IBOS konference 7. okt. 2017 (PowerPoint handout) Særlige kendetegn ved øjenspændingsbetinget hovedpine og visuel positionssvimmelhed. Forekomst i stort materiale fra soldater i Afganistan og Irak samt fællestræk til civile mennesker. På sporet af en behandlingsmodel.

1. Postcommotiosyndrom (PCS)
- fokus på synsbetinget
hovedpine og svimmelhed
Torben Helstrup
Neurooptometrist (MSc) FCOVD
Privatsyn.dk

2. Konklusion
• I klinisk praksis ser vi i stort omfang patienter med
synsbetinget hovedpine og svimmelhed
• Vi ser mange sent i deres forløb. Ofte måneder og år
efter ulykken
• Forskellige sundhedsfag forestår ofte forskellige
øjenøvelser – i alt for lang tid. Det er ofte
kontraproduktivt, og forstærker udvikling af
kompensationsadfærd og reducerer samlet udkomme
• Synsvidenskab og klinisk ekspertise forekommer i
væsentlig grad oversete i håndteringsplaner for PCS
PCS. T. Helstrup. 2017 2

3. Synsopgaver
provokerer hovedpine og svimmelhed
- fx læsning og hurtige bevægelser i synsfeltet
Centrale pointer
1. Synsklager og omfang
2. Syn: Disney modellen vs den neurologiske version
3. Maskinrummet: Øjenbevægelser – den synbare del
af synsprocessen
4. Fagkyndighed: Videnbaserede rationaler, klinisk
træning og protokol
PCS. T. Helstrup. 2017 3

4. TABLE 3. Frequency of visual symptoms
and diagnoses in war fighters with mTBI
4
Visual Dysfunctions
at Different Stages
after Blast and
Non-blast Mild
Traumatic Brain
Injury
Capó-Aponte, José E.;
Jorgensen-Wagers, Kendra
L.; Sosa, Josue A.; Walsh,
David V.; Goodrich,
Gregory L.; Temme,
Leonard A.; Riggs, Daniel
W.
Optometry and Vision
Science. 94(1):7-15,
January 2017.
500 ”raske” personer før skade
PCS. T. Helstrup. 2017

5. PCS. T. Helstrup. 2017 5
1
2
3
4
5
6
7

6. Generelle svigt og symptomer (7)
PCS. T. Helstrup. 2017 6
Hovedpine 80 – 90 %
Svimmelhed 75 – 90 %

7. Konkrete klager ved synsarbejde (1)
PCS. T. Helstrup. 2017 7
Synsklager:
Overordnet ca. 80 %
Øjenanstrengelse ca. 55%
Læseproblemer ca. 60 %

8. Konkret fokuseringssvigt (3)
PCS. T. Helstrup. 2017 8
Uskarpt eller
sløret syn ca. 25 %

9. Konkret vergenssvigt (6)
PCS. T. Helstrup. 2017 9
Koordineringssvigt
Ca. 25 %
Synsvidenskab
Validerede produktionsmål:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=normal+vergence

10. PCS i Capó-Aponte undersøgelse
• Hovedpine og svimmelhed optræder hos langt
flertallet
• Synsklager og egentlige synssvigt optræder massivt
Synsvidenskab
Synsklager og kendte synsskadediagnoser optræder massivt:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=occurrence+of+
oculomotor+dysfunctions+in+acquired+brain+injury
PCS. T. Helstrup. 2017 10
Objektivt; (fMRI): Deficits in Visual System Functional Connectivity after
Blast-Related Mild TBI are Associated with Injury Severity and Executive
Dysfunction. Brain and Behavior, 2016; 6(5). Casey S. Gilmore -----

11. Udredning og behandling
• Vedvarende synsklager har diagnosen ”Asthenopi”
med lidelseskode WHO H53,1
• Udredning af Asthenopi er grundlæggende et
neurooptometrisk / oftalmologisk virkefelt
(funktions- og sygdomsanalyse)
• Det kræver særlig baggrundsviden,
mentorundervisning og træning i klinisk anvendelse
Synsvidenskab
Rehabilitering og virkning:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=oculomotor+
rehabilitation+in+mild+traumatic++brain+injury
PCS. T. Helstrup. 2017
11

12. Intelligente øjenbevægelser
PCS. T. Helstrup. 2017
12
Temporal dynamics of eye movements are related to
differences in scene complexity and clutter.
Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1. J Vis. 2014 Aug 11;14(9
--- Collectively, our results suggest that eye
movement dynamics result from top-down
viewing strategies that vary according to the
meaning of a scene and its associated visual
complexity and clutter.
– hjernen ser ud gennem øjnene
Bredbåndsproblematik !

