dosis de antibióticos para patógenos multi drogo resistentes en pacientes con neumonía

1. MR2. María Luisa Juy Mori
Medicina Interna
Hospital Emergencias Grau

2. • La neumonía nosocomial causada por patógenos
multirresistentes está aumentando en la UCI.
• Las infecciones se asocian negativamente con los resultados del
paciente.
• La optimización de la dosificación de antibióticos ha sido
sugerida como una intervención clave para mejorar los
resultados clínicos en pacientes con neumonía nosocomial.
• Las guías no consideran la alteración de la fisiología y la
gravedad de la enfermedad asociada con infecciones
pulmonares graves.
• Las estrategias de dosificación alternativas, que explotan la
farmacocinética / farmacodinámica de un antibiótico, deben
ser consideradas para asegurar mejores resultados terapéuticos
en estos pacientes.

3. • NIH: al menos 5 a 20 casos por cada 1000
hospitalizados.
• 40% de las NIH son adquiridas en la UCI.
• De éstas, el 90% está asociado al ventilador mecánico.
• Mayor gasto de recursos.
• Casi el 30% de NIH puede ser causado por patógenos
MDR.
• Riesgo de mortalidad cercano al 80%.
• Patógenos MDR: Acinetobacter baumannii y la
Pseudomonas aeruginosa, se están incrementando, son
difíciles de tratar, ya que suelen ser menos
susceptibles a antibióticos comunes.

4. • La disminución de alternativas de antibióticos
ha obligado a buscar estrategias que puedan
optimizar el uso de los antibióticos disponibles.
• Las diferencias fisiológicas y las características
clínicas pueden conducir a dar una dosis de
ATB insuficiente y conducir a un fracaso
terapéutico.

5. Antibióticos basados en parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos

6. Factores que afectan a la exposición de
antibióticos en pacientes con neumonía
• La concentración plasmática no siempre refleja la cconcentración en
los tejidos infectados.
• Los patógenos causales de neumonía se concentran en
compartimentos pulmonares y células así como en el líquido de
revestimiento epitelial y los macrófagos alveolares. Se deduce que
cualquier método de administración que podría aumentar la
penetración de antibióticos en estos tejidos aumentará la
probabilidad de éxito terapéutico.
• Pero todo lo dicho está afectado por dos factores principales: las
propiedades fisicoquímicas del fármaco y las características
específicas del paciente.

7. Penetración de antibióticos y
características fisicoquímicas de los
fármacos
• Los antibióticos lipofilicos tienen excelente penetración
en los compartimentos alveolares. C LRE : C plasma.
• Los antibióticos hidrofílicos tienen pobre penetración en
el líquido de revestimiento epitelial. C LRE : C plasma. B
lactámicos: 0.3 : 0.8; Aminoglucósidos: 0.1 : 0.3.
• La vancomicina a demostrado buena penetración en
el LRE, pero es limitada en pacientes con neumonía.

8. Cambios fisiopatológicos en pacientes con
Neumonía que puede afectar la
Farmacocinética de los ATB
• 30-60% de los pacientes están asociados con
patógenos MDR.
• En este grupo de pacientes se va a alterar más la
farmacocinética: volumen de distribución y clearance
(que infuyen en la dosificación).

9. DOSIFICACIÓN ÓPTIMA DE LOS ATB EN
PACIENTES CON NIH MDR.
• BETA LACTÁMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, MONOBACTAMS Y CARBAPENEMS).
• Demuestran una penetración variable al LRE.
• %fT>MIC requerido para su efecto bactericida es:
• Cefalosporinas: 60 – 70%
• Penicilinas: 50%
• Carbapenems: 40%.
• Se sugiere beneficios potenciales con exposiciones antibióticas más largas, las concentraciones
deberían mantenerse de 4 – 5 veces la CIM por periodos prolongados durante cada intervalo de
sodificación, particularmente en pacientes con infecciones graves.
• Importacia a la infusión prolongada en pacientes graves y con gérmenes resistentes, frente a la
administración intermitente de bolos.Resultados positivos en cuanto a tasa de curación y días
libres de ventilador, no diferencia en supervivencia), en otro metaanálisis la infusión contínua se
asoció con disminución de la mortalidad hospitalaria.
• Mayor beneficio en aquellos pacientes infectados con bacilos gram negativos no fermentadores,
APACHE elevado.

12. Fluoroquinolonas
• Son en su mayoría lipofílicas y demuestran una excelente penetración en
los compartimentos alveolares. C LRE : C plasma.
• Depende de la concentración.
• Se ha demostrado que es mejor predictor de su efecto bactericida, el
tiempo en que la concentración se encuentra por encima del área bajo la
curva en un periodo de 24 horas.
• Su uso se ha restringido actualmente debido a la rápida aparición de
resistencia bacteriana.
• Debe evitarse la monoterapia en el tratamiento de NAV.
• La meta puede alcanzarse con una dosis de 400 mg c/8 horas o régimen
de 600 mg c/12 horas. Para lograr la AUC requerido/MIC en el FRE de
pacientes
Con neumonía grave.

