De verslavingsgeneeskundige diagnose: welke vragen stel je en welke methode van werken is er? Hoe kies je een anti-relaps middel bij alcoholgebruikstoornissen, wat is het effect van een behandeling bij verslaving. Ook de vorderingen van de afgelopen decennia in de wetenschap van verslaving komen aan bod.

2. Een verslaafde doet meerdere en diverse
pogingen tot herstel (Venner ea 2006)
In Europa “komen
patiënten laat en in
ernstiger fase in 2de lijns
behandeling” (Rehm ea
2015)

3. Ernstige alcoholverslaafden zijn vaak in
behandeling in 2de lijn
De meeste verslaafden die niet in behandeling
zijn in 2de lijn zijn niet ernstig verslaafd
Nemesis-2
M Tuithof e.a., 2016
Alcohol verslaving

4. Extent of
Influence
Initiation of
Drinking
Social
Drinking
Alcoholic
Drinking
Environmental (familial and non familial)
Personality/Temperament (50% genetic)
Pharmacological effects of ethanol (50% genetic)
omgeving
farmacologie
Alcohol
verslaving
Mark Willenbring,
2008

5. Early use & family history (FHPositive/ FHNegative)
predict alcohol dependence
Grant and Dawson. J Subst Abuse.
1998;10(2):163-73.

6. “Addiction is initiated by fast and high increases in DA induced by drugs of abuse. We
hypothesize that this supraphysiological effect of drugs trigger a series of adaptations in
neuronal circuits involved in saliency/reward, motivation/drive, memory/conditioning,
and control/disinhibition, resulting in an enhanced (and long lasting) saliency value for
the drug and its associated cues at the expense of decreased sensitivity for salient
events of everyday life (including natural reinforcers)”
Nora Volkow, 2004:

7. DriveSaliency
Memory
Control
Non-Addicted Brain
NOT
GO
Addicted Brain
Drive
Memory
Control
GOSaliency

8. Gene-Environment interaction
Endophenotypes Environment Clinical Phenotype
Impulsivity
Socially disruptive
Anxiety
Low EtOH
sensitivity
(FH+)
Family dysfunction
Deviant peers
Older siblings use
Access
Low cost
Lack of alternative
reinforcers
Heavy drinking
Binge use
Dependence

9. G x E predictors
Genetic risk for externalising disorder and peer deviance showed the greatest risk for
unfavourable alcoholtrajectories, while parental monitoring and being socialy involved appeared
protective (Wichers ea 2013)
Different trajectories, with
variation in quantity, speeding
up in adolescence and
persistence in early
adulthood

10. AA and AG/GG GABRA2 and
Alcohol/ Externalizing problems
• A high level of parental monitoring moderated alcohol-
and externalizing problems in AA SNP
(Dick D., 2009)
• AA SNP showed no treatment effect differences
between CBT, MET, or TSF; but AG and GG SNP’s did, in
favour of TSF
(Bauer L., 2007)

12. “Alcohol-gebruikers rapporteerden meer sociale
aanvaarding en sociale integratie dan niet
gebruikers”
Pedersen en Von Soest, 2015

13. De groep die in de leeftijd van 18 tot 25 jaar
de scherpste daling had in impulsiviteit, liet
de snelste daling van alcoholgebruik zien
Ontwikkelingsbeloop van impulsiviteit in samenhang met
alcoholgebruik in de leeftijd van 18 tot 25 jaar
Littlefied, Sher ea, 2010

14. Van welke psychiatrische aandoening wordt de
prevalentie en schade zo door de omgeving
bepaald?
1960
80%
2014
23 %

15. Alcohol zit sinds lang in onze cultuur
Jan Steen, 1625

16. Extent of
Influence
Initiation of
Drinking
Social
Drinking
Alcoholic
Drinking
Environmental (familial and non familial)
Personality/Temperament (50% genetic)
Pharmacological effects of ethanol (50% genetic)
omgeving
farmacologie

