ĐH Y Dược Huế 2011-2017

1. 1
BỆNH ÁN KHOA LAO
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: CAO THỊ CHÁU
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 60
4. Nghề nghiệp: làm ruộng
5. Địa chỉ: Điền Hải- Phong Điền- Thừa Thiên Huế
6. Ngày vào viện: 13.08.2015
7. Ngày làm bệnh án: 25.11.2015
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Ho khạc đờm kéo dài ( chuyển từ khoa hô hấp sang)
2. Quá trình bệnh lý:
Khoảng 4 tháng trước ngày vào viện, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho từng cơn,
khạc đờm trắng xanh nhiều vào buổi sáng lượng khoảng 20ml, kèm cảm thấy mệt mỏi, ăn
uống kém ngon miệng và thỉnh thoảng sốt nhẹ về chiều. Bệnh nhân tự đi mua thuốc gồm
kháng sinh Erythromycin, thuốc long đàm, giảm ho (không rõ loại). Bệnh nhân uống thuốc
khoảng 3 ngày thì hết ho, sau đó khoảng 1-2 tuần thì bệnh nhân lại ho khạc đờm giống lần
trước nhưng lần này uống thuốc không giảm ho. Từ đócho đến nhày nhập viện thì bệnh nhân
không uống bất kì một loại thuốc nào nữa. Các triệu chứng mệt mỏi, ăn uống kém, vàsốt nhẹ
về chiều của bệnh nhân không thuyên giảm và sụt cân (3kg/ 4 tháng)
Chiều ngày 7/8, bệnh nhân ho 1 lần ra máu đỏ tươi, loãng, không kèm theo đàm, có
bọt khí , không lẫn thức ăn, lượng khoảng 50ml. Sau khi ho, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, không
chóng mặt, chỉ cảm thấy mệt mỏi. Chiều ngày 8/8, bệnh nhân hora máu 1 lần tính chất tương
tự ngày 7/8, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân vào khoaCấp Cứu- BV TWHuế lúc 19h45’
ngày 8/8. Tại đây, bệnh nhân được xử trí với NaCl 9‰ x 01 chai CTM XX giọt/ phút và
Omeprazole 40mg x 02 lọtiêm tĩnh mạch, bệnh nhân không cònho ra máu, cảmthấy mệt mỏi
nhiều. 21h30’ ngày 8/8 bệnh nhân được chuyểnlên khoa Nội tiết- Thần kinh- Hô hấp BV TW
Huế.
*Ghi nhận lúc vào khoa Nội tiết- Thần kinh- Hô hấp:
- bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- da niêm mạc nhợt nhạt
- tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- thể trạng suy kiệt
- không khó thở
- phổi phải thông khí tốt
- phổi trái nghe nhiều ran nổ, ran ẩm
- nhịp tim đều rõ
- bụng mềm
- gan lách không sờ thấy
Tại Khoa Nội tiết- Thần kinh- Hô hấp, bệnh nhân được làm các xét nghiệm: CTM, điện
giải đồ, ure, creatinin, men gan, CEA, NSE, Cyfra 21-1, siêu âm tim, nội soi phế quản, CT
scanner lồng ngực, AFB đàm, tế bào học phế quản.
Kết quả cận lâm sàng:
+ Công thức máu: BC 1048/mm2 ; GRA 81,2 %
-Mạch: 85 l/p
-Nhiệt độ: 370C
-Huyết áp: 90/60 mmHg
-Nhịp thở: 20l/p
-SpO2 = 97%

2. 2
+ CTscanner lồng ngực:xơ xẹp kèm giãn phế quản, phế nang hoàn toàn ởphổi
trái, kéo lệch trung thất sang trái
+ Tế bào học phế quản: nền dịch, rải rác có ít tế bào biểu mô nhân lớn nhưng
đều, không thất tế bào bất thường. Tế bào lạ âm tính.
+ Nội soi phế quản: Phế quản (P) niêm mạc bình thường, không thấy thâm
nhiễm u trong lòng phế quản. Phế quản (T) nhiều máu tươi chảy ra từ phế quản phân thùy
phổi trái
+ AFB đàm:
Ngày 11/08: mẫu 1 (-)
Ngày 12/08 : mẫu 1 (-), mẫu 2 (-), mẫu 3 (-)
Chẩn đoán: TD u phổi (T) /Giãn phế quản biến chứng ho ra máu. Tại đây bệnh nhân
được điều trị với:
-Transamin 250mg x 03 ống tiêm TM (8h, 14h, 20h)
-Acodein x 02 viên uống (8h, 16h)
-Seduxen 5mg x một viên uống (20h)
-Basultam (cefoperazon + sulbactam) 2g x 02 lọ tiêm tĩnh mạch
-Aslem x 02 ống tiêm bắp
Sau 5 ngày điều trị với kháng sinh, cầm máu thì bệnh nhân hết ho ra máu nhưng các
triệu chứng khác của bệnh nhân không cải thiện: ho khạc đàm, sốt nhẹ vềchiều (37,50C) mệt
mỏi, ăn không ngon miệng, phổi trái còn nghe nhiều ran nổ, ran ẩm.
Khoa Nội mời khoa Lao hội chẩn: Khoa Lao – chẩn đoán: TD giãn phế quản/ lao phổi
cũ, chưa loại trừ lao phổi tái phát, khoa Lao tiếp nhận điều trị.
