Cours de thérapeutique destiné aux étudiants du Diplôme Universitaire Paris Diderot : Conseiller en Santé Sexuelle. Enseignement répond au besoin de formation dans le domaine de la santé sexuelle.
Phytochemical profile and antioxidant activity of two varieties of dates (Pho...
Traitement pharmacologiques et chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques de troubles sexuels masculins
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« Traitements pharmacologiques et
chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques
des troubles sexuels masculins »
Dr Vincent HUPERTAN
Urologue – Sexologue Hôpital Bichat Paris
http://www.santesexuelle-droitshumains.org/
2.
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cGMP-specific
protein kinase
Cellule endothélialeL-Arginine
O2
Guanylate
cyclase
GTP
cGMP
K+
Ca2+
Decreased
Ca2+
Relaxation
musculaire
lisse
& érection
Monoxide
d’azote
NO
Cellule musculaire
lisse
Inhibiteur de PDE5 augmente la réponse du tissu
érectile à une stimulation sexuelle
5'GMP
PDE5
Stimulation Sexuelle
IPDE5
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*Inhibition augments ability to attain and sustain an erection induced by physiologic stimuli.
Wallis RM et al. Am J Cardiol 1999;83:3C-12C.
Stimulation psychogène Stimulation locale
(tactile)
Stimulation neuronale
GTP
Activation du
Guanilate cyclase
cGMP
PDE5*
GMP
Dégradation
Vasodilatation neuronale et des espaces sinusoïdes du corps caverneux
Relaxation du muscle lisse
Libération du NO
Mécanisme périphérique de
l’érection
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Recommandations avant la prescription
• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice
physique que représente le rapport sexuel
– Montée de 2 étages;
– 20’ de marche par jour
• Prudence si anomalie des corps caverneux,
pathologie hématologique (leucémie, myélome,
drépanocytose)
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Contre-indications
• IDM récent (< 6 mois), Insuffisance cardiaque
sévère non contrôlée, angor instable
• Insuffisance hépatique sévère
• Hypotension (TA < 90/50)
• AVC récent (< 6 mois)
• Troubles héréditaires dégénératifs de la rétine
(sildénafil, vardénafil)
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Contre-indications IPDE5
Dérivés nitrés
• Trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Lénitral, Natispray, Nitriderm,
Trinipatch, Trinitrine)
• Isosorbide dinitrate (Isocard, Langoran, Risordan)
• Isosorbide mononitrate (Monicor)
• Nitroprussiate de sodium (Nitriate)
Produits donneurs de Monoxyde d’azote (NO)
• Linsidomine, molsidomine (Corvasal, Molsidorex)
Produits ayant une action de type nitré
• Nicorandil (Adancor, Ikorel)
Poppers
• Nitrite de Propyle, nitrite de Butyle
Ne pas arrêter les dérivés nitrés en cas d’ischémie résiduelle non maitrisée
Dérivés nitrés contre-indiqués : 24h après la prise de sildénafil/vardénafil,
48h après la prise de tadalafil
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Recommandations avant la prescription
(consensus de Princeton)
• Absence de maladie
coronarienne
– Patient actif,
asymptomatique avec au
plus 3 FDR cardiovasculaires
prescription sans avis
cardiologique
– Patient sédentaire avec plus
de 3 FDR cardiovasculaires
Avis cardiologique (test
d’effort ?)
• Maladie coronarienne
connue
– Angor de novo ou instable
Contre-indication temporaire
– Sujet actif avec test d’effort
négatif IPDE5 autorisés.
Contrôle cardiologique annuel
(test d’effort ?)
– Sujet actif avec angor
résiduel
Avis cardiologique
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Effets secondaires des IPDE5
> 10%
• Céphalées, rougeur de la face, dyspepsie
1-10 %
• Nausée, congestion nasale, vertiges, myagies, douleurs
dorsales
• Troubles de la vision et des couleurs (sildénafil)
• Elévation des γGT et de la créatine kinase
< 1%
• Nausées, palpitations, hypo/hypertension, tachycardie,
dyspnée, douleurs oculaires, érection prolongée, œdème de
la face
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Les différentes molécules
Sildénafil (Viagra®)
Sildénafil Citrate(Generique)
1cp 50 mg (quelque soit l’âge) une heure avant, à distance d’un repas gras
Tadalafil (Cialis®)
1 cp 10 mg ou 20 mg 30’ avant le rapport sexuel
1 cp de 5 mg tous les jours
Vardénafil (Lévitra®)
1 cp 10 mg 25 à 60’ avant le rapport secuel, à distance d’un repas gras
Avanafil(Spedra®)
1 cp 50 mg, 100 ou 200 30(15’) avant, à distance d’un repas gras
10
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Sildénafil Vardénafil Tadalafil Avanafil
Présentation Cp 25, 50,
100 mg
Cp 10, 20
mg
Cp 2,5, 5,
Cp 10, 20
mg
Cp 50,
100, 200
mg
Demi-vie 3-5 h 4-5 h 17,5 h ?
Conc
plasm
max
1h 1h 2h 0,5-0,75 h
Durée
d’action
4-5 h 4-5 h 36 h 6 heures?