17. ADH1B & ALDH2: Ethic Differences
Conclusions:
Individuals with a genetic variant associated
with non-drinking and lower alcohol
consumption had a more favourable
cardiovascular profile and a reduced risk of
coronary heart disease than those without
the genetic variant. This suggests that
reduction of alcohol consumption, even for
light moderate drinkers, is beneficial for
cardiovascular health.
HOLMES, 2014

18. Interaction Between the Functional Polymorphisms
of Alcohol- and Aldehyde- Dehydrogenase in
Protecting Against Alcoholism Chen CC, Lu RB, Chen YC, Wang MF, Chang YC, Li T-K,
and Yin SJ Am.J. Hum. Genet. 65: 795-807, 1999
1/Odds Ratio of Risk*1/Odds Ratio of Risk*
- ALDH2*1/*1
ADH1B*1/*1 - ALDH2*1/*2 0.33
ADH1B*1/*2 - ALDH2*1/*2
ADH1B*2/*2 - ALDH2*2/*2
0.19
0.05
No alcoholics
-ADH1B*1/*2 -
--
--
--
*Reference Group is ADH1B*1/*1-ALDH2*1/*1

19. 2/3 verslaafden kent een vroeg begin:
 helft van hen heeft chronisch beloop:
FH+ / externaliserend / initiatie rond 14 jr.
1/3 laat  vaak psychiat comorbiditeit
NESARC

20. DIAGNOSTIEK
Ernst Stoornis
Specifieke Anamnese
N. DSM-5
Hoeveel E?
Psychiatrische Comorbiditeit
Aandachtspunten in verband met relaps
Craving/ impulsiviteit/ stress/ schade slapen/ sociaal

21. DSM-5 criteria alcoholgebruikstoornis
2-3 criteria = milde stoornis, 4-5 = matig, 6 of meer = ernstig
• TOLERANTIE
• ONTHOUDING
• CRAVING
• GROOT DEEL VAN DE TIJD BESTEED
• MEER GEBRUIK DAN BEDOELING WAS
• VERGEEFSE POGING / PERSISTERENDE WENS
MINDEREN
• PERSISTEREND GEBRUIK ONDANKS RECIDIVERENDE
SOCIALE OF INTERPERSOONLIJKE PROBLEMEN
• ROL-VERPLICHTINGEN NIET NAGEKOMEN
• ACTIVITEIT OPGEGEVEN (SOCIAAL, VRIJE TIJDS, WERK)
• RECIDIVEREND GEBRUIK MET FYSIEK GEVAAR
• ALCOHOL WORDT GECONTINUEERD OOK AL WEET PT
DAT EEN PSYCHISCH OF SOMATISCH PROBLEEM
WORDT VERERGERD/ VEROORZAAKT DOOR DE
ALCOHOL

22. Diagnosis: Heterogeen of Continuum?
None
Mild
(“At-risk”)
Moderate
(Harmful use)
Severe
(Dependence)
Chronic
dependence
70% ~21% ~5% ~3% ~1%
Willenbring, 2008
Never exceeds
daily limits
• Exceeds
daily limits
• No distress
or harm
• Harmful
• Exceeds
daily limits
• Daily or near
daily heavy
drinking
• Impaired
control
• 3-5 criteria
• Daily or near
daily heavy
drinking
• Chronic or
relapsing
• 6-7 criteria
• Functional
impairment
DSM-IV Abuse & Dependence =
DSM-V alcohol use disorder (AUD, 2013)

23. Het risico op terugval was extra groot als
sprake was van matig/ hoog gebruik in het
verleden of 6+ lifetime symptomen
samengingen met huidig riskant drinken
NEMESIS-2: Schatting kans op relaps via gebruiksmaat en DSM-5 symptomen
M.Tuithof e.a., 2014

24. Ernst Stoornis
Specifieke Anamnese
N. DSM-5
Hoeveel E?
Psychiatrische Comorbiditeit
Aandachtspunten in verband met relaps
Craving/ impulsiviteit/ stress/ schade slapen/ sociaal
DIAGNOSTIEK

