Suche senden
Hochladen
Psoriatic arthritis
•
2 gefällt mir
•
1,135 views
Utai Sukviwatsirikul
Folgen
Psoriatic Arthritis www.thairheumatology.org/attchfile/Psoriatic%20Arthritis60.pdf
Weniger lesen
Mehr lesen
Gesundheit & Medizin
Melden
Teilen
Melden
Teilen
1 von 9
Jetzt herunterladen
Downloaden Sie, um offline zu lesen
Empfohlen
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Guideline for management ...
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Guideline for management ...
Utai Sukviwatsirikul
Psoriasis แนวทางการรักษา
Psoriasis แนวทางการรักษา
Utai Sukviwatsirikul
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
Utai Sukviwatsirikul
TAEM10: Endocrine Emergency
TAEM10: Endocrine Emergency
taem
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
Utai Sukviwatsirikul
CAD IHD and VHD
CAD IHD and VHD
Aphisit Aunbusdumberdor
แนวทางการบำบัดรักษาทางระบบหายใจในเด็ก
แนวทางการบำบัดรักษาทางระบบหายใจในเด็ก
Utai Sukviwatsirikul
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
Empfohlen
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Guideline for management ...
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Guideline for management ...
Utai Sukviwatsirikul
Psoriasis แนวทางการรักษา
Psoriasis แนวทางการรักษา
Utai Sukviwatsirikul
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
วิธีการตรวจโรคเบื้องต้น การประชุม family pharmacist
Utai Sukviwatsirikul
TAEM10: Endocrine Emergency
TAEM10: Endocrine Emergency
taem
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
Utai Sukviwatsirikul
CAD IHD and VHD
CAD IHD and VHD
Aphisit Aunbusdumberdor
แนวทางการบำบัดรักษาทางระบบหายใจในเด็ก
แนวทางการบำบัดรักษาทางระบบหายใจในเด็ก
Utai Sukviwatsirikul
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
TAEM10: Endocrine Emergency - Nurse
TAEM10: Endocrine Emergency - Nurse
taem
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
Maytinee Beudam
27การตรวจครรภ์
27การตรวจครรภ์
Papawee Laonoi
11แผน
11แผน
Fmz Npaz
Cpg psoriasis 2010
Cpg psoriasis 2010
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือนักโภชนาการ
คู่มือนักโภชนาการ
ธัญญชล พงษ์อิ่ม
แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 2557
แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 2557
Utai Sukviwatsirikul
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
Kamol Khositrangsikun
โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
Aiman Sadeeyamu
CPG for Dengue 2013
CPG for Dengue 2013
Utai Sukviwatsirikul
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
ภาวะซีด
ภาวะซีด
พวงพยอม แก้วผลึก
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
techno UCH
Berodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solution
Utai Sukviwatsirikul
Sle guideline
Sle guideline
Utai Sukviwatsirikul
Clinical practice guidelines for epilepsy
Clinical practice guidelines for epilepsy
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องสำหรับประชาชน 2557
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องสำหรับประชาชน 2557
Utai Sukviwatsirikul
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
weerawatkatsiri
เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ (๗๙๑๕๕๑) หัวข้อ Assessment of Adverse drug...
เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ (๗๙๑๕๕๑) หัวข้อ Assessment of Adverse drug...
Rachanont Hiranwong
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ในชุมชน
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ในชุมชน
Utai Sukviwatsirikul
Cpg psoriasis institue of derm
Cpg psoriasis institue of derm
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการตรวจสอบเฝ้าระวังโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพเบื้องต้น
คู่มือการตรวจสอบเฝ้าระวังโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพเบื้องต้น
Utai Sukviwatsirikul
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
TAEM10: Endocrine Emergency - Nurse
TAEM10: Endocrine Emergency - Nurse
taem
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
Maytinee Beudam
27การตรวจครรภ์
27การตรวจครรภ์
Papawee Laonoi
11แผน
11แผน
Fmz Npaz
Cpg psoriasis 2010
Cpg psoriasis 2010
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือนักโภชนาการ
คู่มือนักโภชนาการ
ธัญญชล พงษ์อิ่ม
แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 2557
แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 2557
Utai Sukviwatsirikul
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
Kamol Khositrangsikun
โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
Aiman Sadeeyamu
CPG for Dengue 2013
CPG for Dengue 2013
Utai Sukviwatsirikul
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
ภาวะซีด
ภาวะซีด
พวงพยอม แก้วผลึก
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
techno UCH
Berodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solution
Utai Sukviwatsirikul
Sle guideline
Sle guideline
Utai Sukviwatsirikul
Clinical practice guidelines for epilepsy
Clinical practice guidelines for epilepsy
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องสำหรับประชาชน 2557
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องสำหรับประชาชน 2557
Utai Sukviwatsirikul
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
weerawatkatsiri
เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ (๗๙๑๕๕๑) หัวข้อ Assessment of Adverse drug...
เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ (๗๙๑๕๕๑) หัวข้อ Assessment of Adverse drug...
Rachanont Hiranwong
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ในชุมชน
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ในชุมชน
Utai Sukviwatsirikul
Was ist angesagt?
(20)
TAEM10: Endocrine Emergency - Nurse
TAEM10: Endocrine Emergency - Nurse
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
27การตรวจครรภ์
27การตรวจครรภ์
11แผน
11แผน
Cpg psoriasis 2010
Cpg psoriasis 2010
คู่มือนักโภชนาการ
คู่มือนักโภชนาการ
แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 2557
แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 2557
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
แนวปฏิบัติ การล้างไตทางช่องท้อง พ.ศ. 2561
โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
CPG for Dengue 2013
CPG for Dengue 2013
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
ภาวะซีด
ภาวะซีด
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
Berodual salbutamol solution
Berodual salbutamol solution
Sle guideline
Sle guideline
Clinical practice guidelines for epilepsy
Clinical practice guidelines for epilepsy
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องสำหรับประชาชน 2557
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องสำหรับประชาชน 2557
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ (๗๙๑๕๕๑) หัวข้อ Assessment of Adverse drug...
เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ (๗๙๑๕๕๑) หัวข้อ Assessment of Adverse drug...
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ในชุมชน
คู่มือการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ในชุมชน
Andere mochten auch
Cpg psoriasis institue of derm
Cpg psoriasis institue of derm
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการตรวจสอบเฝ้าระวังโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพเบื้องต้น
คู่มือการตรวจสอบเฝ้าระวังโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพเบื้องต้น
Utai Sukviwatsirikul
การให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อในผู้สูงอายุ
การให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อในผู้สูงอายุ
Utai Sukviwatsirikul
รายงานสุขภาพคนกรุงเทพ ปี 2558
รายงานสุขภาพคนกรุงเทพ ปี 2558
Utai Sukviwatsirikul
Cpg for internet and game addiction
Cpg for internet and game addiction
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
Utai Sukviwatsirikul
แนวทางการดำเนินงาน คลีนิกหมอครอบครัว
แนวทางการดำเนินงาน คลีนิกหมอครอบครัว
Utai Sukviwatsirikul
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลื...
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลื...
Utai Sukviwatsirikul
Thai hypertension guideline 2015
Thai hypertension guideline 2015
Utai Sukviwatsirikul
รายงานสถานการณ์ระบบสุขภาพปี 2557
รายงานสถานการณ์ระบบสุขภาพปี 2557
Utai Sukviwatsirikul
Diabetes
Diabetes
สปสช นครสวรรค์
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2559
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2559
Utai Sukviwatsirikul
Thai guideline on the hypertension 2015
Thai guideline on the hypertension 2015
Utai Sukviwatsirikul
สถิติสาขาสุขภาพทางการของประเทศไทย 2557 - 2558
สถิติสาขาสุขภาพทางการของประเทศไทย 2557 - 2558
Utai Sukviwatsirikul
แนวทางการดูแลรักษากลุ่มอาการสูงอายุ
แนวทางการดูแลรักษากลุ่มอาการสูงอายุ
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
Utai Sukviwatsirikul
การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาตามระบบต่างๆ
การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาตามระบบต่างๆ
Tuanthon Boonlue
Cpg psoriasis 2011
Cpg psoriasis 2011
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือ fatal DI&ยาจิตเวช
คู่มือ fatal DI&ยาจิตเวช
Utai Sukviwatsirikul
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Utai Sukviwatsirikul
Andere mochten auch
(20)
Cpg psoriasis institue of derm
Cpg psoriasis institue of derm
คู่มือการตรวจสอบเฝ้าระวังโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพเบื้องต้น
คู่มือการตรวจสอบเฝ้าระวังโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพเบื้องต้น
การให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อในผู้สูงอายุ
การให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อในผู้สูงอายุ
รายงานสุขภาพคนกรุงเทพ ปี 2558
รายงานสุขภาพคนกรุงเทพ ปี 2558
Cpg for internet and game addiction
Cpg for internet and game addiction
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
แนวทางการดำเนินงาน คลีนิกหมอครอบครัว
แนวทางการดำเนินงาน คลีนิกหมอครอบครัว
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลื...
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลื...
Thai hypertension guideline 2015
Thai hypertension guideline 2015
รายงานสถานการณ์ระบบสุขภาพปี 2557
รายงานสถานการณ์ระบบสุขภาพปี 2557
Diabetes
Diabetes
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2559
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2559
Thai guideline on the hypertension 2015
Thai guideline on the hypertension 2015
สถิติสาขาสุขภาพทางการของประเทศไทย 2557 - 2558
สถิติสาขาสุขภาพทางการของประเทศไทย 2557 - 2558
แนวทางการดูแลรักษากลุ่มอาการสูงอายุ
แนวทางการดูแลรักษากลุ่มอาการสูงอายุ
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาตามระบบต่างๆ
การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาตามระบบต่างๆ
Cpg psoriasis 2011
Cpg psoriasis 2011
คู่มือ fatal DI&ยาจิตเวช
คู่มือ fatal DI&ยาจิตเวช
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Mehr von Utai Sukviwatsirikul
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Utai Sukviwatsirikul
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Utai Sukviwatsirikul
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
Utai Sukviwatsirikul
Supply chain management
Supply chain management
Utai Sukviwatsirikul
Best practice in communication
Best practice in communication
Utai Sukviwatsirikul
Basic communication skills 2554
Basic communication skills 2554
Utai Sukviwatsirikul
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Utai Sukviwatsirikul
SME Handbook
SME Handbook
Utai Sukviwatsirikul
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
Utai Sukviwatsirikul
Scientific evidence of BIOFLOR
Scientific evidence of BIOFLOR
Utai Sukviwatsirikul
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Utai Sukviwatsirikul
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Utai Sukviwatsirikul
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Utai Sukviwatsirikul
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Utai Sukviwatsirikul
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
Utai Sukviwatsirikul
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
Utai Sukviwatsirikul
ความรู้เรื่องโรคไต
ความรู้เรื่องโรคไต
Utai Sukviwatsirikul
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
Utai Sukviwatsirikul
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
Utai Sukviwatsirikul
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
Utai Sukviwatsirikul
Mehr von Utai Sukviwatsirikul
(20)
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
Supply chain management
Supply chain management
Best practice in communication
Best practice in communication
Basic communication skills 2554
Basic communication skills 2554
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
SME Handbook
SME Handbook
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
Scientific evidence of BIOFLOR
Scientific evidence of BIOFLOR
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ความรู้เรื่องโรคไต
ความรู้เรื่องโรคไต
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
Psoriatic arthritis
1.
โรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic Arthritis) กัลยกร เชาววิศิษฐ* บทคัดยอ โรคขออักเสบสะเก็ดเงินเปนหนึ่งในกลุมโรคกระดูกสันหลังอักเสบ
(spondyloarthropathy) โดยมี ลักษณะทางคลีนิคอันประกอบดวย การอักเสบของขอสวนปลาย (peripheral joint) การอักเสบของเอ็นที่เกาะ กระดูก การเกิด spondylitis และ sacroiliitis และอาการแสดงนอกขอ สาเหตุและกลไกการเกิดโรคที่แทจริง นั้นยังไมทราบ อาการที่พบไดบอยที่สุดคือมีการอักเสบ 2-3 ขอแบบไมสมมาตร (asymmetrical oligoarthritis) พบการอักเสบมากที่ขอปลายนิ้วมือ (DIP joint) การพยากรณโรคคอนขางดี ในโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อHIV จะมีอุบัติการณที่สูงขึ้น อาการที่พบมักเปนแบบขออักเสบ หลายขอแบบสมมาตร (symmetrical polyarthritis) มีการดําเนินโรคที่รุนแรงและรวดเร็ว ไมคอยตอบสนอง ตอการรักษา ซึ่งแตกตางจากขออักเสบสะเก็ดเงินในผูที่ไมไดติดเชื้อ HIV โรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic Arthritis) คําจํากัดความ โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เปนโรคเรื้อรังทางผิวหนังชนิดหนึ่งซึ่งมีอาการแสดงไดหลายรูปแบบ เชน chronic plaque (psoriasis vulgaris) , guttate psoriasis , erythroderma และ pustular psoriasis นอกจาก อาการแสดงทางผิวหนังแลวยังทําใหเกิดโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) โรคขออักเสบสะเก็ดเงินเปนหนึ่งในกลุมโรคขออักเสบในกลุมโรคกระดูกสันหลังอักเสบ (spondyloarthropathy) ซึ่งมีลักษณะจําเพาะทางคลีนิคอันประกอบดวย มีการอักเสบของขอสวนปลาย( peripheral joint ) รวมกับขอสันหลัง (axial joint) มีการอักเสบของเอ็นบริเวณที่เกาะกับกระดูก (enthesis) มีอาการและ/หรืออาการแสดงของระบบอื่นนอกขอ *พ.บ. อาจารย สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย กลุมโรคกระดูกสันหลังอักเสบนี้ประกอบดวยโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis) โรคขออักเสบรีแอคตีฟ (reactive arthritis) โรคขออักเสบที่เกิดรวมกับลําไสอักเสบเรื้อรัง (enteropathic arthritis) โรคขออักเสบสะเก็ดเงิน และโรคขอและขอกระดูก สันหลังอักเสบที่ยังไมสามารถ จัดเขากลุมได (undifferentiated spondyloarthropathy)
2.
ระบาดวิทยา โรคสะเก็ดเงินพบบอยในประชากรตะวันตก (Caucasian) โดยมีอุบัติการประมาณรอยละ
1-21,2 พบ นอยในประชากรชาวอัฟริกัน อเมริกันผิวดํา และญี่ปุน ประมาณรอยละ 5-7 ของผูปวยโรคสะเก็ดเงินจะพบ อาการทางขอรวมดวย3 อัตราสวนของผูปวยชายและหญิงใกลเคียงกันในโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน สวนชวง อายุที่พบโรคสะเก็ดเงินบอยคือ 5-15 ป และชวงอายุ 35-45 ป ในโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน4 สาเหตุและกลไกการเกิดโรค สาเหตุและกลไกการเกิดโรคที่แทจริงยังไมทราบแนนอน แตมีหลักฐานวาอาจมีบางปจจัยที่เกี่ยวของ กับการเกิดโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน กลาวคือ 1. ปจจัยทางพันธุกรรม มีเหตุผลสนับสนุนวาโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน มีความเกี่ยวของกับปจจัยทางพันธุกรรม2 คือ พบวาในเครือญาติอันดับตน (first degree relatives) ของผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน มีโอกาส เปนโรคสูงขึ้นถึง 50 เทา เมื่อเทียบกับคนทั่วไป4 บุตรที่เกิดจากบิดาและ/หรือมารดาที่ปวยเปนโรคมีอุบัติการณสูงกวาคนทั่วไป โดยพบอุบัติการใน บิดาที่เปนโรคสูงกวามารดาที่เปนโรค 2 เทา5 พบอุบัติการใน monozygotic twins ประมาณรอยละ 65 และ dizygotic twins ประมาณรอยละ 305 เนื่องจากอุบัติการใน monozygotic twins ไมถึงรอยละ 100 ทําใหเชื่อวานาจะมีปจจัยอื่นเขามาเกี่ยวของใน การเกิดโรค เชน ปจจัยทางสิ่งแวดลอม4 HLA antigen ที่มีความสัมพันธกับ การอักเสบของขอกระเบนเหน็บ (SI joint) และการอักเสบของ ขอสันหลัง (axial joint) คือ HLA-B276 และ HLA-B39 สวนโรคสะเก็ดเงินและโรคขออักเสบสะเก็ดเงินยังไม สามารถสรุปความสัมพันธไดอยางแนนหนา แตมีความสัมพันธกับ HLA B13, B16 (Bw 38,39), B17 และ Cw*06026,7,8,9,10,11 2. ปจจัยทางสิ่งแวดลอม ภาวะติดเชื้อ สามารถกระตุนใหเกิดการกําเริบของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินและโรคสะเก็ดเงิน12,13,14 มีรายงาน พบวา acute streptococcal pharyngitis กระตุนใหเกิด acute guttate psoriasis ไดถึงรอยละ 56-8514 และพบ ribosomal RNA ของ group A streptococus ในเลือดและน้ําไขขอของ ผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน15 การที่ภาวะติดเชื้อมีผลตอการกําเริบของโรคเชื่อวาผานกลไกของ superantigen immune response สวนประกอบของแบคทีเรียจะถูก antigen presenting cell นําเสนอตอ CD8 T cell โดย MHC class I กระตุนใหเกิดปฏิกริยาการอักเสบตามมา16 ภาวะการบาดเจ็บ การบาดเจ็บกระตุนใหเกิดการกําเริบของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินโดยผานทาง Deep Kobner phenomenon Scarpa และคณะพบวารอยละ 9 ของผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงินมีประวัติสัมพันธกับการ บาดเจ็บ ทั้งการบาดเจ็บของขอโดยตรง และจากความเครียดทางจิตใจ (psychological stress )เทียบกับ ขอ อักเสบรูมาตอยดซึ่งพบเพียงรอยละ 117 3. ปจจัยทางระบบอิมมูน จากการสังเกตวาในผูติดเชื้อ HIV รวมกับการมีโรคขออักเสบสะเก็ดเงินมีการดําเนินโรคขอที่รุนแรง กวาผูที่ไมไดติดเชื้อ HIV ซึ่งมีความแตกตางจากโรคขออักเสบรูมาตอยด ซึ่งมีอาการดีขึ้นภายหลังการติดเชื้อ
3.
