guia de cefaleas

1. Headaches
Diagnosis and management of headaches
in young people and adults
Issued: September 2012
NICE clinical guideline 150
guidance.nice.org.uk/cg150
Javier Rezola Gamboa
CS Son Pisà

2. Todas las recomendaciones de esta guía son
aplicable a jóvenes mayores de 12 años y
adultos con cefalea.

3. Aspectos destacados
• La importancia de una buena relación médico/pac
para el correcto manejo de esta patología.
• Aconsejar la realización de un “diario de cefaleas”.
• Acompañar las explicaciones con material escrito y
advertir de la cefalea por abuso de analgésicos.

4. Aspectos destacados
• El dx de la cefalea tensional, migraña y cefalea en
racimos es clínico y no requiere prueba de
neuroimagen salvo sospecha de organicidad.
• Sospechar cefalea por abuso de analgésicos en pac
que hayan consumido durante más de 3 M (10/15
días mes): paracetamol, AAS, AINES, ergóticos,
triptanes u opiáceos.

5. Valoración

6. Evaluar aparición de las siguientes
características y considerar la necesidad de
estudios adicionales o remitirlos (tabla-1)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
que empeora con fiebre
inicio súbito dolor de cabeza máximo de intensidad a los 5 minutos
nueva aparición de déficit neurológico
nueva aparición disfunción cognitiva
cambio en la personalidad
disminución del nivel de conciencia
TCE reciente (por lo general dentro de los últimos 3 meses)
dolor de cabeza provocado por la tos, Valsalva (tratando de respirar con la nariz y
la boca bloqueada) o estornude
dolor de cabeza provocado por el ejercicio
cefalea ortostática (dolor de cabeza que cambia con la postura)
síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes
Los síntomas y signos de la aguda glaucoma de ángulo estrecho
un cambio sustancial en las características de su dolor de cabeza.

7. Solicitar estudios adicionales o remitir
las personas con cefalea de novo y
• inmunidad comprometida, causada, por ejemplo, por VIH o
fármacos inmunosupresores
• edad menor de 20 años y una historia de enf maligna
• una enf maligna conocida que metastatice en el cerebro
• vómitos sin causa obvia.

8. Aconsejar el uso de un “diario de cefalea” (mínimo 8
sem) para ayudar al dx de cefaleas primarias
• frecuencia, duración y severidad de la cefalea
• cualquier síntoma asociado
• todos los medicamentos empleados para aliviar dolores de
cabeza
• posibles precipitantes
• relación de los dolores de cabeza de la menstruación.

9. Diario de cefalea
Día
Inicio/fin
Severidad
(+ / ++ / +++)
Síntomas
asociados
Fármacos y
nº de comp
Alivio
(+ /++ /+++)
Precipitantes
DURANTE AL MENOS 8 SEMANAS
COMO AYUDA PARA EL DX DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS
Relación
menstruación

10. Diagnóstico

11. Tabla diagnóstico de la cefalea de tipo tensional, la migraña y la cefalea en racimos
Características
cefalea
Cefalea tensional
Migraña
(con/sin aura)
Cefalea en racimos
Localización dolor
bilateral
unilateral o bilateral
unilateral
(alrededor ojo, sobre ojo,
a lo largo del lado de la
cabeza y cara)
Calidad dolor
presión / apretar
(no pulsátil)
pulsátil (palpitante o
golpes en jóvenes entre
12-17 años)
variable (agudo,
perforación, ardor,
punzadas o presión)
Intensidad dolor
leve o moderada
moderada o grave
grave o muy grave
Efecto sobre las AVD
no se agrava con las AVD
agravada por las AVD
inquietud o agitación

