Dyslipidemia clinical practice guideline 2016
•
1 gefällt mir•452 views
http://www.thaiheart.org/images/column_1487762586/2016%20RCPT%20Dyslipidemia%20Clinical%20Practice%20Guideline.pdf
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Ähnlich wie Dyslipidemia clinical practice guideline 2016
Ähnlich wie Dyslipidemia clinical practice guideline 2016 (20)
Mehr von Utai Sukviwatsirikul
Mehr von Utai Sukviwatsirikul (20)
Dyslipidemia clinical practice guideline 2016
- 3. แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อปองกัน โรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559 2016RCPTClinicalPracticeGuidelineonPharmacologicTherapy of Dyslipidemia for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention จัดพิมพและเผยแพรโดย สมาคมโรคหลอดแดงแหงประเทศไทย โดยไดรับอนุญาตจาก ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย พิมพครั้งที่ 1 กุมภาพันธ 2560 จำนวน 10,000 เลม ISBN 978-616-92069-1-0 พิมพที่ เอ-พลัส พริ้น 55/6 หมู 2 ต.บานกระแชง อ.เมือง จ.ปทุมธานี 12000 สงวนลิขสิทธิ์ หามคัดลอก ถายภาพ ถายเอกสาร ทำสำเนา จัดเก็บหรือพิมพขึ้นใหม ดวยวิธีการ ตางๆไมวาเพียงบางสวนหรือทั้งหมดของหนังสือเลมนี้โดยไมไดรับอนุญาต
- 4. คำนำ แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยไดจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ (2016 RCPT ClinicalPracticeGuidelineonPharmacologicTherapyofDyslipidemiafor Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention) ขึ้น เพราะภาวะไขมัน สูงในเลือดกลายเปนโรคระบาดอยางรวดเร็วไปยังประชากรทุกกลุมและกลายเปน ปญหาสำคัญของคนไทย เนื่องจากสงผลใหเกิดความผิดปกติ (หรือความเสื่อม) ที่ผนังดานในของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ ไดแก สมอง หัวใจ และไตทำใหเกิดโรคเรื้อรังหลายชนิดและความพิการในอวัยวะเหลานี้ หรือทำให ผูปวยถึงแกกรรมกอนวัยอันควรซึ่งเปนการสูญเสียทรัพยากรมนุษยที่มีคุณคามาก ที่สุดโดยเฉพาะผูปวยที่ถึงแกกรรมอยางฉับพลันจากโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคนี้กำลังทวีความสำคัญและตองการกระบวนการแกไขโดยดวน แมแตสาร สำคัญ ๒ ชนิดที่เกี่ยวของกับภาวะไขมันผิดปกติ คือ Triglycerides และ Cholesterol ราชบัณฑิตยสถานก็บัญญัติใหเขียนวา ไทรกลีเซอไรด และคอเลส เตอรอล เมื่อไมกี่ปที่ผานมา ซึ่งแพทยบางทานอาจจะรูสึกไมชินตาอยูบาง แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้เปนมุมมองของแพทยผูเชี่ยวชาญและมุงเนนการ ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติใหเปนไปตามหลักฐานทางวิชาการ และใหเปน คำแนะนำแกอายุรแพทยและแพทยทั่วไปไดนำไปพิจารณาใชใหเกิดประโยชนแก ผูปวย แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้อาจจะไมครอบคลุมสถานการณบางอยางที่เปน ลักษณะเฉพาะของผูปวยแตละราย และไมครอบคลุมไปถึงมิติอื่นๆ โดยเฉพาะ อยางยิ่งมิติจากมุมมองของผูปวยเชนความสะดวกในการกินยา ความสม่ำเสมอ ในการกินยาอยางตอเนื่อง ความรวดเร็วของการควบคุมระดับไขมัน ความมั่น
- 5. ใจในประสิทธิภาพของยา ความมั่นใจในความปลอดภัยจากฤทธิ์ที่ไมพึงประสงค ของยา ยกเวนความประหยัดในดานราคายาที่ทุกฝายตองการใหเกิดขึ้นอยูแลว ถึงแมไดเกริ่นนำวิธีการอื่นๆ ในการแกไขภาวะไขมันผิดปกติไวดวยพอสังเขป แต วิธีการตางๆดังกลาวมีความสำคัญอยางยิ่งในการรักษาภาวะนี้ดวยเชนการควบ คุมอาหารที่กินใหสมดุล การออกกำลังกายอยางสม่ำเสมอ การรักษาสุขภาพจิต ใหดี การงดบุหรี่และลดการดื่มสุรา หรือแกไขโรคบางชนิดกอน ซึ่งตองปฏิบัติให ไดและใหดีกอนที่จะใชยาแกไขภาวะนี้ แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้มิใชเกณฑมาตรฐานที่นำไปใชในการตัดสิน “ความถูก-ผิด” ในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ การตัดสินดังกลาว ตอง นำมุมมองของแพทยผูรักษาและผูปวยแตละรายที่กินยา มาพิจารณาดวย นอก จากนี้ยังหามใชแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้อยางเดียวในการอางหรือตัดสิน“ความ ถูก-ผิด”ในกรณีที่มีผูเสียหายทางการแพทยมาอางวาเกิดจากการกินยากลุมนี้ ใน กรณีดังกลาว ตองใชความเห็นของแพทยผูเชี่ยวชาญมาตัดสินและใชแนวทางนี้ มารวมพิจารณาเทานั้น ดังนี้ แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิด ปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ฉบับนี้ จึงมีไวเพื่อให แพทยพิจารณาใชเทานั้น ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ขอขอบคุณกรรมการทุกทานที่ รวมใหขอคิดเห็นและเสนอแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ฉบับนี้ เพื่อใหอายุรแพทยและแพทยทั่วไปไดพิจารณาใชใหเหมาะสมในการดูแล รักษาผูปวยแตละรายที่มีภาวะดังกลาว ศาสตราจารยเกียรติคุณนายแพทยอมร ลีลารัศมี ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย
- 6. คำนำ คณะกรรมการบริหารราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทยมีมติแตงตั้ง คณะทำงานรางแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่อเดือน มกราคม พ.ศ. 2559 เนื่องจากมี องคความรูเรื่องการรักษาไขมันในเลือดผิดปกติเพิ่มขึ้นมาก อีกทั้งแนวทางเวช ปฏิบัติในดานนี้ที่มีอยูเดิมของราชวิทยาลัยฯ ถูกเรียบเรียงมานานกวา 10 ปแลว คณะกรรมการชุดนี้ประกอบดวยผูทรงคุณวุฒิจากสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวของกับ การรักษาไขมันในเลือดผิดปกติ ดังรายชื่อปรากฎอยูในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ อีกทั้งมีการประสานงานกับการเขียนกฎเกณฑการเบิกจายยารักษาไขมัน ของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง รวมทั้งไดรับการสนับสนุนการจัดทำ ประชาพิจารณจากกรมบัญชีกลางดวย เนื้อหาสวนใหญในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ยังคงอางอิงหลักฐานงาน วิจัยระดับนานาชาติ ปรับหลักเกณฑของแนวทางเวชปฏิบัติที่ออกจากประเทศ ตนแบบของงานวิจัยใหเขากับสภาพแวดลอมทางสังคม ทรัพยากร และฐานะทาง เศรษฐกิจของประเทศไทย ในการใชสูตรคำนวณปจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดในอนาคต 10 ป สนับสนุนใหใชสูตรที่ไดจากขอมูลของคนไทย คือ Thai CV Risk Score หากจำเปนตองใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ควรใชยา ชื่อสามัญตามบัญชียาหลักแหงชาติกอน ถายังไมไดตามเปาหมาย จึงเลือกใชยา อื่นๆ ที่อยูนอกบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการเขียนแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯฉบับ นี้หวังวาแพทยเวชปฏิบัติทั่วไปและเฉพาะทางจะไดนำแนวทางการรักษาไขมันนี้ ไปใชใหเกิดประโยชนตอผูปวยชวยปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไดจริง ลด อัตราตายและอัตราการเขารักษาในโรงพยาบาล ลดคาใชจายในการบริการ