*Ghi nhận lúc vào khoa Lao (17h 13/08)
- bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
- da niêm mạc nhợt nhạt
- thể trạng tương đối kém
- tuyếngiáp không lớn, hạchngoại biên không sờ thấy
- cơ quan:
+ không khó thở
+ không ho ra máu
+ không buồn nôn/ nôn
+ Chán án, mệt mỏi
+ phổi trái nghe nhiều ran ẩm
+ T1, T2 nghe rõ chưa nghe âm bệnh lý
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Chẩn đoán lúc vào khoa: “Giãn phế quản/ lao phổi cũ biến chứng ho ra máu”
Được điều trị với:
Ceftriaxone (Triaxobiotic) 2g x 02 lọ tiêm TM/ ngày (14/08- 08/09)
Ciprofloxacin infusion (quinolone) 400mg/200ml x 01chai TMC XXX giọt/phút (14/08-
08/09)
Terpin Codein x 04 viên uống/ ngày (14/08- 08/09)
Chlorpheniramin 4mg x 04 viên uống/ ngày (26/08- 05/09)
-Mạch: 80 l/p
-Nhiệt độ: 370C
-Huyết áp: 120/80 mmHg
-Nhịp thở: 20l/p
-Cân nặng: 36kg
-Chiều cao:150cm

3. 3
Methylcoban 500mg x 01 viên uống/ ngày (26/08- 05/09)
Ospolot 250mg/2ml x 02 ống tiêm TM ( 14/09- 26/08)
Seduxen 5mg x một viên uống trước ngủ tối (14/08 – 20/08)
Tatanol 500mg x 01 viên uống khi sốt
*Diễn tiến tại bệnh phòng từ ngày 14/08 – 08/09 (26 ngày):
- trong 2 tuần đầu điều trị thì thấy bệnh nhân đáp ứng vớikháng sinh: bệnh nhân không sốt, vẫn còn
ho. 5 ngày tiếp theo sau đó thì bệnh nhân sốt nhẹ 37,5oC về chiều kèm vã mồ hôi về đêm, không ho ra máu,
không buồn nôn/nôn. Người còn mệt mỏi, chán ăn, cảm giác sút cân. Phổi (T) còn nghe ran ẩm. Triệu chứng
sốt về chiều của bệnh nhân ngày càng rõ rệt. Đến ngày 07 – 08/09 thì bệnh nhân sốt cao 39,5oC.
- XQ phổi (07/09):
 Phổi (T):đám mờ đậm xuất phát từ rốn phổi rồi nhạt dần vềngoại vi phổi (T) ở 1/3 trên và
dưới phổi (T).Bên trong đám mờ nhạt 1/3 giữa phổi (T) cónhiều hình ảnh bóng sáng bờ mỏng khép
kín, kích thước khác nhau. Nhiều hình ảnh dải xơ (mờ đậm không đều) khắp trường phổi (T). Khí
quản kéo sang (T). Xóa bờ tim và bờ vòm hoành bên (T). Khoảng gian sườn hẹp.
 Phổi(P):rải rác nốt mờ nhạt không đều tập trung thành đám, giới hạn không rõ,kích thước
nhỏ, tập nhiều ở ½ dưới phổi (P), hạ đòn (P) thấy hình ảnh 1 bóng mờ bờ mỏng khép kín
*Ngày 08/09 khoa Lao hội chẩn, kết quả: Bệnh nhân vào viện vì ho ra máu, AFB đàm (-) điều trị kháng sinh
đủ liệu trình ( 26 ngày) XQ phổi kiểm tra tổn thương tăng thêm. Chẩn đoán: Lao phổi tái phát AFB âm. Được
duyệt điều trị thuốc kháng lao phác đồ II (2SHRZE/ 1RHEZ/ 5RHE) (tự túc Ethambutol)
Tuberzid 625mg x 03 viên/ ngày, uống lúc 8h ( 08/09 – 25/11)
Ethambutol 400mg x 02 viên/ ngày, uống lúc 8h (08/09 – 25/11)
Streptomycin 0,5g x 01 lọ tiêm bắp/ ngày, lúc 9h (08/09 – 07/11) (2 tháng)
Điều trị hỗ trợ:
Methylcoban 500mg x 01 viên/ ngày, uống lúc 8h (10/09 - 25/11)
Chlorpheniramin 4mg x 03 viên / ngày chia 2, uống lúc 8h- 18h (21/09 - 10/10)
Fudophos 1g x 02 gói/ngày chia 2, uống lúc 8h- 15h (13/09 - 24/10)
Acilesol 20mg x 01 viên/ ngày, uống lúc 8h (13/09 – 24/10)
Itametazin 5mg x 02 viên/ ngày, uống lúc 8h (19/09 – 29/10)
Beprosalic (Betamethasone) type bôi ngoài da
*Diễn tiến tại bệnh phòng từ ngày 08/09- 25/11:
- Phổi bệnh nhân hết nghe ran ẩm sau 1 tuần điều trị thuốc kháng lao
- Hết sốt sau 3 tuần điều trị kháng lao
- Hết ho khạc đàm sau 4 tuần điều trị kháng lao

4. 4
- Công thức máu thay đổi sau 1 tháng : Hb tăng từ 9,3 g/dl lên 11,4 g/dl. Bạch cầu hỗn hợp tăng
(MID%) từ 7,8% lên 22,4%.
