chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx

NHỊP NHANH THẤT
( VT )
Y6D
Giảng viên hướng dẫn:
PGS.TS Hoàng Anh Tiến
ThS.BS Lê Phước Hoàng
ThS.BS Đoàn Phạm Phước Long
BS Hồ Ngọc Tiến Đạt

ĐỊNH NGHĨA
Nhịp nhanh thất (NNT) là rối loạn nhịp tim khởi phát từ tâm thất (từ chỗ phân
nhánh của bó his trở xuống), độc lập với tâm nhĩ và nút nhĩ thất. Nhịp nhanh thất
được xác định khi có từ 3 ngoại tâm thu (NTT) thất liên tiếp trở lên với nhịp tim
lớn hơn 100 lần/phút.
ESC 2022 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac

NGOẠI TÂM THU THẤT
Nhịp ngoại lai khởi phát từ tâm thất
Phức bộ QRS đến sớm
QRS dãn rộng
Đa số có khoảng nghỉ bù
Biến đổi ST thứ phát
Có thể dẫn ngược nhĩ thất gây khử cực nhĩ

PHÂN LOẠI THEO ECG
Dai dẳng VT > 30s hoặc đòi hỏi cắt cơn do tổn thương huyết động trong < 30s
Tạm thời/Không dai dẳng >= 3 nhát bóp, ngừng tự phát
Đơn hình Hình thái QRS đơn thuần ổn định từ nhát bóp nọ đến nhát bóp kia
Đa hình Thay đổi hoặc hình thái QRS nhiều dạng từ nhát bóp nọ đến nhát bóp kia
Hai hướng VT với sự thay đổi luân phiên từ nhát bóp nọ đến nhát bóp kia ở trục mặt phẳng
trán của QRS, thường nhận thấy ở trạng thái nhiễm độc Digitalis hoặc VT đa hình
do tăng tiết Catecholamine.
VT không ngừng
(Incessant VT)
VT kéo dài liên tục tái phát ngay lập tức mặc dù đã được can thiệp nhiều lần để
chấm dứt trong vài giờ.
Bão điện
(Bão VT/VF)
Rối loạn nhịp thất xảy ra từ 3 lần trở lên trong vòng 24h (cách nhau ít nhất 5 phút),
mỗi lần cần chấm dứt bằng biện pháp can thiệp.

● Xoắn đỉnh: Đặc trưng bởi NNT với QT hoặc QTc kéo dài, đỉnh QRS xoắn
quanh đường đẳng điện.
○ Điển hình: khởi phát sau 1 khoảng ghép “ ngắn-dài-ngắn”
○ Không điển hình: Khởi phát sau 1 khoảng ghép “bình thường-ngắn”

● Cuồng thất: là dạng NNT đều, tần số khoảng 300 lần/phút (thời gian chu kỳ
200ms), hình dạng QRS không đổi và không có khoảng đẳng điện giữa các
phức bộ QRS kế tiếp nhau.

● Rung thất: là dạng rối loạn NNT (thường trên 300 lần/phút) và không đều với
sự thay đổi rõ rệt của khoảng PR, hình dạng và biên độ QRS.

CƠ CHẾ NHỊP NHANH THẤT
Nhịp nhanh thất khởi phát từ phần dưới chỗ chia đôi của bó his trong hệ
thống dẫn truyền chuyên biệt hay trong cơ thất hay kết hợp cả hai:
a. Rối loạn hình thành xung động
- Tính tự động gia tăng
- Hoạt động khởi phát
b. Rối loạn dẫn truyền xung động
- Cơ chế vòng vào lại

CƠ CHẾ VÒNG VÀO LẠI
Các bệnh nhân có bệnh động mạch vành thường có cơ chế vào lại. Tại các
vùng nhồi máu cơ tim vẫn còn những sợi cơ tim còn sống, xen kẽ với đó là các
mô sẹo, sự dẫn truyền xung động qua các vùng mô này rất ngoằn ngoèo.
Quá trình dẫn truyền từ tế bào này sang tế bào khác có thể bị chậm lại, thời
kì trơ của cơ tim bị rối loạn
Các đặc tính trên tạo điều kiện xuất hiện hiện tượng block một chiều và dẫn
truyền chậm để khởi phát và duy trì vòng lại.
Bó his, các nhánh của bó his cùng hệ Purkinje và cơ tim cùng tạo thành một
đường vào lại tiềm tàng.

Hoạt động khởi kích
● Là dao động điện thế màng hậu
khử cực (afterdepolarization)
● Hậu khử cực sớm: trong pha 2
hoặc pha 3
● Hậu khử cực muộn: trong phase
4

Hậu khử cực nếu đạt ngưỡng
sẽ tạo xung động dẫn truyền
và gây rối loạn nhịp

Sàng lọc bệnh nhân có tiền sử hoặc nghi ngờ rối loạn nhịp thất
1. Bệnh sử:
Đánh trống ngực, tiền ngất và ngất là 3 triệu chứng quan trọng nhất đòi hỏi phải khai thác bệnh sử đầy
đủ và thực hiện các đánh giá sâu hơn nếu được để xác định hay loại trừ các rối loạn nhịp thất liên quan
- Đánh trống ngực có liên quan đến nhịp nhanh thất thường khởi phát/ chấm dứt đột ngột và
có thể kết hợp với tiền ngất và/ hoặc ngất. Nếu triệu chứng này xảy ra đột ngột kèm mất ý thức mà không
có dấu hiệu báo trước rất gợi ý đến các rối loạn nhịp chậm hoặc rối loạn nhịp thất.
- Ngất xảy ra khi gắng sức nặng, khi ngồi hoặc khi nằm ngửa hướng đến nguyên nhân do tim;
còn ngất trong các bối cảnh khác có thể hướng đến nguyên nhân do thần kinh phế vị hoặc hạ huyết áp tư
thế
AHA/ACC guidelines 2017

Các đánh giá xâm nhập và không xâm nhập:
AHA/ACC guidelines 2017

Tiếp cận bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ VT
Sách:Những vấn đề tim mạch thiết yếu

TIẾP CẬN ECG NHỊP NHANH THẤT
Nhịp nhanh QRS rộng ( QRS > 120ms )
Đều Không đều

Nhịp nhanh QRS rộng không đều:
- Rung nhĩ
- Cuồng nhĩ/ Nhịp nhanh nhĩ dẫn truyền thay đổi và:
Block nhánh (BBB) hoặc
Dẫn truyền xuôi theo đường phụ

Nhịp nhanh QRS rộng đều:
QRS giống nhau, xem xét:
- Nhịp nhanh trên thất (SVT) và
block nhánh (BBB)
- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (
ARVT) ngược chiều
Xem xét có nhồi máu cơ tim trước đó
hoặc bệnh tim cấu trúc không? Nếu
có thì hướng tới nhịp nhanh thất (VT)
Xem xét có liên hệ nhĩ thất 1:1
không ?
Nghiệm pháp cường phế vị hoặc
Adenosin

Liên hệ nhĩ - thất 1:1
Có hoặc không rõ
Xét dạng sóng QRS ở
chuyển đạo trước tim
Không
Thất nhanh
hơn nhĩ
Nhĩ nhanh hơn thất
Nhịp nhanh nhĩ hoặc
Cuồng nhĩ
VT
Block nhánh phải (
RBBB) điển hình hoặc
block nhánh trái (LBBB)
-> SVT
Chuyển đạo trước tim:
-Phù hợp
- Không có RS
- R đến đáy S > 100ms
-> VT
Dạng RBBB
- qR, Rs hoặc Rr’ ở
V1
- Trục QRSs + 90
đến -90 độ
-> VT
Dạng LBBB
- R ở V1 hơn 30ms
- R đến đáy S ở V1
hơn 70ms
- qR hoặc qS ở V6
-> VT

- Phức bộ QRS giãn (>0,12s), tần số dao động khoảng 140-200 lần/phút
- Đều hay không đều: Đều(90%) ( tuy nhiên có thể có thay đổi nhỏ các khoảng
RR đặc biệt là lúc khởi phát VT )
- Phân ly nhĩ thất
- Không có dạng block nhánh điển hình
Các đặc điểm trên ECG hướng đến chẩn đoán nhịp
nhanh thất

PHÂN LY NHĨ THẤT
- Phân ly AV có nghĩa là hoạt động tâm nhĩ và tâm thất hoạt động độc lập với nhau
- Trên điện tâm đồ biểu hiện sóng P không liên quan gì đến phức bộ QRS
- Không có dẫn truyền ngược nhĩ thất
ecgwaves.com

- Phân ly nhĩ thất, nhát bắt được thất ( capture beats), nhát hỗn hợp ( fusion
beats).
ecgwaves.com
PHÂN LY NHĨ THẤT

- Phức bộ QRS đồng hướng ( conrcodance) âm hoặc dương ở tất cả các chuyển
đạo trước tim thì gợi ý VT. Nếu bất kì 1 chuyển đạo nào trong 6 chuyển đạo
trước tim có dạng 2 pha ( qR hoặc RS ) thì được xem là không đồng nhất.
Concordance V1-V6
ecgwaves.com

