Revista Medicina volumen 16 No.2

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EDITORIAL
-Vacunas
Álvaro Bustos González
ARTÍCULO ORIGINAL
-Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial
dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba
Montes Castro, D.I., Díaz Piraquive, F.N., González Rodríguez, J., Cogollo Lora, I.A.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
-Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal
Humberto González Calderín
REVISIÓN DE TEMA
-El embarazo, cómo no rechazar un cuerpo extraño
Lizette María Acosta Ulloa, Briceida Bergado Acosta
-Eritropoyetina y Neurología
Jorge Bergado, Almaguer Melian
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN
-¿Hacia donde va la crisis de la salud en Colombia?
Benjamín Castillo Osorio, Saúl Galindo Cárdenas, Diana Melissa Castillo Peñates
- El cerebro, el yo y la literatura
José Luis Méndez
Las palabras y la ciencia
Reflexiones docentes
Mario Serrato Huertas
-AlosColaboradores
Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina
Vol. 16 No. 2, 2017 (Julio - Diciembre)
EDITORIAL
-Ascofame en Montería
ARTÍCULO ORIGINAL
Hospital genotype and community genotype methicillin-resistant
Pedro Martínez, Dayan Lozano, Salim Mattar
Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario en el ataque cerebrovascular (Acv) isquémico
menor y ataque isquémico transitorio (Ait): Cat
Victoria Eugenia Dickson Puello, Jorge Restrepo Escobar; Sonia Paola Leiva Bisbicuth;
Infecciones perinatales (Actualización)
Dr. Humberto González calderín
REPORTE DE CASO
Paludismo falciparum y trombocitopenia severa
Dra. Nany Katrini Castilla Herrera, Dr. Álvaro Bustos González
REVISIÓN DE TEMA
El cáncer gástrico a nivel mundial: Un análisis de las cifras y factores de riesgo en Colombia
Abraham Elías Plaza Agámez, Edgar José Tapía Núñez
Virus del Papiloma Humano (Vph): Revision bibliografica sobre sus causas y tratamiento
Angela María Aldana Banquez, Gina García Bravo
Aloscolaboradores
Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina
Vol. 16 No. 1, 2017 (Enero - Junio)
ACUMULADO
AÑO 2017

3
Revista Medicina
Vol. 16 No. 2
Julio - Diciembre 2017
ISSN 1692-0880
Fundador
Dr. Elías Bechara Zainúm (+)
Rectora
Dra. Adriana Suárez de Lacouture
Decano de la Facultad de
Ciencias de la Salud
Dr. Álvaro Bustos González
Jefe del Programa de Medicina
Dr. Donaldo Cabrales Pineda
Coordinador del Área Clínica
Dr. Jorge Ordosgoitia Santana
Director - Editor
Comité Científico
Dr. Jordi Vila Estape
PhD en Bioquímica
Jefe del Departamento de Microbiología Clínica
Universidad de Barcelona, España
Dr. Jesús Silva Sánchez
PhD en Genética y Genómica Bacteriana
Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana
Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México
Dr. Ricardo Londoño Escobar
PhD. Investigador en Regeneración de Tejidos
Universidad de Pittsburgh, USA
Dr. Jorge E. Gómez Marín
PhD. en Enfermedades Tropicales
Universidad de Montpellier, Francia
Decano de Medicina, Universidad del Quindío
Dr. Richard O. Hoyos López
Biológo, Magister en Ciencias Básicas
Universidad Nacional de Colombia
Investigador, Universidad del Sinú
Montería, Colombia
Comité Editorial
Dr. Mario Negrette Guzmán
PhD. en Ciencias Bioquímicas
Universidad Nacional Autónoma de México
Investigador, Universidad Industrial de Santander
Bucaramanga, Colombia
Dr. Salim Máttar Velilla
Microbiólogo, PhD
Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT)
Universidad de Córdoba, Montería, Colombia
Dra. Lyda Marcela Espitia Pérez
Bióloga, PhD en Biología Celular y Molecular
Universidad Río Grande Do Sul, Brasil
Investigadora, Universidad del Sinú
Dr. Xavier Sáez Llorens
Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños
Panamá, República de Panamá
Dra. Mónica Trujillo Hoynesberg
Pediatra Infectóloga, Hospital Pablo Tobón Uribe
Postdoctorada en Inmunología
Medellín, Colombia
Diseño y Diagramación
Ramiro Navarro Pérez
publicaciones@unisinu.edu.co

4
INDICEINDICEEDITORIAL
-Ascofame en Montería
Ascofame in Montería
ARTÍCULO ORIGINAL
Staphylococcus aureus clones in Monteria, Colombia
Pedro Martínez, Dayan Lozano, Salim Mattar
Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario en el ataque cerebrovascular
(Acv) isquémico menor y ataque isquémico transitorio (Ait): Cat
Utility of antiagregant plateletary treatment in the lowest ischemic cerebrovascular (Acv)
attack and transitional ischemic attack (Ait) Cat
Victoria Eugenia Dickson Puello, Jorge Restrepo Escobar; Sonia Paola Leiva Bisbicuth;
Perinatal infections (Update)
Dr. Humberto González calderín
REPORTE DE CASO
Paludismo falciparum y trombocitopenia severa
Falciparum malaria and severe thrombocytopenia
Dra. Nany Katrini Castilla Herrera, Dr. Álvaro Bustos González
REVISIÓN DE TEMA
El cáncer gástrico a nivel mundial: Un análisis de las cifras y factores de riesgo en
Colombia
Gastry cancer at world level: An analysis of the figures and risk factors in Colombia
Abraham Elías Plaza Agámez, Edgar José Tapía Núñez
Virus del Papiloma Humano (Vph)
Revision bibliografica sobre sus causas y tratamiento
Human papilloma virus (Hpv): Bibliographical review of their causes and treatment
Angela María Aldana Banquez, Gina García Bravo
Aloscolaboradores
Pag
5
6
21
38
47
51
63
70
73
75

5
Editorial
Por una deferencia de la Asociación Colombiana
de Facultades de Medicina con la Universidad del
Sinú -Elías Bechara Zainúm-, 46 decanos de todo el
país acaban de reunirse durante tres días en nuestra
ciudad con el fin de analizar el presente y el futuro
de la Educación Médica en Colombia. El encuentro,
de hecho, quedará para la historia con el título de
“Consenso de Montería”, algo más significativo en
cuanto que es la primera vez que dicha Asociación
en pleno realiza un evento de esta naturaleza.
Los problemas de la medicina son enormes, la
mayoría de ellos derivados de la circunstancia de
que no se ha entendido muy bien que esta es una
profesión y no un oficio. El médico requiere una
formación y no solo un entrenamiento; sus temas
de estudio abarcan diversas disciplinas que van
desde las ciencias básicas hasta las artes clínico-
quirúrgicas; la deontología lo vigila desde la más
remota antigüedad, y la sociedad, enferma por el
virus del lucro y la corrupción, le exige virtudes
que en un ambiente de amoralidad generalizada
se diluyen en la espesura de la desconfianza y el
descreimiento.
Pasa el tiempo, la ciencia y la tecnología avanzan,
pero la medicina sigue siendo un reino de la
incertidumbre. Todavía falta mucho por saber,
pero algunos profesionales, subyugados por la
vanidad, consideran que esa pequeña porción
de conocimientos que atesoran es el centro del
universo. Cuántas vanidades y cuánta infatuación
deambulan arrogantes por los pasillos de los
hospitales y las salas de consulta; con cuánto
desdén mira el médico de hoy los saberes que cree
ajenos a su quehacer práctico e inhóspito, y con
cuánta pertinacia muchos estudiantes de medicina
se dedican a obtener calificaciones de cualquier
manera, haciendo cálculos aritméticos para ver si
sumando aquí y restando allá logran la nota que
necesitan.
¿Será posible cambiar todo eso que se ha venido
convirtiendo en una especie de idiosincrasia en
la era de la posmodernidad? No lo sé. Pero el
camino elegido, en todo caso, el del facilismo y
la autocomplacencia, no podrá producir sino un
deplorable vacío profesional y un mayor deterioro
de la capacidad resolutiva del médico general, el
que se ha visto absorbido inercialmente por los
especialismos, cuyas bicentenarias denominaciones
ya lucen altamente sospechosas.
En efecto, hoy existen más de 200 especialidades y
subespecialidades médicas, cada una de las cuales
exige un registro calificado para su aprobación por
parte del Ministerio de Educación Nacional, con
todo lo que eso significa para las universidades que
se ven impelidas, bajo el dogma de la competitividad,
a incrementar la oferta de programas de posgrado.
Ya es hora, como lo ha hecho Ascofame en el
“ConsensodeMontería”,dellamarlaatenciónsobre
las motivaciones que han llevado a esa desmedida
proliferación de estudios posgraduales que terminan
convirtiendo al médico en un emperador de las
rarezas que se dan en el inframundo de la biología,
experto en tener una visión tubular de la realidad,
lo que indefectiblemente lo lleva a justificar el
decimonónico proverbio francés que reza: “El que
escoge su especialista elige su enfermedad”.
Luego de todo aquello, nos quedó la satisfacción de
haberles mostrado a nuestros ilustres visitantes, con
dos breves conferencias, el altísimo nivel científico
de los grupos de investigación del Programa de
Medicina de la universidad, un acto que estuvo
precedido por valses de Tchaikovski y seguido por el
magistral repertorio de la orquesta de violines de los
niños de la Escuela de Música.
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-,
Montería, Colombia
Ascofame en Montería
Ascofame in Montería
Revista Medicina Vol.16 No. 2
Editorial Pag. 1 de 1
Recibido para publicación el 7 de noviembre de 2017
Aceptado para publicación el 23 de noviembre de 2017