- CRP giảm từ 19,1 mg/l (10/08) xuống 17,37 mg/l (ngày 27/10)
- Sau tuần thứ 2 điều trị thì bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi cầu phân lỏng, ợ hơi ợ chua ( xử trí
với thuốc Fudophos, Acilesol trong vòng 2 tuần thì triệu chứng hết) và ngứa toàn thân kèm dày da
mắt trước vùng cẳng tay,cẳng chân (được xử trívới thuốc Chlorapheniramin, Itametazin, Beprosalic-
có ngưng Ethambutol một ngày tuy nhiên triệu chứng ngứa và dày da không giảm vẫn còn cho đến
thời điểm thăm khám hiện tại)
Trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng lao, thấy bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc kháng lao. Về lâm
sàng thì thấy bệnh nhân hết sốt, cân nặng tăng 2kg/ 2 tháng trở lại đây ( 36kg – 38kg); hết ho khạc đàm, ăn
ngon miệng, ngủ được, không đau ngực, không khó thở; không nghe ran ẩm 2 trường phổi. Về cận lâm sàng,
giảm viêm qua CRP giảm. Đáp ứng tốt với Hb tăng, bạch cầu MID tăng chứng tỏ phản ánh tổn thương lao
thành sẹo hoặc đang thu gọn. Bệnh nhân không buồn nôn/ nôn, không vàng da vàng mắt, nước tiểu màu đỏ
sẫm, thị giác chưa có gì thay đổi.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Phát hiện lao phổi cách đây 30 năm với triệu chứng ho ra máu và đã được điều trị
nội trú theo phác đồ không rõ, bệnh nhân ra viện tiếp tục điều trị ngoại trú. Kết
quả điều trị không rõ. Khoảng 5 năm sau đó, bệnh nhân vào viện vì ho ra máu và
được chẩn đoán là giãn phế quản. Từ đó trởđi bệnh nhân khôngnhập việnlần nào
nữa mặc dù thỉnh thoảng bệnh nhân ho khạc đàm vàng lúc thay đổi thời tiết thì
chỉ lên trạm y tế xin thuốc về uống.
- Không mắc các bệnh: đái tháo đường, hen phế quản, loét dạ dày- tá tràng
- Không bị phù, không bị bệnh thận
- Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo
- Không hút thuốc lá, không uống rượu
2. Gia đình
- Không ai mắc bệnh lao
- Không ai mắc mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn
3. Hoàn cảnh gia đình
- Hiện đang sống chung vớimẹchồng (89tuổi) ,chồng (63tuổi) vàconút (21 tuổi).
Cả 2 vợ chồng đều làm nông. Con út học năm 3 đại học khoa học Huế. Có 2 người
con gái làm giáo viên đã đi lấy chồng
- Hoàn cảnh kinh tế gia đình: trung bình.
- Trình độ văn hóa: 3/10
- Trạng thái tinh thần: ổn định

5. 5
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Kết mạc mắt không vàng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Ngứa, xuất hiện các dát tăng sắc tố đậm màu, dày da lan
tỏa bong vảy
- Không sờ thấy hạch ngoại biên
- Thể trạng gầy, BMI = 16,8
2. Cơ quan
a, Hô hấp
- Không ho, không khạc đàm
- Không khó thở
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Rung thanh bình thường
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Chưa nghe thấy ran
b, Tuần hoàn
- Không hồi hộp đánh trống ngực
- Mõm tim đạp ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn (T)
- Mạch quay đều, trùng nhịp tim
- T1, T2 nghe rõ, đều
- Chưa nghe thấy tim bệnh lý
c, Tiêu hóa
- Ăn uống tạm
- Không buồn nôn/ không nôn
- Đại tiện phân thường, không đau bụng
- Bụng mềm, ấn không có điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
d, Thận tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Thể tích nước tiểu khoảng 1200ml/24h, nước tiểu có màu đỏ sau khi uống thuốc,
ban đêm nước tiểu màu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
e, Cơ xương khớp
- Không đau cơ, cứng khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
-Mạch 80 l/p
-Nhiệt độ: 37oC
-Huyết áp: 120/60 mmHg
-Nhịp thở: 20 l/p
-Cân nặng: 38kg
-Chiều cao:150cm

6. 6
f, Thần kinh
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không tê bì, cảm giác kiến bò, dị cảm đầu chi
g, Mắt
- Không mờ mắt
- Không mù màu xanh, đỏ
h, Tai mũi họng
- Hai tai nghe rõ
- Không ù tai
i, Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm AFB đàm
Ngày 11/08: mẫu 1 AFB âm tính
Ngày 12/08 : mẫu 1 AFB âm tính , mẫu 2 AFB âm tính , mẫu 3 AFB âm tính
2. X-quang phổi (07/09)
 Phổi (T):đám mờ đậm xuất phát từ rốn phổi rồi nhạt dần vềngoại vi phổi (T) ở 1/3 trên và
dưới phổi (T).Bên trong đám mờ nhạt 1/3 giữa phổi (T) cónhiều hình ảnh bóng sáng bờ mỏng khép
kín, kích thước khác nhau. Nhiều hình ảnh dải xơ (mờ đậm không đều) khắp trường phổi (T). Khí
quản kéo sang (T). Xóa bờ tim và bờ vòm hoành bên (T). Khoảng gian sườn hẹp.
 Phổi(P):rải rác nốt mờ nhạt không đều tập trung thành đám, giới hạn không rõ,kích thước
nhỏ, tập nhiều ở ½ dưới phổi (P), hạ đòn (P) thấy hình ảnh 1 bóng mờ bờ mỏng khép kín
3. CT scanner lồng ngực (08/08)
- Xơ kèm xẹp, giãn phế quản, phế nang hoàn toàn ở phổi (T) kéo lệch trung thất
sang (T)
- Thâm nhiễm kẻ phế bào rải rác trường phổi (P)
- Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi (P)
- Không thấy tổn thương xương sườn, lồng ngực
- Không phát hiện hạch trung thất lớn có ý nghĩa
- Kết luận: TD lao phổi tiến triển
4. Nội soi phế quản (11/08)
- Phế quản (P) niêm mạc bình thường, không thấy thâm nhiễm u trong lòng phế
quản. Phế quản (T) nhiều máu tươi chảy ra từ phế quản phân thùy phổi trái
5. Tế bào học phế quản (12/08)
- nền dịch, rải rác có ít tế bào biểu mô nhân lớn nhưng đều, không thất tế bào bất
thường. Tế bào lạ âm tính.