Influence de la
prise
alimentaire
↓ absorption ↓ absorption Non
influencé
Retarde
l’efficacité
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Yohimbine
• Antagoniste sélectif récepteurs alpha 2
• Action centrale et périphérique
• Efficacité très discutée
• Effets secondaires (3-30%) : anxiété, troubles
digestifs, rash cutané, insomnie, agitation
• Non recommandée en dehors de situation
particulière (coût/peur des IPDE5)
• Non remboursé
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Apomorphine
• Uprima 2-3 mg, voie sub-linguale
• Action sur noyau paraventriculaire de l ’Ht
(récepteurs dopaminergiques)
• Effets 2 : nausées, céphalées, vertiges, somnolence,
hypotension, sueurs, rarement syndrome vaso-vagal
avec perte de connaissance
• Précautions : assoc antiparkinsoniens, NLP
• Association possible aux dérivés nitrés
• Efficacité inférieure au sildénafil
• Non remboursé
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Injections intra-caverneuses
(IIC) de PGE1
• Efficacité : 55-93%
• Effets secondaires : douleurs (29%), priapisme (1-2%), hématome, fibrose
des corps caverneux (0,8%-23,3%)
• Précautions : anti-coagulant(relative), fibrose des corps caverneux
• Remboursement (médicament d’exception)
– Neuropathie diabétique avérée
– Para/tétraplégie
– Séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, éxérèse
colo-rectale) et RT abdomino-pelvienne
– SEP
– Séquelles de priapisme
– Séquelles de chirurgie vasculaire (AAA)
– Traumatismes de bassin compliqués de troubles génito-urinaires
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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Alprostadil (Edex, Caverject) 10 et 20
μg)
• Inducteur de l’érection par
stimulation de récepteurs intra-
caverneux provoquant une relaxation
du muscle lisse par augmentation de
l’AMPc
• Indications :
– Contre-indication du traitement oral
– Echec du traitement oral
– Chirurgie carcinologique prostatique
ou vésicale
– Préférence du patient
– Rééducation érectile précoce après
prostatectomie radicale
• C ind : hypersensibilité, risque
priapisme (drépanocytose, myélome,
leucémie)
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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Réaliser plusieurs injections tests (confirmer l’efficacité,
déterminer la dose optimale, faire l’apprentissage)
• Informer le patient (document écrit)
– Risque d’érection prolongée et mesures correctrices à prendre
– Respecter au moins 24h entre 2 injections
– Ne pas augmenter la dose sans avis médical
– Utiliser un préservatif si partenaire susceptible d’être enceinte
– Risque de nodule/fibrose/déviation de la verge
• Surveiller régulièrement le patient (modification de dose,
arrêt du traitement, palpation de la verge)
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Alprostadil intra-urétral 250/500/1000
• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre,
hypospade), urétrite, risque de priapisme, activité sexuelle
déconseilllée, hypotension)
• Précautions : titration, apprentissage,
contraception/préservatif
• Effets 2 : érection douloureuse, brulures urétrales/vaginales,
urétrorragies, vertiges, hypotension, érections prolongées
• Efficacité : moindre que les IIC (50% rapport réussi)
• Indications limitées: patient réfractaire aux injections ?
• Non remboursé
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• Cind : hypersensibilité,
anomalie anatomique
(sténose urètre,
hypospade), urétrite)
• Remboursement?
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Alprostadil intra-méatique
VITAROS®
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Vacuum
• Utilisation quotidienne
possible
• Contrainte (gène de
l ’anneau, anneau limité à
20 ’)
• Effets 2 : douleurs,
engourdissement,
pétéchies, pénis froid, pb
éjaculation, convivialité ?
• Efficacité 40-80% mais taux
d’abandon 40-65%
• Coût (259 €), non
remboursé
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Chirurgie
• Revascularisation (anast art
épig - V dorsale prof, art
épig - art dorsale anast à la
V dorsale) – indications
exceptionnelles
• Chirurgie veineuse
(ligatures veineuses,
embolisation) –
ABANDONNÉE!!!
• Chirurgie des déformations
péniennes
• Implant pénien
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L’Implant pénien
• INDICATION:
– dysfonction érectile organique prouvée et réfractaire (patient
diabétique évolué, vasculaire, iatrogène après cancer pelvien,
postpriapisme, blessé médullaire), ou une contre-indication définitive à
tous les traitements proposés, y compris éventuellement le vacuum
(système érecteur à dépression négative).
– Le patient devra donc être motivé, avec un minimum de disponibilités
physiques et de dextérité manuelle
• INFORMATION DU PATIENT:
– la plus complète possible doit être donnée au patient(au couple!!!), sur les attentes, les risques, le
fonctionnement
– l’implant n’agira que pour obtenir l’érection!
– l’aspect irréversible de l’intervention et définitif
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Pharmaco-thérapie
• Dapoxetine
• AMM
• IELT multiplié par 3,5 fois à la demande, 1 cp 1 à 3 heures avant la relation sexuelle
• Problème économique
• ISRS
• Paroxétine (monter et diminuer progressivement) fluoxétine citalopram
• Hors AMM
• IELT mutliplé entre 5 à 12 fois
• Si érections capricieuse
• iPDE5
• Autres traitement hors AMM
• ADT
• Antalgique central: TRAMADOL 1 à 2 heures avant RS, 50 à 100 mg en une seule prise
• Anesthésique locaux (oui et non) – Emla®, Tempe® en spray
• Alphabloquants – diminue le volume de l’éjaculation sans modifier l’IELT. Paralyse les
vésicules séminales. Il existe aussi une action centrale
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