ไวรัสนี้ รวมกับการที่การติดเชื้อนี้ทําใหมีการลดลงของ CD4+
T cell ซึ่งบงชี้ถึงบทบาทของ HLA class I และ CD4+ T cell16 อาการและอาการแสดง โรคขออักเสบสะเก็ดเงินเกิดขึ้นใน 2 ชวงอายุ คือ ในผูใหญชวงอายุ 35-45 ป และในเด็กชวงอายุ ประมาณ 9-12 ป มีสัดสวนของเพศหญิงตอเพศชายพอๆกัน ประมาณรอยละ 70 ของผูปวยมีอาการทาง ผิวหนังนํามากอน โดยมีอาการทางขอหลังผื่นสะเก็ดเงินโดยเฉลี่ย 20 ป อาการทางขอนํามากอนในรอยละ 20 ของผูปวย อีกรอยละ 10 ของผูปวยมีอาการทางขอและอาการทางผิวหนังพรอมๆ กัน18,19,20 อาการทางขอแบงออกเปน 5 แบบ คือ21 1. การอักเสบของขอปลายนิ้วเดน (predominant DIP joint involvement) พบไดรอยละ 5-10 การ อักเสบแบบนี้มักจะสัมพันธกับอาการแสดงของเล็บ 2. arthritis mutilans เกิดการทําลายของกระดูกนิ้วมือ (phalangeal and matacarpal bones) พบ นอยมากที่มีอาการของขอนิ้วเทา ทําใหกระดูกผิดรูปอยางรวดเร็วและรุนแรง พบประมาณรอยละ 5 3. มีการอักเสบหลายขอแบบสมมาตร (symmetrical polyarthritis) ลักษณะคลายโรคขออักเสบรูมา ตอยด พบประมาณรอยละ 25 4. การอักเสบ 2-3 ขอแบบไมสมมาตร (asymmetric oligoarthritis) เปนลักษณะจําเพาะของโรคขอ อักเสบสะเก็ดเงิน เปนที่ขอปลายนิ้วมือ ขอกลางนิ้วมือ ขอโคนนิ้วมือ (DIP, PIP, MCP joint) มักพบการ อักเสบของเอ็นรวมดวย (flexor tenosynovitis) มีลักษณะของนิ้วแบบไสกรอก (sausage digit) อาจมีการ อักเสบของจุดเกาะของเอ็น (enthesitis) ของเทารวมดวย บริเวณที่พบบอยคือจุดเกาะของเอ็นรอยหวายและ เอ็นฝาเทา การอักเสบแบบนี้พบไดประมาณรอยละ 50 5. การอักเสบของขอสันหลัง คือ ขอตอกระเบนเหน็บและขอกระดูกสันหลัง มักเกิดหลังมีการ อักเสบของขอสวนปลาย มานานหลายป จะแตกตางจาก ankylosing spondylitis (AS) ตรงการอักเสบของขอ คือ ขอตอกระเบนเหน็บมักเปนขางเดียว หรือขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่ง การเกิด syndesmophyte จะเกิด ในกระดูกสันหลังบางระดับและไมสมมาตร และการเกิดการอักเสบของขอตอกระเบนเหน็บและขอกระดูกสัน หลังไมเปนไปดวยกัน (discordant) ขออักเสบแบบนี้พบไดประมาณรอยละ 15 และพบวามีความสัมพันธกับ HLA B27 มากกวาการอักเสบแบบอื่น อาการและอาการแสดงนอกขอ พบการอักเสบของขอบอยขึ้นในผูปวยที่มีผื่นผิวหนังแบบรุนแรง แตระยะสงบและระยะกําเริบของ อาการทางขอไมมีความสัมพันธกับอาการทางผิวหนัง ผูปวยที่มีอาการทางเล็บมักมีอาการทางขอรวมดวย โดยเฉพาะการอักเสบของขอนิ้วสวนปลาย (DIP joint) อาการทางเล็บที่พบไดคือ หลุมตื้นบริเวณ nail plate (nail pitting) ผื่นนูนเหลืองใตแผนเล็บดานปลายเล็บ (onycholysis) เกิดจากความผิดปกติของฐานเล็บ เล็บเสียรูปรางอยางมาก (severe onychodystrophy) กลายเปนกอนเหลืองที่ตําแหนงเล็บเดิม เปน ความผิดปกติของ nail matrix การอักเสบของเอ็นและจุดเกาะของเอ็น (enthesitis) พบมากบริเวณจุดเกาะของเอ็นรอยหวาย (Achilles tendon) และเอ็นฝาเทา (plantar fasciitis) อาการทางตาที่พบไดคือ เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) และ Uveitis
4.