7. 7
6. Công thức máu
Kết quả Kết quả bình thường Đơn vị
08/08 26/08 24/09 06/10
WBC 10.48 3.64 10.50 7.7 4 - 10 K/µL
LYM% 15.3 36.8 14.8 23.7 10 – 50 %
LYM 1.61 1.34 1.55 1.8 1.5 – 4.0 K/µL
MID% 3.5 11.2 1.8 22.4 3.0 – 7.0 %
MID 0.36 0.41 0.82 1.7 0.15 – 0.7 K/µL
GRA% 81.2 52 77.4 53.9 40 – 80 %
GRA 8.51 1.89 8.13 4.2 2.0 – 7.5 K/µL
RBC 3.17 3.49 3.93 4.10 4.0 – 5.8 M/µL
HGB 9.3 9.8 11.0 11.4 Nữ (12 – 16.5) Nam (13 – 17) g/dl
HCT 27.73 31.87 34.52 36.0 34 – 51 %
MCV 88 91 88 87.8 85 – 95 fL
MCH 29.3 28.2 27.9 27.8 28 – 32 pg
MCHC 33.5 30.9 31.8 31.7 32 – 36 g/dl
RDW 14.6 13.0 13.7 13.0 11.6 – 14.8 %
PLT 322 204 350 327 150 – 450 K/µL
MPV 7.3 8.7 8.2 7.8 6.0 – 9.0 fL
PDW 32.7 36.9 35.2 9.1
7. Sinh hóa máu (10/08)
Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
SINH HÓA MÁU
Ure 4.8 1.7 – 8.3 mmol/l
Creatinin 5.9 NL (63-115) TE (35-62) µmol/l
AST 20 Nam (0-40) Nữ (0-32) U/L
ALT 12 Nam (0-41) Nữ (0-33) U/L
Protein total 64 66 – 85 g/l
Albumin 33 33 g/l
Nhóm ion đồ
Na+ 139 135 – 145 mmol/l
K+ 3.9 3.5 – 5.0 mmol/l
Chloride 98 97 – 111 mmol/l
Calci toàn phần 2.21 2.00 – 2.70 mmol/l
CRP 19.1 0.0 – 8.0 mg/l
MIỄN DỊCH
CEA 3.58 <3.4 ng/ml
Cyfra 21-1 1.96 <3.3 ng/ml
NSE 11.65 <17 ng/ml

8. 8
8. Sinh hóa máu (27/10)
Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Glucose 4.2 4.1 – 5.9 mmol/l
Ure 4.3 1.7 – 8.3 mmol/l
Creatinin 58 NL (63-115) TE (35-62) µmol/l
Uric acid 454 Nam (180-420) Nữ (150-360) µmol/l
Bilirubin T.P 4.8 0 – 19 µmol/l
Bilirubin TT 0.5 0 – 3.4 µmol/l
Bilirubin GT 4.3 0.0 – 11.9 µmol/l
AST 22 Nam (0-40) Nữ (0-32) U/L
ALT 10 Nam (0-41) Nữ (0-33) U/L
CRP_hs 17.34 0.0 – 5.0 mg/L
9. SA tim (11/08)
- Các buồng tim không giãn
- Van tim mềm
- Không thấy shunt
- Không có tràn dịch màng ngoài tim
- Chức năng VG tốt, EF 65%
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, cótiền sử mắc lao phổi và đã được điều trị cách đây 30 năm, giãn phế
quản cách đây 25 năm,vào viện với lý do ho khạc đàm kéo dài được chuyển từ khoa Nội tiết-
Thần kinh- Hô hấp BV TW huế với chẩn đoán: TD giãn phế quản biến chứng ho ra máu/ lao
phổi cũ đã được điều trị thuốc kháng sinh, cầm máu liên tục trong 5 ngày. Quahỏi bệnh, thăm
khám, kết hợp cận lâm sàng, em rút ra được dấu chứng và hội chứng sau:
a. Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc mạn tính
- Sốt nhẹ về chiều tối 37,5oC
- Vã mồ hôi về đêm
- Mệt mỏi, chán ăn
- Cảm giác sút cân
- Sút 3kg/4 tháng
- CRP tăng 19.1mg/l (ngày 10/08) ; 17.34 mg/l ( ngày 27/10)
b. Hội chứng đông đặc phổi không điển hình
- Ho khạc trắng xanh
- Phổi trái nghe nhiều ran ẩm
c. Hội chứng suy dinh dưỡng
- Thể trạng gầy
- BMI 16,8
d. Dấu chứng ho ra máu
- Ho ra máu đỏ tươi, loãng, có bọt khí, không kèm theo đàm, không lẫn thức ăn,
lượng 50ml
e. Dấu chứng gợi ý lao
- Tiền sử điều trị lao cách đây 30 năm
- Ho khạc đàm kéo dài > 2 tuần ( 4 tháng)

9. 9
- XQ phổi:
 Phổi (T): đám mờ đậm xuất phát từ rốn phổi rồi nhạt dần về ngoại vi phổi
(T) ở 1/3 trên và dưới phổi (T). Bên trong đám mờ nhạt 1/3 giữa phổi (T) có nhiều
hình ảnh bóng sáng bờ mỏng khép kín, kích thước khác nhau. Nhiều hình ảnh dải xơ
(mờ đậm không đều) khắp trường phổi (T). Khí quản kéo sang (T).Xóa bờ tim vàbờ
vòm hoành bên (T). Khoảng gian sườn hẹp.
