Este documento é uma permissão de serviço que descreve os procedimentos de segurança a serem seguidos para realizar um trabalho. Ele lista os equipamentos de proteção individual necessários, os riscos identificados e as medidas de controle, como isolamento de energia e bloqueio de máquinas. A equipe assinou o documento, confirmando que compreenderam os procedimentos e se comprometeram a realizar a tarefa de forma segura.

1. Unidade: Empresa: PS Nº:
Setor: Local: Hora:
Local: Data: / / Hora:
Calçado de seg:C/B 1 S/B 1
1 Sim 1 Não 1 NA
Local do serviço: 1 Sinalizado 1 Isolado 1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Aplicável
Hora Nº de Série Inflamáveis (%LIE) O2 Oxigênio (%) H2S (ppm) CO (ppm)
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Aplicável
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Aplicável
Equipamento Tipo: 1 Talabarte duplo
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não
Outubro de 2019 Pág. 1 de 2
1 Fator 2
Trabalho com: 1 Andaime 1 Sobre telhados 1 PTA (Plataforma de Trabalho Aéreo) VC-LVTA (Anexar )
1 Içamento de pessoas com cesto suspenso?
IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS
1 Agente biológicos 1 Derrame / vazamento
PERMISSÃO DE SERVIÇO
Continuação do serviço de outra PS? 1 Sim 1 Não Se sim, indicar o número da Permissão de Serviço anterior:
Descrição do serviço:
TIPO DE SERVIÇO
1 Trabalho com equipamentos de oxicorte, solda ou ferramenta manual com força motriz (Ex.: Esmerilhadeira / Lixadeira / Furadeira) PSQ
1 Trabalho em área classificada com risco de explosão (zonas 1, 2, 21 ou 22) ou com possibilidade de formação de atmosfera explosiva PSQ
1 Trabalho em espaço confinado PEEC (Anexar)
1 Trabalho em altura LVTA
1 Trabalho com movimentação de carga: 1Guindauto 1Guindaste 1Empilhadeira 1Ponte Rolante 1Talha 1Outros_______________ LVMC
1 Trabalho com necessidade de isolamento elétrico: CIE Nº______________________ CIE (Anexar)
1 Serviço Elétrico: Trabalho nas proximidades de circuito elétrico energizado onde não é possível instalação de barreira isolante ou em
equipamento/circuito elétrico energizado com tensão inferior a 1000 volts correntes alternada.
PSE
1 Trabalho de escavação: 1 Manual (a partir de 25 cm) 1 Por Máquina (em qualquer profundidade) LVE
1 Trabalho com necessidade de bloqueio mecânico: CBM Nº ______________________ CBM (Anexar)
1 Trabalho com ferramentas manuais (marreta, alavanca, chaves em geral, etc)
1 Outros trabalhos. Especificar:____________________________________________________________________
PAICPS (Anexar)
1 Perfuração/corte 1 Radiações não ionizantes
1 Altas temperaturas 1 Desmoronamento 1 Prensagem 1 Ruídos
1 Asfixia/intoxicação 1 Ergonômicos 1 Produtos químicos 1 Tombamento
1 Atropelamento 1 Exposição no raio de fogo da peça 1 Queda de pessoas/objetos 1 Outros:_____________________
1 Choque/arco elétrico 1 Fumos metálicos 1 Queimadura 1 Outros:_____________________
1 Colisão 1 Incêndio/explosão 1 Radiações ionizantes 1 Outros:_____________________
MEDIDAS DE CONTROLE DOS RISCOS - PROTEÇÃO COLETIVA (EPC) E INDIVIDUAL (EPI)
1 Biombo 1 Avental de raspa 1 Conjunto impermeável 1 Protetor auditivo
1 Corda guia 1 Boné casquete 1 Luva de segurança 1 Protetor facial
1 Exaustor/insuflador Bota de PVC:C/B 1 S/B 1 1 Mangote de raspa 1 Talabarte duplo
1 Ferramentas anti faiscante 1 Máscara de solda 1 Trava quedas
1 Isolamento da área 1 Capacete com jugular 1 Óculos de Proteção 1 Outros:_____________________
1 Sinalização da área 1 Cinto de Segurança tipo paraquedista 1 Perneira de raspa 1 Outros:_____________________
1 Linha de vida 1 Cinto seg. (veícular/máquina) 1 Proteção respiratória 1 Outros:_____________________
LISTA GERAL DE VERIFICAÇÃO
Local do serviço está desobstruído, possui boa visibilidade e acesso adequado para realização do serviço?
Realizada análise dos riscos gerados e comunicação (interface) entre equipes atuando no local do serviço?
Se identificado riscos, foram suspensas as atividades ou operações que impeçam a realização deste serviço com segurança?
Os executores estão aptos pela medicina e possuem os treinamentos necessários para realização do serviço?
Todas as medidas de controle de riscos recomendadas estão disponíveis e em perfeitas condições?
Todos os equipamentos/ferramentas necessários para execução da tarefa estão disponíveis e em perfeitas condições?
Ponto de encontro mais próximo:______________________________________ Parada de ambulância mais próxima:_____________________________________
PSQ - PERMISSÃO DE SERVIÇO A QUENTE 1 Não Aplicável
Avaliada a possibilidade e identificadas as fontes de geração de fogo, centelha ou calor?
Foram tomadas as medidas de prevenção para evitar que fogo/centelha ou calor não gerem explosão?
TESTE DE GÁS / VAPOR 1 Não Aplicável
Limites de tolerância: O2 (Oxigênio): Mínimo de 19,5% / Máximo de 23,0% I LIE (Limite Inferior de Explosividade): 0% I H2S (Gás Sulfídrico): 8ppm I CO (Monóxido de Carbono): 39ppm
Obs.: Para entrada em espaço confinado preencher a AVALIAÇÃO de gases na própria Permissão de Entrada em Espaço Confinado (PEEC)
Visto Executor do Teste:
Equipamento e ou tubulações estão: 1bloqueados com flange cego 1raqueteados 1desconectados 1drenados 1ventilados 1purgados 1outros_____________
Sistema de drenagem próximo que possa receber produto inflamável, está coberto e selado?
Recursos de combate a incêndio necessários estão disponíveis, quais: 1extintores 1hidrantes 1canhão monitor 1brigadista 1outros________________________
LVTA - LISTA DE VERIFICAÇÃO DE TRABALHO EM ALTURA 1 Não Aplicável
1 Trava Quedas de Segurança 1 Cinturão tipo paraquedista 1 Outros _____________________
Fator de queda da ancoragem:
Os montadores de andaimes especiais possuem treinamento para montagem do andaime?
Foi feita verificação das condições de segurança dos equipamentos (cinto, talabarte, trava queda, cintas, mosquetão, etc)
Existe ponto de ancoragem adequado para atracar o equipamento contra quedas?
Obs: Trabalhar de preferência no fator de queda "<1"
Avaliada a ZLQ (zona livre de queda)? ZLQ do talabarte (m)_______________ ZLQ em caso de queda (m) _____________
1 Fator <1
Avaliada a inexistência de redes elétricas / equipamentos energizados na montagem de andaimes?
Superfície de apoio de escadas é estável e nivelada?
Escada de mão possui bases antideslizantes e está devidamente amarrada?
Escada não condutiva se existir risco elétrico?
A equipe de resgate está disponível para realização do resgate?
EM CASOS DE EMERGÊNCIA, LIGUE NO RAMAL 1193 OU COMUNIQUE VIA RÁDIO
Os montadores de andaime simplesmente apoiado possuem conhecimento para realizar a montagem?
Telofone mais próximo para ligar no 1193:_______________________________ Canal do rádio comunicador para emergência:______________________________
Realizado isolamento e ou bloqueio de energias perigosas?