อาการอื่นๆที่อาจพบไดคือ aortic insufficiency,
secondary amyloidosis แตนอยมาก ลักษณะทางภาพรังสี ลักษณะทางภาพรังสีที่พบไดในโรคขออักเสบสะเก็ดเงินคือ resorption of tuff of distal phalanges of hands and feet, fluffy periostitis of large joints, pencil in cup appearance of DIP joints (symmetric and conical osteolysis of proximal head, with enlargement of base of the distal head by new bone formation) ในสวนของ axial joint นั้นมักพบความผิดปกติบริเวณกระดูกสันหลังสวนคอและหลังสวนบน (neck and upper spine) โดยความผิดปกติที่พบคือ scattered submarginal syndesmophyte and apophyseal or odontoid erosions without vertebral squaring or ligamentous calcification, aymmetrical sacroilitis การรักษา การเลือกใชยาขึ้นกับความรุนแรงของโรค ในรายที่อาการทางขอไมรุนแรงควรเริ่มตนดวย Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) กอน ยาที่มีหลักฐานวาไดผลดีในการรักษาโรคกลุมโรค กระดูกสันหลังอักเสบ ไดแก naproxen และ indomethacin แตมี NSAIDs บางชนิดที่อาจทําใหโรคผิวหนังมี อาการรุนแรงขึ้น ไดแก indomethacin หากมีการอักเสบเพียง 1-2 ขออาจรักษาดวยการฉีดยาสเตียรอยดเขา ขอ เชน triamcinolone acetonide โดยหลีกเลี่ยงการฉีดยาผานผิวหนังที่เปนโรค ในรายที่มีการอักเสบของขออยางตอเนื่องและไมตอบสนองตอ NSAIDs พิจารณาเลือกใชยากดภูมิ ตานทานได ถึงแมวาการศึกษาเกี่ยวกับยากดภูมิตานทานในโรคนี้ไมมีมากนัก ยาที่นิยมใชมากที่สุดคือ methotrexate ในขนาด 7.5-15 มก/สัปดาห การใชยานี้ในผูปวยที่เปนโรคผิวหนังสะเก็ดเงินควรเพิ่มความ ระวังในดานผลตอตับ เนื่องจากยานี้อาจทําใหเกิดโรคตับแข็งในผูปวยกลุมนี้มากกวากลุมโรคขอรูมาตอยด แพทยบางทานอาจแนะนําใหตรวจชิ้นเนื้อจากตับเปนระยะอยางไรก็ตาม แนวทางการติดตามผลขางเคียงจาก ยานี้เปนเพียงการแนะนําใหตรวจผลเลือดเปนระยะๆ ยาอื่นๆ ไดแก cyclosporin22 , tacrolimus4 หรือใชยา หลายชนิดรวมกันในรายที่ไมตอบสนองตอการรักษา23 สวน sulfasalazine พบวาไมไดใหผลดีมากกวายา หลอก24 สวนเกลือทองคําอาจใหผลดีแตไมเปนที่นิยม การบริหารยาสเตียรอยดโดยการกินนั้นไมนิยม เนื่องจากอาจทําใหเกิด generalized pustular psoriasis25 และอาการกําเริบของขอหลังลดขนาดยาตามมา การรักษาโดยการผาตัดทําในรายที่มีความพิการของขอรุนแรงจนใชงานไมได ผูเชี่ยวชาญบางทาน แนะนําวาไดผลคอนขางดีในการผาตัดขอเขาและขอสะโพก แตในการแกไขความผิดปกติของนิ้ว (flexion deformity) เชน การเปลี่ยนขอนิ้ว ไดผลไมดี25 ในการผาตัดของมือพบวาการผาเปลี่ยนขอโคนนิ้วมือ (MCP joint) และการทํา fusion ของขอกลางนิ้วและขอปลายนิ้วมือ (PIP and DIP joint) ในทางอเปนการทํา ผาตัดที่ใหผลประโยชนสูงสุด26 การดําเนินโรคและการพยากรณโรค การดําเนินโรคของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินคอนขางชาและรุนแรงนอยเมื่อเทียบกับโรคขออักเสบรู มาตอยด ยกเวนในกลุมที่เกิด arthritis mutilans ปจจัยที่บอกการพยากรณโรคที่ไมดีคือ โรคขออักเสบสะเก็ด เงินที่มีประวัติครอบครัว มีอาการตั้งแตกอนอายุ 20 ป หรือพวกที่มีผื่นรุนแรง
5.
โรคขออักเสบสะเก็ดเงินและการติดเชื้อ HIV (Psoriatic Arthritis
and HIV Infection) ระบาดวิทยา ความชุกของโรคสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV มีประมาณรอยละ 1.3-25 ซึ่งไมมีความแตกตางจากผูไม ติดเชื้อ แตความชุกของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV มีประมาณรอยละ 1.2-5.727,28,29 ซึ่งเพิ่มขึ้น กวาในผูไมติดเชื้อ ตัวอยางที่ชัดเจนคือความชุกของโรคสะเก็ดเงินและโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในชาวอัฟริกัน ต่ํามากคือนอยกวารอยละ 1 แตในยุคที่มีการติดเชื้อ HIV ความชุกของโรคสะเก็ดเงินและขออักเสบสะเก็ดเงิน เพิ่มขึ้นอยางชัดเจน30 กลาวคือ ความชุกของโรคกลุมกระดูกสันหลังอักเสบในผูปวยที่ไมไดติดเชื้อ HIV เทากับ 15/100000 และในผูที่ติดเชื้อนี้เทากับ 180/100,000 นอกจากนั้นในประเทศแซมเบียซึ่งมีความชุก ของโรค HIV ในเขตเมืองเทากับรอยละ 30 พบวาความชุกของโรค HIV ในผูที่เปนโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน เทากับรอยละ 9430 ดังนั้นผูปวยที่มีการกําเริบของขอและผื่นอยางรุนแรงใหสงสัยวาอาจจะติดเชื้อ HIV สาเหตุและกลไกการเกิดโรค สาเหตุและกลไกการเกิดโรคที่แทจริงยังไมทราบแนนอน แตมีหลักฐานวาอาจเกี่ยวของกับหลาย ปจจัยคือ 1. ปจจัยทางพันธุกรรม พบวาไมมีความสัมพันธของ HLA B13, B16, B17, CW6 กับโรคสะเก็ดเงินและขออักเสบสะเก็ด เงินในผูติดเชื้อ HIV โรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV ทั้งในประชากรผิวขาวและประชากรผิวดําไมมี ความสัมพันธกับ HLA B2730 และการศึกษาในซิมบับเวก็ไดแสดงวาโรคกลุมกระดูกสันหลังอักเสบในคนผิวดํา ไมมีความสัมพันธกับ HLA B2730 ในประชากรไทยมีความชุกของ HLA-B27 เทากับรอยละ 431 สวนความชุก นี้ในผูที่ติดเชื้อ HIV ที่เปนโรคผิวหนังสะเก็ดเงินนั้นไมมีขอมูลรอยละ 9 ของผูปวย HIV ที่มีอาการทางระบบ กลามเนื้อและขอไดรับการวินิจฉัยเปนโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน และรอยละ 55 เปนโรคในกลุมกระดูกสันหลัง อักเสบ สิ่งที่สําคัญคือเพียงรอยละ 23.6 ของผูปวยเหลานี้ทราบการวินิจฉัยโรค HIV มากอน ดังนั้น แพทยควร นึกถึงการติดเชื้อ HIV ในผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยโรคกลุมกระดูกสันหลังอักเสบ32 ผูติดเชื้อ HIV มีความผิดปกติของระบบภูมิคุมกัน ทําใหมีโอกาสติดเชื้อแบคทีเรียงายขึ้น ซึ่งจะ กระตุนใหมีการกําเริบของโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน กลุมเชื้อที่พบมักจะเปนกลุม Staphylococcus และ streptococcus โดยมีหลักฐานวามีการตรวจพบเชื้อ Staphy-lococcus ในผื่นสะเก็ดเงิน ของผูติดเชื้อ HIV รอยละ 10027 และพบมากกวารอยละ 50 ในผูติดเชื้อ HIV ที่มีผื่น PPE33 2. ระบบภูมิคุมกัน ในผูติดเชื้อ HIV อาการของโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงินจะรุนแรงขึ้น ผูปวย เหลานี้มีจํานวน CD4+ T cell ลดลง และมีอัตราสวนของ เชื่อวากลไกผานทาง CD8+ T cell โดยทฤษฎี molecular mimicry34 เชื่อวามีความคลายคลึงกันของสวนของเชื้อแบคทีเรียกับ MHC class I เกิดการกระตุน T cell ทําใหเกิดการอักเสบตามมา พบวาในผูปวยโรคสะเก็ดเงินและผูติดเชื้อ HIV มีความผิดปกติทางระบบภูมิคุมกันบางอยาง คลายคลึงกัน คือมีการตอบสนองตอ antigen ลดลง (cutaneous anergy)35 มีการลดลงของจํานวนและ หนาที่ของ Langerhans cells
6.
อาการและอาการแสดง ชนิดของผื่นสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV พบ
psoriasis vulgaris มากที่สุด รองลงมาเปน guttate, palmoplantar, erythrodermic, และ pustular type ตามลําดับ36 Obuch และคณะ36 ทําการศึกษาในผูปวยติดเชื้อ HIV จํานวน 50 ราย ที่มีอาการของผื่นสะเก็ดเงิน เปนเวลา 2 ป พบลักษณะของผูปวยแบงไดเปน 2 กลุม กลุมที่ 1 พบประมาณรอยละ 30 เปนผูปวยที่มีผื่นสะเก็ดเงินกอนติดเชื้อ HIV อาการของโรคสะเก็ด เงินจะเหมือนในผูที่ไมติดเชื้อ HIV คือเปนในชวงอายุ 20 ป มีประวัติครอบครัว และพบ valgaris type เปน สวนใหญ กลุมที่ 2 พบประมาณรอยละ 70 เปนผูปวยที่มีผื่นสะเก็ดเงินหลังติดเชื้อ HIV ประมาณ 5 ป พบวา จะเกิดในชวงอายุที่มากกวา ไมมีประวัติครอบครัว และพบ palmoplantar type มากกวา อาการของโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน เกิดไดทั้งกอน หลัง หรือพรอมกันกับ อาการของการติดเชื้อ HIV37 ผื่นผิวหนังอาจมีไดหลายรูปแบบในผูปวยรายเดียวกัน ความผิดปกติของเล็บพบ ไดทั้งแบบ pitting nail จนถึง severe onycholysis ซึ่งตองแยกจากการติดเชื้อรา ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน ถามีอาการกําเริบรุนแรงตองสงสัยวามีการติดเชื้อ HIV เกิดขึ้นเสมอ และถือ วาโรคสะเก็ดเงินเปนตัวบงชี้ที่ไมดีของผูติดเชื้อ HIV (bad prognostic sign)38 อาการของโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน จะเปนแบบอักเสบหลายขอแบบสมมาตร (symmetrical polyarthritis) ไดบอย สวนแบบ 2-3 ขอและการอักเสบแบบขอสวนปลาย (DIP joint) เดนก็พบ ได ในผูปวยที่มีอาการเปนเวลานานอาจเปลี่ยนจากแบบ 2-3 ขอเปนแบบหลายขอแบบสมมาตรได39 พบ อัตราสวนของขอสวนลาง (lower limb) ตอขอสวนบน (upper limb) เทากับ 2:1 ครึ่งหนึ่งของผูปวยมีอาการ แสดงนอกขอโดยพบการอักเสบของจุดเกาะเอ็นและนิ้วอักเสบคลายไสกรอก (dactylitis) ได39 แตพบอาการ อักเสบของขอกระเบนเหน็บและ uveitis นอย อาการของขออักเสบกระดูกสันหลังพบไดนอยมาก37,40 การ อักเสบของขอมักจะรุนแรงและรวดเร็ว มีการกําเริบของขอบอย ไมคอยตอบสนองตอการรักษา ในประชากรผิวขาว จะพบโรคสะเก็ดเงินและ/หรือโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในระยะทายของการติด เชื้อ HIV (CD 4 < 100 mm3 )41 แตในประชากรผิวดําไมเปนเชนนั้น37 การศึกษาของ Njobvu และ Mcgill พบวาในผูติดเชื้อ HIVในประชากรผิวดําที่มีอาการของโรคขอ อักเสบสะเก็ดเงินจํานวน 27 ราย รอยละ 60 มีอาการของการติดเชื้อ HIV อยูใน stage 1 (WHO classification; stage 1 asymptomatic with or without lymphadenopathy; stage 2 weight loss < 10% of body weight plus minor mucocutaneous lesion or Herpes zoster; stage 3 weight loss > 10% of body weight, persistent diarrhea, oral thrush, or pulmonary tuberculosis; stage 4 frank acquired immunodeficiency syndrome [AIDS]) มีเพียง 2 รายอยูใน stage 4 อาการทางขอดีขึ้นเมื่อผูปวยเขาสูขั้น เอดส37 การรักษา โรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV นั้นมีอาการรุนแรงและไมคอยตอบสนองตอการรักษา ยิ่งกวานั้น การรักษาดวยการใชยากดภูมิตานทานในผูปวยกลุมนี้ยังมีโอกาสเสี่ยงตอการติดเชื้อมากกวาผูปวย ทั่วไป ดังนั้น การรักษาจึงตองพิจารณาปจจัยหลายอยางโดยรวมดวย การรักษาในขั้นตนคลายคลึงกับการรักษาในผูที่ไมไดติดเชื้อ คือการรักษาทางกายภาพ (physiotherapy) การหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บตอขอ การปรับเปลี่ยนการใชงาน และการรักษาทางยา ซึ่งไดแก การใช NSAIDs ควรเลือกใชเปนอันดับแรกของการรักษา5,42 โดย NSAISDs ที่นิยมใชคือ naproxen,
7.
