CLS BENH TIM MACH M.pptx

2. Suy tim
Bệnh mạch vành
Tăng huyết áp
Rối loạn nhịp tim
Bệnh van tim

3. Bệnh nhân nữ, 60 tuổi vào viện vì khó thở về đêm khi
nằm phải ngồi dậy. Tiền sử: Tăng huyết áp cách 15 năm
điều trị không liền tục.
Khám:
HA: 150/90 mmHg
NT: 25 lần/ phút
Phù 2 chân, trắng, mềm, ấn lõm không đau
Tĩnh mạch cổ nổi.
Cần nghĩ đến những khả năng gì và đề nghị những xét
nghiệm cận lâm sàng gì?

4. Khả năng bệnh nhân bị suy tim

5. Tiêu chuẩn Ramingham
Tiêu chuẩn Châu âu

6. - Tiêu chuẩn chính:
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
Phồng TM cổ
Ran phổi
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3
Áp lực TM hệ thống > 16 cm H2O
Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Phản hồi gan TM cổ

7. - Tiêu chuẩn phụ
Phù cổ chân
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
Tim nhanh (> 120 /phút)
- Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim
- Chẩn đoán xác định suy tim:
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2
tiêu chuẩn phụ

8. Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội
Tim Mạch Châu Âu 2012
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
- Giảm phân suất tống máu: XN GÌ

9. Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch
Châu Âu 2012
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện
- Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim
- PXTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%)
- Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-
proBNP > 125 pg/ml)
- Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim

10. TÌNH HUỐNG

11. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng
BNP hoặc NT-ProBNP huyết tương góp phần xác định
chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Đo ECG,
chụp x-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường
hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó, ECG, X-quang ngực và siêu
âm tim giúp lượng định độ nặng và nguyên nhân suy tim.

12. Bước 1: lâm sàng, ECG, phim ngực thẳng, siêu âm tim
Bước 2: NT Pro BNP hoặc BNP
+ BNP < 100 pg/ml; NT-Pro BNP < 400 pg/ml: ít khả
năng suy tim
+BNP :100- 400 pg/ml; NT-Pro BNP :400 – 2000 pg/ml:
chẩn đoán chưa chắc chắn
+BNP > 400 pg/ml; NT-Pro BNP > 2000 pg/ml: khả năng
cao suy tim mạn

14. BNP 1000 pg/ml
E/A <1

18. Phân suất tống máu (EF:Ejection Fraction ) đánh giá
chức năng tâm thu thất trái, thể hiện lượng máu thực tế
được bơm ra khỏi thất trái vào động mạch chủ sau mỗi
nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái
trước mỗi lần bơm.
EF = (Thể tích cuối tâm trương thất trái – Thể tích cuối
tâm thu thất trái)/Thể tích cuối tâm trương thất trái x
100%
Theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) chỉ số EF ở
người bình thường là > 50%. Tuy nhiên theo số liệu của
Viện Tim mạch Việt Nam (VNHA) chỉ số EF là 63±7%

19. – sóng E : đổ đầy thất đầu tâm trương (0,6-1,3 m/s)
– Sóng A : đổ đầy thất cuối tâm trương
– Tỷ lệ E/A (bình thường: 1-2)
+ E/A < 0,8 : gợi ý giảm khả năng thư giãn của thất
+ E/A > 2,1 gợi ý hạn chế khả năng đổ đầy thất

20. BNP chủ yếu được tiết ra từ tim để đáp ứng với tăng tải
khối lượng và áp lực trong tim (tâm thất)
BNP được sản xuất bởi tiền chất preprohormone. Loại bỏ
một đoạn peptide tín hiệu 26 acid amin tách thành proBNP
có 108 acid amine. Khi được giải phóng vào máu, proBNP
phân tách thánh BNP 32 gốc acid amine và NT proBNP 76
gốc acid amine dưới tác dụng của enzym endoprotease
prohormon, chẳng hạn như furin và corin

22. Bệnh nhân nam, 56 tuổi, đang nghĩ ngơi đau thượng
vị cảm giác ngẹt vùng sau xương ức, cơn đau kéo dài
khoảng 30 phút đau không liên quan bữa ăn và không
thay đổi theo thì hô hấp, nghĩ đến những bệnh lý gì và
cần làm xét nghiệm gì

23. Trong các xét nghiệm bệnh nhân có ECG, hình ảnh ST
chênh lên rõ ở D2, D3, AVF, cần làm gì tiếp theo?

24. - Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
- HCVC không ST chênh lên:
+ Nhồi máu cơ tim ST không chênh
+Cơn đau thắt ngực không ổn định

26. - Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh
học và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
+ Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới),
hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống
hoặc mới rối loạn vận động vùng.
+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp
mạch vành hoặc mổ tử thi.