O detector de gás utilizado no teste de gás e vapor possui bomba de sucção integrada, está calibrado e foi realizado teste de bomba?
Os inflamáveis avaliados no teste de gás e vapor estão abaixo do limite de tolerância?
1 Fator 1
Avaliadas as intempéries climáticas (chuva, raio, ventos)?
Os trabalhadores estão aptos pela medicina e possuem os treinamentos para realização do serviço?
Ideal Atenção Cuidado

2. 1 Aplicável
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 NA
Data: / / Hora de Início:
Data: / / Hora de Início:
Data: / / Hora de Início:
1 Aplicável
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não
Data: / / Hora de Início:
1 Aplicável
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
1 Sim 1 Não 1 NA
Ass: Data:
Autorizado Data e hora de início Data e hora de término
1 Trabalho em Altura / / h: / / h:
1 Trabalho em Altura / / h: / / h:
1 Trabalho em Altura / / h: / / h:
1 Trabalho em Altura / / h: / / h:
1 Trabalho em Altura / / h: / / h:
Outubro de 2019 Distribuição: 1ª Quadro de gestão à vista 2ª via campo (local de execução do trabalho) Pág. 2 de 2
Observador: Data: / / Hora início: Hora término: Ass:
Permissão de Serviço n°:
LVMC - LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS (Preencher com o guindauto/guindaste no local) 1 Não Aplicável
Para cargas com peso superior a 5 toneladas ou utilização de mais de um guidauto/guindastes simultaneamente, mandatório o Plano de
Rigging por profissional habilitado, foi realizado?
Acessórios utilizados: 1 Cintas de elevação 1 Ganchos com travas de segurança 1 Correntes 1 Outros__________________________________ 1 NA
Os acessórios utilizados estão em condições seguras para utilização?
Será necessário o desligamento de linhas elétricas antes do início da operação?
Executor (operador): Hora de Término:
Para cargas com peso inferior a 5 toneladas com utilização de guindauto/guindastes, foi realizado avaliação de risco? Garantir RIDG
Executor (operador): Hora de Término:
Foi feita inspeção pré-uso ? (ex: empilhadeira, ponte rolante, talha,guindauto/guindaste etc) - Se aplicável, garantir RIDG
Peso estimado da carga? Kg:____________________________________________
O equipamento de movimentação de cargas é adequado para tarefa?
O equipamento possui identificação de carga máxima? Especificar a carga:____________________________________
São conhecidas as dimensões e geometria da carga?
Os suportes e/ou pontos de pega são adequados, foram inspecionados em suas soldas e conexões e são de fácil acesso?
Medidas foram tomadas para evitar derrame de produtos perigosos no solo?
Prevista a proteção de elementos energizados e passiveis de energização dentro da zona risco/controlada?
Executor (operador): Hora de Término:
PSE - PERMISSÃO DE SERVIÇO ELÉTRICO 1 Não Aplicável
Todos os executores conhecem os procedimentos e as tarefas que irão executar e estão formalmente autorizados?
Todos os equipamentos/ferramentas/EPC/EPI estão adequados de acordo com o grau de risco (tensão x corrente)?
Hora de Término:
LVE - LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESCAVAÇÃO 1 Não Aplicável
Profundidade estimada de escavação? _________________ metros
Todas as tubulações e cabos elétricos foram identificadas através de plantas das instalações subterrâneas e ou instrumento detecção?
Os eletricistas/instrumentistas estão utilizando os EPI's de forma correta?
As ferramentas e equipamentos elétricos e mecânicos possuem isolamento e aterramento adequado para trabalho em sistemas elétricos?
Mandatório segundo eletricista/instrumentista para trabalhos com tensões superiores a 500 volts (corrente alternada)?
Os eletricistas/instrumentistas sabem como agir em situações de emergência?
Todos os envolvidos estão cientes da necessidade de retirar todo material/objeto condutor?