12. Características
Cefalea de tensión
Migraña
(con o sin aura)
Cefalea en racimos
Otros síntomas
ninguno
Fono y/o fotofobia o
Náuseas o vómitos
En el mismo lado de la cefalea:
Aura
Síntomas pueden ocurrir con o
sin cefalea:
Totalmente reversible
Inicio en 5 mi
duración entre 5-60 min
Ojo rojo y/o lloroso
Congestión nasal y/o secreción
Párpado hinchado
Sudoración frente y cara
Miosis y/o párpado caído
Síntomas típicos:
Visuales:
luces parpadeantes, manchas o
líneas o pérdida parc visión
Sensoriales:
Entumecimiento, hormigueo,
trast del habla
Duración
30 mi--continuo
4-72h adultos
1-72h en jóvenes 12-17 años
15-180 mi
Frecuencia
< 15d/mes
≥ 15d/mes
durante
más 3 M
< 15d/mes
≥ 15d/mes
durante más
3M
De 1 a 8 episod
por crisis con
remisión > 1M
De 1-8 episod
por crisis con
remisión < 1M
durante 12 M
Diagnóstico
C tensión
episódico
C tensión
crónica
M episódica
(con/sin aura)
M crónica
(con/sin aura)
C racimos
episódico
C racimos
crónico

13. La aparición de los siguientes síntomas atípicos
en el aura deben ser estudiados
•
•
•
•
•
Debilidad motora
Visión doble
Síntomas visuales que afecten a un solo ojo
Falta de equilibrio
Disminución del nivel de conciencia

14. Migraña relacionada con menstruación
• Sospechar en las mujeres y niñas cuya migraña
ocurre desde 2 días antes hasta 3 días después del
inicio de la menstruación al menos 2 de cada 3 ciclos
menstruales consecutivos.
• Diagnosticar empleando el diario de cefaleas

15. Cefalea por abuso analgésicos
• Esté alerta ante la posibilidad de cefalea por abuso
de medicación en personas cuya cefalea empeora
mientras toma uno de los siguientes fármacos
durante al menos 3 M:
• Triptanes, opioides, ergóticos, solos o combinados 10 o más
días por mes o
• Paracetamol, aspirina, AINES, solos o combinados 15 o más
días la mes

16. Manejo

17. General para todas las cefaleas
• Emplear el diario de cefalea
• Considerar estudios adicionales en los casos mencionados
anteriormente (tabla-1)
• No remitir las personas dx de C de tensión , Migraña, C de
racimos o abuso de analgésicos para realizar prueba de
neuroimagen solo por complacencia.
• Informar y apoyar a todas las personas con cefalea:
– Explicación del dx y asegurar que otras patologías han sido
descartadas
– Opciones en el manejo
– Reconocimiento del significativo impacto que puede tener sobre la
persona, familia o cuidadores.
– Dar información escrita sobre la enfermedad y grupos de apoyo
– Avisar del riesgo de abuso de analgésicos

18. Cefalea de Tensión
• Tto crisis:
– Considere aspirina [ 7 ] , paracetamol o un AINE para el
tratamiento agudo de la cefalea de tipo tensional, teniendo en
cuenta la preferencia de la persona, comorbilidades y riesgo de
eventos adversos.
– No ofrecer opioides para el tratamiento agudo de la cefalea de
tipo tensional
• Tto preventivo:
– No hay pruebas suficientes q recomienden tto farmacológico
– Considere un curso de hasta 10 sesiones de acupuntura durante
5-8 semanas para el tratamiento profiláctico de la crónica de
tipo tensional dolor de cabeza

19. Migraña con o sin aura
• Tto crisis:
– Ofrecer tp combinada con un triptan oral y un AINE, o
paracetamol, para el tratamiento agudo de la migraña,
teniendo en cuenta la preferencia de la persona,
comorbilidades y riesgo de eventos adversos.
– Para los jóvenes de 12-17 años considerar un triptan nasal
antes de un triptan oral [ 8 ]

20. Migraña con o sin aura
• Tto crisis:
– Para las personas que prefieren tomar sólo un
medicamento, considere la monoterapia con un triptanes
orales [ 8 ] , los AINE, aspirina [ 7 ] (900 mg) o paracetamol
para el tratamiento agudo de la migraña, teniendo en
cuenta la preferencia de la persona, las comorbilidades y el
riesgo de eventos adversos
– Cuando se prescriba un triptan [ 8 ] comenzar con la que
tiene el menor costo , y si este es ineficaz, intente una o
más alternativas con triptanes.