25. Specifieke Anamnese
• FH = positief?
• Vroege initiatie met roes (voor of op 14de jaar)
• Vroeg begin problemen (voor 25ste jaar)
• >20E/ dag
• Abusus-criteria tevens positief
• Meerdere verslavingen
• Insult, delier, ernstige ontwenning, of agressie
• Eerdere behandeling(en) faalde(n)

26. Psychiatrische Comorbiditeit
SSRI’s zijn niet effectief bij
Depressie & AGS
wel: SNRI, venlafaxine ?
SSRI’s zijn niet altijd effectief
bij Angststoornis & AGS
wel: GABA agonist, lyrica of baclofen ?

27. Aandachtspuntenivm Relaps CISSSSS……
• Craving
• Impulsiviteit
• Stress
• Schade (veelal executief)
• Slapen
• Sociaal/ systeem
• somatisch

28. BIOLOGISCH SUBSTRAAT VERSLAVING
= Reorganisatie van de activatie van doelgericht
gedrag
A. “Final common pathway”, de glutamaterge projectie van
PFC naar striatum voor drug zoekend gedrag gaat sterk
overheersen
“common” met 3 modaliteiten:
- 1. zintuigelijk,
- 2. Cue primed/ Pavlov prikkels: basolateral amygdala
- 3. Stress induced prikkels: extended amygdala
B. Mesocorticolimbische dopaminerge projectie (VTA) is
essentieel voor craving en start drug zoekend gedrag
 Verslaving is overweldigend verlangen om de drug te
verkrijgen + verminderde greep daarop +
verminderd plezier in fysiologische beloningen

29. Final common pathway
Pavlov
Stress

30. Findings indicate that a pattern of vmPFC/ACC
hyperresponsiveness during neutral-relaxed
states and hypoactivation during stress states
may represent the functional neural state that
drives high alcohol craving and relapse risk in
recovering AD patients.
Seo et al., 2013

31. De neiging om beloningen in de toekomst
minder belangrijk te vinden lijkt te wijzen op
een geringere bereidheid tot veranderen en
op grotere kans van vertrek uit behandeling

32. Components Prevalence Rate Drug of choice
w/greater deficits
Working memory 62.2 % C=H
Response Inhibition 38.3 % C>H
Shifting 27.3 % C>H
Global Impairment 68.8 %
Behavioural Pharmacology Prevalence of executive
dysfuntion in cocain, herio and alcohol users enrolled
in therapeutic communities

33. Geen gouden standaard, wel algemene trends in de
behandeling
• Minder confrontatie, meer empathie
• Focus op motivatie
• Integreren van farmacotherapie
• Behandeling in 1ste lijn
• Combineren van behandeling van verslaving,
psychiatrische en somatische comorbiditeit
• Ziekte-management voor de chronisch zieken

34. Er zijn vele wegen naar herstel; daarom is
het belangrijk keuze aan te bieden, zoals
AA, behandelingen in 1ste en 2de lijn,
medicatie, en op het werk
Summary of research on AUD treatment
Mark willenbring, 2008

35. Project MATCH:
“Geen evidentie voor matches van patiënten
met behandelingen
Echter:
• Ernstig verslaafden: suggestie dat TSF effectiever is dan CGT
• Alleen een drinkend netwerk: TSF/AA +++
• Boze patient: motiverende gespreks+++
Donovan, 2004

36. 12 stappen/ TSF
• Evidentie dat deelname aan zelfhulpgroepen en/ of
aan professionele behandeling grotere kans op herstel
geeft (Miller 2001;
Moos ea 2005; Dawson ea 2005)
• “Actieve ingredienten” van TSF: “focus op abstinentie
en het bijwonen van AA voorspellen abstinentie
(Tonigan)
• Van “common factors” is patient-tevredenheid
statistisch de kritische variabele