 Phổi(P):rảirác nốt mờnhạt không đều tập trung thành đám, giới hạn không
rõ, kích thước nhỏ, tập nhiều ở ½ dưới phổi (P),hạ đòn (P) thấy hình ảnh 1 bóng mờ
bờ mỏng khép kín
- CT scanner
+ Xơ kèm xẹp, giãn phế quản, phế nang hoàn toàn ở phổi (T) kéo lệch trung
thất sang (T)
+ Thâm nhiễm kẻ phế bào rải rác trường phổi (P)
+ Không thấy hạch trung thất lớn có ý nghĩa
f. Các dấu chứng có giá trị khác
- Xét nghiệm AFB âm tính 4 mẫu
- Tế bào học phế quản: nền dịch, rải rác có ít tế bào biểu mô nhân lớn nhưng đều,
không thất tế bào bất thường. Tế bào lạ âm tính.
- Nội soi phế quản: Phế quản (P) niêm mạc bình thường, không thấy thâm nhiễm u
trong lòng phế quản. Phế quản (T) nhiều máu tươi chảy ra từ phế quản phân thùy
phổi trái
- Glucose, ure, creatinin billirubin, men gan đều nằm trong giới hạn bình thường (
qua 2 lần xét nghiệm cách nhau 2,5 tháng trước điều trị và sau khi điều trị thuốc
kháng lao)
- Chất chỉ điểm ung thư: CEA, NSE, Cyfra21-1 đều nằm trong giới hạn bình thường.
- 5 ngày điều trị thuốckháng sinh Basultam(cefoperazon+sulbactam) đườngtiêm
tại khoa Nội tiết – Thần kinh- Hô hấp triệu chứng ho khạc đàm, sốt về chiều, chán
ăn, mệt mỏi không thuyên giảm
- 26 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng đườngtiêm Ceftriaxone(Triaxobiotic),
Ciprofloxacin infusion (quinolone) - trong 2 tuần đầu điều trị thì thấy bệnh nhân
đáp ứng vớikháng sinh: bệnh nhân không sốt, vẫn cònho. 5 ngày tiếp theo sau đó
thì bệnh nhân sốt nhẹ 37,5oC về chiều kèm vã mồ hôi về đêm, không ho ra máu,
không buồn nôn/nôn. Người cònmệt mỏi, chán ăn, cảm giác sút cân. Phổi (T)còn
nghe ran ẩm. Triệu chứng sốt về chiều của bệnh nhân ngày càng rõ rệt. Đến ngày
07 – 08/09 thì sốt cao 39,5oC
- Phổi bệnh nhân hết nghe ran ẩm sau 1 tuần điều trị thuốc kháng lao
- Hết sốt sau 3 tuần điều trị kháng lao
- Hết ho khạc đàm sau 4 tuần điều trị kháng lao
- Công thức máu thay đổi sau 1 tháng : Hb tăng từ 9,3 g/dl lên 11,4 g/dl. Bạch cầu
hỗn hợp tăng (MID%) từ 7,8% lên 22,4%.
- CRP giảm từ 19,1 mg/l (10/08) xuống 17,37 mg/l (ngày 27/10)
- Sau tuần thứ 2điều trị thì bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi cầuphân lỏng, ợhơi
ợ chua và ngứa toàn thân kèm dày da mắt trước vùng cẳng tay, cẳng chân. Có
ngưng Ethambutol một ngày.

10. 10
- Bệnh nhân không buồn nôn/ nôn, khôngvàng da vàng mắt, nước tiểu màu đỏ sẫm,
thị giác chưa có gì thay đổi
- Không mù màu xanh đỏ
- Không đau cơ cứng khớp
- Hai tai nghe rõ, không ù tai
- Không đau đầu chóng mặt
- Không tê bì, cảm giác kiến bò, dị cảm đầu chi
*Chẩnđoánsơbộ:laophổi khác AFB (-) đang điều trị phác đồII ngày thứ 78 có đáp ứng điều trị tốt/
ngứa do thuốc kháng lao chưa ổn định/ giãn phế quản biến chứng ho ra máu đã ổn định- suy sinh dưỡng
2. Biện luận
a, Về chẩn đoán lao phổi khác AFB(-)
Trên bệnh nhân này có hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc mạn tính với triệu chứng sốt nhẹ
về chiều tối 37.5oC, vã mồ hôi về đêm, mệt mỏi chán ăn, sút cân, CRP tăng 19.1mg/l (ngày 10/08) ; 17.34
mg/l ( ngày 27/10). Và hội chứng đông đặc phổi không điển hình với triệu chứng ho khạc đàm trắng xanh,
phổi trái nghe nhiều ran ẩm. Các triệu chứng trên không thuyên giảm trong nhiều tháng kèm thêm trên X-
Quang thấy thương tổn thâm nhiễm 2 phổi, hang, xơ bên 1/3 trên và giữa phổi (T);CT scanner thấy xơ xẹp
phổi (T),thâm nhiễm kẻ phế bào rải rác khắp trường phổi (P).Hơnnữa bệnh nhân là người caotuổi, suy dinh
dưỡng, lao động chân tay (làm ruộng), hoàn cảnh gia đình khó khăn ( kinh tế gia đình trung bình, nuôi con
học đại học).Những điều trên khiến em nghĩ nhiều đến bệnh lao (diễn tiến mạn tính, bệnh xã hội).Tuy nhiên
cũng chưa thể loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như viêm phổi cộng đồng, bệnh phổi do kí sinh
trùng, ung thư phổi, bệnh phổi tự miễn. Ở bênh nhân này thì có 5 ngày được điều trị thuốc kháng sinh phổ
rộngđườngtiêm Basultam(cefoperazon+sulbactam) tại khoa Nội tiết – Thần kinh- Hô hấp theo hướng giãn