14. Aminoglucosidos
• Logrando una Cmax/MIC 10 – 12 predice resultado óptimo contra
patógenos Gram-negativos.
• Mejor predictor de eficacia: AUC/MIC 80 – 160.
• La farmacocinética de los aminoglucósidos está profundamente alterada
en las Infecciones.
• Estos antibióticos penetran poco en los compartimentos pulmonares.
• Se desaconseja la monoterapia para NAV.
• Sin embargo, sigue siendo usado antibiótico como parte de la doble
terapia empírica anti-pseudomonal en pacientes críticamente enfermos.
• Uso en dosis superiores: amikacina 30 mg / kg o gentamicina
8 mg / kg.

15. COLISTINA
• Efecto contra patógenos gram negativos
• Concentración - dependiente
• Existe datos muy limitados para tratamiento para pacientes en ventilación
mecánica
• Dosis de carga de 9MU de colistina metanosulfonato seguido por 4,5 MU
dos veces al día en el tratamiento de infecciones MDR
• La monoterapia no se recomienda actualmente, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal moderada a buena y para patógenos
con MIC con menos de 1
• Su uso suele estar restringido por neurotoxicidad y nefrotoxicidad.
Dalfino L, Puntillo F, Mosca A, et al. High-dose, extended-interval colistin
administration in critically ill patients: is this the right dosing strategy? A preliminary
study. Clin Infect Dis 2012; 54:1720–1726.

16. COLISTINA

17. VANCOMICINA
• Efectos contra gérmenes gram positivos
• Tiempo – dependiente
• Efecto bactericida: alta proporción de AUC0-24 /MIC es de mejor
pronostico del éxito clínico
• Las concentraciones mínimas que debe mantenerse en el plasma son de
15-20 mg / L
• En pacientes con ventilación mecánica las concentraciones del fármaco
se administra en una dosis de carga de 25-30 mg / kg seguido de 40 mg /
kg / día
• Tiene pobre penetración a pulmón, por ello el tratamiento empírico de
vancomicina para la neumonía por SARM puede considerarse poco fiable

18. VANCOMICINA

19. LINEZOLID
• Oxazolidinonas → tratamiento de gram positivo
• El linezolid a una dosis de 600 mg cada 12 horas alcanza con MIC mayor del 40% siendo el
efecto necesario como bactericida óptimo
• El uso de linezolid, en lugar de altas dosis de vancomicina, en el tratamiento de la
neumonía por MRSA
• El linezolid debe ser preferido cuando los factores de riesgo de lesiones son evidentes y la
MIC de vancomicina está en menos 1 mg / l.
• Los Metanalisis no demostraron superioridad del Linezolid frente a la Vancomicina respecto
erradicación bacteriológica, curación y supervivencia

21. ANTIBIOTICOS NEBULIZADOS
• La concentración de fármaco-vía aérea es de 100-300 veces más alta
que la MIC de la mayoría de las bacterias, incluyendo los patógenos
MDR
• En un estudio doble ciego, el uso de antibióticos nebulizados
erradicaron los patógenos sin cualquier signo de toxicidad sistémica y
desarrollo de la resistencia a los antibióticos
• No hay diferencias en la superviviencia respecto al tto convencional.
• Varios antibióticos han sido estudiados como inhalados, asi tenemos:
ceftazidima, la colistina y el imipenem / cilastatina que se han
evaluado en el tratamiento de bacterias MDR

22. Colistina PipeTazo Tobramicina Imipenem Ertapenem Meropenem Amikacina Gentamicina Cefepime Ceftazidima
Pseudomona
Aeruginosa 02063736
S R R R R R R R R R
Pseudomona
Aeruginosa 02061736
S R R R R R R R R R
Pseudomona
Aeruginosa 02063726
S S I I
Pseudomona
Aeruginosa 03060736
- S R R R R R I I I
Pseudomona
Aeruginosa 02463736
S R R R R R R R R R
Pseudomona
Aeruginosa 02163736
S S R R R R R R R I
Pseudomona
Aeruginosa 42063726
S R S R R R S S R R
Klebsiella Pneumoniae
77744372
- I - S S S S S R ESBL
Klebsiella Pneumoniae
77744372
S - I - - I S S R ESBL
Acinetobacter
bumannii 00030660
- - S S S S S S S S
Acinetobacter
bumannii 00420660
- - S - - S S S S S