Medidas foram tomadas para evitar a entrada ou acumulação de gases/vapores/líquidos inflamáveis?
Necessário monitoramento contínuo de gases?
Estruturas, edificações, muros, árvores, rochas ou materiais cuja estabilidade ou integridade possam ser comprometidas foram retirados,
esvaziados e/ou estão solidamente escorados?
Para escavações com profundidade superior a 1,25m, estruturas foram dimensionadas para garantir a estabilidade do talude? (Obrigatório a
existência de escora para altura a partir de 1,75 m)
Para escavações com profundidade superior a 1,25m, acessos seguros à área de escavação através de no mínimo duas escadas ou rampas
próximas aos pontos de trabalho estão previstos?
Executor:
A 1 Sinalização 1 Isolamento podem ser vistas no período noturno
Distância para depósito dos materiais retirados da escavação superior a metade da profundidade?
Informar nome do profissional legalmente habilitado responsável pela escavação. (Aplicável para escavação superior a 1,25 m)
1 Sim 1 Não 1 NA
Nome:
ASSINATURAS DE EMISSÃO
Compreendi todas as medidas de prevenção de acidentes, confirmo que estas serão adotadas e comprometo-me a realizar a Auto Avaliação de Segurança - AAS, antes, durante e depois de
qualquer atividade para que eu possa Avaliar, Analisar e Agir de forma segura para garantir a segurança do trabalho. Sendo assim, estou ciente também das normas internas de segurança, saúde
e meio ambiente da RAIZEN.
Nome Função Assinatura
Verifiquei toda condição relativa ao serviço,realizei interface com áreas envolvidas, assim como os testes aplicáveis e autorizo a realização dos serviços, desde que todas as exigências contidas
neste documento e documentos adicionais sejam observadas
Emissor: Ass: Data: / / Hora:
Ass. Data: / / Hora:
Confirmo a realização da interface, possuo conhecimento do serviço e autorizo seu início. (Se não aplicável, risque no fechamento)
Endosso do resp. da área: Ass. Data: / / Hora:
Executor líder: Ass: Data: / / Hora:
Certifico que as informações contidas nesta permissão foram avaliadas e que permitem a execução do serviço de forma segura. (Opcional)
Verificador: Ass: Data: / / Hora:
ASSINATURAS DE FECHAMENTO
Certifico que o serviço foi: 1 Concluído 1 Não iniciado 1 Iniciado, mas não concluído 1 Iniciado e transferido para o próximo turno 1 Cancelado
EM CASOS DE EMERGÊNCIA, LIGUE NO RAMAL 1193 OU COMUNIQUE VIA RÁDIO
Para serviços à quente que tiver risco de formação posterior de brasas que podem queimar por longos períodos até se tornarem chamas, um observador deverá permanecer vigiando a área por
uma hora após o término do trabalho, a fim de detectar incêndios latentes. (Se não aplicável, risque)
OBSERVAÇÕES (Opcional)
Validade Máxima para revalidação é de 24 horas, podendo ser estendida por até 7 dias consecutivos conforme regras de Revalidação
Se alguma resposta para as perguntas da Lista Geral de Verificação ou das seções PSQ, LVTA, LVMC, PSE, LVTA ou LVE for "Não", o serviço não poderá ser autorizado.
Revalidação aplicável somente para permissão de serviço sem seções adicionais e para as PS que contenham apenas as seções PSQ,PSE e LVTA emitidas.
Endosso na troca de emissor: Ass. Data: / / Hora:
Confirmo que as barreiras de controle dos riscos foram aplicadas e serão garantidas até a conclusão do trabalho.
Executor líder:
Situações de emergência imediatamente invalidam esta Permissão de Serviço, devendo a tarefa a ela relacionada ser imediatamente interrompida.
e que a área de trabalho foi deixada em boas condições de limpeza e segurança.
Emissor: Ass: Data: / / Hora: