1) O documento apresenta tabelas com valores de planos de saúde individuais da operadora Esmeralda, variando de acordo com a faixa etária e tipo de plano e acomodação hospitalar. 2) São listados prazos de carência para diferentes procedimentos e exames médicos cobertos pelos planos. 3) São indicadas as redes credenciadas de hospitais, laboratórios e unidades de diagnóstico para os planos Safira e Esmeralda.

1. 09.02
Taxa de Inscrição ‐ Isento TABELA INDIVIDUAL
ESMERALDA ESMERALDA SAFIRA REFERENCIAL
FAIXA ETÁRIA
Enfermaria Apartamento Enfermaria
49 a 53 anos 223,38 253,43 265,73
54 a 58 anos 241,99 300,95 360,63
59 anos em diante 315,96 395,98 502,97
24 Horas Urgência e Emergência (com ressalvas da cláusula 5.2)
Consultas Médicas, Exames complementares básicos (RX sem contraste, análise
30 Dias
bioquímica, eletrocardiogramas).
Audiometria, impedanciometria, RX com contraste, mapeamento de retina e exames
CARÊNCIAS 90 Dias
hormonais.
NORMAIS 180 Dias Internações clínicas e cirúrgicas, Fisioterapia e demais exames, exceto CPT.
180 Dias Doenças e lesões preexistentes com a opção de agravo do contrato
300 Dias Parto
24 Meses Doenças e lesões pré‐existentes com a opção de Cobertura Parcial Temporária ‐ CPT
Data Assinatura 01 a 05 06 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25
Vencimento 05 10 15 20 25
A proposta deverá ser completamente preenchida com letra legível e não poderá conter rasuras de quaisquer
espécies.
Não abreviar o nome do titular e o nome da mãe do titular.
A proposta não poderá conter nenhum tipo de carimbo.
ATENÇÃO No campo corretor mencionar o nome da pessoa física.
O prazo de entrega das propostas na plataforma é de 48 horas da data de adesão.
Não serão aceitas propostas com campos em branco, e declaração de saúde sem especificações corretas dos
itens afirmativos.
Todas as propostas deverão ser entregues com cópia do RG e CPF do beneficiário

2. REDE CREDENCIADA DE ACORDO COM A CATEGORIA DE PLANO
Hosp. Sancta Maggiore Paraíso (P.A/Internação)
Hosp. Sancta Maggiore Tatuapé (P.A/Internação)
HOSPITAIS
Hosp. Sancta Maggiore Liberdade (Internação)
Hosp. Da Mooca (P.A Ortopedia/Internação)
Prevent Senior Diagnostico – Bela Vista
UNIDADE DE
Prevent Senior Diagnostico – Mooca
DIAGNÓSTICO
Prevent Senior Diagnostico – Anália Franco
SAFIRA
UNIDADE Prevent Senior Diagnostico – Bela Vista
AMBULATÓRIAIS Prevent Senior Diagnostico – Anália Franco
Prevent Senior Diagnostico – Bela Vista
Prevent Senior Diagnostico – Mooca
LABORATORIOS Prevent Senior Diagnostico – Anália Franco
Mello
SM
Hosp. Sancta Maggiore Un. Paraíso (P.A/Internação)
Hosp. Sancta Maggiore Un. Tatuapé (P.A/Internação)
Hosp. Sancta Maggiore Un. Liberdade (Internação)
Hosp. Da Mooca (P.A Ortopedia/Internação)
Hosp. Presidente (P.S)
Hosp. Santo Expedito (P.S)
Hosp. E PS Portinari
Hosp. Moddlo (P.S)
HOSPITAIS Hosp. Vasco da Gama (P.S)
Sta Casa de Misericórdia de Santo Amaro
Hosp. Santa Mônica (Internação Psiquiátrica)
Hosp. Penha (P.S / Internação)
Outras Localidades
Osasco Hosp. Montreal (P.S)
Hosp. IFOR (P.S de Ortopedia)
ABC Hosp. Central de São Caetano (P.S e Internação)
Hosp. São Bernardo
ESMERALDA
Prevent Senior Diagnostico – Bela Vista
Femme/Uep
Prevent Senior Diagnostico – Mooca
Z.D.I/North
Prevent Senior Diagnostico – Anália Franco
C.T.C/SM
Cedimen (Med.Nuclear)
Mello
Endomax
Rhesus
Total Laboratorio
Omega
Nasa
Dimagem
IMEDI/Bakler
Outras Localidades
Macroymagem
LABORATÓRIOS Slab/Sion
St. Andre Diag.
ABC
Robert Koch
Medical
Nuclemed
Dimagem
IMEDI
Guarulhos
Mello
Nasa/SM
LACC/Mello
Osasco
Sion/Alpha
Rede sujeita a alteração pela operadora.