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.016598
Dạng block nhánh phải:
V1: có dạng đơn pha R hoặc 2 pha qR gợi ý VT. Nếu
có dạng 3 pha ( RSR’ hoặc RsR’) hay còn gọi là hình
ảnh tai thỏ thì nghĩ đến SVT ( trường hợp ngoại lệ là
khi đỉnh bên trái của RsR’ cao hơn đỉnh bên phải thì
gợi ý là VT).
V6: dạng rS gợi ý VT, dạng Rs gợi ý SVT
Dạng block nhánh trái:
V1 hoặc V2: Sóng R khởi đầu rộng ⩾ 40ms gợi ý
VT. Ngược lại không có sóng R ở V1 hoặc sóng R
khởi đầu < 40ms gợi ý SVT.
2 đặc điểm gợi ý đến VT khác: sườn xuống của sóng
S ở chuyển đạo V1 hoặc V2 thoải hoặc có móc và
thời gian từ khởi đầu phức bộ QRS đến đáy của QS
hoặc đáy sóng S ⩾ 70ms. Ngược lại, sóng S ở V1
hoặc V2 dốc, thẳng với thời gian < 70ms gợi ý SVT.
V6: có sóng Q hoặc QS gợi ý VT, không có sóng Q
gợi ý SVT

CÁC DẤU HIỆU ECG KHÁC
- Trục điện tim: trục vô định gợi ý nhiều đến VT ( trừ trường hợp nhịp nhanh
vào lại nhĩ thất (AVRT) dẫn truyền ngược hướng trong hội chứng WPW)
- Thời gian QRS: khoảng thời gian này càng rộng thì khả năng VT càng cao,
dạng RBBB có QRS > 140ms và dạng LBBB có QRS > 160ms gợi ý VT.
- ECG có nhồi máu cơ tim cũ
ecgwaves.com

PHÂN BIỆT VT VÀ SVT
- Tiêu chuẩn Brugada
- Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản
- Tiêu chuẩn avR

Tiêu chuẩn Brugada
https://hahoangkiem.com/benh-tim-mach/nhip-nhanh-that-vt-tren-dien-tam-do-3737.html
Độ nhạy :90%
Độ đặc hiệu: 60-90%

Tiêu chuẩn avR
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1547527107009435

Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản

LƯU Ý QUAN TRỌNG:
Trong bất kì các trường hợp, khi bắt gặp 1 ECG có QRS giãn rộng, nếu không rõ
ràng thì cho phép coi như là VT

Lưu đồ đánh giá bệnh nhân phát hiện tình cờ VT không bền bỉ

Lưu đồ đánh giá bệnh nhân phát hiện tình cờ VT bền bỉ

ESC 2022 guidlines
XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỊP NHANH THẤT

AHA/ACC 2017 guidlines

VT DAI DẲNG
Huyết động
không ổn định Huyết động ổn định
Sốc điện đồng bộ
ngay lập tức (100-
360J)
NNT đơn dạng
Đánh giá chức năng
thất phải
Cân nhắc sốc
điện tức thì
NNT đa dạng
Đánh giá khoảng QT
trên ĐTĐ cơ bản
Tâm thất bình thường
Thuốc bất kỳ nào trong:
+ Procainamid
+ Sotalol
Các thuốc chấp nhận được:
+ Amiodaron
+ Lidocain
Amidaron 150mg TM/10p hoặc
Lidocain 0.5-0.75mg/kg TM
Sau đó sốc điện đồng bộ
QT nền bình thường QT nền kéo dài
-QT nền bình thường
+ Điều trị thiếu máu cục bộ
+ Điều chỉnh điện giải
+ Giảm thuốc kích thíc beta
-Thuốc: bất kỳ thuốc nào
trong
+ BB giao cảm or
+ Lidocain or
+ Amidaron or
+ Procalnamid or
+ Sotalol
QT nền kéo dài (xoắn đỉnh)
+ Điều chỉnh rối loạn
K+,Ca++,Mg++
Thuốc bất kỳ thuốc nào
trong
+ Magie
+ Tạo nhịp vượt tần số
+ Isoproterenol (cho đến khi
đặt được tạo nhịp)
+ Phenytoin
+ Lidocain
Sách:Những vấn đề tim mạch
thiết yếu