phế quản biến chứng ho ra máu/ lao phổi cũ, chỉ có triệu chứng ho ra máu hết, còn lại các triệu chứng khác
không thuyên giảm, đặc biệt triệu chứng sốt nhẹ 37,5oC về chiều ngày càng rõ và liên tục. Sau khi sang khoa
lao thì bệnh nhân được tiếp tục điều trị 26 ngày bằng kháng sinh phổ rộng đường tiêm Ceftriaxone
(Triaxobiotic), Ciprofloxacin infusion (quinolone) - trong 2 tuần đầu điều trị thì thấy bệnh nhân đáp ứng với
kháng sinh: bệnh nhân không sốt, vẫn còn ho. 5 ngày tiếp theo sau đó thì bệnh nhân sốt nhẹ 37,5oC về chiều
kèm vã mồ hôi về đêm, không ho ra máu, không buồn nôn/nôn. Người còn mệt mỏi, chán ăn, cảm giác sút
cân. Phổi(T)cònnghe ran ẩm. Triệuchứng sốt về chiềucủa bệnh nhân ngày càng rõ rệt. Đến ngày 07 – 08/09
thì sốt cao39,5oC. Sở dĩ trong 2 tuần đầu điều trị tại Khoa Lao thấy triệu chứng sốt củabệnh nhân cócải thiện
em nghĩ là do kháng sinh họ Quinolone mà kháng sinh này cótác dụng với vi khuẩn lao nên làm triệu chứng
thay đổi trên bệnh nhân và làm chẩn đoán lao bị muộn. X-Quang phổi được chụp lại sau gần 01 tháng điều trị
kháng sinh thì thấy thương tổn lan rộng hơn so với trước (theo hội chẩn của khoa Lao). Dođó loại trừ được
viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do virus, hội chứng Loeffler(vìnếu do các nguyên nhân này thì thường đáp
ứng vớisau 1-2 tuần điều trị kháng sinh làm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện lên). Emcũng loại
trừ nguyên nhân doung thư phổi vìxét nghiệm tìm chất chỉđiểm ung thư CEA, NSE,Cyfra 21-1 các giá tri đều
nằm trong giới hạn bình thường, tế bào học phế quản thì không thấy tế bào bất thường, tế bào lạ âm tính;
hơn nữa trên CT scanner lồng ngực thì không thấy hạch trung thất lớn. Em cũng loại trừ nguyên nhân do
bệnh phổi tự miễn vì hiếm gặp và trong gia đình bệnh nhân không ai mắc bệnh tự miễn.
Theo chương trình chống laoquốc gia Việt Nam thì để chẩn đoán được lao phổi AFB (-) thì cần ít nhất
6 mẫu đờm âm tính qua 2 lần xét nghiệm cách nhau 2 tuần và có hình ảnh X-Quang nghi ngờ lao do bác sĩ
chuyên khoa tuyến đọc; hoặc xét nghiệm AFB (-) nhưng nuôi cấy (+). Tuy nhiên nếu nhìn lại trên bênh nhân
này thì chỉ có 4 mẫu đờm AFB (-)xét nghiệm chỉ cáchnhau 1 ngày, cònhình ảnh XQ thì thấy hình ảnh hang,

11. 11
xơ không rõ do lần mắc lao phổi cũ để lại hay do mắc lao lần này gây nên. Do đó chưa thể chẩn đoán xác định
là lao phổi khác AFB (-) hay là lao phổi tái phát. Em không hướng nhiều đến lao phổi tái phát do theo tiêu
chuẩn của chương trình thì để chẩn đoán lao phổi tái phát là bệnh nhân đã được điều trị lao và được bác sĩ
xác nhận là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị nay trở lại mắc lao phổi vớiAFB (+), mà trong trường hợp của
bệnh nhân thì không rõ tiền sử hoàn thành điều trị hay chưa và lần này AFB (-).Còn trường hợp lao tái phát
AFB (-)ít gặp. Để khẳng định lại chẩn đoán lao phổi khác AFB (-) là điều trị thử thuốc kháng lao (nuôi cấy ít
làm trên lâm sàng do tỉlệ cấy ra được dương tính thấy và thời gian lâu). Kết quả là bệnh nhân đáp ứng tốt với
thuốc kháng lao với triệu chứng cải thiện nhanh như hết sốt sau 3 tuần, hết ho khạc đàm sau 4 tuần, ăn uống
được, đỡ mệt mỏi, tăng cân 2kg.
b, Về phác đồ điều trị - đáp ứng điều trị
Với chẩn đoán lao lao phổi khác AFB (-) hay là lao phổi tái phát thì theo chương trình đều
dùng phác đồ II (2SRHEZ/1RHEZ/5RHE) để điều trị. Trên lâm sàng bệnh nhân hiện tại đang dùng phác đồ II
ở tháng thứ 3 giai đoạn tấn công với RHEZ ( đã cắt S khi hoàn thành 2 tháng tấn công trước đó). Bệnh nhân
được điều trị đúng theo phác đó của chương trình. Để theo dõi thì bệnh nhân cần được xét nghiệm đờm vào
cuối tháng thứ 2, và tháng thứ 5. Sở dĩ bệnh nhân không được làm xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 vì
bệnh nhân đã hết ho khạc đàm và trên lâm sàng triến tiển tốtnên bệnh phòng cóthể đã không làm. Tuy nhiên
em đề nghị chụp thêm Xq phổi để đánh giá thương tổn lành hay tiến triển, và làm xét nghiệm đờm vào cuối
tháng thứ 5.