21. Migraña con o sin aura
• Tto crisis:
– Considere un anti-emético, además de otro tratamiento agudo
de la migraña, incluso en ausencia de náuseas y vómitos.
– No ofrezca ergóticos u opiáceos para el tratamiento agudo de la
migraña.
– Para las personas en quien preparaciones orales (o nasales en
los jóvenes de entre 12-17 años) para el tratamiento agudo de la
migraña son ineficaces o no se toleran:
• ofrecer una preparación no oral de metoclopramida o proclorperazina
[9]y
• considerar la adición de un AINE no oral o triptanes [ 8 ] , si estos no
han sido utilizados.

22. Migraña con o sin aura
• Tto preventivo:
– Discuta los beneficios y riesgos del tratamiento profiláctico de la
migraña con la persona, teniendo en cuenta sus preferencias,
comorbilidades, riesgo de eventos adversos y el impacto del
dolor de cabeza en su calidad de vida.
– Ofrezca topiramato [ 10 ] o el propranolol para el tratamiento
profiláctico de la migraña según las preferencias de la persona,
las comorbilidades y el riesgo de eventos adversos. Informar a
las mujeres y las niñas en edad fértil que el topiramato está
asociado con un riesgo de malformaciones fetales y pueden
poner en peligro la eficacia de los anticonceptivos
hormonales. Asegúrese de que se les ofrece anticoncepción
adecuada.

23. Migraña con o sin aura
• Tto preventivo:
– Si tanto topiramato [ 10 ] y el propanolol son inadecuados o
ineficaces, considerar un tratamiento de hasta 10 sesiones de
acupuntura más de 5-8 semanas o, gabapentina [ 11 ] (hasta
1200 mg por día) de acuerdo a la preferencia de la persona,
comorbilidades y el riesgo de eventos adversos.
– Para las personas que ya están en tratamiento con otro tipo
de profilaxis como la amitriptilina [ 12 ] , y cuya migraña está
bien controlada, continuar con el tratamiento actual según
sea necesario.

24. Migraña con o sin aura
• Tto preventivo:
– Revisar la necesidad de continuar la profilaxis de la
migraña 6 meses después del inicio del tratamiento
profiláctico.
– Aconsejar a las personas con migraña que la riboflavina
(400 mg [ 13 ] una vez al día) puede ser eficaz en la
reducción de la frecuencia de migraña y su intensidad en
algunas personas.

25. Migraña con o sin aura
• Tto preventivo:
– Durante el desarrollo de la guía, NICE Technology
appraisal programme, ha desarrollado una guía de
evaluación tecnológica TA 260 emitida en jun-12 en la que
recomienda la Toxina botulínica tipo A como un posible
tto en la prevención de cefaleas en algunos adultos con
migraña crónica (cefalea durante al menos 15 d al mes de
las cuales mínimo 8 con migraña).

26. Migraña con o sin aura
• Empleo anticonceptivos hormonales combinados:
– Existe un riesgo aumentado de ACVA isquémico en mujeres
con migraña con aura y este se multiplica en las personas
que utilizan anticonceptivos hormonales combinados.
– A pesar de la baja calidad de la evidencia y el nº absoluto de
casos afectados es pequeño, el potencial efecto devastador
que supone el ACVA en una mujer joven deberían evitarse,
más teniendo en cuenta la disponibilidad de otros métodos
(basado en opinión de expertos).

27. Migraña con o sin aura
• Relacionada con la menstruación:
– En mujeres y las niñas con migraña menstrual previsible
que no responde adecuadamente al tratamiento estándar,
considerar el tratamiento con frovatriptan (2,5 mg dos
veces al día) o zolmitriptan (2,5 mg dos veces o tres veces
al día) en los días se espera la migraña.
– Su coste efectividad contraindica su generalización,
resultando solo justificable cuando el tto convencional es
ineficaz.
– El riesgo de abuso de medicación se ha de tener en cuenta
en estos casos.