13. Hjernerystelse spolerer
intelligente øjenbevægelser (biomarkør)
PCS. T. Helstrup. 2017
13
Populær fremstilling:
http://videnskab.dk/tek
nologi/computerbrille-
skal-afslore-
fodboldspilleres-
hjernerystelser
The King-Devick test as a concussion
screening tool administered by sports
parents
J Sports Med Phys Fitness. 2014
Feb;54(1):70-7.
Kommerciel hjemmeside:
http://kingdevicktest.com/
Rapid number naming in chronic concussion: eye movements in the King–Devick test. Annals
of Clinical and Translational Neurology.Volume 3, Issue 10, pages 801-811, 1 SEP 2016

14. To store signalstrømme:
HVOR / HVORDAN
”globale egenskaber”
og HVAD
”lokale egenskaber”
De visuelle
motorveje
PCS. T. Helstrup. 2017
14
Identifikation
Lokalisation / handle
Færden i 4D: Anticipation
• Lynscanning af visuelle scene
• Båndbredde ! Sortering af vigtighed
• Kollisionskurs- og tid
• Fremtidsfortolkning
• Forberede kompetent handling

15. Produktionsloopet:
Meningsopsøgende saccadecyklus i 3D
Stødpude 2D: Version
Opsøgende fiksation 3D:
Fiksation, pursuit, saccade, vergens
PCS. T. Helstrup. 2017
15
1
2
1. Elektromagnetisk
stråling:
Extroceptiv sans
Perceptionsrute
2. Bevægelse af hoved:
Introceptiv sans > Billedstabilisering
Transformation af
stimulusenergi:
Top-down
Udvælger
vigtigste
information fra
baggrundscene

16. Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea
Smooth pursuit
Holds the image of a small target on the fovea during
movement of the target or during self-motion
Visual fiksation
Holds the image of a stationary object on the fovea by
minimizing ocular drifts
Vergence
Moves the eyes in opposite directions so that images of
a single object are placed or held simultaneously on the
fovea of each eye. BI-fiksation / synkronitet
Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation
Vestibulo-ocular
reflex
Compensation of brief rotational or translational head
movements
PCS. T. Helstrup. 2017
16
Biomekanik: Synshjernens instrumenter
Extroceptiv > Perceptionsruten
Introceptiv > Billedstabilisering

17. Tid, rum og bevægelse:
Anticipation
Allo- og egocentrisk lokalisation i 4 dimensioner (t), x, y, z
Fremtidsfortolkning
Synshjernen leder og styrer fremtidige kompetente handlinger
PCS. T. Helstrup. 2017 17
Globale / Dorsale synsbane: HVOR / HVORDAN
Centrale / Ventrale synsbane: HVAD
Parallel
processerende

18. Syn og balance
18PCS. T. Helstrup. 2017
Posturale
lodlinie
Visuelle lodlinie
SANDHEDSVIDNE
I 3D / Omnimax film opstår fysisk
ubehag, fordi anticiperede
kropssensationer ikke indtræffer
• Globalt: Sansekonflikt
• Lokalt: Hovedpine
I sansebedraghuse skabes
konflikt. Synshjernen dominerer
eller undertrykker andre sanser
ved færden (vestibulære og
proprioceptive signaler)

19. Syn og balance
PCS. T. Helstrup. 2017 19
Tilt
Hancock
observatorium
94th floor
Hvis anticipationsegenskaben svækkes - så tabes
perspektiv og handlekraft (tårnsvimmelhed).
Vi ser ikke, hvor vi sætter hver enkelt fod,
for så mister vi orienteringen –
og programmeringen for den nærmeste fremtid

20. Produktion af synsevne
Geniculate kredsløb
• Al bevidst synssans
• Kolossal læring, hele livet
• Dominerende i al rumlig
fortolkning og iværksættelse
af intelligent lokal og global
bevægelse
• Øjenbevægelser i 3D
• Beslaglægger hovedparten af
hjernen i massefylde og
signalprocessering
VOR kredsløb
• Tre-kerne-refleksbue
• Uændret fra fødsel til død
• Justeres af lillehjerne ved
bevægelse af hoved og krop
• Øjenbevægelser i 2D
• Ingen vestibulærhjerne
PCS. T. Helstrup. 2017 20
Hvis geniculate kredsløb
aktiveres i 3D (saccaderer) –
samtidigt med signaler fra
VOR- så annulleres VOR
signalet. > ”Oplevelse af ryk”J Neurosci. 2015 Jan 21; 35(3): 1192–1198
Vestibulo-Ocular Reflex Suppression during
Head-Fixed Saccades Reveals Gaze Feedback
Control