indomethacin และอื่นๆ โดยมีประสิทธิภาพใกลเคียงกัน
เปนที่นาสนใจวาในผูปวยไทยที่เปน Reiter’s syndrome นั้นมีการตอบสนองตอ NSIADs ดี เมื่อเทียบกับผูปวยในยุโรปและอเมริกาเหนือ31 1. Sulfasalazine ใชในรายที่ตอบสนองตอ NSAIDs ไมดี ขนาด 1-3 กรัม/วัน การใหยาควรเริ่มที่ขนาด 500-1000 มก/ วัน แบงใหวันละ 2-3 ครั้ง ถาทนยาไดดี เพิ่มขนาดยา 500 มก ทุกสัปดาห จนไดขนาดยาประมาณ 1-3 กรัม/ วัน ผลขางเคียงของยานี้พบในผูปวย HIV มากกวาผูปวยทั่วไปโดยเฉพาะการเกิดผื่น ซึ่งในบางรายรุนแรงถึง ขั้นเปน Steven Johnson หรือ toxic epidermal necrolysis ผลขางเคียงอื่นๆ ไดแก ระบบทางเดินอาหาร มี อาการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ตับอักเสบ ซึ่งอาการเหลานี้จะดีขึ้นเมื่อลดขนาดยาหรือหยุดยา อาการทาง ระบบโลหิตที่พบไดแก leukopenia, agranulocytosis, thrombocytopenia, aplstic anemia, megaloblastic anemia ควรตรวจการทํางานของตับทุก 4-8 สัปดาห ควรตรวจ CBC ทุก 2 สัปดาหในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นทุก 3 เดือน 2. ยากดภูมิตานทาน การใชยากดภูมิตานทานในผูปวยกลุมนี้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น27,38,43 การใชยาอยาง ระมัดระวังมีความจําเปน เพราะผูปวยที่ติดเชื้อ HIV มีโอกาสแพยามากกวาผูปวยอื่น และยังตองระวังการ เกิดปฏิกิริยาระหวางยาที่ใชรวมกันดวย การใชยาเหลานี้ไมไดเกิดขึ้นจากการทําการศึกษาแบบเปรียบเทียบ กับยาหลอก แตสวนใหญเกิดจากการศึกษาจากรายงานผูปวยจํานวนนอยราย 2.1 Methotrexate เริ่มตนที่ขนาด 10-20 มก/สัปดาห ผลขางเคียงพบบอยสูงสุดในชวง 6 เดือนแรก ผลขางเคียงที่พบ ไดคือ แผลในปาก ผมรวง ตับอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ําและเกร็ดเลือดต่ํา อาการปอดอักเสบเปนภาวะที่รุนแรง แตพบนอย และเกิดขึ้นโดยไมสามารถคาดการณได (idiosyncrasy) ปจจัยที่สงเสริมใหเกิดผลขางเคียงไดแก ผูสูงอายุ หนาที่ตับและไตบกพรอง และภาวะรางกายขาด folate เชนติดเชื้อหรือไดรับยาตาน folate เชนยา trimethoprim/sulfamethoxazone เปนตน การใหยา folic acid 1 มก/วันจะชวยปองกันผลขางเคียงดังกลาว ได ขณะใหยาควรตรวจ CBC, LFT, Cr เปนระยะๆ มีรายงานการใช oral methotrexate ขนาดต่ํา รักษาผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงินที่ติดเชื้อ HIV ซึ่งไมตอบสนองตอยาชนิดอื่น โดยใหควบคูกับยาปองกันการติดเชื้อฉวยโอกาส (antibiotic prophylaxis) และยาตานไวรัส (antiretroviral drug) พบวาไดผลดี44 แตแนะนําใหเฝาระวังอยางใกลชิดและตรวจปริมาณ ไวรัสและปริมาณ CD4 บอยๆ โดยไมควรเริ่มใหในรายที่ CD 4 < 100/ mm3 45 มีรายงานการติดเชื้อ PCP หลังการรักษาดวย methotrexate46 2.2 Cyclosporin3 ขนาดยาที่ใช คือ 5 มก/กก/วัน ควรเริ่มที่ขนาด 2.5 มก/กก/วัน และคอยๆ เพิ่มขนาดยา ผลขางเคียงของยาที่สําคัญคือ หนาที่ของไตบกพรองและความดันโลหิตสูง ควรติดตามความดันโลหิตและ Creatinine เปนระยะๆ ถามากกวารอยละ 30 จากคาเดิม ควรลดขนาดยาลงถายังเพิ่มอีกควรหยุดยา อาการ ทางระบบทางเดินอาหาร ไดแก อาเจียน ถายเหลว อาการทางระบบประสาท ไดแก อาการชา สั่น ขนขึ้นมาก และเหงือกโต มีรายงานการใช cyclosporin ไดผลดีในผูปวย pustular psoriasis ที่ติดเชื้อ HIV มีอาการทางขอ และ รักษาดวยวิธีอื่นๆไมไดผล47 2.3 Oral gold
8.