6 Revista Medicina Vol.16 No. 2
Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 1 de 10
Recibido para publicación el 23 de agosto de 2017
Aceptado para publicación el 15 de septiembre de 2017
Staphylococcus aureus clones in Monteria, Colombia
Pedro Martínez;
Corresponding author: Microbiology, M.Sc, PhD student in tropical medicine, Researcher,
University of Cordoba, Institute for Tropical Biological Research, Monteria, Colombia
Dayan Lozano
Graduated in Microbiology, Institute for Tropical Biological Research
Salim Mattar
Médico- Énfasis en Salud Pública,
Universidad de la Sabana. Chía, Colombia
e-mail: pjmartinez@hotmail.com
Objectives. Analyze the molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates obtained from in
inpatients and outpatients by SCCmec typing and PFGE. Methods. 98 isolates of Staphylococcus aureus were obtained
from inpatients and outpatients, during November 2006 to July 2008. Species identity of S. aureus, screening of methicillin-
resistant isolates and PVL production was confirmed by PCR assay for nuc, mecA, lukS-PV and lukF-PV. Typing was
conducted by SCCmec type and PFGE for molecular differentiation of clones. Statistical analysis was conducted by chi-
square test or Fisher’s exact test and multivariate logistic regression analysis. Results 45% (n = 45) of the isolates were
classified as hospital genotype strains and 55% (n = 53) were classified as community genotype strains, according to the
SCCmec type of the infecting strain. SCCmec type I and II was detected in 32 and 13 isolates, respectively. SCCmec
type IVa was positive in 6 isolates, SCCmec type IVb 17 isolates, SCCmec type IVc 26 isolates, and SCCmec type IVd 4
isolates. Sccmec type III and V were not found in the study, PVL-producing strains found in 32 hospital genotype strains
and 37 community genotype strains. Skin and soft-tissue and urinary tract infections were common caused by community
genotype MRSA strains (p=0.0003; p=0.0052), bloodstream and lower respiratory tract infections were common caused
by hospital genotype MRSA strains (p=<0.0001). PFGE analysis allowed the identification of six clusters (A to F) with
a genetic similarity >85%. Percentage of resistance expressed by community genotype MRSA strains was higher for
tetracycline with a statistical significance (p=0.0171). Conclusiones. In conclusion the results of this study confirm the
presence of SCCmec type I (Chilean Clone) in inpatients and SCCmec type IVc (USA300 cluster) in outpatients from
Monteria city. Also, suggests that community genotype MRSA strains may be cause from HA-MRSA infections by history
of health care exposure but have onset in the community.
Keys words: hospital genotype strains, community genotype strains, Panton-Valentine leucocidin, SCCmec, MRSA,
Colombia
Revista Medicina Vol. 16 No.2 (Julio - Diciembre)
Introducción
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
is a bacterium responsible for several difficult-to-treat
infections in humans. MRSA commonly causes infection
in hospitalized patients (1), when it occurs is known
as health care-associated MRSA (HA-MRSA). HA-
MRSA infections typically are associated with surgical
procedures and intravenous catheter. However, MRSA
infections are now endemic among healthy people in
the community. These strains are known as community-
associated MRSA (CA-MRSA), and are commonly
associated with skin and soft-tissue infections. CA-MRSA
is more easily treated, though more virulent, than HA-
MRSA (2). Methicillin resistance in S. aureus is encoded
by the mecA gene, which is located in the staphylococcal
cassette chromosome mec (SCCmec) (3). Pathogenicity
is related to a number of virulence factors including
Panton-Valentine leucocidin (PVL), encoded by two
contiguous and cotranscribed genes (lukS-PV and lukF-
PV) (2).
In Colombia, the HA-MRSA Chilean clone has been
established replaced the previously prevalent pediatric
clone and the frequency of HA-MRSA infection is
approximately 40% (4). In contrast endemic CA-MRSA
USA300 clone has been shown to be widely disseminated
in the community with prevalence between 10 and 30%
(5-7). PVL prevalence is not well known.

Hospital genotype and comunity genotype methicillin...
7
Artículo Original
The aim of this study was molecular epidemiological
analysis of methicillin-resistant S. aureus isolates cause
from infections in inpatients and outpatients by SCCmec
typing and PFGE.
MATERIALS AND METHODS
Bacterial isolates. A total of 98 clinical isolates of MRSA
were obtained between November 2006 and July 2008
from inpatients and outpatients (who were admitted by
emergency), at a tertiary care, which is a 70-bed medical
center located in Monteria, Colombia. This study was
based on laboratory records and not in medicals records.
Therefore, MRSA isolates were classified as hospital
genotype MRSA strains or community genotype MRSA
strains according to molecular characteristics as: Isolates
carrying SCCmec types I, II and III were considered to
be hospital genotype strains and MRSA isolates carrying
SCCmec type IV or V were considered to be community
genotype strains. MRSA isolates were collected of
patients had culture-proven UTI or bacteremia. Cultures
were obtained from midstream-collected urine or blood
sample. An uroculture was considered positive when it
presented a bacterial count of more than 100,000 colony-
forming units (CFU)/mL in a urine specimen collected
midstream (). One set of three blood samples, separated
by30min,andcontaining10mLofbloodeach,weredrawn
in patients who presented fever >38°C. Blood samples
were processed by the BACTEC 9240 system (Becton-
Dickinson Microbiology Systems) with an incubation
period of 5 days. Blood culture were positive when a
bacterial count of ≥1 colony-forming units (CFU)/mL in
a blood specimen grew. Culture brochial secretions were
considered significant if for microscopic quantification
of the bronchial fluid specimens polymorphonuclear
cells (PMN) containing intracellular bacteria, and ≤
1% squamous epithelial cells in Wright-stained slides
and quantitative culture considered significant if they
contained greater than or equal to >105 cfu/ml. Culture
skin lesions, abscess and wounds were considered
significant when presence of inflammation, erythema
and purulent discharge (opaque to white or sanguineous
secretion) were observed when taking the sample. Culture
vaginal secretion o penis were considered significant for
semi-quantitative assessment of growth according to an
arbitrary scale of 4 microbial growth zones on Petri plate,
luxuriant growth in pool, second and third zones, and > 10
colonies in the fourth zone.
The identification of S. aureus was performed using
MicroScan Pos Combo Panel Type 29 (Dade Behring,
Ca, USA). The isolates were obtained from tracheal
secretion, skin lesions, abdominal abscess, blood, wound
secretion, abscess, central catheter, surgical wound
secretion, ocular secretion and nasal secretion. This
study was approved by the institutional review boards of
Institute for Tropical Biological Research from University
of Cordoba, Colombia.
Susceptibility testing. Antimicrobial susceptibility and
interpretation were determined by disk diffusion test (8)
and MicroScan Pos Combo Panel Type 29 according to
Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) (9).
PCR amplification. Species identity of S. aureus and
screening of methicillin-resistant isolates was confirmed
by PCR assay for nuc, mecA and SCCmec types (I, II,
III, IVa, IVb, IVc, IVd, and V), using primers described
elsewhere. Isolates also were tested for the presence of
the Panton-Valentine leukocidin (lukS-PV and lukF-PV)
using previously described primers (10-12).
PFGE. Purified DNA from all isolates was prepared in
agarose blocks and digested with 25U SmaI (Promega,
Madison, WI) as described previously (13). Agarose
gel electrophoresis was performed in 1% gels (Seakem
Gold, Cambrex, USA) in 0.5 X TBE buffer in a CHEF-
DRII apparatus (Bio-Rad Laboratories, Richmond,
Calififornia). The run conditions were 200 V at 14°C with
a pulse angle of 120° and pulse times of 5s to 60s for 24h.
NCTC 8325 strain was used to provide molecular size
markers, and the gels were stained with ethidium bromide
(0.5 mg/L). Restricted DNA bands were visualized using
a UV transilluminator and then documented by using a
video gel documentation system (Bio-Rad Laboratories,
Richmond, Calififornia). The strain profiles were then
compared by use of the analytic software Gel Compare
II version 6.5 (Applied Maths, Sint-Martens-Latem,
Belgium). A tolerance of ±1.5% for band-size variations
from different strains was used for determination of the
similarity of strains. PFGE profiles were interpreted
according to the criteria of Tenover et al (14).
Statistical analysis. Statistical significance was
assessed by chi-square test or Fisher’s exact test where
appropriate. Logistic regression analysis was used for
multivariate model. A p <0.05 was considered statistically

8
Artículo Original
signiﬁcant. All statistical calculations were performed by
using the Statistical Analysis System version 9.1.3 (SAS,
Cary, North Carolina, USA).
RESULTS
Characteristics of methicillin-resistant S. aureus.
Susceptibility expressed by hospital genotype and
community genotype MRSA isolates is shown in
table 1. All isolates were susceptible to trimethoprim-
sulfamethoxazole, quinupristin-dalfopristin, vancomycin
and linezolid.
Molecular analysis by amplification of purified DNA in 98
methicillin-resistant isolates yielded a PCR product with
specific primers for mecA gene in all isolates. Screening
of SCCmec found the presence of SCCmec type I, II and
all subtypes IV; SCCmec type III and V were not detected
by PCR screening. The presence of the PVL genes were
tested by PCR, and 69 isolates were positive (Table 1).
Among MRSA isolates, 45.91% (45 MRSA) were
classified as hospital genotype strains and 54.08% (53
MRSA) were classified as community genotype strains,
accordingtotheSCCmectypeoftheinfectingstrain(Table
1). SCCmec type I was detected in 32 isolates. SCCmec
type II was found in 13 isolates. PCR amplification for
SCCmec type IV was positive in 53 isolates; SCCmec
type IVa (6 isolates), SCCmec type IVb (17 isolates),
SCCmec type IVc (26 isolates), and SCCmec type IVd (4
isolates) (Table 1).
PFGE analysis allowed the identification of six clusters
with a genetic similarity >85%, while two isolates yielded
single pulse types, as shown in figure 1. Twenty six
isolates were classified as belonging to cluster A, and
included 4 PFGE types (types A1 to A4) clonally related
with USA 300 clone, these isolates were found carrying
SCCmec type IVc. Twenty nine isolates were identified
as cluster B and shown 2 PFGE types (B1 and B2), these
isolates were classified as Chilean cluster and harboring
SCCmec type I. Isolates denominated cluster C were
found carrying SCCmec type IVb and expressing a 2
PFGE type (C1 and C2). Cluster D isolates harboring
SCCmec type II and shown 2 PFGE type (D1 and D2).
Clusters E and F carrying SCCmec type IVd and IVa,
respectively, and each one cluster showed 2 PFGE type
(E1 and E2; F1 and F2, respectively) (Table 1; Figure 1).
Cluster B and D strains were classified as hospital
genotype MRSA strains. Moreover cluster A, C, E and F
strains were cataloged as community genotype MRSA
strains. This classification was performed to according
with SCCmec typing (Table 1).

9
Artículo Original
NICU: Neonatal intensive care unit, ICU: Intensive care unit, IM: Internal medicine, OUT: Emergency/ external consult,
SURG: Surgery.
PVL: Panton-Valentine leukocidin.
CHL: Chloramphenicol, CIP: Ciprofloxacin, CLI: Clindamycin, ERY: Erythromycin, GEN: Gentamicin, RIF: Rifampin, TCY:
Tetracycline.
+: Positive, -: Negative.
*. Intermediate resistance.
-a. No resistance to antimicrobials tested.
Table 1. General characteristics of methicillin-resistant S. aureus strains.

10
Artículo Original

11
Artículo Original
Figure 1. Dendrogram generated by Dice coefficient
with clustering by UPGMAillustrating the relatedness
of 98 methicillin-resistant S. aureus strains. Six
clusters were defined by PFGE profiles with >85%
similarity (UPGMA, Dice; black vertical line). The
numbers on the right are the isolates; SCCmec types
and clusters designation are indicated.
Statistical comparison of hospital genotype MRSA
strains and community genotype MRSA strains not
showed statistical significance (p= >0.05), among
infections types, PVL production, presence of
community genotype MRSA strains into the health
care setting, or presence of hospital genotype
MRSA strains causing community-onset infections
(Table 2). Skin and soft-tissue infections were
more common caused by community genotype
MRSA strains, although this was not statistically
significant (p=0.26). PVL genes were identified in 16
(84.2%) community genotype MRSA strains tested
compared with 7 (70%) hospital genotype strains
(OR, 2.2; 95% CI, 0.39-12.2). However, there was
no statistical significance (p=0.63). Percentage of
resistance expressed by hospital genotype MRSA
strains was higher for ciprofloxacin and gentamicin
than community genotype MRSA strains whit
a statistical significance (p=0.03). Resistance
to chloramphenicol and tetracycline was more
common in community genotype MRSA strains but
without statistical significance (p=0.63 and p=0.44,
respectively) (Table 2). Multivariate analyses not
show association between hospital genotype or
community genotype MRSA strains with infection
type or resistance to antimicrobials drugs.
Table 2. Association between hospital genotype
and community genotype methicillin-resistant
Staphylococcus aureus.
Variables with p values <0.05, are considered significant, NA: Not applicable, PVL: Panton-Valentine leukocidin

12
Artículo Original
DISCUSSION
The results of this study shown that 27.5% (8
strains) of MRSA strains harbors the SCCmec type
IVc, these strains were classified as belonging to
cluster A (community genotype MRSA strains),
and genetically related to MRSA USA300 clone.
Cluster A isolates were predominant among all
MRSA isolates from this study, similar to previous
reports (5). Is important that these isolates were
obtained from inpatients and outpatients (Table
2), however, the cause of hospitalization in four of
these patients were community-onset infections as
skin lesion, abscess and wound secretion infected
by strains that harboring the genes that encode
PVL. Is possible that severity of these infections has
been enhanced by production of PVL conditioning
the admitted to hospital of patients. Similar findings,
have reported association of PVL and skin and soft-
tissue infections caused by MRSA isolated from
inpatients and outpatients in United States (15).
Our results indicate an important variation in the
susceptibility of this community genotype prevalent in
this area of the country; some strains of this cluster A
shown resistance to chloramphenicol, ciprofloxacin,
gentamicin, and tetracycline, all were susceptible
to clindamycin, erythromycin and trimethoprim-
sulfamethoxazole (Table 2).
Isolates identified as cluster B and classified as
Chilean clone were found in a 20.6% (6 strains)
of MRSA strains, these isolates were obtained
from NICU, ICU, and emergency wards (Table 2).
Strains from this clone were second most prevalent
found in this study (4). Only one isolate recovered
from abscess culture were PVL negative, isolates
obtained from respiratory and wound secretions
were PVL positive. Although PVL is best known as
a virulence factor in community genotype strains,
in this study hospital genotype strains belonging
to cluster B harbors SCCmec type I and shown an
important PVL positivity of 83.3%. Others study have
reported a considerable rate of PVL positivity in
HA-MRSA isolates but carry SCCmec type III (16).
Lack of clinical data of patients difficult to answer
important questions about how strains that harbors
SCCmec type I associated with hospital-acquired
infection may be causing infections in community
patients. Explanations to these questions could be
given, because patients have been hospitalized and
outcome with their wounds colonized by hospital
genotype MRSA strains, developing infection in the
community. Furthermore, all isolates were multidrug-
resistant except isolate number 5-3 that not shown
resistance to non β-lactams drugs (Table 2).
Cluster C isolates were found carrying SCCmec
type IVb in a 13.8% (4 strains), and three of them
were PVL positive. Only one of 4 isolates belonging
to cluster C was isolated directly from community,
however, isolate 8-2 was isolated from a patient
who was admitted to hospitalization but the culture-
positive sample was obtained within 48 hours after
admission. Others 2 isolates possibly were acquired
by patients during hospitalization, one of the isolates
wasrecoveredfromanewbornpatientwhodeveloped
pneumonia, and other isolate was obtained from a
sample of central catheter of a patient with catheter-
associated bacteremia. Nevertheless, studies have
reported infection caused by CA-MRSA USA300
strains in the first days of life among newborns
(17, 18). These cases have been associated with
expressed breast milk, maternal mastitis and health
care workers colonized or infected with MRSA (19,
20), implying a community source that may explain
the results obtained. Although, is unclear due to lack
of medical information to know how a community
genotype strain (23-2 strain), could have caused
infections in a hospitalized patient given the complex
epidemiology and evidence of HA-MRSA infections
by history of health care exposure but have onset
in the community caused by community genotype
MRSA strains that are particularly well adapted for
survival in the hospital setting (21-23). Susceptibility
to expressed by cluster C isolates showed one strain
with full resistance to rifampin and tetracycline (strain
7-1), and two strains with intermediate resistance,
one to chloramphenicol (strain 56-EH), and other
to tetracycline (strain 23-2) (Table 2). This finding
striking of strains of cluster C harbors SCCmec type
IVb was similar to obtained with strains that carrying
SCCmec type IVa and IVd, that was classified as
cluster F and E, where strain 8-1 was recovered
from respiratory secretion of a newborn patient
with pneumonia. Also, isolate 3-2 despite that was

13
Artículo Original
obtained in surgery ward was recovered from a
patient admitted for debridement of an infected
wound; this isolate 3-2 was PVL positive. In case of
MRSA strain 2-1 with SCCmec type IVd also was
recovered from patient with pneumonia, and strain
17-1 was obtained from a sample of central catheter.
Susceptibility of strains belonged to clusters F and
E, and responsible of cause pneumonia in newborns
patient was consistent with other study (24),
Although, MRSA isolates that were found carrying
SCCmec type II and that were classified as cluster
D, corresponding to hospital genotype strains the
susceptibilityexpressednotshownmultidrugresistant
profile (25), only strain 4-1 showed resistance to
tetracycline. PVL production was detected in two of
thesestrains(Table2),nevertheless,isimportantthat
isolate number 4-1 has been recovered from a patient
with pneumonia, given the association between PVL
producing MRSA strains and necrotizing pneumonia
infection in a mouse model (26), where is plausible
that PVL is responsible for the enhanced virulence
of MRSA. Although others studies indicate that
the association of PVL with enhanced virulence of
S. aureus is controversial (27). Perhaps, different
results found by Labandeira-Ray et al (26) and
Bubeck Wardenburg et al (27), was given by strains
used non-CA-MRSA and CA-MRSA, respectively.
Our study had several limitations because it was
based on laboratory records and not in medicals
records. Therefore the case definition from health
care-associated or community-associated MRSA
infections not was possible. Classification of MRSA
strains was performed according to the genotype
of the infecting strains how is describe in methods.
Agree with this classification hospital genotype
MRSA strains are more associated with resistance
to ciprofloxacin and gentamicin than community
genotype MRSA strains (OR, 12; 95% CI, 1.11-
129.4) with a statistical significance p=0.03. These
results are important given evidence that suggest
fluoroquinolone use as a risk factor for MRSA
infection in hospitalized patients (28). Although,
on multivariate analysis showed that resistance to
antimicrobials drugs (ciprofloxacin and gentamicin),
failure as independent variable associated with
hospital genotype MRSA strains. This finding
suggests that resistance to ciprofloxacin and
gentamicin remained independently associated
with hospital genotype MRSA strains, but for
reasons unrelated to this genotype. Explanations
to these results may be given by the extensive use
as empirical drugs for treatment of urinary tract
infections and wounds infections, this antibiotic
abuse can lead to serious problems of resistance
for strong selective antimicrobial pressure. In sense,
studies have shown that resistance to quinolones
and aminoglycosides is encoded by genes located
in plasmids (29, 30). This common location may
explain the resistance to previously mentioned
antibiotics. However, resistance to ciprofloxacin
in S. aureus isolates is mainly caused by single or
multiple mutations in gyrA, gyrB, grlA, grlB genes,
encoding low-level or high-level from resistance to
this antibiotic (31).
In conclusion, the findings of this study suggests
that community genotype MRSA strains (SCCmec
type IVa, IVb and IVd) may be cause from HA-MRSA
infections by history of health care exposure but
have onset in the community, these strains would be
particularly well adapted for survival in the hospital
setting. Our results also shown that strains clonally
related with USA300 clone were the most prevalent in
outpatients. PVL production is particularly worrisome
due to the possibility that this leucocidin enhances
the severity of skin and soft-tissue infections.
FINANCIAL SUPPORT
This work was support by the University of Córdoba
- Tropical Biological Research Institute.
CONFLICTS OF INTEREST
None to declare.
REFERENCES
1. Moreira M, Freitas MR, Martins ST, CasteloA, Medeiros EAS.
Efficacy of a program of prevention and control for methicillin-
resistant Staphylococcus aureus infections in an intensive-care
unit. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2007;11:57-62.
2. Holmes A, Ganner M, McGuane S, Pitt TL, Cookson BD,
Kearns AM. Staphylococcus aureus Isolates Carrying Panton-
Valentine Leucocidin Genes in England and Wales: Frequency,

14
Artículo Original
Characterization, andAssociation with Clinical Disease. Journal
of Clinical Microbiology. 2005 May 1, 2005;43(5):2384-90.
3. Reinert C, McCulloch JA, Watanabe S, Ito T, Hiramatsu K,
Mamizuka EM. Type IV SCCmec found in decade old Brazilian
MRSA isolates. Brazilian Journal of Infectious Diseases.
2008;12:213-6.
4. Cruz C, Moreno J, RenzoniA, Hidalgo M, Reyes J, Schrenzel
J, et al. Tracking methicillin-resistant Staphylococcus aureus
clones in Colombian hospitals over 7 years (1996–2003):
emergence of a new dominant clone. International journal of
antimicrobial agents. 2005;26(6):457-62.
5. Reyes J, Rincón S, Díaz L, Panesso D, Contreras
GA, Zurita J, et al. Dissemination of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus USA300 Sequence Type 8 Lineage in
Latin America. Clinical Infectious Diseases. 2009 December
15, 2009;49(12):1861-77.
6. Cortes JA, Gómez CA, Cuervo SI, Leal AL. Implicaciones en
Salud Pública de Staphylococcus aureus Meticilino Resistente
Adquirido en la Comunidad en Bogotá, Colombia. Revista de
Salud Pública. 2007;9:448-54.
7. Alvarez CA, Yomayusa N, Leal AL, Moreno J, Mendez-
Alvarez S, Ibañez M, et al. Nosocomial infections caused by
community-associated methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in Colombia. American journal of infection control.
2010;38(4):315-8.
8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance
Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fourteenth
Informational Supplement. CLSI document M100-S19. Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI), Wayne, PA 19087-
1898 USA. 2009.
9. Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for
Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That
Grow Aerobically; Approved Standard-Seventh Edition, in
Document M7-A8. Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI), Wayne, PA 19087-1898 USA. 2009.
10. Brakstad OG, Aasbakk K, Maeland JA. Detection of
Staphylococcus aureus by polymerase chain reaction
amplification of the nuc gene. Journal of Clinical Microbiology.
1992 July 1, 1992;30(7):1654-60.
11. Oliveira DC, Lencastre Hd. Multiplex PCR Strategy for
Rapid Identification of Structural Types and Variants of the
mec Element in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002 July 1,
2002;46(7):2155-61.
12. Lina G, Piémont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter M-O,
Gauduchon V, et al. Involvement of Panton-Valentine
Leukocidin—Producing Staphylococcus aureus in Primary Skin
Infections and Pneumonia. Clinical Infectious Diseases. 1999
November 1, 1999;29(5):1128-32.
13.StrandénA,FreiR,WidmerAF.MolecularTypingofMethicillin-
Resistant Staphylococcus aureus: Can PCR Replace Pulsed-
Field Gel Electrophoresis? Journal of Clinical Microbiology. 2003
July 1, 2003;41(7):3181-6.
14. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, Mickelsen PA, Murray
BE, Persing DH, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction
patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: criteria
for bacterial strain typing. Journal of Clinical Microbiology. 1995
September 1, 1995;33(9):2233-9.
15. Diep BA, Sensabaugh GF, Somboona NS, Carleton HA,
Perdreau-Remington F. Widespread Skin and Soft-Tissue
Infections Due to Two Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Strains Harboring the Genes for Panton-Valentine
Leucocidin. Journal of Clinical Microbiology. 2004 May 1,
2004;42(5):2080-4.
16. Akoglu H, Zarakolu P, Altun B, Unal S. [Epidemiological
and molecular characteristics of hospital-acquired methicillin-
resistant Staphylococcus aureus strains isolated in Hacettepe
UniverstyAdult Hospital in 2004-2005.]. Mikrobiyol Bul. 2010 July
1, 2010;44(3):343-55.
17. McAdams RM, Ellis MW, Trevino S, Rajnik M. Spread of
methicillin-resistantStaphylococcusaureusUSA300inaneonatal
intensive care unit. Pediatrics International. 2008;50(6):810-5.
18. McAdams RM, Mazuchowski E, Ellis MW, Rajnik M.
Necrotizing Staphylococcal Pneumonia in a Neonate. J Perinatol.
2005;25(10):677-9.
19. Fortunov RM, Hulten KG, Hammerman WA, Mason EO,
Kaplan SL. Evaluation and Treatment of Community-Acquired
Staphylococcus aureus Infections in Term and Late-Preterm
Previously Healthy Neonates. Pediatrics. 2007 November
2007;120(5):937-45.
20. Méan MM, Mallaret MRMD, Andrini PM, Recule CM,
T. Debillon P, Pavese PM, et al. A Neonatal Specialist With
Recurrent Methicillin‐Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Carriage Implicated in the Transmission of MRSA to Newborns
• Infection Control and Hospital Epidemiology. 2007;28(5):625-
8.
21. Boyce JM. Community-Associated Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus as a Cause of Health Care—Associated
Infection. Clinical Infectious Diseases. 2008 March 15,
2008;46(6):795-8.
22. D'Agata EMC, Webb GF, Horn MA, Moellering RC, Ruan
S. Modeling the Invasion of Community-Acquired Methicillin-
Resistant Staphylococcus aureus into Hospitals. Clinical
Infectious Diseases. 2009 February 1, 2009;48(3):274-84.
23. McDonald LC. Trends in Antimicrobial Resistance in Health
Care–Associated Pathogens and Effect on Treatment. Clinical
Infectious Diseases. 2006 January 15, 2006;42(Supplement
2):S65-S71.

15
Artículo Original
24. Nakaminami H, Noguchi N, Ikeda M, Hasui M, Sato M,
Yamamoto S, et al. Molecular epidemiology and antimicrobial
susceptibilities of 273 exfoliative toxin-encoding-gene-positive
Staphylococcus aureus isolates from patients with impetigo
in Japan. Journal of Medical Microbiology. 2008 October 1,
2008;57(10):1251-8.
25. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM,
Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of Community- and
Health Care–Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Infection. JAMA: The Journal of the American Medical
Association. 2003 December 10, 2003;290(22):2976-84.
26. Labandeira-Rey M, Couzon F, Boisset S, Brown EL, Bes
M, Benito Y, et al. Staphylococcus aureus Panton-Valentine
Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia. Science. 2007
February 23, 2007;315(5815):1130-3.
27.BubeckWardenburgJ,BaeT,OttoM,DeLeoFR,Schneewind
O. Poring over pores: [alpha]-hemolysin and Panton-Valentine
leukocidin in Staphylococcus aureus pneumonia. Nat Med.
[10.1038/nm1207-1405]. 2007;13(12):1405-6.
28. Dziekan G, Hahn A, Thüne K, Schwarzer G, Schäfer K,
Daschner FD, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
in a teaching hospital: investigation of nosocomial transmission
using a matched case-control study. Journal of Hospital Infection.
2000;46(4):263-70.
29. Poirel L, Cattoir V, Nordmann P. Is plasmid-mediated
quinolone resistance a clinically significant problem? Clinical
Microbiology and Infection. 2008;14(4):295-7.
30. McDougal LK, Fosheim GE, Nicholson A, Bulens SN,
Limbago BM, Shearer JES, et al. Emergence of Resistance
among USA300 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Isolates Causing Invasive Disease in the United States.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2010 September
2010;54(9):3804-11.
31. Jones ME, Boenink NM, Verhoef J, Köhrer K, Schmitz
F-J. Multiple mutations conferring ciprofloxacin resistance
in Staphylococcus aureus demonstrate long-term stability
in an antibiotic-free environment. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy. 2000 March 1, 2000;45(3):353-6.

16
Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario en el ataque cerebro-
vascular (Acv) isquémico menor y ataque isquémico transitorio (Ait): Cat
Utility of antiagregant plateletary treatment in the lowest ischemic cerebrovascular (Acv) attack and transitional
ischemic attack (Ait) Cat
Victoria Eugenia Dickson Puello
Jorge Restrepo Escobar;
Graduated in Microbiology, Institute for Tropical Biological Research
Sonia Paola Leiva Bisbicuth;
e-mail: vickydickson@hotmail.com
Resumen: El Ataque Cerebro Vascular (ACV) isquémico menor y el Ataque Isquémico Transitorio (AIT), son emergencias
neurovascularesfrecuentesytienenunaltoriesgoderecurrenciaentreel10%al20%enlossiguientes90días.Losantiagregantes
antiplaquetarios son la base para la prevención secundaria del ACV isquémico y dentro de los enfoques terapéuticos más
utilizados se encuentra la monoterapia con Ácido Acetil Salicílico (ASA) y la terapia combinada con ASA más Clopidogrel. En
este estudio se analizó la validez de la revisión sistemática y metanálisis del artículo “Aspirin plus clopidogrel as secondary
prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis”, de los autores Li, Y., Li, j., Shang,
X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. [1], el cual evalúa la seguridad y la eficacia de la terapia combinada
frente a la monoterapia a corto y largo plazo en la prevención secundaria del ACV menor y AIT. Objetivo: Analizar críticamente la
evidencia científica existente acerca de la indicación de la terapia antiagregante plaquetaria combinada en pacientes con AIT o
ACV menor a partir de la premisa: ¿En pacientes con AIT o ACV menor, el uso de terapia combinada (clopidogrel más ASA) es
eficaz y segura para prevenir un nuevo AIT o ACV isquémico? Esta pregunta hace referencia al mejor tratamiento antiagregante
plaquetario como terapia de prevención secundaria y su impacto en la recurrencia de ACV. Métodos: Se analizó el artículo
“Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-
analysis”. [Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015;
39:13-22]. Resultados: La terapia antiagregante plaquetaria combinada (ASAmás clopidogrel) puede reducir significativamente
el riesgo de desarrollar un nuevo ACV isquémico y/o AIT, aunque el riesgo de sangrado mayor aumenta cuando se emplea a
largo plazo, por lo cual se sugiere utilizar la terapia combinada solo a corto plazo y continuar con monoterapia a largo plazo
evaluando las comorbilidades del paciente. Conclusión: A corto plazo, la terapia combinada con ASA más Clopidogrel es
eficaz como prevención secundaria del ACV isquémico o AIT sin aumentar el riesgo de sangrado intracraneano y/o hemorragias
importantes. Sin embargo, el riesgo de ACV hemorrágico y sangrado mayor aumenta significativamente cuando se emplea a
largo plazo, por lo cual se sugiere individualizar el uso de terapia antiagregante evaluando comorbilidades del paciente y el
uso de terapia combinada a corto plazo. En relación al tiempo, el estudio sugiere no sobrepasar más allá de los tres meses de
tratamiento con terapia combinada antiagregante.
Palabras claves:
Abstract: Minor Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack (TIA), are common medical emergencies and have a high risk
of recurrence from 10% to 20% within 90 days. Antiplatelet agents are the basis for and within the therapeutic approaches used
monotherapy with ASA and combination therapy with ASA plus Clopidogrel. This study is going to analyze the validity of the
systematic review and meta-analysis of the article "Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient
ischemic attack: a systematic review and meta-analysis," the authors Li, Y., Li, j. Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng,
M., Wang, C. [1], which evaluates the safety and efficacy of the combination therapy versus monotherapy short and long-term
secondary prevention of minor stroke and TIA. Objective: Critically analyze the existing scientific evidence related with the
efficacy and safety of dual antiplatelet therapy using the following question: ¿In patients with TIA or minor stroke, the use of
dual antiplatelet therapy (ASA plus clopidogrel), is effective and safe to prevent another TIA or ischemic stroke? This question
is looking for the best antiplatelet therapy as secondary prevention therapy and its impact on recurrent stroke. Methods: In
this paper we critically analyzed the following article: “Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient
Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 1 de 7
Recibido para publicación el 5 de octubre de 2017
Aceptado para publicación el 30 de octubre de 2017

Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Artículo Original
17
ischemic attack: a systematic review and meta-analysis”. [Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M.,
Wang, C. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22]. Results: Dual therapy withASAplus clopidogrel can significantly
reduce the risk of developing a new ischemic stroke and major vascular events, although it increases the risk of hemorrhagic
stroke and major bleeding increases when it used for a long-term, so it suggests that we should use dual therapy only for a short
term and continue with long-term antiplatelet monotherapy while it is evaluating patient comorbidities. Conclusion: In short
term, dual therapy with ASA plus clopidogrel is effective as secondary prevention of ischemic stroke or TIA without increasing
the risk of intracranial bleeding and / or major bleeding. However this risk increases significantly when it is used long term, so it
suggests that it’s necessary to individualize and evaluate patient comorbidities using short-term combination therapy. The study
recommends not exceed beyond three months dual antiplatelet therapy.
Key Words: Antiplatelet therapy, Minor stroke, Transient ischemic attack, Secondary prevention.
Pregunta Clínica: ¿En pacientes con AIT o ACV menor
el uso de tratamiento antiplaquetario combinado con
ASA más Clopidogrel es eficaz y seguro para prevenir un
nuevo AIT o ACV isquémico?
El Ataque Cerebro Vascular (ACV) es la principal causa
de muerte en el mundo [2]. El ACV isquémico menor y
el Ataque Isquémico Transitorio (AIT) son emergencias
médicas frecuentes y tienen un alto riesgo recurrencia
entre el 10% al 20% dentro de 90 días [3] [4]. El ACV
isquémico menor se caracteriza por la aparición súbita
de los síntomas neurológicos focales con ausencia
de un déficit neurológico persistente, de acuerdo a
la Escala del Ictus del Instituto Nacional de la Salud
(NIHSS) corresponde a una puntuación ≤ 3 [5]. Por otro
lado, el AIT se define como aquella isquemia cerebral
focal con la resolución de los síntomas dentro de las 24
horas después del inicio [6], con base a la puntuación
clínica para determinar el riesgo de ACV dentro de los
primeros dos días (escala ABCD2) equivale a un puntaje
≥ 4, lo cual se relaciona con moderado a alto riesgo de
recurrencia del ACV.
Los agentes antiplaquetarios son la base para la
prevención secundaria del ACV isquémico, sin este
tratamientolospacientespuedenenfrentarunriesgoanual
de 4-16% de recurrencia de eventos neurovasculares
graves [7] [8] [9], y es así como los tratamientos pueden
incluir monoterapia con Ácido Acetil Salicílico (ASA) y
terapia combinada con ASA más Clopidogrel. El ASA es
un inhibidor de la ciclo-oxigenasa por lo tanto, previene la
síntesis de Tromboxano A2, se prescribe habitualmente y
evita 13 a 19% de los eventos vasculares en los ensayos
de prevención secundaria [7][8][9][10]. El clopidogrel
es un antagonista del receptor P2Y12, que inhibe la
agregación plaquetaria de forma sinérgica con el ASA
[11] [12] [13].
Existen estudios que apoyan el uso de terapia combinada
yseplanteaquetienenmayorefectividadenlafaseaguda
[14]; el estudio “CHANCE” mostró que la combinación
de ASA más clopidogrel es más eficaz que ASA sola en
la prevención de un nuevo ACV sin aumentar el riesgo
de sangrado en pacientes que ya tienen un episodio
previo o AIT [15]. Sin embargo, otros ensayos de alta
calidad no pudieron demostrar un claro beneficio de la
terapia combinada como prevención secundaria del
ACV[16] [17] [18] [19], aunque la última directriz de la
American Heart Association (AHA) recomienda usar con
precaución la combinación de ASA más clopidogrel para
el ACV isquémico menor o AIT dentro de las 24 horas
iniciales[20].
ARTÍCULO ANALIZADO
Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang,
Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as
secondary prevention after stroke or transient ischemic
attack: a systematic review and metaanalysis. Review.
Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Doi:
10.1159/000369778
TIPO DE ESTUDIO:
Análisis de la literatura mediante una herramienta de
apreciación crítica CAT (Critical Appraisal Tool).
Características del estudio
Metanálisis y revisión sistemática de la literatura
que evalúa la seguridad y la eficacia de la terapia
combinada frente a la monoterapia a corto y largo plazo
en la prevención secundaria del stroke menor y AIT, a
partir del análisis estadístico de ocho ensayos clínicos
aleatorizados, rabdomizados y controlados de aval
mundial, extraídos de Pubmed, Embase y The Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), que
suman un total de 20,728 pacientes, que presentaron
evento cerebrovascular menor y, quienes fueron
sometidos posteriormente de forma aleatoria a dos
grupos de intervención con terapia farmacológica dual
(ácido acetil salicílico + clopidogrel) ó monoterapia (ácido
acetil salicílico o clopidogrel).

Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario...Artículo Original
18
Objetivo
Evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento a corto
plazo vs largo plazo del uso de ASA en combinación con
clopidogrel como prevención secundaria del stroke o AIT.
Criterios de inclusión
• Diseño del estudio: ensayos clínicos controlados
aleatorizados
• Pacientes que fueron tratados con aspirina y clopidogrel
versus aspirina o clopidogrel solos.
• Pacientes con antecedente de ictus o AIT de origen
arterial
Criterios de exclusión
• Un proceso de asignación al tratamiento equívoco
Tabla #1. Características de los ensayos clínicos incluidos. Modificado de: Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C,
Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or
transient ischemic attack: a systematic review and metaanalysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015;
39:13-22. Página 16.
• Desequilibrio estadísticamente significativo en las
principales características basales entre los grupos de
estudio
• El uso de otros antiagregantes plaquetarios
Intervención y comparación
Los autores partieron del análisis estadístico de cada uno
de los ocho artículos incluidos en el estudio en mención
y, extrajeron datos como nombre del ensayo clínico,
dosis de la intervención, número de pacientes incluidos,
edad, distribución por sexo, tiempo transcurrido desde
el inicio hasta el intervalo del tratamiento y duración del
tratamiento dual con la utilización de la escala Jadad,
herramienta que evalúa la calidad de los estudios
científicos.

19
Posterior a la evaluación completa de cada uno de los
datos,elanálisisseestratificóendossubgrupossobreuna
base previamente planificada por los autores. Los grupos
se dividieron en terapia combinada versus monoterapia
y según el tiempo, en terapia a largo plazo, definida
como al menos un año con ASA más Clopidogrel, terapia
a mediano plazo, definida como entre 3 a 12 meses, y
terapia a corto plazo con duración igual o menor a tres
meses. El riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza
del 95% se calcularon para cada estudio, considerando
igualmente el grado de heterogeneidad (p ≤ 0,10 o
heterogeneidad significativa I 2 ≥ 50%). Dentro de las
herramientas empleadas para la detección de sesgo de
notificación se empleó el método gráfico de embudo y
finalmente los autores analizaron los datos a través del
software Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration,
Oxford, Reino Unido).
RESULTADOS
Los análisis comparativos mostraron que la terapia
combinada redujo significativamente el riesgo de
recurrencia de ACV isquémico con un RR de 0.82,
p=0.02 y un IC 95% de 0.70-1.59; la Tabla #2 muestra
la comparación entre la terapia combinada versus
monoterapia, con la cantidad de eventos neurovasculares
presentados en ambos grupos y además se representan
las medidas a ambos lados de la línea de efecto nulo
sobre el número “1”; el análisis estadístico de los ocho
artículos evaluados, indican que los pacientes que
recibieron terapia combinada con ASA más Clopidgrel
tuvieron un riesgo menor de recurrencia de ACV sobre
la monoterapia.
Tabla #2. Modificada de: Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspi-
rin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review
and meta-analysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Página 16.
Con respecto a la seguridad de la terapia, el seguimiento
en el tiempo mostró un mayor índice de eventos
hemorrágicos en los pacientes que recibieron terapia
combinada encontrando una diferencia significativa
con mayor aparición de hemorragia grave cuando fue
empleada a largo plazo al menos por un año, sin embargo
no hubo diferencias cuando la terapia combinada se uso
a corto plazo por menos de 3 meses. La Tabla #3 muestra
el total de eventos hemorrágicos mayores en cada uno
de los grupos en estudio

20
DISCUSIÓN
El ACV es la principal causa de discapacidad en
mayores de 65 años en todo el mundo, y de acuerdo
a la OMS deben predominar políticas de promoción
de estilos de vida saludables y la prevención de la
aparición o reaparición de eventos neurovasculares;
es por esto que directrices como la de la AHA
recomiendan desde el punto de vista farmacológico
tratamientos con antiagregantes plaquetarios como
medida de prevención secundaria en caso de
pacientes que hayan sufrido un primer ACV [21];
sin embargo, la elección de terapia combinada
o monoterapia sigue ofreciendo controversia a
la luz de la evidencia actual, y es así como el
artículo analizado permite determinar y aclarar las
dificultades sobre este tema en la práctica diaria.
Wang y colaboradores muestran en su revisión
sistemática que la terapia antiagregante plaquetaria
combinada redujo significativamente la probabilidad
de recurrencia de ACV isquémico sin un riesgo
alto de sangrado mayor cuando se usó a corto
plazo por un período menor de 3 meses, lo que
Tabla #3.. Comparación de aspirina y clopidogrel versus aspirina o clopidogrel en sangrado mayor. Modifi-
cada de: Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel
as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review
and meta-analysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Página 16.
significa que dicha terapia dual a corto plazo es
una opción terapéutica válida y segura para la
práctica clínica diaria. La calidad metodológica de la
revisión analizada obtuvo un alto puntaje al utilizar
la herramienta AMSTAR, Assessment of Múltiple
Systematic Reviews (22), cuyos criterios evalúan
el riesgo de sesgo de los estudios de revisión
sistemática, a partir de once ítems que incluyen
dominios claves que permiten una evaluación
crítica del artículo objeto de análisis; la ponderación
final corresponde a 8 de 11 ítems, lo cual significa
que este estudio tiene validez en la calidad de la
metodología de revisiones sistemáticas publicadas
y disponibles sobre la eficacia terapéutica.
Existen algunas consideraciones adicionales
a tener en cuenta al momento de precisar el
manejo antiagregante plaquetario entre ellos
hipersensibilidades al compuesto, efectos adversos
asociados, comorbilidades metabólicas como
resistencia a la insulina, stents coronarios y/o
cardiopatía preexistente; el artículo analizado no
precisa éste tipo de condiciones lo cual es una
limitante importante para la toma decisiones. Cabe
aclarar que el uso de terapia dual (asa+clopidogrel)

21
es el tratamiento de elección como prevención
secundaria en aquellos pacientes con infarto agudo
de miocardio, síndrome coronario agudo y/o stent
de arterias coronarias por 90 días, seguido de
monoterapia con clopidogrel o asa según sea el
caso; estudios similares aleatorizados[23], muestran
que pacientes con AIT o ACV menor a quienes se
les inició terapia combinada en la primeras 24 horas
después del inicio de los síntomas los primeros 21
días y después monoterapia (clopidogrel) por los
siguientes 90 días, tuvieron menor probabilidad de
recurrencia comparado con el tratamiento con ASA
sola.
CONCLUSIÓN
El análisis de los 8 estudios expuestos por Wang
y colaboradores en su revisión sistemática mostró
que la terapia combinada con ASA más Clopidogrel
puede significativamente reducir el riesgo de
desarrollar un nuevo ACV y/o AIT, aunque el riesgo
de sangrado mayor y hemorragia intracraneana
aumenta significativamente cuando la terapia dual
se emplea a largo plazo, por lo que se recomienda
no sobrepasar más allá de los tres meses de
tratamiento. Con base al análisis establecido en el
artículo se concluyó que este estudio tiene validez
en la calidad de la metodología de revisiones
sistemáticas publicadas y disponibles sobre la
eficacia terapéutica.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no haber recibido
financiamiento para la realización del CAT y no tener
conflicto de intereses asociados a la materia de este
estudio.
REFERENCIAS
1. Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng,
M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention
after stroke or transient ischemic attack: a systematic review
and metaanalysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015;
39:13-22.
2. Recurrent Events in Transient Ischemic Attack and Minor
Stroke. Stroke. 2008;39:2461-2466.
3. What Is a Minor Stroke? Stroke. 2010;41:661-666.
4. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack.
Stroke. 2009;40:2276-2293.
5. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et al:
Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient
ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369: 11–19
6. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cim-miniello C,
Csiba L, Kaste M, et al: Aspirin and clopidogrel compared with
clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or tran-sient
ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised,
double-blind, place-bo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331–
337.
7. Algra A, van Gijn J: Aspirin at any dose above 30 mg offers
only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 197–199.
8. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Col-laborative
meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for
prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high
risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86.
9. Warlow C: Secondary prevention of stroke. Lancet 1992;
339: 724–727
10. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Aspirin in the primary
and secondary prevention of vascular disease: collaborative
meta-analysis of individual participant data from randomised
trials. Lancet 2009; 373: 1849–1860.
11. Herbert JM, Dol F, Bernat A, Falotico R, Lale A, Savi P:
The antiaggregating and antithrom-botic activity of clopidogrel
is potentiated by aspirin in several experimental models in the
rabbit. Thromb Haemost 1998; 80: 512–518.
12. Makkar RR, Eigler NL, Kaul S, Frimerman A, Nakamura M,
Shah PK, et al: Effects of clopi-dogrel, aspirin and combined
therapy in a por-cine ex vivo model of high-shear induced stent
thrombosis. Eur Heart J 1998; 19: 1538–1546.
13. Serebruany VL, Malinin AI, Ziai W, Pokov AN, Bhatt
DL, Alberts MJ, et al: Effects of clopidogrel and aspirin in
combination ver-sus aspirin alone on platelet activation and
major receptor expression in patients after recent ischemic
stroke: for the Plavix Use for Treatment of Stroke (PLUTO-
Stroke) trial. Stroke 2005; 36: 2289–2292.
14. Johnston, S., et all. Platelet-Oriented Inhibition in New
TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trial: rationale and
design. Int J Stroke. 2013 August ; 8(6): 479–483. doi:10.1111/
ijs.12129.
15. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk
AM, Buchan AM; FASTER In-vestigators: Fast assessment