- 7. สาธารณสุขของประเทศไทย สุดทายนี้ขอขอบคุณคณะกรรมการรางแนวทางเวช ปฏิบัติฯ ทุกทาน ที่สละเวลามาชวยกันใหเกิดผลงานชิ้นนี้ รวมทั้งตัวแทนและ เจาหนาที่จากกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข ประธานคณะกรรมการจัดทำรางแนวทางเวชปฏิบัติฯ
- 8. คณะผูจัดทำ คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย แตงตั้งเมื่อวันที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2559 รายนามคณะกรรมการ 1. นายแพทยสุรพันธ สิทธิสุข ประธานคณะทำงานและผูแทน สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ 2. นายแพทยอภิชาต สุคนธสรรพ ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย 3. นายแพทยสุรจิต สุนทรธรรม ผูแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย แหงประเทศไทย 4. นายแพทยชัยชาญ ดีโรจนวงศ ผูแทนสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย 5. แพทยหญิงวรรณี นิธิยานันท ผูแทนสมาคมโรคเบาหวาน แหงประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี 6. แพทยหญิงวันดี โภคะกุล ประธานคณะอนุกรรมการพัฒนา มาตรฐานการรักษาพยาบาล และการจายเงินกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง 7. นายแพทยวุฒิเดช โอภาศเจริญสุข ผูแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 8. แพทยหญิงนิจศรี ชาญณรงค ผูแทนสมาคมประสาทวิทยา แหงประเทศไทย 9. นายแพทยระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ผูแทนสมาคมโรคหลอดเลือดแดง แหงประเทศไทย เลขานุการคณะทำงาน
- 9. ผูใหความเห็นทางวิชาการเพิ่มเติม นายแพทยปริญญวาทีสาธกกิจ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี รายนามผูเขารวมประชาพิจารณ 1.นายแพทยจีรศักดิ์ อนุกูลอนันตชัย โรงพยาบาลขอนแกน 2.แพทยหญิงวนิดา สมบูรณศิลป โรงพยาบาลเจาพระยายมราช 3.นายแพทยวศิน พุทธารี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 4.นายแพทยไพโรจน ฉัตรานุกูลชัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 5.นายแพทยปฏิณัฐ บูรณะทรัพยขจร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 6.นายแพทยอดิศัย บัวคำศรี โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉลิมพระเกียรติ 7.แพทยหญิงอัมพา สุทธิจำรูญ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 8.แพทยหญิงหัสยา ประสิทธิดำรง โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 9.แพทยหญิงธัญรัตน อรามเสรีวงศ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 10.นายแพทยวุฒิกร ศิริพลับพลา โรงพยาบาลแพร 11.นายแพทยสิทธิลักษณ วงษวันทนีย โรงพยาบาลระยอง 12.นายแพทยธนศักดิ์ พัทมุข โรงพยาบาลราชบุรี 13.นายแพทยประนาท เชี่ยววานิช โรงพยาบาลลำปาง 14.นายแพทยนราธิป ชุณหะมณีวัฒน โรงพยาบาลศิริราช 15.แพทยหญิง จิตปภา พงศมรกต โรงพยาบาลศิริราช 16.แพทยหญิงวิภาดา เชาวกุล โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 17.นายแพทยอาคม อารยวิชานนท โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค 18.นายแพทยถนอม จิวสืบพงษ โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ 19.นายแพทยฌอชนา วิเชียร โรงพยาบาลสุราษฎรธานี 20.แพทยหญิงศิรินทร จิวากานนท โรงพยาบาลหาดใหญ
- 10. 21.นายแพทยบุญจง แซจึง สถาบันโรคทรวงอก 22.นายแพทยวรัญู ปลายเนตร สถาบันโรคทรวงอก 23.นายแพทยสมชาย โตวณะบุตร สถาบันประสาทวิทยา 24.นางสาวสุภัทราวดี จันทรทอง สำนักงานประกันสังคม 25.นางธัญดา ลิ้วลัญชน สำนักงานประกันสังคม 26.นางสาวกัญญา งามเงินวรรณ สำนักงานประกันสังคม 27.นายกฤชชัย พัฒนจันทร สำนักงาน สปสช. 28.นางสุวภรณ มาสุข กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช. 29.นางกนิษฐา ศรีวงษา กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช. 30.นางวาสนา บรรลุผล กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 31.นางปนัดดา ทองศรี กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 32.นางสาวอรวรรณ กฤตธนเวท กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2 33.นางสุชญา การงาน กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6 34.นางสาวสายฝน ทองเกิด กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6 35.นางสาวอารี กลิ่นทอง กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 36.นางสาวศิริกันยา ศรศิลป กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 37.นางปยา เสือคาบแกว กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7 38.นางสาวอมรรัตน ฟองมูล กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7
- 11. สารบัญ คำจำกัดความ(Definition).............................................................................1 วัตถุประสงค(Objective)และกลุมเปาหมาย...................................................1 หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ...............................................................2 คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ.................................................3 พฤติกรรมและปจจัยเสี่ยงสัมพันธกับ...............................................................4 การเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกณฑในการประเมินปจจัยเสี่ยงของโอกาสที่จะเกิด..........................................5 โรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต 10 ป หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย.....................................................6 แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.......................................9 เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.....................................14 กลุมที่ไมใช statin การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา......................................16 ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพ....................18 ในการลด LDL-C ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผูปวยโรคไตเรื้อรัง............19 ระยะตางๆ ภาคผนวก3แผนภูมิแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ......23 เอกสารอางอิง................................................................................................26