เปน DMARDs ชนิดหนึ่ง
Gold มี2 รูปแบบคือชนิดฉีดและชนิดกิน ผลขางเคียงไดแก ผื่นผิวหนังและเยื่อบุชองปากอักเสบ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบไดคือ ถายอุจจาระบอยหรือถายเหลว นอกจากนี้ยังพบทําใหเกิดไตอักเสบ nephrotic syndrome, leukopenia, agranulocytosis, eosinophilia, thrombocytopenia และ pneumonitis ได มีรายงานการใช oral gold ในผูติดเชื้อ HIV 1 รายที่มีการกําเริบของผื่นสะเก็ดเงินและอาการ ทางขอโดยไมตอบสนองตอ NSAIDs, intra – articular steriod, oral corticosteriod พบวาหลังจากได oral gold อาการดีขึ้นและจํานวน CD 4 ก็เพิ่มขึ้นดวย4 ในปจจุบัน ปริมาณการใชทองในการรักษาโรคขอลดลง เนื่องจากมียาใหมที่มีผลขางเคียงนอยกวา 3. Phototherapy ใชไดผลกับทั้งอาการทางขอและอาการทางผิวหนัง ขอเสียคือมีความสัมพันธกับการกระตุนใหเกิด Kaposi sarcoma27 4. Zidovudine (AZT) and antiretroviral drug Zidovudine มีรายงานชัดเจนวาไดผลในโรคสะเก็ดเงินทั้งในผูที่ติดเชื้อ48 และไมติดเชื้อ HIV49 สวน การตอบสนองในโรคขออักเสบสะเก็ดเงินนั้นไมแนนอน50 ขนาดที่ใชคือ 1200 มก/วัน มีการศึกษาวาในขนาด ต่ํากวานี้ไดผลลดลง36 Antiretoviral drug ตัวอื่นมีการศึกษาในแงใชรักษาโรคเอดสแลวอาการของโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน ดีขึ้น ซึ่งนาจะเกิดจากการที่ระบบภูมิคุมกันของผูปวยดีขึ้น 5. Intra-articular corticosteroid51 ในรายที่มีอาการรุนแรงของขอเพียง 2-3 ขอสามารถใชไดแตตองใช aseptic technique และเฝา ระวังการติดเชื้ออยางใกลชิด ควรหลีกเลี่ยงการฉีดยาผานผิวหนังที่เปนโรค 6. Etanercept เปน TNF receptor fusion protein จะทําหนาที่เปนตัวรับ receptor ที่ลอยในกระแสเลือด ทําหนาที่ จับกับ TNF–alpha ทําใหไมสามารถจับกับตัวรับบนผิวcellได มีรายงานการใช etanercept รักษาโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูติดเชื้อ HIV (CD 4 < 50 mm3 ปริมาณไวรัส 4200 copies ขณะไดรับยาตานไวรัส) ซึ่งไมตอบสนองตอ corticosteriod, hydroxychloroquine และ minocycline พบวาไดผลดีหลังจากได etanercept 3 สัปดาห แตมีการติดเชื้อไดบอย จึงควรใชอยาง ระมัดระวังมาก46 7. Oral retinoid (Etretinate, Acetritin) การรักษาดวยยานี้ใหผลดีในผูปวย HIV ที่เปนโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน แตผลตอโรคขออักเสบสะเก็ด เงินยังไมทราบแนชัด ที่สําคัญคือยานี้ทําใหเกิดไขมันในเลือดสูงและตับออนอักเสบโดยเฉพาะเมื่อใหรวมกับ ยาตานไวรัส เปนยาที่ไมมีผูใชมากนัก ขนาดยา Etretrinate 0.5-1.5 มก/กก/วัน ไมกดภูมิคุมกัน ผลขางเคียงอื่นๆ คือ ผมรวง เบาหวาน น้ําหนักขึ้น ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ calcification ของ spinal ligament27,52 จึงไมแนะนําใหใชในรายที่มีอาการขอ axial และทําใหเกิดความพิการ ของทารกในครรภ จึงควรแนะนําวาถาตองการมีบุตรใหหยุดยาอยางนอย 2 ปเนื่องจาก half life ยายาวมาก ควรติดตาม LFT, creatinine ระดับน้ําตาลและไขมันในเลือดเปนระยะๆ โดยเริ่มตนทุก 3 สัปดาห ตอไปทุก 2 เดือน
9.
ตารางที่ 1. เปรียบเทียบลักษณะที่แตกตางกันของโรคขออักเสบสะเก็ดเงินในผูปวยที่ไมติดเชื้อและผูปวยที่ ติดเชื้อ
HIV ผูที่ไมติดเชื้อ HIV ผูที่ติดเชื้อ HIV Prevalence รอยละ 1-21,2 รอยละ 1.2-5.727,28,29 Hla B13,16,17,CW166-11 ไมทราบ Clinical menifestation Asymmetrical oligoarthritis21 Symmetrical polyarthritis, more severe39 Treatment NSAIDs, immunosupressive drugs23 NSAIDs, antiretroviral drugs,48,49 immunosuppressive drugs46,47 Prognosis Good Bad38 ไมคอยตอบสนองตอการรักษา
Jetzt herunterladen