22
of stroke and transient ischaemic attack to prevent early re-
currence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet
Neurol 2007; 6: 961–969.
16. Hankey GJ, Johnston SC, Easton JD, Hacke W, Mas JL,
Brennan D, et al: Effect of clop-idogrel plus ASA vs. ASA early
after TIA and ischaemic stroke: a substudy of the CHARISMA
trial. Int J Stroke 2011; 6: 3–9.
17. SPS3 Investigators; Benavente OR, Hart RG, McClure LA,
Szychowski JM, Coffey CS, et al: Effects of clopidogrel added
to aspirin in pa-tients with recent lacunar stroke. N Engl J Med
2012; 367: 817–825.
18. Wang YJ, Zhang SM, Zhang L, Wang CX: Chi-nese
guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and
transient ischemic attack 2010. CNS Neurosci Ther 2012; 18:
93–101.
19. Kern R, Nagayama M, Toyoda K, Steiner T, Hennerici MG,
Shinohara Y: Comparison of the European and Japanese
guidelines for the management of ischemic stroke. Cerebrovasc
Dis 2013; 35: 402–418.
20.KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,BravataDM,Chimowitz
MI, Ezekowitz MD, et al: Guidelines for the prevention of
stroke in pa-tients with stroke and transient ischemic attack: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:
2160–2236
21. Griend, J., et all. Combination antiplatelet agents for
secondary prevention of ischemic stroke. Reviews of
therapeutics. Pharmacotherapy. Volume 28, Number 10, 2008
22. Shea Bj, Grimshaw JM, Wells GA. Develompment of
AMSTAR: a mesasurement tool to assess the methodological
quality of systematic reviews. BMC Med Res Methdol. 2007;
7:10.
23. Seadon, S., Et all. Clopidogrel with aspirin versus aspirin
alone in prevention of stroke following transient ischemic attack
or acute minor stroke. CJEM Journal Club.2015;17

23
Perinatal infections (Update)
Dr. Humberto González Calderín
Pediatra, Hospital San Jerónimo de Montería
Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-
Montería, Colombia
email: hogoca2005@hotmail.com
Resumen
Las infecciones perinatales son una causa significativa de morbi-mortalidad precoz y tardía en los lactantes. Son producidas por
virus, parásitos y bacterias, entre otros agentes. Durante el control prenatal se utilizan pruebas de tamizaje para su detección; en el
neonato el screening “completo” e indiscriminado es costoso y tiene pobre valor diagnóstico. Este se realiza con el aislamiento del
microorganismo o a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR); cuando no están disponibles dichas técnicas, se utiliza el
análisis serológico de inmunoglobulinas y de pruebas diagnósticas complementarias. Es necesario un alto índice de sospecha de las
infecciones y un conocimiento de las principales características clínicas y de laboratorio para poder identificarlas precozmente. Para
algunos padecimientos existen medidas preventivas y terapéuticas que permiten a veces disminuir la transmisión materno-fetal y tratar
las manifestaciones agudas, pero estas en muchas ocasiones no evitan las secuelas. Las opciones de manejo pueden ser complejas y
requieren un análisis juicioso de los antecedentes maternos, de la evaluación clínica y de las pruebas de laboratorio del binomio madre-
hijo.
Palabras clave: toxoplasmosis, sífilis, varicela, hepatitis B, VIH
Summary
Perinatal infections are a significant cause of early and late morbidity and mortality in infants. They are produced by viruses,
parasites and bacteria, among other agents. During prenatal care, screening tests are used to detect it; in the newborn,
"complete" and indiscriminate screening is expensive and has poor diagnostic value. This is done with the isolation of the
microorganism or through the polymerase chain reaction (PCR). When these techniques are not available, serological
analysis of immunoglobulins and complementary diagnostic tests are used. It is necessary a high index of suspicion of the
infections and a knowledge of the main clinical and laboratory characteristics to be able to identify them early. For some
ailments there are preventive and therapeutic measures that sometimes allow to decrease the maternal-fetal transmission
and to treat the acute manifestations, but these in many occasions do not avoid the sequels. Management options can be
complex and require a judicious analysis of maternal history, clinical evaluation and laboratory tests of the mother-child
binomial.
Key words: toxoplasmosis, syphilis, chicken pox, hepatitis B, HIV.
GENERALIDADES
Las infecciones perinatales son causa significativa de
mortalidad feto-neonatal y de morbilidad precoz y tardía
de la niñez y no es una sorpresa que las infecciones
virales alcancen el 6-8% de todos los nacidos vivos (RN),
comparado con el 1-2% de la sepsis bacteriana1
. La
concepción inicial del síndrome TORCH (toxoplasmosis,
otros, rubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple)
para agrupar cinco infecciones con presentaciones
clínicas semejantes2
, se ha ampliado en la categoría
“otros” por la presencia muchos patógenos, entre otros,
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enterovirus,
virus de la varicela zoster, parvovirus B19 y Zika virus3,4,5
.
La presunción comienza durante el control prenatal
utilizando algunas pruebas de tamizaje para la detección
de rubeola, hepatitis B, sífilis, VIH y toxoplasmosis,6,7
.
A pesar de que la identificación de la inmunoglobulina M
(IgM) en el RN es sugestiva de infección congénita, el
tamizaje “completo” e indiscriminado es costoso y tiene
pobre valor diagnóstico8,9,10
, por eso un alto índice de
sospecha de estas infecciones, el conocimiento de las
principales características clínicas y de laboratorio para
identificar los gérmenes facilitan el diagnóstico precoz.
Según el momento de transmisión, pueden ser
congénitas, perinatales y postnatales.
Congénitas–Lasadquiereelfetoapartirdeunainfección
primaria o durante una reactivación o reinfección en la
madre, por vía transplacentaria o ascendente a través
de las membranas amnióticas11
. Los microorganismos
se replican en la placenta y producen alteración de la
misma, el evento puede terminar en reabsorción del
embrión, aborto espontaneo, malformación congénita,
mortinato, prematurez, restricción del crecimiento
Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 1 de 17
Recibido para publicación el 1 de diciembre de 2017
Aceptado para publicación el 12 de diciembre de 2017

24
Artículo de Revisión
intrauterino (RCIU), enfermedad evidente o un RN
asintomático. Inicialmente algunas no se manifiestan,
como las provocadas por el VIH, citomegalovirus (CMV)
y toxoplasma y luego, se expresan como infección
postnatal, secuelas o resultan niños sanos. El virus de
la rubeola causa alteraciones en la organogénesis,
anomalías cardíacas y cataratas; el de la varicela
zoster (VZV) induce hipoplasia de las extremidades y
malformaciones oculares; el CMV y herpes virus simple
(HSV) ocasionan inflamación y lesiones destructivas de
órganos ya desarrollados; el coxsackievirus tipo B origina
algunas cardiopatías congénitas y el virus de la parotiditis
se ha relacionado con fibroelastosis endocárdica1,12
.
Perinatales – Son producto de la exposición del RN a la
replicación de los microorganismos en el canal cervico-
vaginal (CMV, HSV, virus B de la hepatitis-VHB- y VIH) y
en la región perineal (enterovirus). Son asintomáticas o
autolimitadas, letales o dejan secuelas tardías. Las que
tienen períodos de incubación corto (HSV y enterovirus)
logran aparecer entre el 5 y 7 día de vida, a diferencia del
CMV, del VHB y del VIH que afloran semanas a meses
después. La infección persistente suele ocurrir con CMV,
HSV y VHB.
Postnatales – Se adquieren por contacto directo
con la madre, la comunidad y en brotes en las
unidades neonatales. En las epidemias respiratorias
y gastrointestinales cobran importancia el enterovirus,
virus sincitial respiratorio (VSR), rotavirus, adenovirus,
rinovirus, influenza, parainfluenza y metapneumovirus
humano. En la leche materna se han identificado: VIH,
virus linfotrópico de células T humanas tipo I y II (HTLV I y
II), CMV, virus de la rubeola, VHB, virus C de la hepatitis
(VHC) y el virus del oeste del Nilo. El HSV y el VZV se
obtienen por contacto a partir de lesiones de piel; el
VIH, el CMV y el VHB también se consiguen a través
de transfusiones sanguíneas. La presentación puede ser
aguda, autolimitada, severa o fatal1,13,14
.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
En la madre, la presencia de exantema maculopapular
sugiere rubeola, infección por enterovirus o zika virus, la
exposiciónapicadurademosquitosinsinúavirusdeloeste
del Nilo o de la encefalitis de San Luis, exantema con
artralgias y contacto con la quinta enfermedad apuntan
a parvovirus B19, mononucleosis con anticuerpos
heterófilos negativos hacen sospechar CMV y el hallazgo
de úlceras genitales indican HSV o treponema pallidum.
La mayoría de estas infecciones son asintomáticas. Las
hallazgos fetales por ultrasonografía prenatal incluyen:
RCIU, microcefalia, ventriculomegalia o hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales o intrahepáticas, vasculitis
del sistema nervioso central (SNC), cataratas, hepato-
esplenomegalia, ecogenicidad intestinal, ascitis e hidrops
fetal, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva,
polihidramnios u oligoamnios y placenta aumentada de
tamaño. La detección intraútero de anomalía y/o falla
cardiaca y miocarditis se asociadan con VIH, virus de la
parotiditis, adenovirus y parvovirus B19, las cardiopatías
congénitas con el virus de la rubeola y las displasias de
extremidades e irregularidades del SNC y de los ojos con
VZV o HSV1
.
En el RN, aunque en general son asintomáticos y ciertas
manifestaciones clínicas y de laboratorio tienen patrones
similares, algunas orientan hacia el microorganismo
específico.El80%deCMV,el60%delvirusdelarubeolay
buena parte del HBV inducen infección asintomática, que
contrastan con el HSV que provoca infección clínica en el
99% de casos; las cataratas, las cardiopatías congénitas,
las lesiones óseas y la microftalmía son frecuentes en
la rubeola; la coriorretinitis, las calcificaciones cerebrales
y la hidrocefalia infieren enfermedad de inclusión
citomegálica, HSV, virus de la coriomeningitis linfocítica
(LCMV) y toxoplasma gondii. Los agentes con mayor
expresión clínica son los enterovirus, adenovirus y el
HSV1
. Las series de casos publicadas hasta el momento,
muestran que las lesiones habituales del zika virus
son las calcificaciones cerebrales, destrucción de la
estructura cerebral, hipoplasia cerebelosa, disgenesia
del cuerpo calloso, ventriculomegalia con hidrocefalia
y alteración de la migración neuronal (paquigiria,
lisencefalia), afectación del nervio óptico con atrofia
retiniana, alteración pigmentaria, cataratas, microftalmia
y calcificaciones oculares15,16
. Con muchos gérmenes es
frecuente encontrar neutropenia, linfopenia, linfocitosis,
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, transaminasas
elevadasypleocitosisenellíquidocefalorraquídeo(LCR).
En neonatos con sepsis bacteriana, cultivo negativo en
el LCR y cuyo citoquímico indique meningitis aséptica,
debe sospecharse infección viral, especialmente por
enterovirus, paraechovirus y HSV tipos 1 y 2.
LABORATORIO
El diagnóstico definitivo es el aislamiento o la detección
molecular por reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) del microorganismo. La pesquisa prenatal se hace