- 12. 1 คำจำกัดความ ภาวะไขมันผิดปกติ คือความผิดปกติของ lipoprotein metabolism เปน ผลใหระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลงไปจนเปนปจจัยเสี่ยงตอโรคหลอดเลือด แดงแข็ง (atherosclerosis) การปองกันปฐมภูมิ(Primaryprevention)หมายถึงการใหยาในผูที่มีระดับ ไขมันในเลือดผิดปกติ โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกัน Clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease (Clinical ASCVD) ในผูที่ยังไมมีโรค การปองกันทุติยภูมิ (Secondary prevention) หมายถึงการใหยาในผูที่ มี Clinical ASCVD ขึ้นแลว โดยมีวัตถุประสงคเพื่อปองกัน recurrent events Clinical Atherosclerotic CardioVascular Disease (Clinical ASCVD) หมายถึงผูปวยที่กำลังมีหรือเคยมีacutecoronarysyndrome(ACS),myocardial infarction,stablecoronaryarterydisease,stable/unstableangina,coronary or other arterial revascularization, ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), atherosclerotic aortic diseases Subclinical ASCVDหมายถึงผูที่ยังไมมีอาการของACSVDแตมีหลักฐาน จากการตรวจพบวามีภาวะatherosclerosisเชนการพบatheroscleroticplaque ที่หลอดเลือดหัวใจหลอดเลือดแดงที่คอหรือหลอดเลือดแดงใหญที่อื่นหรือตรวจ พบวามี coronary calcium score สูง เปนตน วัตถุประสงคและกลุมเปาหมายของแนวทางเวชปฏิบัติฯ 1. เพื่อเปนแนวทางการใชยารักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่แพทย สามารถนำไปใชในเวชปฏิบัติทั่วไปและเฉพาะทาง เพื่อปองกันการเกิดโรคหลอด เลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)และภาวะแทรกซอนทั้งระดับปฐมภูมิและ ทุติยภูมิ โดยใหสอดคลองกับกฎเกณฑสิทธิการเบิกจายยาในประเทศไทย
- 13. 2 2. เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต อัตราการเขาโรงพยาบาลและภาวะทุพพลภาพ ที่อาจเกิดขึ้นจากโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) 3. เพื่อลดคาใชจายทั้งทางตรงและทางออมที่เกิดจากโรคหลอดเลือดแดง แข็งและภาวะแทรกซอน หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ แนวทางเวชปฏิบัตินี้จัดทำขึ้นโดยคณะกรรมการซึ่งไดรับการแตงตั้งโดยราช วิทยาลัยอายุรแพทยฯประกอบดวยอายุรแพทยผูเชี่ยวชาญหลากหลายสาขาวิชา ที่เกี่ยวของกับโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และ ภาวะไขมันผิดปกติ การจัดทำแนว ทางฯอาศัยหลักฐานทางคลินิกที่มีอยูในฐานขอมูลระดับนานาชาติ หากมีขอโต แยงใหใชเสียงของคณะกรรมการสวนใหญเปนผูตัดสินพรอมกับบันทึกขอโตแยง หรือขอสังเกตของกรรมการในประเด็นตางๆไวในบันทึกรายงานการประชุม แนวทางเวชปฏิบัตินี้เปนเครื่องมือสงเสริมมาตรฐานการรักษาภาวะไขมันผิด ปกติใหเหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลใหการรักษา ภาวะไขมันผิดปกติเปนไปในแนวทางที่เกิดประโยชนสูงสุดและคุมคาในการ ปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ขอแนะนำตางๆในแนวทางเวชปฏิบัติ ฉบับนี้มิใชขอบังคับของการปฏิบัติ ผูใชสามารถปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนำนี้ ได ในกรณีที่สถานการณแตกตางออกไปหรือมีขอจำกัดของสถานบริการและ ทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใชวิจารณญาณซึ่งเปนที่ยอมรับและ อยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯมีความเปนอิสระในการ เรียบเรียงคำแนะนำตางๆ โดยที่หนวยงานผูสนับสนุน คือ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ ไมมีอิทธิพลตอเนื้อหาของแนว ทางเวชปฏิบัติฯนอกจากนั้นยังมีการบันทึกและแสดงการมีหรือไมมีผลประโยชน ทับซอน ทั้งทางตรงหรือทางออมในธุรกิจนำเขา ผลิต หรือจำหนายยาที่เกี่ยวของ ของคณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฯ
- 14. 3 คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation) • น้ำหนัก ++ หมายถึง “ควรทำ” คือความมั่นใจของคำแนะนำใหทำอยู ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกลาวมีประโยชนอยางยิ่งตอผูปวยและคุมคา(cost effective) • น้ำหนัก + หมายถึง “นาทำ” (อาจไมทำก็ไดหากมีทรัพยากรจำกัด) คือความมั่นใจของคำแนะนำใหทำอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดัง กลาวอาจมีประโยชนตอผูปวยและอาจคุมคาในภาวะจำเพาะ • น้ำหนัก +/- หมายถึง “ทำหรือไมทำก็ได” คือความมั่นใจยังก้ำกึ่ง ในการใหคำแนะนำ เนื่องจากมาตรการดังกลาวยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการ สนับสนุนหรือคัดคานวา อาจมีหรืออาจไมมีประโยชนตอผูปวย และอาจไมคุมคา แตไมกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยูกับ ปจจัยอื่นๆ • น้ำหนัก - หมายถึง “ไมนาทำ” (อาจทำก็ไดกรณีมีความจำเปน) คือ ความมั่นใจของคำแนะนำไมใหทำอยูในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดัง กลาวไมมีประโยชนตอผูปวยและไมคุมคา หากไมจำเปน • น้ำหนัก -- หมายถึง “ไมควรทำ” คือความมั่นใจของคำแนะนำไมให ทำอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวอาจเกิดโทษหรือกอใหเกิดอันตราย ตอผูปวย คุณภาพของหลักฐาน (Quality of Evidence) ระดับ1 หมายถึง หลักฐานที่ไดรับจากsystemicreviewของrandomized controlled clinical trialsหรือ well-designed randomized controlled clinical trials
- 15. 4 ระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก systemic review ของ controlled clinicaltrialหรือหลักฐานที่ไดจากการวิจัยทางคลินิกที่ใชรูปแบบการวิจัยอื่นและ ผลการวิจัยพบประโยชนหรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เดนชัดมาก(เชนcohort study, case-control study) ระดับ 3 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก descriptive studies หรือ controlled clinical trial ที่ดำเนินการยังไมเหมาะสม ระดับ 4 หมายถึง หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ และหลักฐานอื่นๆ •การสูบบุหรี่ •การบริโภคอาหาร •การขาดกิจกรรม ทางกาย •ความดันโลหิตสูง •ไขมันในเลือดผิดปกติ •น้ำตาลในเลือดสูง •ภาวะน้ำหนักเกินและอวน หรือมีไขมันในชองทองมากเกิน •ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ •การแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น หรือ ภาวะเลือดขน •สารในเลือดที่บงถึงการอักเสบ •โปรตีนในปสสาวะ •หัวใจหองลางซายโต •อายุ •เพศ •พันธุกรรม •ประวัติครอบครัว •สภาพสังคม และเศรษฐกิจ พฤติกรรม Life Styles คุณสมบัติทางคลินิกและชีวเคมี Biochemical characteristics คุณสมบัติสวนบุคคล Personalcharacteristics พฤติกรรมและปจจัยเสี่ยงที่สัมพันธกับการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง
- 16. 5 ปจจัยเสี่ยงสำคัญตอการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง จำแนกตามความ เปนไปไดในการปรับเปลี่ยน • การสูบบุหรี่ • ระดับน้ำตาลในเลือดสูง • น้ำหนักเกินและอวน • การขาดกิจกรรมทางกาย • ความดันโลหิตสูง • ไขมันในเลือดผิดปกติ • พฤติกรรมการบริโภคที่ไมเหมาะสม • ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ • ภาวะเลือดขน • โปรตีนในปสสาวะ* • หัวใจหองลางซายโต* • อายุ • เพศ • พันธุกรรม(ประวัติในครอบครัวเปน โรคหลอดเลือดแดงกอนวัยอันควร) * ปจจัยเสี่ยงเสริมซึ่งมีความสัมพันธกับการเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนของโรคหลอด เลือดแดงที่ใชพิจารณารวมกับปจจัยเสี่ยงอื่นขางตน ปจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได ปจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไมได เกณฑการประเมินปจจัยเสี่ยงของโอกาสเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดในอนาคต 10 ป แนวทางเวชปฏิบัติของตะวันตกมีการใช Framingham risk score, SCORE, QRISK, ASCVD risk score ซึ่งเหมาะสมสำหรับประชากรในประเทศ ที่ทำวิจัยนั้น แตหากนำมาใชในประชากรไทยพบวาจะประเมินไดความเสี่ยงสูง เกินจริง งานวิจัยในประเทศไทยที่ติดตามเรื่องนี้มายาวนานคือโครงการวิจัย“การ ศึกษาระยะยาวถึงอิทธิพลของปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดและเม
- 17. 6 แทบอลิซึมในพนักงานการไฟฟาฝายผลิตแหงประเทศไทย” หรือ EGAT heart study แมวาจะไมใชงานวิจัยที่สมบูรณที่สุดแตก็เหมาะสมสำหรับประชากรไทย มากที่สุด ขอมูลจากงานวิจัยนี้ ถูกดัดแปลงมาเปนแบบประเมินความเสี่ยงใน คนไทย เรียกวา Thai CV Risk Score ซึ่งใชขอมูลทางคลินิก รอบเอว อายุ เพศ และสวนสูง รวมกับผลการตรวจเลือด มาคำนวณโดยใช application ผานทาง โทรศัพทเคลื่อนที่หรืออุปกรณอื่นๆงายตอการใชและไดรับการทดสอบแลววาให ผลใกลเคียงกับอุบัติการณของโรคจริง คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ มีความเห็นวา 10-year Thai CV Risk Score คานอยกวารอยละ 10 ถือวาอยูใน กลุมความเสี่ยงต่ำ ตั้งแตรอยละ 10 ขึ้นไปจัดเปนกลุมความเสี่ยงปานกลาง ถึง สูง ในอนาคตหากมีขอมูลการศึกษามากขึ้นในประชากรไทย ทำใหการประเมิน มีความแมนยำมากขึ้นก็ใหใชแบบประเมินที่ดีที่สุดเทาที่มีในขณะนั้น หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย ความผิดปกติของlipoproteinmetabolismทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของ ระดับไขมันในเลือดที่นำไปสูหลอดเลือดแดงแข็งรวมถึง ภาวะแทรกซอนทั้งชนิด เฉียบพลันและเรื้อรัง เกิดภาวะทุพพลภาพตองเขาโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต หลัก การรักษาเปนไปเพื่อการปองกันสิ่งเหลานี้ทั้งระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ โดยตอง ทำการลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆที่ผูปวยมีอยูรวมดวย ควบคูไปกับการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเพื่อลดปจจัยเสี่ยงอันจะทำใหการใชยามีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น สิ่งที่ควร พิจารณาในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติมีดังนี้ 1. การตรวจเลือดและตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนกอนเริ่มการรักษา เพื่อประเมินวาผูปวยมีไขมันชนิดใดผิดปกติ ตรวจการทำงานของตับและไตตรวจ น้ำตาลในเลือด หาสาเหตุที่ทำใหระดับไขมันในเลือดผิดปกติ เชน nephrotic syndrome,hypothyroidismซึ่งระดับไขมันอาจกลับมาเปนปกติไดโดยการรักษา โรคตนเหตุ ควรตรวจเอนไซมตับวาผิดปกติอยูกอนเริ่มยาหรือไม ซึ่งอาจนำมา ใชเปรียบเทียบกับคาภายหลังการรักษาดวยยา
- 18. 7 2. ประเมินปจจัยเสี่ยงอื่นนอกจากไขมันผิดปกติ แลวนำมาคำนวณวาผู ปวยอยูในกลุมเสี่ยงมากหรือนอยเพียงใดในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย ใชแบบประเมินที่เหมาะสมที่ใชอางอิงอยูในขณะนั้น และดำเนินการรักษาทุก ปจจัยเสี่ยงไปพรอมๆกัน หากตองใชยา ควรเลือกชนิดและขนาดยาที่เหมาะสม เพื่อใหไดประโยชนสูงสุด ปลอดภัย และคุมคา 3. ประเมินทางคลินิกใหทราบวาผูปวยเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแลว หรือไม บางกรณีการซักประวัติและตรวจรางกายอยางเดียวอาจไมเพียงพอ จำเปนตองอาศัยการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม เชน กลามเนื้อหัวใจตาย ที่ไมมีอาการ หลอดเลือดแดงใหญในชองทองโปงพองในคนอวน เปนตน หากมี หลักฐานวาเคยเปนโรคหัวใจและหลอดเลือดมากอนแลวจะจัดอยูในกลุมความ เสี่ยงสูง ควรเลือกใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่มีประสิทธิภาพสูง แมในกรณี ที่ระดับไขมันในเลือดไมสูงมากก็ตาม แพทยผูรักษาตองทราบประสิทธิภาพของ ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติแตละชนิดวาเหมาะสมกับความเสี่ยงของผูปวยที่ กำลังรักษาอยูหรือไม 4. ความรวมมือในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในการดำเนินชีวิตของผูปวย จะชวยใหการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดประสบผลสำเร็จมากขึ้น เพราะไมเพียงทำใหระดับไขมันดีขึ้น แตชวยลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆลงดวย เชน ลด ความดันโลหิต ควบคุมระดับน้ำตาลในผูปวยเบาหวาน ทำใหไมตองใชยาขนาด สูงในการควบคุมปจจัยเสี่ยงเหลานั้น สงผลใหคาใชจายลดลง และหลีกเลี่ยง อาการไมพึงประสงคจากยา 5. เริ่มยาตามเกณฑของบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการจัดทำแนว ทางเวชปฏิบัติฯ มีความเห็นวาควรนำความรูทางเศรษฐศาสตรสาธารณสุขมา ปรับใชใหสอดคลองกับการดูแลสุขภาพและระบบสาธารณสุขของประเทศ ไมวา สิทธิในการเบิกจายยาของผูปวยจะเปนกลุมใด แพทยควรเลือกใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติที่มีอยูในบัญชียาหลักแหงชาติเปนอันดับแรก โดยเลือกใชยาชื่อ สามัญกอนถายังไมไดผลตามเปาหมาย ใหทำการปรับขนาดยา แตหากเกิด