● Các liều thuốc cắt cơn
- Lidocain: 1,5mg/kg truyền ™ trong 2 phút, sau 5-10 phút có thể lặp lại 0,5-0,75
mg/kg trong 2-3 phút ( liều tối đa 3mg/kg) duy trì 1-4mg/phút
- Amiodarone: 300mg (5mg/kg) truyền ™ trong 30 phút, sau đó duy trì 600-
1200mg/h
- Sotalol: 1mg/kg truyền ™ trong 5 phút
- Procainamide: 10mg/kg truyền ™ 100mg/phút
● Tạo nhịp vượt tần số:
- Chỉ hiệu quả trong NNT do cơ chế vòng vào lại
- Kiểm soát thất với tần số >15-20 lần/phút so với cơn nhịp nhanh trong 5-10s
● Lưu ý: Nếu ECG gợi ý xoắn đỉnh: Dừng tất cả các thuốc điều trị làm kéo dài QT,
phát hiện và điều trị rối loạn điện giải.

VT KHÔNG DAI DẲNG
Không triệu chứng Có triệu chứng
không cần bất kỳ liệu pháp điều trị cụ thể nào đối
với NSVT. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc NSVT và
các bệnh tim kèm theo (ví dụ: bệnh mạch vành,
suy tim) nên được điều trị bằng liệu pháp y tế tối
ưu như được chỉ định cho tình trạng bệnh liên
quan.
xem xét đặt ICD khi có
bệnh tim cấu trúc với LVEF
<40%.
- Thuốc chẹn beta để điều trị ban
đầu.
- Thất bại điều trị với thuốc chẹn
beta/ không dung nạp thuốc chẹn
beta thì thuốc chẹn kệnh canxi
nondihydropyridine có thể được bổ
sung vào phác đồ điều trị.
- Thuốc chống loạn nhịp thường
được dành riêng cho những bệnh
nhân có NSVT có triệu chứng
nghiêm trọng mặc dù đã điều trị bằng
thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh
canxi nondihydropyridine
Uptodate

- Thuốc chẹn beta Để điều trị ban đầu cho bệnh nhân mắc NSVT có triệu chứng vì hiệu quả trong việc giảm ngoại tâm thu thất
và nhịp nhanh trong các bệnh tim khác, cũng như việc sử dụng đồng thời thuốc chẹn beta cho các bệnh tim khác và(12,5-50
mg mỗi ngày) là những thuốc chẹn beta được kê toa phổ biến nhất để ức chế NSVT.
- Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin: sử dụng Đối với bệnh nhân NSVT vẫn còn triệu chứng mặc dù đã dùng thuốc
chẹn beta hoặc những người không thể dung nạp thuốc chẹn beta do tác dụng phụ. verapamil(360-480 mg mỗi ngày)hoặc
diltiazem ( 240-360 mg mỗi ngày).Tuy nhiên, không nên sử dụng thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin cho bệnh nhân mắc
bệnh tim cấu trúc hoặc suy tim không kiểm soát được.
- Thuốc chống loạn nhịp : sử dụng đối với một số bệnh nhân có NSVT thường xuyên, có triệu chứng cao không được ức chế
đầy đủ bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi. amiodarone là lựa chọn ban đầu hơn là các thuốc chống loạn nhịp
khác.
- Cắt bỏ qua ống thông tần số vô tuyến : Ở những bệnh nhân có NSVT đơn hình có triệu chứng rất thường xuyên, không
được kiểm soát bằng thuốc hoặc những người không thể hoặc không muốn dùng thuốc. được sử dụng phổ biến nhất ở những
bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim khởi phát vô căn, thường bắt nguồn từ các đường ra, vách ngăn hoặc cơ nhú.
- Máy khử rung tim cấy ghép: Máy khử rung tim cấy ghép (ICD) không được chỉ định để điều trị NSVT vì NSVT tự giới hạn và
tự chấm dứt. Tuy nhiên, một số bệnh nhân với NSVT được phát hiện có bệnh cơ tim có thể là ứng cử viên cho việc đặt ICD để
phòng ngừa ban đầu đột tử do tim liên quan đến nhịp nhanh thất kéo dài.
Uptodate
VT KHÔNG DAI DẲNG

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI
1/ Mục đích:
- Điều trị dự phòng cơn
- Điều trị triệt để
- Điều trị đột tử
2/ Các phương pháp sử dụng trong điều trị lâu dài:
- Thuốc chống loạn nhịp
- Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim(ICD)
- Triệt đốt bằng sóng có tần số radio qua đường ống
thông
- Phẫu thuật

chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Ähnlich wie chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx

Ähnlich wie chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx (20)

Mehr von TnNguyn732622

Mehr von TnNguyn732622 (17)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

chuyên-đề-nhịp-nhanh-thất-..pptx