Trong quá trình điều trịbằng thuốc kháng lao, thấy bệnh nhân cóđáp ứng tốt vớithuốc kháng
lao. Về lâm sàng thì thấy bệnh nhân hết sốt, cân nặng tăng 2kg/ 2 tháng trở lại đây ( 36kg – 38kg);hết ho khạc
đàm, ăn ngon miệng, ngủ được, không đau ngực, không khó thở; không nghe ran ẩm 2 trường phổi. Về cận
lâm sàng, giảm viêm qua CRP giảm. Đáp ứng tốt với Hb tăng, bạch cầu MID tăng chứng tỏ phản ánh tổn
thương lao thành sẹo hoặc đang thu gọn.
c, Về tác dụng phụ
Sau 78 ngày điều trị thuốc kháng lao thì thấy bệnh nhân không xuất hiện các tác dụng phụ:
viêm gan, viêm đa dây thần kinh đo Isoniazid, viêm thần kinh hậu nhãn cầu do ethambutol, hay hội chứng
tiền đình do Steptomycin
- Bệnh nhân không buồn nôn/ nôn, không vàng da vàng mắt
- thị giác chưa có gì thay đổi
- Không mù màu xanh đỏ
- Không đau cơ cứng khớp
- Hai tai nghe rõ, không ù tai
- Không đau đầu chóng mặt
- Nước tiểu màu đỏ sẫm đây là dấu hiệu thể hiện tình trạng hấp thu tốt Rifampicin,
đồng thời cũng cho biết bệnh nhân không bỏ thuốc
Sau tuần thứ 2 điều trị thì bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi cầu phân lỏng, ợ hơi ợ chua (
xử trí vớithuốc Fudophos, Acilesol trong vòng 2 tuần thì triệu chứng hết) và ngứa toàn thân kèm dày da mắt
trước vùng cẳng tay, cẳng chân (được xử trí với thuốc Chlorapheniramin, Itametazin, Beprosalic)- tuy nhiên
triệu chứng ngứa và dày da không giảm vẫn còn cho đến thời điểm thăm khám hiện tại. Tác dụng phụ ngứa
của bệnh nhân thuộc mức độ nhẹ. Thuốc gây ra tác dụng phụ này xuất hiện theo tần suất H<R<Z<E<S. Sau
kkhi cắt thuốc Streptomycin vào cuối tháng thứ 2 và đã thử ngưng thuốc Ethambutol một ngày nhưng các
triệu chứng ngứa này không giám. Nên em nghĩ thuốc gây ra ngứa cóthể là dò Tuberzid (HRZ).Tuy nhiên tác

12. 12
dụng phụ này không ảnh hưởng nhiều đến hoạt động sức khỏe thì không nhất thiết phải nhưng thuốc HRZ,
chỉ cần điều trị triệu chứng ngứa bằng thuốc kháng histamin như chlorapheniramin.
Tuy hiện tại chưa thấy xuất hiện tác dụng phụ nặng trên bệnh nhân nhưng cần tiếp tục theo
dõi và nhắc nhở bệnh nhân khi có các dấu hiệu bất thường phải thông báo ngay cho cán bộ y tế biết để kịp
thời xử lý.
d, Về bệnh kèm
- Giãn phế quản biến chứng ho ra máu: em nghĩ ho ra máu này là nguyên nhân của giãn phế
quản thể khô là di chứng của lao phổi cũ trước đó để lại. Bệnh nhân có tiền sử ho ra máu vào viện và được
chẩn đoán là giãn phế quản sau khi mắc lao phổi cáchđó 5 năm. Ho ra máu trong lao phổi thường thì cóđuôi
khái huyết lượng máu ho ra giảm dần, có cục máu đông trong máu ho ra do tổn thương nhu mô. Còn ho ra
máu trong giãn phế quản thì máu không đông, và lượng máu ho không giảm dần, ho ra một lần tất cả. Tính
chất ho ra máu của bệnh nhân giống ho ra máu trong giãn phế quản (máu tươi, loãng). Nội soi phế quản thấy
phế quản (T)nhiều máu tươi chảy ra từ phế quản phân thùy phổi trái. Để chẩn đoán giãn phế quản thì tiêu
chuẩn vàng là chụp CT-scanner. Kết quả CT của bệnh nhân thấy hình ảnh: xơ xẹp kèm giãn phế quản, phế
nang hoàn toàn ở phổi (T)kéo lệch trung thất sang (T). Do đó chẩn đoán giãn phế quản thể khô biến chứng
ho ra máu/di chứng lao phổi cũđã xác định. Sau khi được điều trị 5 ngày tại khoa Nội thì ho ra máu của bệnh
nhân đã ổn định (tính đến thời điểm hiện tại). Nên sẽ không đề cập đến phần này trong điều trị nữa.
- Suy dinh dưỡng: bệnh nhân có thể trạng gầy; BMI 16,8 kg/m2, kèm chán ăn. Đây vừa là bệnh kèm
vừa là yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng nhiễm lao, tăng tác dụng phụ/ độc tính của thuốc điều trị lao và
nặng thêm tình trạng lao phổi ( tăng nguy cơ suy hô hấp và bội nhiễm phổi), và lao phổi cũng là yếu tố gây
suy dinh dưỡng. Ngoài ra nguyên nhân gây nên suy dinh dưỡng ở bệnh nhân do bệnh nhân cóhoàn cảnh gia
đình, bệnh nhân đã 60 tuổi nhưng vẫn đi làm ruộng để nuôi thêm con học đại học và mẹ chồng, chồng. Điều
này cần đặt ra vấn đề điều trị suy sinh dưỡng ở bệnh nhân, nhằm đạt hiệu quả cao trong điều trị lao, tránh
tác dụng phụ của thuốc, và phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của gia đình bệnh nhân.
3.Chẩn đoán cuối cùng
Lao phổi khác AFB (-) đang điều trị phác đồ II ngày thứ 78 có đáp ứng điều trị tốt/ ngứa do
thuốc kháng lao chưa ổn định/ giãn phế quản biến chứng ho ra máu đã ổn định- suy sinh dưỡng.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị bệnh kèm
- Chế độ dinh dưỡng
- Chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi
2. Điều trị cụ thể
a. Điều trị nguyênnhân: điều trị lao theo phác đồ II(2SRHZE/1RHZE/5RHZ) , giai đoạn tấn
công.
Trên bệnh phòng điều trị với liều trung bình của thuốc kháng lao và thấy bệnh nhân
đáp ứng tốt, không xảy ra tác dụng phụ nặng nên điều trị tiếp cũng với liều lượng
trung bình. Như sau:
- Isoniazid 5mg x 38 = 190mg/24h
- Rifampicin 10mg x 38 = 380mg/24h

13. 13
- Pyrazinamid 25mg x 38 = 950mg/24h
Như vậy thì bệnh nhân dùng khoảng 03 viên Tuberzid 625mg/24h, uống 01 lần lúc
8h
- Ethambutol 15mg x 38 = 570mg/24h
Như vậy thì dùng khoảng 02 viên Ethambutol 400mg/24h, uống 01 lần lúc 8h. Trên
bệnh phòng thì bệnh nhân phải tự đi mua Ethambutol do nguồn thuốc Ethambutol
của chương trình chống lao quốc gia đang thiếu.
b. Điều trị triệu chứng
Ngứa
- Chlorpheniramin 4mg x 04 viên/ngày, uống chia 2 lúc 8h-18h
Bệnh nhân vì ngứa nên gãi nhiều gây Liken hóa (dày da) vùng da mặt trước cẳng tay
và cẳng chân. Nên em cho thêm thuốc bôi để điều trị Liken da:
- Beprosalic (Betamethasone) thoa một lớp mỏng lên vùng da bị dày, bôi 1-2
lần/ngày
c. Chế độ dinh dưỡng
Bệnh nhân bị bệnh lao kèm theo suy dinh dưỡng nên chếđộ ăn uống cầnđầy đủ chất dinh
dưỡng, cung cấp nhiều năng lượng, ăn nên chia thành nhiều bữa nhỏ
- Đạm: 2g x 38 = 76g , dùng trứng, thịt, đậu phụ
- Nhu cầu năng lượng hằng ngày: 50cal x 38 = 1900 cal/ngày.
- Vitamin 3B x 02 viên/ngày uống lúc 8h – 16h, ăn nhiều hoa quả
- Uống nhiều nước.
- Không nên dùng các loại thức ăn: cá biển, hải sản, phomat, phủ tạng động vật.
Trong những ngày điều trị lao thì bệnh nhân tăng 2kg ( 36kg lúc vàoviện và38kg tại
thời điểm hiện tại) nên em nghĩ bệnh nhân nên tiếp tục với chế độ ăn thường ngày
của mình tại bệnh viện.
d. Chế độ sinh hoạt – nghỉ ngơi
Bệnh nhân nên đi lại vận động nhẹ nhàng, tránh làm việc nặng, lo lắng gắng sức, căng
thẳng
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Khá
- Sau hơn 2 tháng điều trị thuốc kháng lao thì thấy triệu chứng lâm sàng của bệnh
nhân thay đổi nhanh, hiện không còn sốt về chiều, ho khạc đàm, mệt mỏi hay ăn
uống kém nữa
- Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc kháng lao (lâm sàng thay đổi nhanh), tăng cân
- Không xuất hiện tác dụng phụ nặng
- Bệnh nhân chỉ bị lao ở phổi
- Bệnh nhân tuân thủ điều trị
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
Trình độ văn hóa không cao cùng hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn, công việc lao động
chân tay, vấtvả phải nuôi mẹ chồng, conút đi học đại học, kèm vớithời gian phát hiện bệnh muộn (4
tháng), trên X-Qphổi thấy hình ảnh xơ, hang là những thương tổn không thể xóa dù điều triệu thành

14. 14
công. Độ rộng thương tổn trên XQ thuộc mức độ II (trung bình). Do đó có khả năng để lại nhiều di
chứng
IX. DỰ PHÒNG
1. Đối với người bệnh
- Tuyệt đối tuân thủ điều trị, không được có suy nghĩ không dùng thuốc khi thấy
sức khỏe khá lên
- Báo cho cán bộ y tế biết khi có các dấu hiệu bất thường trong cơ thể
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức đề kháng
cho bênh nhân và thành viên trong gia đình
- Bệnh nhân sử dụng khẩu trang khi giao tiếp với người khác
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ
2. Đối với người xung quanh
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh
- Nâng cao sức đề kháng cho người trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao
động hợp lý
- Khám phát hiện lao cho những người trong gia đình nếu có triệu chứng nghi ngờ
- Trẻ em của con cái trong gia đình cần được tiêm phòng vacxin BCG