27. Myoglobin
CK và CK MB
Transaminase
Troponin T và I
CRP

28. là một protein Heme trọng lượng phân tử thấp có ở cả cơ
tim và cơ vân, nó xuất hiện sớm khi có nhồi máu cơ tim
nhạy hơn cả CK- MB hay Troponin và có thể phát hiện
khoảng 2 giờ kể từ khi bắt đầu có hoại tử cơ tim. Do có độ
nhạy cao nên xét nghiệm Myoglobin âm tính trong vòng 4
đến 8 giờ đầu kể từ khi khởi phát đau ngực sẽ rất có ích để
loại trừ nhồi máu cơ tim
Ưu điểm: phát hiện nhồi máu cơ tim sớm nhất
Bình thường < 70ng/ml

29. CK MB (creatinine kinase chuỗi M và chuỗi B): là một
enzyme xúc tác cho phản ứng biến creatine thành
phosphocreatine, CK MB chứa nhiều ở tim

30. Xuất hiện sau 6-12 giờ nhồi máu, đạt nồng độ đỉnh sau 18-
24giờ và trở về bình thường trong vòng không quá 48 giờ.
CK-MB tăng trong nhồi máu cơ tim, cũng có thể tăng khi
có tổn thương cơ vân nặng
Ưu điểm: chẩn đoán nhồi máu cơ tim lại hoặc nhồi
máu cơ tim kéo dài, theo dõi hiệu quả điều trị
Bình thường < 24 U/l

31. Nó cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim vì mức tăng của
enzym này xuất hiện trong vòng 4 - 6h và đạt cực đại trong
24h, có khi tới 15 - 20 lần, rồi giảm dần và về bình thường sau
4 - 6 ngày.
Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá tri chẩn đoán nhồi máu cơ tim
nếu loại trừ được các yếu
tố sau:
Tổn thương gan do nhiễm độc ethanol.
Ung thư gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng.
Tổn thương cơ xương nghiêm trọng.

32. Có ích trong việc tiên lượng mức độ nặng, đánh giá nguy
cơ tử vong nhồi máu cơ tim cấp
Có 3 mức nguy cơ bệnh mạch vành đối với nồng độ CRP-
hs là: nguy cơ thấp (< 1 mg/L), nguy cơ trung bình (1–3
mg/L), nguy cơ cao (>3 mg/L). Gia tăng kết hợp giữa CRP
và LDL gia tăng đáng kể nguy cơ tim mạch so với bệnh
mạch vành

33. -Troponin: gần như đặc hiệu tuyệt đối cho tim. Không có
dương tính giả. Tuy nhiên do quá nhạy cảm, troponin phát
hiện được cả những tổn thương tim mà bản chất không do
thiếu máu. Vì vậy chẩn đoán nhồi máu cơ tim cần lâm
sàng, điện tim hay những bằng chứng khác. Troponin tăng
từ 4-6 giờ sau nhồi máu và kéo dài trong 8-12 ngày. Mức
tăng của TnI, TnT còn có ý nghĩa tiên lượng

34. Troponin là phức hợp protein hình cầu, nằm tr0ng sợi
cơ mỏng, tham gia vào quá trình điều hòa co cơ
+ Troponin C: gắn với canxi, giống nhau giữa cơ tim và
cơ vân
+ Troponin I: khi thiếu canxi sẽ gắn với sợi actin, gây
co đặc hiệu cho cơ tim
+ Troponin T: gắn kết troponin với tropomyosin co cơ
đặc hiệu cho cơ tim

35. Giá trị bình thường của Troponin T < 0,05 ng/ml
Giá trị bình thường của Troponin I < 0,4 ng/ml

36. Thời gian
xuất hiện
Thời gian kết
thúc
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Myoglobin 1,5- 2 h 8-12h +++ +
CK- MB 2- 3h 1-2 ngày +++ +++
Troponin I 3-4h 7-10 ngày ++++ ++++
Troponin T 3-4h 7-14 ngày ++++ ++++

37. hs-cTnT (high sensitive cardiac TnT)
Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ hs-cTnT
trong huyết tương <0,014 ng/mL; giá trị hs-cTnT tăng
theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là < 0,016 ng/mL và ở
người > 75 tuổi là < 0,0706 ng/mL
Phát hiện ở nồng độ thấp

38. - Nếu mức độ hs-cTnT là bình thường (< 0,014 ng/mL),
cần phải thử lại sau đó 3 giờ. Nếu kết quả vẫn <
0,014ng/L, không có nhồi máu cơ tim; nếu mức độ hs-
cTnT tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ
tim cấp.

