiendo en esta proyección las leyes de la organización segmentaria. Según su origen:  Origen cardiovascular. o Coronario: angina de pecho, infarto del miocardio o No coronario: pericarditis, aneurisma disecante de la aorta.  Origen respiratorio. o Pleura: pleuritis, neumotórax, tumores, pleurodinia epidémica. o Pulmones: infarto, tumores, neumonía.  Origen mamario o Mastitis, absceso, mastopatia quística, cáncer.  Origen parietal o neuritis intercostal, herpes zoster, dolor muscular, costocondral y xifosternal, tromboflebitis de la pared torácica.  Origen mediastinico: o Mediastinitis, aneurismas, tumores.  Origen espinal. o Tabes, mielitis, tumores, compresiones radiculares.  Origen psíquico o Ansiedad, histeria.  Origen digestivo o Esófago: ruptura espontanea, cáncer, esofagitis, hernia diafragmática. o Estomago: ulcera péptica, cáncer. o Colecistopatías o Pancreatopatias
  63. 63. 62 DISNEA Se refiere a dificultad respiratoria que se manifiesta por anomalías de los movimientos respiratorios en frecuencia, amplitud, ritmo y duración de las fases espiratorias e inspiratorias. Tipos:  Hiperpnea o taquipnea: respiración rápida  Bradipnea: respiración lenta  Disnea paroxística: presentación súbita durante el día o la noche  Disnea de esfuerzo: en el ejercicio  Ortopnea: se presenta en decúbito y se alivia cuando el paciente se sienta  Platipnea: cuando el paciente está de pie o sentado y desaparece decúbito  Disnea suspirosa: individuos ansiosos  Respiración de Cheyne-Stokes  Trepopnea. Dificultad para respirar en decúbito lateral.  Disnea cardiaca: en reposo, esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística, etc.  Disnea psicogénica: regularmente en pacientes ansiosos.  Disnea de origen pulmonar: restrictivo- exposición pulmonar alteración de los pulmones mismo o de la pared torácica, como lo son edemas, neumopatías, enfermedades musculares, etc.  Obstructivas: resistencia al paso de los gases- asma, neumopatía, bronquiolitis, etc.  Disnea anémica: aguda representada por hambre de aire o crónica solo en esfuerzo.  Disnea neurogénica: lesiones centrales periféricas de los músculos respiratorios. CIANOSIS Coloración azul de membranas de mucosas y piel debido a la disminución de hemoglobina.  Cianosis pulmonar: o Bloqueo alveolo capilar. Como en las fibrosis pulmonares difusas o Disminución de la tensión del O2 alveolar. Como en el asma, enfisema, atelectasia, procesos infiltrativos extensos. o Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilación y en cambio persiste la circulación. La sangre que pasa por dicho territorio no se oxigena y se mezcla, en las venas pulmonares, con la sangre oxigenada, produciendo: mezcla venosa por cortocircuito vascular. o Por conservarse la irrigación de alveolos mal ventilados.  Cianosis central: Falta de saturación de la sangre arterial o un derivado anormal de la hemoglobina: Presión atmosférica, Alteraciones pulmonares, Cortocircuitos anatómicos.
  64. 64. 63  Cianosis periférica: Disminución en la velocidad de flujo a un área determinada: Disminución de gasto cardiaco, Exposición al frio, Redistribución del flujo. TOS Espiración forzada con la glotis cerrada al principio, que después, cuando se ha alcanzado cierto grado de presión, se abre, expulsándose el aire a gran velocidad y produciendo el ruido característico.  Ruidosa- por procesos traqueales.  Húmeda- padecimientos bronquiales.  Seca- procesos pleurales y mediastinales.  Ronca- procesos laríngeos. HEMOPTISIS Expulsión de sangre procendente de las vías respiratorias o del pulmón. Se valora si la sangre es clara y con burbujas de aire, también si la hemorragia produce tos.
  65. 65. 64 VÓMICA Expulsión masiva por la boca de una importante cantidad de pus o líquido realizándose a bocanadas. Llega a provocar sofocación y asfixia. Ocurre con frecuencia en abscesos y quistes de pulmón. Frecuente síntoma en bronconeumopatías sépticas, fibrosis intersticiales y tuberculosas. CORAZÓN EXPLORACIÓN FÍSICA El paciente permanecerá en decúbito supino, con la parte superior del tronco elevada unos 30° (cabecera de la cama o camilla). El examinador debe colocarse a la derecha del paciente. PRESIÓN VENOSA YUGULAR Refleja la presión en la aurícula derecha, (o presión venosa central), y como mejor se evalúa es con las pulsaciones de la vena yugular interna derecha. Pasos: 1. El paciente debe estar cómodo. Eleve ligeramente la cabeza sobre una almohada para relajar los músculos esternocleidomastoideos. 2. Suba la cabecera de la cama o de la camilla hasta unos 30°. Gire la cabeza del paciente hacia el lado contrario del que esté inspeccionando. 3. Con una iluminación tangencial explore ambos lados del cuello. Identifique la vena yugular externa de cada lado y luego busque las pulsaciones de la vena yugular interna. 4. Si es necesario, suba o baje la cabecera de la cama hasta que vea el punto de oscilación o menisco de las pulsaciones de la vena yugular interna en la mitad inferior del cuello. 5. Céntrese en la vena yugular interna derecha. Busque las pulsaciones en la escotadura supra esternal, entre las inserciones del músculo esternocleidomastoideo en el esternón y en la clavícula, o justo detrás de este músculo. 6. Identifique el punto más alto de pulsación de la vena yugular derecha. 7. Extienda horizontalmente un objeto rectangular largo o una cartulina
  66. 66. 65 desde este punto y coloque en vertical una regla (en cm) desde el ángulo esternal, en perfecto ángulo recto. Mida la distancia vertical (en cm) sobre el ángulo esternal, donde el objeto horizontal toca la regla, y a esta distancia súmele 4 cm, la distancia desde el ángulo esternal hasta el centro de la aurícula derecha. Esta suma es la PVY. INSPECCIÓN Puede mostrar la localización de la pulsación apical o punto de máximo impulso, o con menor frecuencia los movimientos ventriculares de un tercer o cuarto ruidos en el lado izquierdo. Con una luz tangencial de un extremo a otro de la pared torácica sobre el ápice cardíaco estos movimientos se hacen más visibles. Si en la inspección se identifica un punto de máximo impulso, hay que palparlo para confirmar sus características. PALPACIÓN Ayuda a reconocer los frémitos, el momento de aparición del primero y del segundo ruidos, y los movimientos ventriculares de un tercer o un cuarto ruidos cardíacos. Comience con la palpación general de la pared torácica. En las mujeres, manteniendo el tórax cubierto, hay que levantar suavemente la mama con la mano izquierda o pedir a la mujer que lo haga para ayudarle. Palpe primero en busca de impulsos, elevaciones, o frémitos precordiales con la palma de la mano y/o las yemas de los dedos. FRÉMITOS Presione firmemente con la eminencia tenar (la zona carnosa de la mano cerca de la muñeca) sobre el tórax para comprobar si se perciben zumbidos o vibraciones debidos a la turbulencia vascular subyacente de los soplos cardíacos. Se percibe mucho mejor con el tórax en espiración forzada.  Thrill sistólico: Ocurre en la sístole. Que según el foco en el que se percibe es indicativo de una estenosis aórtica o pulmonar. Se asocia con la comunicación interventricular (CIV) la cual es la malformación congénita cardiovascular más frecuente.  Thrill presistólico: Presistólico no es lo mismo a Diastólico, cabe destacar. Se percibe en focos de la punta y es indicativo de estenosis mitral o tricuspídea.
  67. 67. 66  Thrill continuo: Ocurre abarcando tanto la sístole como la diástole. Se percibe mejor a nivel del foco pulmonar e indica una persistencia de la comunicación interauricular. RUIDOS CARDIACOS Para palpar el primero y el segundo ruidos coloque con una firme presión la mano derecha sobre la pared torácica. Con el dedo índice y medio izquierdo, palpe la arteria carótida derecha en el tercio inferior del cuello. Identifique R1 justo antes de la pulsación carotídea y R2 justo después de ella. Para palpar R3 y R4, aplique una ligera presión sobre el ápice cardíaco y determine la presencia de cualquier movimiento extra. LATIDO DE LA PUNTA Representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo, que se desplaza hacia delante durante la contracción y llega a la pared del tórax. En la mayoría de las exploraciones, el latido de la punta corresponde al lugar de máximo impulso. Pídale al paciente que se gire un poco hacia la izquierda para colocarse en decúbito lateral izquierdo. Palpe de nuevo con la cara palmar de varios dedos. Si no descubre el latido de la punta, pida al paciente que espire a fondo y deje de respirar durante unos segundos. Una vez localizado el latido de la punta debe hacer una evaluación más fina con las yemas de los dedos y luego con un solo dedo. Cuando explore a una mujer, desplace la mama izquierda hacia arriba o hacia un lado, si procede; también puede pedirle que lo haga ella. Evalúe:  Localización  Diámetro  Amplitud  Duración AREA VENTRICULAR DERECHA
  68. 68. 67 El paciente debe estar en decúbito supino con la cabecera elevada 30°. Con los dedos curvados, coloque las yemas en los espacios intercostales 3°, 4° y 5°, y trate de palpar el impulso sistólico del ventrículo derecho. Pida de nuevo al paciente que espire y deje de respirar durante un momento para mejorar la detección. Presione con el dedo índice justo por debajo la caja torácica, en dirección al hombro izquierdo, y trate de palpar las pulsaciones del ventrículo derecho. Pida al paciente que inspire y deje de respirar por un momento. La inspiración aleja su mano de las pulsaciones de la aorta abdominal, que podrían confundir la observación. PERCUSIÓN Es un método muy subjetivo y expuesto a error.  Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.  Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.  Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente.  Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área. AUSCULTACIÓN Durante la exploración de cada una de las cinco áreas de auscultación, recuerde que ha de avanzar muy despacio. Deténgase en cada sitio y escuche de manera selectiva cada uno de los componentes del ciclo cardiaco. Deje que el estetoscopio siga la dirección de los sonidos.

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