21. Når den optomotoriske part
af synskredsløbet er svækket
Binokulære system:
• Konfusion
• Dobbeltsyn i varierende
grad
• Udsløret syn
• Hovedstillingsfejl
• Spændinger og smerter i
øjne, nakke og hoved
• Udtrætning
• Tab af forståelse
Fiksation og scanning:
• Handlingslammelse
• Kan ikke scanne og afkode
hurtigt nok
• Kan ikke tåle mange eller
hurtige bevægelser
• Positionssvimmelhed:
konfusion, usikkerhed, angst
• Sænker ganghastighed; evt.
pausebehov
• Står/går bredstillet; evt. stok
PCS. T. Helstrup. 2017 21

22. De okulære frontale hovedpiner
• Ikke tilstede, eller mild om morgenen
• Provokeres af synsaktivitet
• Lokaliseret bag- eller inden i øjnene, strålende til
panden og tindinger. Bag kranieskallen !
• Hvile linder: Begrænset synsaktivitet
A - Suboccipital muscles
B - Sternocleidomastoid muscle
C - Trapezius muscle
D - Spinalis muscles
Versus - uden på kranieskallen !
PCS. T. Helstrup. 2017 22

23. Smerteprofiler
• I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og
formodede årsagssammenhænge listet for knap
900 forskellige udløsende lidelser.
• To af disse er egentlige spændingsbetinget
øjenhovedpiner
• En kategori for fokus- og brillefejlshovedpiner
og en kategori for samsynshovedpiner
PCS. T. Helstrup. 2017 23

24. Visuel
positionssvimmelhed
Provokeres af synsstimuli - som fylder stor part
af synsfeltet
• Alle steder med hurtige og mange bevægelser
(fx indkøbscentre, supermarkeder,
fodgængerovergang, Tv, film)
• Stående, siddende, liggende !
Føles som om, der foregår alt for meget –
og medfører stærk ubehag, usikkerhed og angstreaktion
PCS. T. Helstrup. 2017 24

25. Visuel positionssvimmelhed
Formodede årsag:
• Visuelle anticipationsevne hæmmet:
• Kan ikke vergenssaccadere hurtigt >
nedsat scanningstid > kan ikke opdatere i normal
hastighed > tolkning i tid og rum invalideres >
ved ikke hvor næste fod skal sættes
Langsom fusionsrefleks
Dx. Konvergensinsufficiens:
Type; akkommodationskompenseret svækkelse
af defekt disparitetsvergens
PCS. T. Helstrup. 2017 25
Speed-accuracy of saccades, vergence and combined eye movements in children with vertigo.
Exp Brain Res. 2004 Aug;157(3):286-95. Epub 2004 Mar 13. Bucci MP ---

26. Hjerneskade: Synssvigt og genoptræning.
Stikordsoversigt til personlig håndtering
Energiforvaltning
• Strukturering af dagligdag
• Omlægning, begrænsning
• Arbejde, hjemme
• Ikke inaktiv – ikke overaktiv
• 15 minutters reglen !
• Regningen dagen efter !
• Skåne- og lindringsmetoder:
• Fx specialoptik og filtre
Energimobiliserende
• Søvn, ro og fred
• Tai chi
• Afspænding
• Ernæring
• kosttilskud
• Mindfulness
• Meditation
• Åndedræt
• Positive tanker
• Spirituelt
Generelle teknikker
vs fagkyndig
personlig tilpasning
Energiforbrugende
• Genoptræning:
• Krop og balance
• Hoved, nakke og øjne
• Tænke- og
huskeopgaver
• Gradvist skubbe
belastnings- og
tidsgrænser
• Specialbehandling;
øjne- og synsfunktion
Generelle teknikker
vs fagkyndig
personlig tilpasningPCS. T. Helstrup. 2017
Retur til hverdagen
• Læsetrappen
• Gradvist
optrappe arbejde
26

27. Fagkyndighed
(bi)fiksation
”Ankerpunkt”
Sensorisk
(signalstyrke)
Vergens
(Synkron
sigtefunktion i
3D)
Akkommodation
(klarhed)
Nærtriade
Neurooptometri er et klinisk
videnfelt, som er relevant ved
alle erhvervede og bestående
brugsbegrænsninger af
synsevnen
• Konkret og relevant viden
• Klinisk ekspertise
• Protokol:
Consensus Clinical
Guidelines
https://www.aoa.org/
documents/CPG-
18.pdf
PCS. T. Helstrup. 2017 27
Agreement between clinical and laboratory methods
assessing tonic and cross-link components of
accommodation and vergence
Volume 98, Issue 5 September 2015 , 435–446