37. De analyse geeft bewijs dat consistent
deelnemen aan AA groepen drinken verbetert,
onafhankelijk van “confounding factors”
Novel application of propensity score matching to estimate Alcoholics
Anonymous' effect on drinking outcomes
Magura S, 2012

38. Kenmerken patiënten Triora*
(in 2008 ontslagen uit kliniek)
• 78 van de 113 pten konden worden geïnterviewd
• 2/3 man, gemiddelde leeftijd 41 jr
• 84% alcohol, 30% cocaïne, 25% cannabis
• Duur opname: 8.4 weken
• Bij ontslag: had 64% medicatie:
- 23% anti-alcohol: 11% naltrexon, 9% disulfiram
- 20% SSRI/ SNRI
- 20% medicatie ivm AD(H)D, vnl methylfenidaat
- 19% “slaappil” (melatonine/ trazo/ mirtaz)
- 0% benzodiazepine
* Sinds eind 2016 is Triora de nieuwe naam van Mirage

39. Effect Triora* na 18 maanden
 1/3 van alle patiënten was
voortdurend abstinent gebleven
55% van alle patiënten was niet
teruggevallen in regelmatig gebruik van
drugs of > 5 E alcohol/ dag
* Sinds eind 2016 is Triora de nieuwe naam van Mirage

40. Triora* zorgkaart: 8.4
Doelengroep 100 %
RET 95
Eerste Stap 91
TVP 91
Werken in de groep 86
Geestelijke verzorging 85
AA meetings 85
Arts 85
Silhouet 81
Trajectbegeleider 81
Psycholoog 74
Zingeving 73
Spiritueel raadgever 73
Loopgroep 62
Weekend nabespr. 62
Weekend voorbespr. 58
Eerste 2 wekengroep 55
Tai-Chi 53
Systeemgesprek 47
Mannen/vrouwengr. 43
Yoga 37
* Sinds eind 2016 is Triora de nieuwe naam van Mirage

41. X. Noel:
AA-type group behavioural therapy may tap into brain regions neuroscientists think are crucial in overcoming
addiction.
• What shut down prefrontal functions ?
• How could AA enhance prefrontal circuits?
- By enhancing the sense of security, decreasing
stress, and anxiety
- By increasing awareness of drug-related actions,
giving a boost to the competence of self-
monitoring
- By reinforcing social cognition by experiencing
others as a strong reinforcer

42. Topiramaat kan een nuttig middel zijn in
de behandeling van AGS
Topiramaat lijkt iets effectiever dan
Acamprosaat of Naltrexon, die vaker
worden voorgeschreven bij AGS
A meta-analysis of topiramate's effects for individuals
with alcohol use disorders.
Blodgett JC e.a., 2014

43. In a sample of heavy drinkers, topiramate
had a clinically important treatment effect that
was most evident in European Americans
with the rs2832407*CC genotype
In that group it had a robust treatment effect,
even when adjusted for adverse events
Balancing risk and benefit in heavy drinkers treated
with topiramate implications for personalized care
Feinn, Curtis and Kranzler, 2016

44. We found that Topiramate reduces drinking and
that the mechanisms underlying this effect
may involve, modulation of the behavioral
inhibition paradigm
Modulation of impulsivity by topiramate: implications for the
treatment of alcohol dependence
Rubio G. e.a. 2009

45. In veterans with co-occurring PTSD and
AUD topiramate may be effective in
reducing alcohol consumption, alcohol
craving, and PTSD symptom severity—
particularly hyperarousal symptoms.
Topiramate Treatment of Alcohol Use Disorder in Veterans with Posttraumatic
Stress Disorder
L. Batki e.a. 2014

47. Organizational strategies
Patient outcomes improved by
multidisciplinary teams, integrated
care services, and computer systems
Wensing et al., 2006

48. Multidisciplinaire Teams in de verslavingszorg
 Maak ze Transmuraal en Outreachend:
- breuken in continuiteit rond klinische detox
- onvoldoende behandeling aan huis