Síndrome Coronario Agudo

1. GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Y DEL CÓDIGO INFARTO
DEPARTAMENTO VALENCIA ARNAU DE VILANOVA-LLÍRIA
con la colaboración del
Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia

2. Definición de Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto de
entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción parcial o total
de una arteria coronaria por un trombo, provocada por la rotura o erosión de
una placa vulnerable, que se traduce en complicaciones clínicas secundarias
a isquemia o necrosis miocárdica.
Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de características
isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y que puede tener
presentaciones atípicas, incluso silentes.
En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón ECG y la
demostración de necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico,
de elección troponinas.

3. Clasificación del SCA
IAMCEST (SCACEST)
ECG con nueva elevación persistente del segmento ST, > 20 minutos, medida en el punto J, en 2 o más
derivaciones contiguas, ≥ 1 mm, menos en V2-V3 :
≥ 2 mm, en varones ≥ 40 años, en derivaciones V2-V3
≥ 2.5 mm, en varones < 40 años, en derivaciones V2-V3
≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3
≥ 1 mm en otras derivaciones
BCRIHH (nuevo)
SCASEST
Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal.
IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas)
Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas)
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

4. Protocolo diagnóstico del SCA
ECG
Elevación
persistente
del ST
IAMCEST
Alteraciones ST/T
ECG normal o
indeterminado
S C A S E S T
Troponinas ELEVADAS
IAMSEST
NORMALES
ANGINA
INESTABLE
Diagnóstico

5. QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA
S C A S E S T SCACEST- IAMCEST
M

6. Tratamiento Indicaciones y dosis Precauciones
Oxígeno SaO2 < 90%, disnea o IC
Morfina
3 mg iv cada 5-10 minutos +
antiemético
TAS < 90, I. respiratoria.
Si vagotonía, Dolantina.
AAS
300 mg, vo, sin cubierta entérica.
Alternativa iv, acetilsalicilato de lisina, 450
mg.
Si hay contraindicación,
Clopidogrel.
Nitratos
0.4-0.8 mg, sl (máximo 3 dosis).
10 mcg/min iv (50 mg/500 ml SG5% o
500 ml SF 0.9% cristal) a partir de 6 ml/h
NO si TAS < 90, FC<50,
IMA-VD, uso de sildenafilo o tadafilo
en las 48 horas previas.
Betabloqueantes
En fase aguda: si HTA-taquicardia.
En las primeras 24 horas,
salvo contraindicaciones.
NO si TAS<90, FC<50,
BAV 2º y 3º, ICC aguda.
Antagonistas del Ca
Angina vasoespástica
(Prinzmetal)
Igual a betabloqueantes.
Medidas terapéuticas generales del SCA
Anamnesis dirigida: inicio y características del dolor. ECG en < 10 minutos.
Exploración física: incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia.
Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador.

7. Tratamiento del SCA
IAMCEST (SCACEST)
Código Infarto: activación código infarto por PCM 112
ICP: antes, AAS 300 mg vo + medidas terapéuticas generales.
Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis.
SCASEST
Protocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación
con o sín revascularización coronaria.
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Medidas terapéuticas generales del SCA

8. Activación CÓDIGO INFARTO : SCACEST
Atención Primaria ~> SAMU – Urgencias Hospital
CICU - 112
Hospital con Hemodinámica de Referencia: La Fe
UCI Hospital Arnau de Vilanova – Llíria
La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (ICP o fibrinolisis) depende del Médico SAMU,
en el entorno extrahospitalario, y del Médico de Urgencias o del Intensivista, en el hospitalario.
Se recomienda contacto previo con Hemodinámica de La Fe para verificación.
El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.

9. PCM: Primer Contacto Médico
Contraindicación absoluta fibrinolisis SIEMPRE
Shock cardiogénico-EAP ICP
< 3 horas < 90 minutos ICP
< 3 horas > 90 minutos FIBRINOLISIS
3 – 12 horas < 120 minutos ICP
3 – 12 horas > 120 minutos FIBRINOLISIS
INICIO DEL DOLOR PCM - APERTURA ARTERIA TRATAMIENTO
CODIGO INFARTO
tiempos y tratamiento

10. DOBLE ANTIAGREGACION TRAS ICP PRIMARIA
RIESGO HEMORRAGICO ALTO
CLOPIDOGREL
Carga: 600 mg
Luego: 75 mg/día
RIESGO HEMORRAGICO BAJO
PRASUGREL TICAGRELOR
Carga: 60 mg Carga: 180 mg
Luego: 10 mg/día Luego: 90 mg/12 hs.
Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes,
hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>40
CLOPIDOGREL
Cuando no puedan emplearse los anteriores.
Si preload Clopidogrel: 300 mg (Ticagrelor 180 mg o Clopidogrel 300 mg más)
600 mg (Ticagrelor 180 mg o mantener Clopidogrel sin dosis adicional).

11. F I B R I N O L I S I S
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados:
Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ).
En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico).
Particularmente PREHOSPITALARIA.
Criterios de reperfusión:
Súbita y completa liberación del dolor.
> 50% de resolución del ST en la derivación índice, a los 60 minutos.
Contraindicaciones absolutas:
Ictus hemorrágico o desconocido previo, ictus isquémico < 6 meses, traumatismo o cirugía o neoplasia o
malformación arterio-venosa del SNC, cirugía mayor en 3 semanas, hemorragia activa (salvo menstruación),
alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones en zonas no comprimibles < 24 hs, sangrado
gastrointestinal < 1 mes.
Contraindicaciones relativas:
AIT < 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera semana postparto, HTA refractaria (TAS>180 y/o
TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o
traumática.

12. FIBRINOLISIS
AAS
Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.
CLOPIDOGREL
<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.
>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.
ENOXAPARINA
<75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.
>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.
TENECTEPLASA (TNK)
≤60 KG: 6 ml, 61-70 KG: 7 ml, 71-80 KG: 8 ml, 81-90 KG: 9 ml, >90 KG: 10 ml
Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.

13. Ausencia de reperfusión en 60 minutos o
sospecha de reoclusión tras fibrinolisis
eficaz < 24 horas.
Fibrinolisis eficaz 3-24 horas
ICP tras fibrinolisis
ICP de rescate
Coronariografía/ICP electiva
3-24 horas

14. Riesgo isquémico intermedio o alto
(Grace 109-140: intermedio – Grace>140: alto)
Riesgo isquémico bajo
No riesgo de sangrado alto
(Crusade ≤ 40)
Riesgo de sangrado alto
(Crusade > 40)
Contraindicación o no disponibilidad de Ticagrelor
TICAGRELOR
Carga: 180 mg
Mantenimiento: 90 mg/12 hs
CLOPIDOGREL
Carga: 300 mg
Mantenimiento: 75 mg/día
AAS
Carga: 300 mg
Mantenimiento: 100 mg/día
SCASEST
doble antiagregación sin estrategia invasiva

15. S C A S E S T (anticoagulación)
FONDAPARINUX
(2.5 mg/SC/24 hs)
Riesgo hemorrágico alto
DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta.
En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.
Riesgo hemorrágico bajo
Riesgo isquémico elevado (Grace>140)
Riesgo isquémico bajo (Grace<109) o no intervencionismo
FONDAPARINUX (2.5 mg/SC/24 hs)
FONDAPARINUX (2.5 mg/SC/24 hs)
ó
ENOXAPARINA (1 mg/kg/SC/12 hs)

16. S C A S E S T (revascularización coronaria)
CRITERIOS DE ALTO RIESGO:
Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes).
Riesgo isquémico
muy alto:
angina refractaria, ICC,
arritmias ventriculares o
inestabilidad
hemodinámica o eléctrica.
Riesgo isquémico
alto:
Grace>140 y al menos 1
criterio de alto riesgo.
Estabilidad clínica.
Riesgo isquémico
intermedio:
Grace<140 y al menos 1
criterio de alto riesgo.
Estabilidad clínica.
Riesgo isquémico
bajo:
Grace<109 .
Estabilidad clínica.
Angiografía
coronaria urgente
< 2 horas
Estrategia invasiva
precoz
< 24 horas
Estrategia invasiva
en las primeras 72
horas
Conservadora
Valorar test de
isquemia
Traslado a UCI y
consulta previa con Hemodinámica

17. Parámetros utilizados en la escala de GRACE
Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91
TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26,
160-199=11, >200=0
Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64
Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150-
199=36, >200=46
Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14,
177-353=23, ≥354=31
Parada cardiaca al ingreso: 43
Marcadores cardiacos altos: 15
Supradesnivel del segmento ST: 30
Riesgo bajo ≤108, riesgo intermedio: 109-140, riesgo ALTO >140
http://gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

18. Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE
Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0
Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28,
>60-90=17, >90-120=7, ≥120=0
Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101-
110=8, 111-120=10, ≥121=11
Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121-
180=1, 181-200=3, ≥201=5
Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: NO=0, SI=6
Diabetes mellitus: NO=0, SI=6
Insuficiencia cardiaca al ingreso: NO=0, SI=7
Sexo: Varón=0, Mujer=8
Riesgo muy bajo ≤20, riesgo bajo: 21-30, riesgo moderado: 31-40, riesgo alto: 41-50, riesgo muy alto >50
http://www.crusadebleedingscore.org/

19. Hospital
Arnau de Vilanova
Teléfonos
Jefe de Urgencias 442279
Jefe de Guardia 445781
CICU 112
Intensivista 442269
Sala UCI 409149
Sala Hemodinámica
La Fe
412714
Hemodinamista La Fe 246141
UCI La Fe 246141-246142
Teléfonos de contacto del Código Infarto
Hospital
de Llíria
Teléfonos
Jefe de Urgencias 489639
Jefe de Guardia 489616
CICU 112
Intensivista 489634
Sala UCI 406283
Sala Hemodinámica
La Fe
412714
Hemodinamista La Fe 246141
UCI La Fe 246141-246142

20. Autores:
Dr. Luis Ruescas Gómez
Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Dr. Armando Loscos López
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Colaboradores:
Dra. María Asunción Hervás Botella
Médico Adjunto del Servicio de Cardiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Dr. Ernesto Dallí Peydró
Médico Adjunto del Servicio de Cardiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Dr. Moisés Rico Sala
Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Dr. Javier Ruiz Ruiz
Jefe de Sección del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Dr. Luis Martínez Dolz
Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia.
Dr. José Luis Díez Gil
Jefe de Sección de Hemodinámica del Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia.
Valencia, 2015.
Esta guía está inspirada, en concepto y estructura, en la
GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Y DEL CÓDIGO INFARTO del Departamento de Requena. 2013.