- 19. 8 ผลขางเคียงของยาหรือ ภายหลังจากไดยาไประยะหนึ่งแลว ระดับไขมันยังไมได ตามเปาหมาย จึงคอยเปลี่ยน หรือ เพิ่มยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ การใชยา รักษาภาวะไขมันผิดปกติหลายตัวรวมกันควรคำนึงถึงความจำเปน ประโยชนที่ จะไดรับ และความปลอดภัย ตามหลักฐานเชิงประจักษของการใชยารวมกัน ขณะนี้บัญชียาหลักแหงชาติของประเทศไทย มียารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่ จำเปนใหใชและมีหลักเกณฑกำกับอยู แพทยผูสั่งยาควรศึกษาสิ่งเหลานี้ 6. การใชยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ มีหลักเกณฑกำหนดไวเปนการ เฉพาะจึงควรศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม ขณะนี้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติสวน ใหญมีจำหนายในรูปยาชื่อสามัญซึ่งมีราคาถูกลงมาก 7. ติดตามผลการรักษาภาวะแทรกซอนของยา และการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด โดยตองทำความเขาใจกับผูปวยที่ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติวา ยังมีความจำเปนที่จะตองมาตรวจ ติดตามผล เพราะยาที่ไดรับอาจมีภาวะแทรก ซอน ถึงแมจะไดยาอยูก็ยังอาจเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดขึ้นไดอีก ซึ่งอาจตอง เปลี่ยนการรักษาใหเหมาะสมขึ้น รวมทั้งตองดูแลรักษาโรคที่เกิดขึ้นใหมอยาง รวดเร็วและถูกตอง 8. การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติบางครั้งจำเปนตองลดขนาดยาหรือ หยุดยาชั่วคราวหรือถาวรจะพิจารณาปรับลดขนาดหรือหยุดยาเมื่อ 8.1 เกิดอาการไมพึงประสงคจากยา เชน myopathy, rhabdomyolysis จากการใชยา statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ3] 8.2 ปฏิกิริยาระหวางกันกับยาตัวอื่นที่ไดรับอยู โดยไมสามารถหลีก เลี่ยงได [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ3] 8.3 มีการทำงานของตับหรือไตลดลง[คำแนะนำระดับ+คุณภาพของ หลักฐานระดับ 4] (ดูภาคผนวก) 8.4 ในกรณีที่ใช statin ถาพบวา LDL-Cในเลือด ≤ 40 มก./ดล. สอง ครั้งติดตอกัน อาจพิจารณาลดขนาดยาstatin ลง[คำแนะนำระดับ+/-คุณภาพ ของหลักฐานระดับ 4]
- 20. 9 8.5 ไมควรเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อการปองกันแบบปฐมภูมิ ในผูปวยที่การใหยาดังกลาวมีประโยชนนอยกวาผลเสียจากยาเชนในผูปวยระยะ สุดทาย เปนตน [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] แนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน โรคหัวใจและหลอดเลือด การปองกันปฐมภูมิ ในการปองกันแบบปฐมภูมิ ผูที่มีระดับไขมันในเลือดสูงควรไดรับคำแนะ นำใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต เชน การรับประทานอาหารและออกกำลังกาย ประมาณ 3-6 เดือนกอนพิจารณาเริ่มยา ยกเวนในกรณีที่เปนfamilial hypercholesterolemia 1. การปองกันปฐมภูมิในผูที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด ที่ไมเปนเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง 1.1 ในผูที่อายุมากกวา 21 ป ขึ้นไปไมเปนเบาหวาน และมี LDL-C ≥ 190มก./ดล.ควรกำหนดเปาหมายที่LDL-C<130มก/ดล.หรือLDL-Cลดลง จากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย moderate intensity statin ในกรณีที่ใหยา moderate intensity statinในขนาดสูงสุด (simvastatin 40 มก./วัน atorvastatin 20 มก./วัน)ตอเนื่องเปนเวลา 6 เดือนแลว ระดับ LDL-C ยังไมถึงเปาหมาย ใหเปลี่ยนเปน high intensity statin [คำแนะนำ ระดับ ++คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] 1.2 ในผูปวยที่มีระดับไขมันLDL-Cสูงมากจากพันธุกรรมเชนfamilial hypercholesterolemiaควรกำหนดเปาหมายที่LDL-C<100มก/ดล.หรือLDL- C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย high intensity statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] หากระดับ LDL-Cยังไมถึงเปาหมายในระยะเวลา6เดือนตอมาควรเพิ่มยากลุมnon-statin
- 21. 10 ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++คุณภาพของ หลักฐานระดับ 1] 1.3 ในผูที่มีอายุ ตั้งแต 35 ปขึ้นไป มีระดับ LDL-C <190 มก./ดล. ที่ไม เปนเบาหวาน และมีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงจากการประเมิน ดวยแบบประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในคนไทย (Thai CV Risk Score) โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคใน 10 ป ≥ รอยละ 10 นา จะไดรับ low หรือ moderate intensity statin โดยกำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก/ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 1.4 ผูที่มี Thai CV Risk Score นอยกวารอยละ 10 แตมีหลักฐานวามี subclinicalatherosclerosis,coronarycalciumscore>300Agatstonunits, ankle-brachial index < 0.9, มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัย อันควรหรือมีการอักเสบเรื้อรัง (เชน psoriasis, rheumatoid arthritis, HIV infection)ปจจัยเสี่ยงเหลานี้อาจนำมาชวยตัดสินใจในการใหlowหรือmoderate intensity statin ในผูที่มีระดับ LDL-C < 190 มก./ดล. ที่ไมเปนเบาหวาน โดย กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก./ดล. หรือลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับ ยาอยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2. การปองกันปฐมภูมิในผูปวยเบาหวาน 2.1 ผูปวยเบาหวานอายุตั้งแต 40 ปขึ้นไป ควรเริ่มยา moderate intensity statin รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตโดยมีเปาหมายคือ ระดับLDL-C<100มก/ดล.หรือLDL-Cลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยาอยาง นอย รอยละ 30 ยกเวนผูที่มีระดับ LDL-C ตั้งแต 190มก./ดล.ขึ้นไปใหเริ่มstatinที่ ทำใหระดับLDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50หากระดับLDL-Cยังไมถึงเปาหมายใหเพิ่มขนาดยาstatinถาไมสามารถเพิ่ม ขนาด statin ไดอาจพิจารณาเพิ่มยากลุม non-statin ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
- 22. 11 2.2 ผูปวยเบาหวานอายุนอยกวา 40 ปที่มีปจจัยเสี่ยงอื่น ตั้งแต 2 ขอ ขึ้นไป ไดแก สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ประวัติครอบครัวมีโรคหลอดเลือดหัวใจ กอนวัยอันควร ไมโครอัลบูมินนูเรีย ควรไดรับคำแนะนำการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต3 – 6 เดือน และถาหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแลว ระดับ LDL-C ยัง ≥ 100 มก./ดล. นาจะพิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2.3 ผูปวยเบาหวานอายุนอยกวา40ปที่มีปจจัยเสี่ยงเพียงขอเดียวหรือ ไมมี อาจไมจำเปนตองเริ่มยาลดระดับ LDL-Cแตตองเนนการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3–6เดือนและ ถาหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแลว ระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. อาจ พิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 2.4 ผูปวยเบาหวานที่ไดรับ statin แลวแตระดับ non-HDL-C ยังเกิน เปาหมาย(<130มก./ดล.ในการปองกันแบบปฐมภูมิ,<100มก./ดล.ในการปองกัน แบบทุติยภูมิ) นาพิจารณาเพิ่ม intensity ของ statin กอน หาก non-HDL-C ยังไมได ตามเปาหมาย จึงพิจารณาเพิ่มยากลุม fibrates [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของ หลักฐานระดับ 3] 3. การปองกันปฐมภูมิในผูปวยโรคไตเรื้อรัง 3.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอายุตั้งแต 50 ปขึ้นไป และมี estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. (โรคไตเรื้อรังระยะ ที่ 3-5) ที่ยังไมไดรับการบำบัดทดแทนไต ที่มีระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. นาจะ กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก กอนไดรับยาอยางนอยรอยละ30นาจะใหยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมlow หรือ moderate intensity statin หรือ statin/ezetimibe combination [คำแนะนำ ระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
- 23. 12 3.2 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอัลบูมินนูเรีย ≥ 30 มก./วัน หรือ 30 มก./กรัม ของครีแอตินีน และมี eGFR ≥ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ขึ้นไป (โรคไตเรื้อรังระยะ ที่ 1-2) เมื่อมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ ตอภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ พิจารณาใหยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติตามแนวทางการรักษาเชนเดียวกันกับประชากรทั่วไป 3.3 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่ไดรับการปลูกถายไตนาจะใหยาstatinในขนาด ที่เหมาะสม โดยไมคำนึงถึงระดับ LDL-C เปาหมาย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพ ของหลักฐานระดับ 2] (ดูภาคผนวก) 3.4 ควรระมัดระวังการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติhigh intensity statin เมื่อการทำงานของไตลดลง (โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3b-5) (ดูภาคผนวก) ทั้ง นี้การเลือกใชชนิดยากลุม statinนั้น ใหแพทยพิจารณาจากขอมูลเกี่ยวกับความ ปลอดภัยของยากลุม statin ในผูปวยโรคไตเรื้อรัง 3.5 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะสุดทายที่ไดรับการบำบัดทดแทนไตดวยวิธี การฟอกเลือดหรือลางไตทางชองทอง หากไมเคยไดรับยารักษาภาวะไขมันผิด ปกติมากอน และไมมีขอบงชี้อื่น ไมแนะนำใหใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติชนิด statin หรือ statin/ezetimibe เพื่อลดระดับไขมันในเลือด [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 3.6 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่รับยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุม statin อยูเดิม และมีการดำเนินโรคจนไดรับการบำบัดทดแทนไต นาจะใชยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติกลุม statinตอไป แตตองมีการปรับขนาดยาใหเหมาะสม [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4] 4. การปองกันทุติยภูมิ 4.1 ผูปวยที่กำลังเกิด acute vascular events เชน acute coronary syndromeหรือผูปวยclinicalASCVDที่มีacutevasculareventsภายในระยะ เวลา 12 เดือน ควรให high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ในกรณีที่ไมสามารถทนตอยาได หรืออายุมากกวา 75 ป หรือ เคยมี
- 24. 13 เลือดออกในสมอง หรือ เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยาหรือ ผูปวยไตเสื่อม ระยะ 3b-5 ควรให moderate intensity statin หากยังไมสามารถบรรลุเปาหมาย ที่ระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอยรอยละ 50ภายในระยะเวลา3เดือนจึงพิจารณาเพิ่มยากลุมnon-statinไดแกezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] 4.2 ผูปวยclinical ASCVD ที่มี vascular events ครั้งลาสุดนานกวา ระยะเวลา 12 เดือน เชน ผูปวย stable coronary artery disease ควรให moderate หรือ high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอย รอยละ 50 ในผูปวยที่ ปจจัยเสี่ยงรวมดวยไดแกเบาหวาน,เกิดASCVDeventsระหวางไดรับยาstatin, LDL-C กอนรักษา ≥ 190 มก./ดล., ไมสามารถคุมปจจัยเสี่ยงของ ASCVD ไดดี และมีโรคไตเรื้อรัง แตในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยงดังกลาว อาจพิจารณากำหนด เปาหมายใหระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริ่มแรก อยางนอย รอยละ 50 [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 4.3 ผูปวยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไมไดเกิด จากลิ่มเลือดจากหัวใจและมีระดับLDL-C≥ 100มก/ดล.ควรไดรับการรักษาดวย highintensitystatin[คำแนะนำระดับ++คุณภาพของหลักฐานระดับ2] สำหรับ ผูปวยกลุมดังกลาวที่มีระดับ LDL-C <100 มก./ดล. นาจะใหการรักษาดวย moderate หรือ high intensity statin [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐาน ระดับ 3] 4.4 ผูปวยโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดจากหัวใจ ยังไมมีขอมูลชนิด สุมเปรียบเทียบอยางชัดเจนเกี่ยวกับการพิจารณาใหยาstatinแตมีขอมูลจากการ ศึกษาชนิดพรรณนาวาการใหstatinมีประโยชนจึงอาจจะพิจารณาใหstatinเมื่อ มีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ รวมดวย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3] 4.5 ไมนาใหstatinในผูปวยที่เคยมีภาวะเลือดออกในสมองยกเวนมีขอ บงชี้อื่นๆ [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 3]
- 25. 14 แนวทางเวชปฏิบัติการใช ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ กลุมที่ไมใช statin Fibrate 1 นาจะพิจารณาเริ่มยากลุม fibrate เพื่อปองกันการเกิดตับออนอักเสบ ในกรณีที่มีระดับtriglycerides ≥ 500 มก./ดล. ยกเวนในผูปวยไตเสื่อม eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. อาจพิจารณาเริ่มยาเมื่อระดับ triglycerides ≥ 1,000 มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 2 ผูที่เปนโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ มีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและ หลอดเลือดสูงเชนเบาหวานที่มีระดับไขมัน triglycerides ≥ 200 มก./ดล.รวม กับไขมัน HDL-C ≤ 35 มก.ตอดล. นาจะพิจารณาใหยากลุม fibrate รวมกับยา statin เพื่อลดความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3] 3 ไมควรใช gemfibrozil รวมกับ statin 4 การใช fibrate ตองคำนึงถึงการทำงานของไต (eGFR) (ดูภาคผนวก) Ezetimibe 1 ไมใช ezetimibe ขนานเดียวเพื่อลดระดับ LDL-C ควรจะตองใชรวมกับ ยากลุมstatinเสมอยกเวนในกรณีที่เกิดผลไมพึงประสงคจากstatinหลายชนิด 2 ใช ezetimibe รวมกับ statin ในกรณี ดังนี้ 2.1 ในกรณีที่ไดรับhighintensitystatinแลวเปนระยะเวลานานอยาง นอย 6 เดือน แตระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ในกลุมผูปวยที่มีความ เสี่ยงสูง ทั้งในการปองกันแบบทุติยภูมิและปฐมภูมิ 2.2 ในผูปวยที่ไดรับ statin แลวมีผลไมพึงประสงคจากยา ทำใหตอง ลดขนาดยา statin ลงและเปนเหตุใหระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ทั้งใน การปองกันแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ
- 26. 15 2.3 ในผูปวยที่มีระดับLDL-Cยังไมไดตามเปาหมายแตมีขอจำกัดในการ ใหยา statin ขนาดสูง เชน ผูปวยไตเสื่อมระยะ 4-5 ที่ไมไดรับการบำบัดทดแทนไต 3 ไมแนะนำใหเปลี่ยนการใชยา statin เปนการใช ezetimibe ขนานเดียว เพราะคาเอนไซมตับ (AST, ALT) สูงขึ้น แตไมเกิน 3 เทาของคาปกติ และยังไมได หาสาเหตุอื่นๆ Cholestyramine Cholestyramine ยับยั้งการดูดซึมของไขมัน LDL-C เขาสูรางกาย เปนยา ที่รับประทานยาก และมีผลแทรกซอนทางระบบทางเดินอาหาร เชน ทองอืด ทองผูกจึงไมแนะนำใหใชเปนยาตัวแรกยกเวนไมสามารถทนตอยากลุมstatinได ทุกตัว หรือไดรับ statin แลวแตระดับ LDL-C ยังสูงมาก ไมไดตามเปาหมาย นอกจากนั้น ยานี้ยังรบกวนการดูดซึมของยาอื่นๆ ที่รับประทานรวมกัน จึงตอง เวนระยะมื้อยาหางกันอยางนอย4ชม.หรือรับประทานยาอื่นอยางนอย1ชม.กอน cholestyramine Niacin (Nicotinic acid) Extended-release niacin สามารถลดไขมัน triglycerides ไดประมาณ รอยละ 10-30 ลดไขมัน LDL-C ไดประมาณรอยละ 15-18 ถึงแมวา niacin เพิ่ม HDL-C ไดประมาณรอยละ 25 แตจากขอมูลการศึกษาพบวา niacin ไมสามารถ ลดcardiovasculareventsไดเพิ่มขึ้นในผูที่ไดรับstatinอยูแลวดังนั้นในปจจุบัน จึงใชยานี้เพื่อลด triglycerides ในผูปวยที่มีระดับไขมัน triglycerides สูงมาก จนเสี่ยงตอตับออนอักเสบเทานั้น น้ำมันปลา (Fish oil , Omega-3 Fatty acid) 1. Omega-3fattyacid[eicosapentaenoicacid(EPA)/docosahexaenoic acid (DHA)] ไมลดระดับ LDL-Cและอาจจะเพิ่ม LDL-C
- 27. 16 2. Omega-3 fatty acid (EPA/DHA) สามารถลด triglycerides ลงได ประมาณรอยละ 20-50 3. ขอมูลในการให omega-3 fatty acid (EPA/DHA) รวมกับ statin เพื่อ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดมีนอย อาจไดประโยชนบางหากใชในขนาดสูง 1 กรัม/วัน ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวภายหลังกลามเนื้อหัวใจตาย [คำแนะนำ ระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] 4. นาจะพิจารณาใหomega-3fattyacid(EPA/DHA)ในขนาดสูงมากกวา 2 กรัมตอวัน เพื่อลดระดับ triglycerides เมื่อ triglycerides > 500 มก./ดล. ใน ผูที่ไมสามารถให fibrate ได [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา 1. กอนเริ่มยารักษาไขมันในเลือด ผูปวยควรไดรับการตรวจระดับไขมันใน เลือดโดยงดอาหารและเครื่องดื่ม (fasting lipid panel) อยางนอย 1 ครั้ง และ ควรไดรับการตรวจเลือดซ้ำภายในระยะเวลา 4-12 สัปดาหหลังจากเริ่มยา เพื่อ ประเมินประสิทธิภาพของยาและ adherence ของผูปวย ประสิทธิภาพในการ ลด LDL-C ของ statin ขึ้นกับชนิดและขนาดของยา อยางไรก็ตามการตอบสนอง ตอยาขึ้นกับผูปวยแตละรายดวยจึงยังมีความจำเปนจะตองติดตามผลการรักษา เปนครั้งคราวเชน ทุก 3-12 เดือน 2. ควรไดรับการตรวจคาเอนไซมตับ (AST, ALT) กอนเริ่ม statin และ 4-12 สัปดาหหลังจากเริ่มยา เพื่อเฝาระวังผลแทรกซอนจากนั้นไมมีความจำเปน ตองตรวจซ้ำบอยๆ แนะนำใหตรวจเมื่อมีขอบงชี้ เชน มีอาการผิดปกติเทานั้น 3. หากผลการลดระดับไขมัน LDL-C ไมเปนไปตามเปาหมาย ควรตรวจ สอบเรื่องการรับประทานยาวาสม่ำเสมอหรือไม และแนะนำใหปรับเปลี่ยน พฤติกรรมการใชชีวิต กอนที่จะเปลี่ยนแปลงการรักษา [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
- 28. 17 4. ในกรณีที่ตรวจพบวา คาเอนไซมตับ (AST, ALT) สูงกวาปกติมากกวา 3 เทาของคาสูงสุดของเกณฑปกติอาจพิจารณาหยุดยา statin ชั่วคราวเพื่อหาสาเหตุ 5. ในกรณีที่มีอาการปวดกลามเนื้อ ปวดเมื่อย ตะคริวบอยๆ ควรไดรับการ ตรวจเอนไซมกลามเนื้อ แตพึงระลึกเสมอวา อาการเหลานี้ รวมถึงผลเลือด (CK) ผิดปกติอาจไมไดเกิดจากstatinเสมอไปอาจพิจารณาหยุดstatinชั่วคราวสังเกต อาการและตรวจเลือดซ้ำภายหลังจากหยุดยา2-4สัปดาหหลังจากนั้นแนะนำให ทดลองกลับไปใชยาstatinชนิดเดิมในขนาดเดิมหรือลดลงหากกลับมามีอาการ หรือผลเลือดผิดปกติอีก แสดงวาอาการดังกลาวอาจเกิดจาก statin 6. ในกรณีที่อาการปวดกลามเนื้อ กลามเนื้อออนแรง รวมกับระดับ CK ≥ 10 เทา อาจเขาขายการวินิจฉัย rhabdomyolysis ตองหยุด statin ทันที ซักประวัติ การใชยา statin และยาอื่นๆ รวม อาจพิจารณากลับไปให statin หากมีขอบงชี้ เมื่อไมมีอาการและผลการตรวจ CK ปกติแลว โดยลดขนาดยาลง ตามความ เหมาะสมในแตละราย คำแนะนำในการตรวจระดับไขมันในเลือด การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ ไมจำเปนตองงดอาหารและเครื่องดื่มกอน ตรวจ มีดังนี้ 1. การตรวจเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเบื้องตน 2. การตรวจเพื่อติดตามผลการรักษา 3. การตรวจ non-HDL-C การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ตองงดอาหารและเครื่องดื่ม(ยกเวนน้ำเปลา 50 มล.) อยางนอย 10-12 ชม. มีดังนี้ 1. กอนเริ่มยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ในกรณีการปองกันแบบปฐมภูมิ 2. ผูที่สงสัยวาไขมันในเลือดสูงเกิดจากพันธุกรรม หรือมีประวัติโรคหลอด เลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัยอันควร 3. เมื่อระดับ triglycerides ขณะที่ไมอดอาหาร > 400 มก./ดล.
- 29. 18 ตารางที่ 1 ชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพในการลด LDL-C High intensity statin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดมากกวา รอยละ 50 Atorvastatin 40-80 มก. Rosuvastatin 20 มก. Moderateintensitystatin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดประมาณ รอยละ30-50 Simvastatin 20-40 มก. Atorvastatin 10-20 มก. Rosuvastatin 5-10 มก. Pravastatin 40 มก. Fluvastatin 80 มก. Pitavastatin 2-4 มก. Low intensity statin ลดระดับ LDL-C กอนเริ่ม รักษาลงไดนอยกวา รอยละ 30 Simvastatin 10 มก. Pravastatin 10-20 มก. Fluvastatin 20-40 มก. Pitavastatin 1 มก. หมายเหตุ 1. ผูปวยแตละรายอาจตอบสนองตอกลุมยา statin แตกตางกันไป บางราย ตอบสนองดีแมใชยาขนาดต่ำกวาที่แนะนำ 2. ไมควรใช simvastatin 80 มก. 3. ไมควรใช simvastatin รวมกับยาตานเชื้อรากลุม conazole, erythromycin, clarithromycin,proteaseinhibitor,gemfibrozil,cyclosporine,danazol 4. ไมควรใช simvastatin >10 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ verapamil, diltiazem 5. ไมควรใช simvastatin > 20 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ amiodarone, amlodipine, ranolazine 6. ควรระมัดระวังการใชhighintensitystatinในกรณีผูปวยอายุ>75ปผูปวย ที่เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยา ผูปวยที่มีประวัติเลือดออกในสมอง (ที่ไมใชจาก อุบัติเหตุ) และ ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 3b-5 ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลุม statin ตามประสิทธิภาพ ในการลด LDL-C
- 30. 19 คำจำกัดความของโรคไตเรื้อรัง ผูปวยโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ผูปวยที่มี ลักษณะ อยางใดอยางหนึ่งในสองขอตอไปนี้ 1. ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผูปวยอาจจะมี อัตรากรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ผิดปกติหรือ ไมก็ได ภาวะไตผิดปกติ หมายถึง มีลักษณะตามขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ 1.1 ตรวจพบความผิดปกติดังตอไปนี้อยางนอย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน ไดแก 1.1.1 ตรวจพบอัลบูมินในปสสาวะ (albuminuria) โดยใชคาalbuminexcretionrate(AER)มากกวา30มก./ 24 ชม. หรือ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา 30 มก./กรัม 1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.1.3 มีความผิดปกติของเกลือแร (electrolyte) ที่เกิดจากทอไต ผิดปกติ 1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา 1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรางหรือพยาธิสภาพ 1.4 มีประวัติการไดรับผาตัดปลูกถายไต 2. ผูปวยที่มีeGFRนอยกวา60มล./นาที/1.73ตร.ม.ติดตอกันเกิน3เดือน โดยอาจจะตรวจพบหรือไมพบวามีภาวะไตผิดปกติก็ได ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผูปวยโรคไต เรื้อรังระยะตางๆ
- 31. 20 การแบงระยะของโรคไตเรื้อรัง 1. ควรแบงระยะของโรคไตตามสาเหตุระดับeGFRและปริมาณอัลบูมินใน ปสสาวะ 2. ควรแบงสาเหตุ และชนิดของโรคไตตามโรครวม (systemic diseases) โรคทางพันธุกรรม โรคที่เกิดจากปจจัยสิ่งแวดลอม และโครงสรางทางกายวิภาค ของไต หรือพยาธิสภาพ 3. แบงระยะตามระดับของ eGFR ดังนี้ (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 ระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR คำนิยาม (CKD stages) (ml/min/1.73m2 ) ระยะที่ 1 ≥ 90 ปกติ หรือ สูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลางถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย หมายเหตุ (1)ถาไมมีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติระยะที่1และ2จะไมเขาเกณฑ การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (2)การรายงานผลการคำนวณคาeGFR หากมีทศนิยมใหปดตัวเลขเปน จำนวนเต็มกอนแลวจึงบอกระยะของโรคไตเรื้อรัง ตัวอยางเชน บุคคลผูหนึ่งไดรับการ ตรวจวัดeGFR=59.64มล./นาที/1.73ตร.ม.จะเทากับ60มล./นาที/1.73ตร.ม.ซึ่งถา บุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยจะเปนโรคไตเรื้อรังระยะที่2แตถาไม มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวยบุคคลนี้จะไมไดเปนโรคไตเรื้อรัง
- 32. 21 4. เกณฑการวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะใชเกณฑดังตอไปนี้(ตารางที่3) ระยะ albumin excretion rate (AER) Albumin-to-creatinine ratio (ACR) คำนิยาม ตารางที่ 3 เกณฑการวินิจฉัยอัลบูมินในปสสาวะ หมายเหตุ (1)ระยะA3หมายรวมถึงผูปวยnephroticsyndrome(AERมากกวา2,200 มก./24 ชม. [หรือ ACR มากกวา 2,200 มก./กรัมหรือมากกวา 220 มก./มิลลิโมล]) (2) ถาวัดอัลบูมินในปสสาวะไมได ใหใชแถบสีจุม (urine albumin strip) ทดแทนได ตารางที่ 4 ขนาดยาสูงสุดของยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมตางๆ ที่ แนะนำในผูปวยโรคไตเรื้อรัง Statin (มก./วัน) Atorvastatin Fluvastatin Pitavastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Simvastatin/Ezetimibe กลุมของยา และชื่อยา ระยะ 3a (GFR 45-59) 40-80 80 4 40 20 40 40/10 40-80 80 4 40 20 40 40/10 ระยะ 3b-5 (GFR < 45) 20-40 ไมมีขอมูล 2 20 10 20-40 20/10 ระยะที่ 1-2 (GFR ≥≥≥≥≥ 60) ผูปวยปลูก ถายไต 20 80 ไมมีขอมูล 20 5 20 20/10 (mg/mmol) < 3 3-30 >30 (mg/g) < 30 30-300 > 300 (mg/24h) < 30 30-300 > 300 A1 A2 A3 ปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กนอย เพิ่มขึ้นปานกลาง เพิ่มขึ้นมาก
- 33. 22 Bile acid sequestrants (กรัม/วัน) Cholestyramine Fibric acid derivatives (มก./วัน) Fenofibrate Fenofibrate(micronized form) Fenofibrate(micronized andmicrocoatedform) Fenofibrate(nano- technologyform) Gemfibrozil Others (มก./วัน) Ezetimibe Niacin Omega-3 fatty acids (EPA/DHA) กลุมของยา และชื่อยา 16 150 100 80 72.5 1,200 10 2,000 4,000 16 150 100 80 72.5 1,200 10 2,000 4,000 16 ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช 600 10 1000 4,000 ระยะที่ 1-2 (GFR ≥≥≥≥≥ 60) 16 ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช ไมควรใช 600 10 ไมมีขอมูล 4,000 ระยะ 3a (GFR 45-59) ระยะ 3b-5 (GFR < 45) ผูปวยปลูก ถายไต ดัดแปลงมาจาก KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 850-886. และ KDIGO Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease.KidneyIntSuppl.2013;3:259–305
- 34. 23 ภาคผนวก 3 แผนภูมิแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ ไขมันผิดปกติ แผนภูมิที่ 1 การใชยาเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ (DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease, ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases) Primary Prevention : No DM / No CKD
- 35. 24 แผนภูมิที่ 2 การใชยาเพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ ในผูปวยเบาหวานและผูปวยโรคไตเรื้อรัง (DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease, ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases, TLC = Therapeutic Lifestyle Changes) Primary Prevention : DM, CKD (3-5)