39. - Nếu mức độ hs-cTnT ban đầu tăng vừa phải (0,014 –
0,053 ng/mL), cần phải thử lại sau đó 3 giờ, nếu mức độ
hs-cTnT tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim
cấp.

40. - Nếu mức độ hs-cTnT ban đầu tăng > 0,053 ng/mL, rất
có khả năng có sự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần
thử lại sau đó 3 giờ, nếu mức độ hs-cTnT tăng trên 30%
giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồi máu cơ tim cấp.
Mức độ hs-cTnT 0,0868 ng/mL là giá trị cắt hiệu quả nhất
để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở người già

41. Bệnh nhân nam, 2o tuổi, đến khám vì đau đầu kèm
chóng mặt.
Đo huyết áp 2 lần đều tăng 180/100mmHg
Cần tầm soát những nguyên nhân và cần thực hiện
những xét nghiệm gì trên bệnh nhân này?

42. Viêm cầu thận cấp/mạn: soi cặn lắng nước tiểu
Viêm thận kẽ: nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu và trụ
bạch cầu
Sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước: siêu âm
Suy thận: creatinine máu
Hẹp động mạch thận: siêu âm doppler động mạch thận

43. Truï Hoàng Caàu

46. U tuỷ thượng thận: Nồng độ VMA ( Vanilic Madelic Acid) hay
catecholami nước tiểu, tăng 5-10 lần so với bình thường. Siêu âm
hay CT sẽ phát hiện ra u tuyến ở thượng thận
Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn): hạ Kali, tăng
aldosteron máu và nước tiểu
Hội chứng Cushing:
- Ion K+ và Cl- giảm.
- Các xét nghiệm hormon:
+ Cortico-steroid máu tăng.
+17-hydroxycortico-steroid nước tiểu 24 giờ: tăng.
+17-cetosteroid nước tiểu 24 giờ: tăng rất cao khi có khối u ác
tính (carcinoma) vỏ thượng thận, có thể giảm hoặc bình thường
khi có u lành (adenoma), trong cường sản vỏ thượng thận có thể
bình thường hoặc hơi tăng.

47. Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

48. - Xét nghiệm: FT4 (Free thyoxine ) tăng và TSH (Thyroid-stimulating
Hormone) giảm.
- Kháng thể kháng thụ thể hormone kích thích tuyến giáp:TSH-RAb tăng:
trong đó Thyroid stimulating immunoglobulin(TSI): basedow
- Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ hoặc
Technitium.

49. - Xét nghiệm TSH (phương pháp siêu nhạy) là nhạy nhất
và quan trọng nhất. Xét nghiệm TSH siêu nhạy đặc biệt có
giá trị ở những BN có bệnh khác đi kèm hoặc đang dùng
thuốc làm ảnh hưởng đến giá trị T4. TSH có thể thấp vừa
phải (không nhỏ hơn 0,1 U/l) do mắc 1 số bệnh khác hoặc
do dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid) và đôi khi ở
người già khoẻ mạnh.

50. Nếu thấy FT4 tăng và TSH giảm thì cho phép chẩn đoán
chắc chắn cường giáp. (Bình thường TSH = 0,3 – 5 u/l và
FT4 = 12 – 25 pmol/l).

51. - Nếu FT4 bình thường và TSH giảm thì phải xét nghiệm
thêm FT3 vì có thể chỉ FT3 tăng, gặp trong giai đoạn sớm
của bệnh Basedow hoặc do adenoma độc của tuyến giáp
tiết T3.
- Nếu FT4 bình thường và TSH giảm: Cường giáp dưới
lâm sàng, có thể gặp trong giai đoạn sớm của bệnh
Basedow.

52. Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm Non-steroid,
thuốc tránh thai, corticoid, ...)
Nhiễm độc thai nghén
Yếu tố tâm thần

53. Bệnh nhân nam, 5o tuổi, tiền sử tăng huyết áp đang điều
trị: Amlodipin 5mg sáng 1 viên. Thời gian gần đây bệnh
khai phù 2 chân kèm tiểu bọt.
Đo huyết áp 2 lần đều tăng 170/100mmHg.
Cần tầm soát những nguyên nhân và cần thực hiện
những xét nghiệm gì trên bệnh nhân này?

54. Các nguyên nhân:
- Biến chứng tăng huyết áp
- Tác dụng phụ của thuốc
- Bệnh lý mạch máu