25
con PCR y cultivo del líquido amniótico, y en el feto con
PCR y ocasionalmente a través de IgM específica. En
el neonato se identifican en sangre y en otros líquidos
corporales, de acuerdo al germen: CMV en sangre, saliva
y orina; rubeola en garanta, orina y esporádicamente en
LCR; enterovirus en sangre, garganta, orina, heces y
LCR; en sangre, vesículas, conjuntiva, garganta, orina,
heces y LCR el HSV y en vesículas y sangre el VZV17,18
.
Es importante el estudio histopatológico de la placenta,
de biopsia o de autopsia. La microscopía electrónica que
observa partículas de herpesvirus de vesículas y tejidos,
no diferencia el HVS del VZV.
Se realizan exámenes serológicos cuando las técnicas
anteriores no están disponibles. La IgG materna contra
el agente expuesto atraviesa la placenta después de la
mitad de la gestación, alcanza su pico máximo en sangre
del cordón umbilical al momento del parto y disminuye
hasta niveles detectables entre los 6 a 12 meses y
hasta el año y medio de edad del lactante. La IgM de la
madre no pasa la barrera placentaria por su mayor peso
molecular19
y el feto que no está expuesto a un antígeno,
tiene niveles bajos y sólo aumentan en la etapa postnatal
cuando entra en contacto con los microbios; sin embargo,
la exposición intraútero es capaz de desencadenar
respuesta humoral y la elevación de la fracción total y
específica de la IgM indica infección fetal severa. Las
pruebas serológicas ayudan a sospechar el diagnóstico,
si se obtiene:
• IgG sérica de la madre y del lactante al nacer y a los 5
a 6 meses de edad, para valorar la progresión de los
niveles.
• IgM específica del suero del RN.
• IgM cuantitativa, que indica exposición antigénica
inespecífica intraútero.
Aunque el hallazgo de IgM específica en la madre, en
el feto o en el RN se considera diagnóstica de infección
aguda o reciente, existen falsos positivos, como la
reacción cruzada entre los herpesvirus13,14
y por la
presencia del factor reumatoideo (IgM unida a porción
Fc de la IgG) y falsos negativos por pobre o retardada
respuesta humoral en el feto o neonato. Su sensibilidad
contra CMV es del 70% en infección demostrada por
aislamiento viral los primeros días de vida. La positividad
de la IgM contra el antígeno de superficie del VHB
(VHBsAg), CMV, rubeola, parvovirus B19 y otros virus en
sangre o la identificación del HSV de los genitales de la
madre o del enterovirus de las heces del RN, solo son
una demostración circunstancial de la infección neonatal.
El diagnóstico oportuno de la infección prenatal es crítico
para adoptar medidas preventivas y terapias específicas
que en algunos casos disminuyen la transmisión
materno-fetal y tratan manifestaciones agudas, más
no las secuelas, y permiten establecer pronóstico y
consejería familiar.
TOXOPLASMOSIS
Los humanos inadvertidamente ingieren los ooquistes
de Toxoplasma gondii (TG) de material contaminado
por heces de gatos, de carnes crudas o poco cocidas,
o se infectan por transfusión de productos sanguíneos
o trasplante de órganos. Los ooquistes liberan
esporozoitos, los cuales se dividen en taquizoitos y
viajan por vía sanguínea y linfática (etapa aguda de la
infección). Con una respuesta inmune adecuada, los
taquizoitos son secuestrados en forma de quistes que
contienen bradizoitos en los tejidos -músculo esquelético
y cardíaco-retina-cerebro-nódulos linfáticos- (fase
crónica de la infección) y pueden persistir toda la vida.
Se han aislado tres genotipos de TG, I, II y III. El tipo
II es el responsable de más del 80% de las infecciones
congénitas en Europa y USA20,21
.
La infección congénita ocurre vía transplacentaria
por la alta parasitemia (taquizoitos) de una madre con
infección primaria o reciente (≤ 3 meses antes del
embarazo) o durante su reactivación en pacientes
inmunocomprometidas. La enfermedad confiere
inmunidad a la gestante, pero puede ser infectada por
otros genotipos de TG20
. La transmisión materno-fetal
se produce en el 40% de los casos y se incrementa de
menos del 15% a las 13 semanas a más del 70% a las
36 semanas22
. La incidencia de la infección materna es
de 1-8/1000 embarazos susceptibles, con las tasas más
altas en Francia. La seroprevalencia en mujeres en edad
fértil de Brasil, Colombia, Francia y USA es de 77%,
47%, 44% y 11%, respectivamente, y la prevalencia de
la infección congénita va de 0.01 a 0.1/1000 RNV hasta
1/1000 en algunos países de latinoamérica.23
Cerca del 70-90% de los lactantes infectados son
asintomáticos al nacer y de estos, a través del LCR,
el examen oftalmológico y las imágenes del SNC,
se encuentran 40% de anomalías retinianas o del
SNC. La triada clásica de coriorretinitis, hidrocefalia
y calcificaciones intracraneales se presentan en
menos del 10% de los casos. La expresión clínica más

26
frecuente comprende ictericia, convulsiones, anemia,
hepatoesplenomegaliaytrombocitopenia;lapresentación
severa revela infección gestacional temprana y la que
sucede en el último trimestre del embarazo, usualmente
es subclínica. El 97.4% de los pacientes sintomáticos
no tratados desarrollan manifestaciones generalizadas
y neurológicas24: discapacidad intelectual (93%),
convulsiones (81%), espasticidad/parálisis (70%),
daño visual grave (60%), hidrocefalia o microcefalia
(33%), sordera (15%) y mortalidad (12%). Los que
tienen infección subclínica no tratada pueden terminar
con defectos cognitivos, motores, auditivos y visuales,
difíciles de predecir, pero se han encontrado secuelas
severas y nuevas lesiones de coriorretinitis hasta en el
90%.25,26,27
.
El diagnóstico prenatal no contempla una directriz
universal, se puede sospechar con base en hallazgos
ultrasonográficos (calcificaciones cerebrales, hepáticas
o esplénicas e hidrocéfalo) y el tamizaje, el cual tiene en
cuenta 28,29
:
• IgM – Posee alto índice de falsos positivos y puede
persistir más de 2 años posterior a la infección aguda.
• IgG – Por la técnica de avidez se hace más sensible
y se correlaciona mejor con la infección materna.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) – En
el líquido amniótico a las 18 semanas de gestación
detecta la infección fetal.
Cuando la infección materna se insinúa antes de la
semana 18 de gestación, se inicia espiramicina hasta
obtener la PCR y la ecografía22,30
; una vez confirmada
la infección fetal, se adiciona pirimetamina-sulfadiazina y
ácido folínico. No hay datos que demuestren la eficacia
del tratamiento de la gestante en reducir la transmisión al
feto y la enfermedad al lactante31,22
; sin embargo, parece
disminuir la incidencia de secuelas neurológicas graves
o de muerte postnatal32,33
.
En la toxoplasmosis gestacional se sugieren varios
esquemas34,35
:
• Tres semanas de pirimetamina (50 mg/día vía oral en
una o dividido dos dosis) y sulfadiazina (3 g /día vía
oral dividida en dos o tres dosis), alternando con tres
semanas de espiramicina (1 g por vía oral tres veces
al día) hasta el parto.
• Pirimetamina (25 mg vía oral una vez al día) y
sulfadiazina (4 g/día vía oral dividida en dos a
cuatro dosis) de forma continua hasta el término del
embarazo.
• Leucovorina de calcio (ácido folínico, 10 a 25 mg/día
vía oral) durante la administración la pirimetamina
y sulfadiazina para prevenir la supresión de médula
ósea.
• Seguimientoconhemograma yrecuentodeplaquetas
semanalmente y se suspende el tratamiento si hay
anormalidad significativa en los valores.
En los lactantes con sospecha de la infección, se lleva
a cabo en el suero y LCR (cuando esté indicado) la IgG,
IgM e IgA (más sensible que la IgM) y PCR, examen
oftalmológico, auditivo y neurológico y una TAC cerebral
para observar calcificaciones.
El objetivo del tratamiento es reducir la duración y
severidad de los síntomas, el daño visual permanente
y el riesgo de episodios recurrentes, aunque sin una
evidencia clara de su eficacia 36,37
.
Sin embargo, está indicada la pirimetamina y la
sulfadiazina en los diagnosticados prenatalmente, en los
sintomáticos y asintomáticos (por alto riesgo de secuelas
tardías en los no tratados)38,39,40
:
• Pirimetamina 2 mg/kg (maximo 50 mg/dosis) cada
24 horas por 2 días; luego 1 mg/kg (maximo 25 mg/
dosis) una vez al día por 6 meses y se continua 1
mg/kg (maximo 25 mg/dosis) los lunes, miércoles y
viernes, hasta completar un año, más:
• Sulfadiazina 100 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por un
año, más:
• Ácido folínico (leucovorin) 10 mg 3 veces por semana
durante y una semana después de la terapia con
pirimetamina.
Éste manejo se ha justificado porque disminuye las
complicaciones a largo plazo y de nueva enfermedad
ocular en los tratados cuando se compara con los no
tratados y con los tratados por períodos cortos41,42
. La
eficacia antiparasitaria postnatal es incierta y no hay
Ensayos Clínicos Controlados (ECC) de las drogas vs
placebo o sin tratamiento, solo estudios entre lactantes
que han recibido medicación vs cohortes históricas;
sin embargo, pirimetamina sola o combinada con
sulfadiazina o clindamicina ha sido eficaz contra T. gondii
in vitro y en adultos con toxoplasmosis adquirida 43,44,45
.
La prednisolona 0.5 mg dos veces al día se utiliza si la
proteinorraquia es >1 g/dL o si hay coriorretinitis grave,
hasta cuando se reduzcan las dos situaciones. No
existen ECC que demuestren el beneficio ni los efectos
adversos40,41
.

27
Se hace control ambulatorio con las pruebas al mes
de finalizar los fármacos y seguimiento neurológico,
oftálmológico y audiológico para reconocer secuelas.
Aunque los ECC no muestran una estimación real de la
eficacia de la terapia, han brindado información sobre la
frecuencia de transmisión vertical, las manifestaciones
clínicas, su severidad y los mayores determinantes
de esas condiciones, que ayudan a futuros estudios
de poblaciones de riesgo y a definir la magnitud de
diferencias clínicas relevantes que se deben alcanzar
con nuevas opciones medicamentosas. Se han sugerido
algunas observaciones metodológicas:
• Dado que la frecuencia de la transmisión vertical
varía de acuerdo a la EG cuando se infecta la madre,
la evaluación de la transmisión se debe hacer con
grupos que se hayan infectado con EG similar46
.
• Como la infección gestacional precoz resulta en
enfermedad fetal severa, las terapias deben realizarse
en los primeros meses de gestación.
• Los resultados obtenidos se han visto afectados
por la ausencia del azar en la distribución de los
factores confundidores y por la administración o no
del tratamiento en diferentes edades gestacionales,
puesto que es mayor la posibilidad de seroconversión
y de transmisión perinatal cuando las embarazadas
no se tratan o se tratan a mayor edad gestacional22,31
.
Son pocas las medicinas activas contra T. gondii y la
información de toxicidad o teratogenicidad es limitada47
.
La droga ideal debe mostrar:
• Buena difusión placentaria y fetal y concentraciones
efectivas.
• Propiedades parasiticidas contra las diferentes
etapas del T. gondii (penetración a quistes).
• Limitada toxicidad fetal y de efectos teratogénicos.
Entre los parasitostáticos, la concentración fetal,
el pasaje transplacentario y la tolerabilidad de los
macrólidos, sólo se conoce el de la espiramicina. La
pirimetamina, inhibidor de la síntesis del ácido fólico,
limitada al taquizoito, es parasiticida y debe combinarse
con otra droga por la variabilidad individual de sus
concentraciones séricas y es tóxica sobre la médula
ósea. Trimetoprim tiene actividad contra el parásito 10
a 100 veces menos que la pirimetamina. Las sulfamidas
ejercen acción por inhibición de síntesis de folatos y se
recomienda combinar por carecer de efecto contra los
quistes. La atovaquone parece tener acción parasiticida
contra quistes, pero se desconoce su tolerabilidad en
el embarazo. Pirimetamina + sulfadiazina actúan en
diferentes sitios de la síntesis de folatos, son sinérgicas,
parasiticidas y penetran bien al SNC. Pirimetamina-
sulfadoxina tienen actividad sinérgica contra el parásito,
pero hay escasa información clínica48
. TM-SMX, efectiva
y tolerada, ampliamente usada en la toxoplasmosis
primaria y en la prevención secundaria de la reactivación
en inmunocomprometidos, su actividad in vitro es menor
que la pirimetamina49
.
SÍFILIS CONGÉNITA
A diferencia de las otras infecciones, la sífilis congénita
(SC) tiene terapia eficaz y se puede prevenir tratando la
sífilis gestacional (SG). Según el CDC, en el año 2012
la frecuencia de la primera fue de 7.8 casos/100.000
RNV (RN vivos) y de la segunda de 0.9/100.000 mujeres
anualmente. En el Caribe y Latinoamérica comparada
con Colombia, la prevalencia de SG es de 3.1 vs 2.2%
y de SC de 0.2-4.0 vs 1.5/1000 RNV50. La OMS lanzó
un programa en el año 2007 con el fin de reducir la SC
a ≤50 casos/100.000 RNV y para tal efecto, supone que
más del 95% de embarazadas infectadas sean tratadas y
se reduzca la prevalencia de la SG a menos del 1.0%51
.
Durante la infección gestacional se pueden identificar
varias etapas: la primaria (3 a 6 semanas) con pápula
indolora que se resuelve espontáneamente, la secundaria
(6 a 8 semanas después) muestra inflamación difusa y
rash diseminado frecuentemente en palmas y plantas,
sigue la latente asintomática y si no es tratada, progresa
a la fase final o terciaria, caracterizada por granulomas
que afectan huesos, articulaciones y los sistemas
cardiovascular y neurológico. La incidencia de la SC
corresponde a la enfermedad de la gestante, lo que
significa que el diagnóstico y el tratamiento de la SG son
crucialesenlaprevencióndelatransmisiónmaterno-fetal.
Ésta es menor acorde a la disminución de la treponemia
materna, de tal suerte que el riesgo de SC se presenta
entre el 60 al 95% en la sífilis primaria y secundaria, 40%
en la latente temprana, 10% en la latente tardía y en el
2% cuando la evolución de la SG es mayor de 4 años52
.
Se estima que de todas las gestantes con sífilis no
tratada, el 20% llegará al término de la gestación y el
neonato será normal. Las complicaciones incluyen aborto
espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo
del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte
perinatal y serias secuelas en los que sobreviven53,54
.

28
Entre RN de madres con SG inadecuadamente tratada
(ver tabla), se ha descrito 13% con SC y el 100% de estos,
con neurosífilis; además, el 33, 24 y 27% de lactantes
con la enfermedad son producto de gestantes sin control
prenatal, sin tratamiento y con infección durante las
últimas 4 semanas antes del parto, respectivamente55
.
Tabla: Sífilis gestacional inadecuadamente tratada
Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Feigin RD,
Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2014. p. 1764.
Una vez realizado el diagnóstico de SG por las
manifestaciones clínicas o por el análisis de las
pruebas cuantitativas no treponémicas y cualitativas
treponémicas, se recomienda tratar a la embarazada
según el siguiente esquema:
• Primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina
benzatínica (PBZ) 2.4 millones vía IM.
• Latente tardía, terciaria o de duración desconocida:
PBZ 2.4 millones vía IM c/semana, 3 dosis.
• Neurosífilis: Penicilina G cristalina 3-4 millones vía IV
c/4h, 10 a 14 días.
La mayoría de los RN infectados son asintomáticos (66
hasta el 90%), si no son tratados pueden desarrollar la
enfermedad meses a años después. Aproximadamente
el 60% de los pacientes sintomáticos cursan al menos
con hepatomegalia, rinitis, rash, linfadenopatía
generalizada o anomalías óseas y se manifiestan
entre el nacimiento y los 3 meses, en promedio en
las primeras 5 semanas56
. El diagnóstico de certeza lo
establece el aislamiento de la espiroqueta, aunque no
se ha cultivado in vitro, se puede identificar en lesiones
húmedas de piel y mucosas visualizándola en campo
oscuro y con anticuerpos específicos fluorescentes y por
tinciones especiales o por examen histopatológico de
tejidos57
, pero son necesarios laboratorios de referencia
y con vasta experiencia. Por lo tanto, hay que interpretar
las pruebas serológicas no treponémicas (PNT) y
treponémicas (PT), las cuales sólo son una evidencia
indirecta de la infección.
Las PNT detectan anticuerpos ( IgG e IgM) contra el
antígeno lipoidal del TP58. Son pruebas cuantitativas
y un cambio en 2 diluciones equivale a 4 títulos. El
incremento o la disminución de los títulos de las PNT
se correlacionan con el estado clínico y el tratamiento
adecuado del paciente. Su interpretación en el lactante,
por la presencia de IgG, hace difícil diferenciar los
anticuerpos adquiridos pasivamente de la madre, de los
producidos por el feto o por el RN infectados y además,
se asocia a falsos positivo y negativo. Los títulos en el
RN generalmente son una a dos diluciones menores que
en la madre y solo el 22% son 4 veces mayores que
los maternos59
. Las PT miden anticuerpos tipo IgG e
IgM, son cualitativas y se usan para el diagnóstico en
etapas tardías de la sífilis en la cual la PNT es negativa.
No se correlacionan con la actividad de la enfermedad
y permanecen positivas en el tiempo. Su significado en
el RN tiene el mismo inconveniente que las PNT, dada
la detección de las dos inmunoglobulinas. Las PT que
miden IgM reflejan la producción de anticuerpos por
infección activa, pero no son suficientemente sensibles
y específicas para evaluar pacientes con SC60
, entre
otras: IgM-FTA-ABS, Captia Syphilis M y Western Blot.
El enfoque diagnóstico incluye además, hemograma
con recuento de plaquetas, citoquímico y VDRL en el
LCR y radiografía de huesos largos, y de acuerdo al
estado clínico, radiografía de tórax, pruebas de función
hepática, ultrasonografía craneal, examen oftalmológico
y potenciales auditivos.
Oficialmente, se considera CASO DE SÍFILIS
CONGÉNITA a todo RN que cumpla al menos uno de
los siguientes criterios:
• Hijo (mortinato o nacido vivo) de madre con
sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento
inadecuado, sin importar el resultado de su prueba
no treponémica.
• Prueba no treponémica con títulos cuatro veces
mayores que los de la madre al momento del parto,

29
lo que equivale a dos diluciones por encima de los
maternos.
• Manifestaciones clínicas sugestivas de sífilis
congénita.
• Hallazgos radiológicos de sífilis.
• LCR con VDRL (+) o cito-químico anormal, con
independencia del VDRL.
• Demostración de Treponema pallidum por campo
oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o
procedimiento específico en lesiones, secreciones,
placenta, cordón umbilical o en material de autopsia.
Neonato que cumpla con la definición anterior o que la
madre haya sido inadecuadamente tratada, debe recibir
Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg IV cada 12 horas (≤7
días de edad) y cada 8 horas (>7 días de edad) durante
10 días. Aquel expuesto que no tenga los criterios
mencionados y si la madre recibió terapia correcta,
se recomienda aplicar una sola dosis de Penicilina
benzatínica 50.000 UI/Kg/IM como profilaxis61
.
Sesugiererealizarseguimientoclínicoyserológico(VDRL
o RPR) durante el primer año o más por la probabilidad
de manifestaciones tardías. Con tratamiento exitoso se
espera que los títulos disminuyan a los 3 meses de edad
y se hagan negativo a los 6, pero se recomienda repetir
a los 12, 15 y a los 24. Si hubo compromiso del sistema
nervioso central, a los seis meses se practica punción
lumbar para verificar la normalidad de los parámetros en
el LCR de acuerdo con la edad y en caso de persistir,
se inicia nueva terapia ajustada al peso del momento.
Anualmente se hace evaluación auditiva, oftalmológica y
del neurodesarrollo62,63,64
.
VARICELA
En general el 2% de los casos de varicela ocurre en los
mayores de 20 años de edad, el 25% de la mortalidad
resultante corresponde a este grupo, al cual pertenecen
las embarazadas y entre el 2-10% de mujeres en edad
fértil son susceptibles de infectarse. La baja incidencia
de varicela materna de 1 a 5 casos/10.000 embarazos
está en relación con la seropositividad mayor del 95%
de adultos vacunados, que contrasta con la del 50%
encontrado en países en vías de desarrollo65
. Su
incidencia es menos frecuente en la gestante que en
la no embarazada, pero la severidad aumenta cuando
se asocia con neumonía por varicela entre el 10-20% y
esta a su vez, con el hábito de fumar y con la presencia
de más de 100 vesículas en piel. La mortalidad ha
disminuido del 40 al 14% con el uso deAciclovir a 10 mg/
kg IV cada 8 h, en infecciones no complicadas no se ha
justificado su uso y no hay estudios que demuestren su
eficacia; sin embargo, se aconseja dar 20 mg/k cada 6
horas por 5 días, comenzado dentro de las primeras 24
horas a la exposición. El Aciclovir atraviesa la placenta,
no disminuye el riesgo de síndrome de varicela congénita
ni se le han atribuido anomalías connatales 66,67,68
.
La inmunización pasiva con Inmunoglobulina específica
contra el VZV administrada dentro de los 10 días
posterior al contacto reduce el riesgo de la infección
y atenúa la severidad de la misma en quienes hacen
seroconversión69
. Se recomienda en embarazadas no
inmunes expuestas a personas con la enfermedad y no
es necesaria en las vacunadas. No hay datos a favor de
la prevención de la embriopatía por varicela70
.
Hay 3 formas de infección que afectan al RN:
teratogénicas, congénita-neonatal y posnatales.
Si la madre adquiere la varicela durante las primeras
8 a 20 semanas de gestación, el feto tiene riesgo de
1-2% de desarrollar el síndrome de varicela congénita,
que se manifiesta por cicatrices en la piel, hipoplasia
de extremidades, microcefalia, calcificaciones y atrofia
cortical cerebral, coriorretinitis, cataratas, microftalmía y
atrofia del nervio óptico.
La transmisión al RN ocurre entre el 24 a 50% durante
los 10 primeros días de vida cuando la varicela
materna se produce durante las 3 últimas semanas
del embarazo. Si en la gestante el exantema aparece
2 días antes o 5 días después del parto, en el neonato
aumenta la posibilidad de infección en un 50% de
los casos y la mortalidad hasta un 30%, si no recibe
tratamiento, dado que no transcurre tiempo suficiente
para la formación de anticuerpos maternos protectores
que puedan ser transferidos al feto71
. El cuadro clínico
va desde una enfermedad benigna a una forma grave
y diseminada, la fiebre aparece en los primeros días
después del nacimiento, seguidos por una erupción
vesicular; los casos leves duran entre 7 a 10 días y la
diseminada puede cursar con neumonía, hepatitis y
meningoencefalitis por el virus.
La varicela adquirida postnatalmente se presenta entre
los 10 y 28 días y casi siempre es tenue, pero por su

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