28. Migraña con o sin aura
• Durante el embarazo:
– Si la mujer presenta por primera vez migraña con aura en
el embarazo es importante excluir enfermedades graves
que pueden imitar la migraña, incluyendo:
• trombocitopenia,
• trombosis del seno cavernoso o
• eclampsia inminente.

29. Migraña con o sin aura
• Tto crisis durante el embarazo:
– Utilice paracetamol en las mujeres embarazadas para el
tratamiento agudo de la migraña. Considere el uso de un
triptan o un AINE (evitar 3º T) después de discutir la
necesidad de tratamiento con la mujer y valorando los
riesgos asociados con el uso de cada medicación durante el
embarazo (recomendación tomada parcialmente por
consenso).
– Los triptanes presenta un aumento de riesgo aborto y, por
otro lado, han mostrado baja incidencia de malformaciones
congénitas, pero la calidad de los estudios es muy baja .

30. Migraña con o sin aura
• Tto preventivo durante el embarazo:
– Consultar al especialista si el tratamiento profiláctico de la
migraña o cefalea en racimos es necesario durante el
embarazo.
– No hay estudios de tto con oxígeno, verapamilo se asocia
con aparición de abortos y malformaciones congénitas
(estudios muy baja calidad). Los esteroides o bloq del
nervio occipital son opciones al verapamilo.

31. Cefalea en racimos
• Tto crisis:
– Discuta la necesidad de neuroimagen para las personas
con un primer episodio de cefalea en racimos.
– Utilice oxígeno y / o triptanes por vía subcutánea [ 16 ] o
nasal para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos.
– Utilizar oxígeno con una concentración del 100% a una
velocidad de flujo de al menos 12 litros por minuto con
una máscara con reservorio y organizar la prestación de
oxígeno ambulatorio en domicilio.

32. Cefalea en racimos
• Tto crisis:
– Cuando se utiliza una inyección subcutánea [ 16 ] o nasal
triptan, asegúrese de que a la persona se ofrece una
dosificación adecuada de triptanes calculados en función
de su número de ataques, basado en la dosis máxima
diaria del fabricante.
– No utilice paracetamol, AINE, opioides, ergóticos o
triptanos orales para el tratamiento agudo de la cefalea en
racimos.

33. Cefalea en racimos
• Tto preventivo:
– Considere verapamilo [ 18 ]para el tratamiento profiláctico
tras el primer ataque de cefalea en racimos. Si no está
familiarizado con su uso, buscar consejo de un especialista
antes de comenzar verapamil (monitorización ECG).
– Esta recomendación esta basada en estudios de muy baja
calidad, pero dada la gran afectación clínica resulta
apropiada.

34. Cefalea en racimos
• Tto preventivo:
– Consultar con el especialista si no responde al tto con
verapamilo o si se presentan las crisis durante el
embarazo.

35. Cefalea por abuso analgésicos
• Explique a las personas con cefalea por abuso de
medicación que el tratamiento consiste en retirar la
medicación empleada en exceso.
• Asesorar a las personas para dejar de tomar todos
los medicamentos tomados ​en exceso por la cefalea
durante al menos 1 mes y hacerlo bruscamente en
lugar de gradualmente.

36. Cefalea por abuso analgésicos
• Avise a las personas que los síntomas de dolor de
cabeza tienden a empeorar en el corto plazo antes
de que mejorar y pueden asociarse síntomas de
abstinencia, y darles un seguimiento cercano y
apoyar de acuerdo con sus necesidades.
• Considere el tratamiento profiláctico de la cefalea
primaria subyacente, además de los síntomas de
abstinencia de la medicación usada en exceso.

37. Cefalea por abuso analgésicos
• No ingresar para realizar le retirada de medicación.
• Considere la posibilidad de derivar a un especialista y
/ o la retirada de la medicación en hospital en las
personas que:
– toman opioides fuertes, o
– tienen comorbilidades relevantes, o
– en los que repetidos intentos han sido infructuosos.
• Revisar el dx a las 4-8 sem de retirar la medicación.

38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN