1. HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
BÀI GIẢNG MÔN BỆNH HỌC NỘI KHOA KẾT HỢP
TS.BS. PHẠM HUY KIẾN TÀI
KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH 1
2. MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, dịch tễ học, nguyên nhân và
chẩn đoán BMV theo YHHĐ
2. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh động mạch vành theo YHCT
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị và điều trị cụ thể bệnh
ĐMV mạn theo YHHĐ
4. Phân tích được các hội chứng bệnh YHCT thường gặp,
pháp trị, phương huyệt và các bài thuốc điều trị tương
ứng
2
3. HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Định nghĩa và phân loại Bệnh mạch vành (BMV)
2. Nguyên nhân- Yếu tố nguy cơ BMV
3. Tiếp cận chẩn đoán Hội chứng vành mạn (HCVM)
4. Chứng trạng và cơ chế bệnh sinh YHCT liên quan BMV
5. Hội chứng bệnh YHCT trên người bệnh có BMV
3
4. 4
Giải phẫu hệ động mạch vành tim
- Động mạch vành là hệ thống động mạch chạy trên bề
mặt của tim, giữa cơ tim và ngoại tâm mạc, gồm 2
động mạch chính là động mạch vành trái và động
mạch vành phải, cùng xuất phát ở gốc động mạch chủ
qua trung gian là các xoang Valsalva.
- Động mạch vành trái sau khi chạy một đoạn khoảng 1
– 3 cm giữa động mạch phổi và nhĩ trái thì chia ra
thành 2 nhánh gồm: động mạch liên thất trước và
động mạch mũ.
- Động mạch vành phải có nguyên ủy từ xoang Valsalva
trước phải và xoang Valsalva phải, chạy trong rãnh nhĩ
thất phải.
- Như vậy, hệ thống ĐMV gồm ba nhánh lớn là động
mạch liên thất trước, động mạch mũ và động mạch
vành phải. Từ ba nhánh lớn này, quá trình phân chia sẽ
tiếp tục để tạo ra nhiều nhánh động mạch nhỏ hơn.
5. 5
Cấu trúc của động mạch
Áo trong: gồm 1 lớp tế bào nội mô, dựa trên
1 mô liên kết mỏng; giới hạn với áo giữa
bằng màng ngăn chun trong, có các cửa sổ
qua đó các tế bào cơ trơn của áo giữa có thể
di chuyển từ áo giữa vào áo trong.
Áo giữa gồm các lá chun (ở ĐM chun), hoặc
các lớp cơ trơn xếp vòng (ở ĐM cơ).
Áo ngoài là 1 lớp mô liên kết mỏng, có chứa
các sợi thần kinh và các mạch nuôi mạch
(vasa vasorum).
Động mạch lớn: các động mạch chun (ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM chậu, ĐM phổi…)
Động mạch trung bình: các ĐM cơ (ĐM vành tim)
Động mạch nhỏ: đường kính < 2mm, nằm trong các mô - cơ quan
Tiểu động mạch: đường kính 20 - 100 μm
Mao mạch: thành chỉ gồm 1 lớp tế bào nội mô tựa lên màng đáy
6. Zipes, D. P., et all. (2018). Braunwald's heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (Eleventh edition). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.
6
.
(8) Canxi hóa
(1) LDL
tích tụ (2) Quá trình
Oxy hóa và
Viêm
(3) Suy chức
năng nội mạc
(4) Bạch cầu
đơn nhân
(7) Tế bào bọt
(6) Tế bào
cơ trơn
1- Hình thành vệt mỡ và mảng xơ vữa
7. 2- Tiến triển của mảng xơ vữa
7
Adapted from Stary HC et al. Circulation1995;92:1355-1374
8. 8
3- Hậu quả của mảng xơ vữa
Nứt vỡ mảng xơ vữa /
Hình thành huyết khối
Mảng xơ vữa không ổn định
Lõi lipid lớn / vỏ xơ mỏng)
Biến cố cấp
(HC vành cấp / Tắc ĐM chi
dưới cấp / Thuyên tắc)
Thiếu máu mạn
(HC vành mạn / Bệnh
ĐM ngoại biên)
Mảng xơ vữa ổn định
Tái cấu trúc thành mạch
vỏ xơ dày Zimarino M. (2008), European Heart
Journal Supplements, (10)suppl: I8–I13
9. DỊCH TỄ HỌC BMV
• Ở các nước phát triển, bệnh
động mạch vành là nguyên nhân
gây tử vong hàng, chiếm khoảng
một phần ba số ca tử vong. T
• Tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch
vành ở những người đàn ông da
trắng khoảng 1/10.000 ở tuổi 25-
34 và gần 1/100 ở độ tuổi 55-64.
• Tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch
vành ở những người đàn ông da
trắng tuổi từ 35 đến 44 gấp 6,1
lần so với phụ nữ có độ tuổi
tương ứng.
• Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ tăng lên
sau khi mãn kinh, và ở tuổi 75,
bằng hoặc thậm chí cao hơn nam
giới.
9
10. 10
Nữ, 65 tuổi
⁃ Cách NV ~30 phút, BN đang đi chợ buổi sáng đột ngột đau ngực trái, đến khám tại BV
Nhân dân Gia định
Tình huống lâm sàng
Hướng tiếp cận chẩn đoán ?
11. Nguyên nhân- YTNC bệnh mạch vành
Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành
• Nguyên nhân gây Bệnh động mạch vành có thể được phân chia các
nhóm như sau:
- Bệnh động mạch vành do xơ vữa: đây là nguyên nhân chính gây ra các
bệnh động mạch vành
- Bệnh động mạch vành không do xơ vữa: hiếm gặp. Các bệnh lý nhóm này
bao gồm các bệnh lý bẩm sinh liên quan đến động mạch vành, dị dạng, rò,
sai chỗ xuất phát;…
Các bệnh viêm nhiễm động mạch vành (vd. Kawasaki);
các bệnh tắc động mạch vành do cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến
gây tắc; vấn đề co thắt động mạch vành không liên quan xơ vữa…
.
- Vấn đề đặt ra là bệnh ĐMV do xơ vữa thì do nguyên nhân nào gây ra?
11
12. Yếu tố nguy cơ Bệnh mạch vành
Phân loại Các yếu tố nguy cơ (YTNC)
YTNC không thay đổi được
Tuổi, giới, tiền sử gia đình, di
truyền
YTNC có thể thay đổi được
Hút thuốc, chế độ ăn, rượu,
vận động thể lực, RLLP, THA,
béo phì, ĐTĐ, hội chứng
chuyển hóa
YTNC mới phát hiện
CRP, fibrinogen, điểm vôi hóa
mạch vành, homocystein,
lipoprotein (a), LDL nhỏ đậm
đặc
12
13. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi
• Tuổi càng cao nguy cơ càng tăng lên. Ở tuổi 70 trở đi, có đến 15% nam giới và 9%
nữ giới có bệnh ĐMV có triệu chứng và tăng lên 20% ở tuổi 80.
Giới và tình trạng mãn kinh
• - Bệnh ĐMV thường phổ biến và khởi phát sớm hơn ở nam giới.
• - Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở nữ tăng nhanh sau tuổi mãn kinh và ngang bằng với nam
giới sau 65 tuổi do vai trò của hormone sinh dục.
Tiền sử gia đình ở bệnh nhân có xơ vữa động mạch
• Tiền sử gia đình là yếu tố quan trọng khi bệnh xơ vữa động mạch xuất hiện ở thế
hệ thứ nhất với nam giới trước tuổi 55 và nữ giới trước tuổi 65.
Yếu tố chủng tộc
• - Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV theo tuổi ở nhóm người gốc Nam Á cao hơn 50% so
với nhóm người da trắng bản địa ở các nước phát triển.
• - Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV thấp hơn ở nhóm người da đen.
• - Tỷ lệ bệnh ĐMV xu hướng gia tăng mạnh ở một số quần thể Đông Á.
13
14. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Các stress tâm lý
• Gia tăng căng thẳng trong công việc, ít hỗ trợ xã hội, cuộc sống cô đơn, trầm
cảm là các yếu tố quan trọng tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.
Hút thuốc lá
- Hút thuốc lá tăng nguy cơ bệnh ĐMV xấp xỉ 50% với tỷ lệ tử vong cao hơn
60% (lên đến 85% ở nhóm người nghiện thuốc lá).
- Hút thuốc lá thụ động có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh ĐMV lên khoảng 25%.
- Ngừng hút thuốc lá mang lại nhiều lợi ích và cần làm ở mọi bệnh nhân.
Béo phì
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao đóng góp vào 25 - 49% bệnh ĐMV ở các nước
phát triển. Thừa cân được định nghĩa là BMI từ 23 - 24,9 kg/m2, béo phì là khi
BMI ≥ 25 kg/m2.
- Tỷ lệ béo phì tăng nhanh trên toàn thế giới. Béo trung tâm là tình trạng thừa
mỡ ở bụng, xác định bởi tỷ lệ vòng eo-hông cao và có mối liên quan chặt chẽ
tới bệnh ĐMV nếu vòng eo > 90 cm ở nam và 80 cm ở nữ (Theo ESC 2019).
14
15. Tình trạng viêm
- Xơ vữa động mạch bao gồm quá trình viêm liên tục từ lúc bắt đầu hình thành tổn thương, quá
trình tiến triển đến thời điểm biến cố huyết khối cấp tính.
Lối sống ít vận động
- Sự liên quan giữa ít hoạt động thể chất với tử vong do bệnh tim mạch rất khó ước tính, tuy
nhiên, những người hoạt động thể chất có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành thấp hơn.
- Tập thể dục thường xuyên, cường độ vừa đến nhiều phải thực hiện ít nhất 5 ngày mỗi tuần,
mỗi lần ít nhất 30 phút, nhưng tần suất và thời gian tập luyện lớn hơn có thể tăng lợi ích.
Rượu, bia
- Người nghiện rượu có liên quan với tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Nên hạn chế tối đa
việc uống rượu, bia, nếu uống thì số lượng chỉ nên ≤ 2 đơn vị/ngày đối với nam và ≤ 1 đơn
vị/ngày với nữ và tổng cộng ≤ 14 đơn vị chuẩn/tuần với nam hoặc ≤ 8 đơn vị chuẩn/tuần với nữ.
Không uống nhiều vào một thời điểm.
(1 đơn vị chuẩn chứa 14 g ethanol tinh khiết tương đương với 354 mL bia (5% ethanol) hoặc
150 mL rượu vang (12% ethanol), hoặc 45 mL rượu mạnh (40%)).
15
Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
16. Tăng huyết áp
- Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành, bệnh
động mạch ngoại biên và bệnh thận mạn tính.
- Số đo huyết áp tâm thu là chỉ số tiên lượng tốt hơn so với số đo huyết áp tâm trương
ở đối tượng bệnh nhân trên 50 tuổi. Tăng huyết áp tâm trương liên quan đến tăng
nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi.
Rối loạn lipid máu
• Có một mối liên quan liên tục, bền vững, độc lập giữa nồng độ cholesterol toàn
phần (TC) hoặc cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) với các biến cố tim
mạch do xơ vữa.
Đái tháo đường
• Đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh lý tim
mạch do xơ vữa. Đái tháo đường làm tăng 2 lần biến cố tim mạch (bao gồm bệnh lý
ĐMV, đột quỵ và tử vong chung liên quan tới bệnh lý mạch máu) và độc lập với các
yếu tố nguy cơ khác.
16
Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
17. Chuỗi bệnh lý tim mạch (Cardiovascular continuum)
17
Nhồi máu cơ tim
Rối loạn nhịp &
Mất khối cơ tim
Tái cấu trúc
Giãn thất trái
Suy tim tâm thu
(HFrEF)
Tắc nghẽn mạch vành
Thiếu máu cục
bộ cơ tim
Bệnh mạch vành
Rối loạn nội mạch
Đái tháo đường
Tăng huyết áp, Rl lipid
Nicotine
Cholesterol
Xơ vữa động mạch
International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(1):56-64
18. 18
Một số Khái niệm
• Thiếu máu cơ tim, suy vành, thiểu năng vành: thuật
ngữ sinh lý bệnh → không phải chẩn đoán!
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ: bất kỳ tình trạng nào gây ra
mất cân bằng cán cân cung – cầu oxy của cơ tim thứ phát
do bệnh lý động mạch vành:
✓ Hẹp ĐMV tiến triển do xơ vữa
✓ Co thắt các nhánh xuyên sâu → Đau thắt ngực do vi mạch
(Hội chứng X)
✓ Co thắt ĐMV trên thượng tâm mạc → Đau thắt ngực
Prinzmetal (ĐTN biến thái)
• Bệnh cơ tim TMCB: Bệnh tim TMCB + EF < 40%
Đau thắt ngực vi mạch
(Hội chứng X)
19. 19
Zipes, D. P., et all. (2018). Braunwald's heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (Eleventh edition). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.
Thiếu máu cơ tim
Cân bằng cung -
cầu oxy cho cơ tim
20. 20
Bệnh (động) mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD):
hẹp > 50% lòng ĐM vành tại thượng tâm mạc
Bệnh
mạch vành
Hội chứng vành cấp
STEMI
NSTEMI
UA
Hội chứng vành mạn
STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction
NSTEMI: Non-ST Elevation Myocardial Infarction
UA: Unstable Angina Pectoris
Khái niệm
21. Hội chứng vành mạn
• Hội chứng động mạch vành mạn là bệnh lý liên quan đến
sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành,
khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp
hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
• Khi mảng xơ vữa tiến triển và gây hẹp ĐMV đáng kể
(thường >70% đường kính) có thể gây ra triệu chứng đau
thắt ngực hoặc khó thở khi BN gắng sức và giảm khi nghỉ
ngơi.
21
22. Các Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị liên quan
2012 2019
AHA/ACCF ESC
[1] Fihn Stephan D. et al. (2012), "2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease", Circulation. 126
(25), pp. e354-e471
[2] Knuuti J. et al. (2019), "2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)", European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477
22
HỘI CHỨNG (MẠCH) VÀNH MẠN
23. 6 bệnh cảnh của Hội chứng vành mạn
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
Nghi ngờ có
BMV với triệu
chứng đau
thắt ngực ổn
định và/hoặc
khó thở
Mới khởi
phát suy tim
hoặc giảm
chức năng
thất trái và
nghi ngờ có
BMV
Có tiền sử
HCMVC hoặc
được tái tưới
máu mạch
vành ≤1 năm,
có hoặc không
có triệu chứng
Có tiền sử
HCMVC hoặc
được tái tưới
máu mạch
vành >1 năm,
có hoặc không
có triệu chứng
Đau thắt ngực
nghi ngờ do
bệnh lý vi
mạch hoặc
co thắt mạch
vành
Không triệu
chứng,
khám sàng
lọc phát
hiện BMV
Có biểu hiện, nghi ngờ
nhưng chưa chẩn đoán
23
Đã được tái thông
mạch vành
Bệnh lý vi mạch vành,
Không có triệu chứng
24. 24
Diễn tiến của Hội chứng vành mạn
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
Nguy cơ cao:
Kiểm soát yếu tố nguy cơ
kém, thay đổi lối sống và/hoặc
điều trị nội khoa chưa tối ưu,
vùng cơ tim, thiếu máu rộng
Nguy cơ thấp:
Kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ,
thay đổi lối sống điều trị tối ưu
cho dự phòng thứ phát
(Aspirin, Statin, ƯCMC), tái
tưới máu thích hợp
25. 25
Nữ, 65 tuổi
⁃ Cách NV ~30 phút, BN đang đi chợ buổi sáng đột ngột đau ngực trái; cảm giác nặng
ngực như có vật đè lên khiến BN thấy nghẹn, khó thở tăng dần, đau lan lên 2 vai, hàm
dưới, sau lưng. Cơn đau khiến BN ngồi quỵ, kéo dài khoảng 5 phút. BN được thoa dầu,
không dùng thuốc gì và được đưa đi cấp cứu BV.
⁃ Tình trạng NV: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang, giảm đau ngực
• M: 105. HA: 175/90, NĐ: 37, NT: 20. SpO2: 98% /KT
• Khám Tim nhịp đều. Thở êm. Phổi không rale. Không dấu thần kinh định vị.
Tiền căn:
⁃ ĐTĐ2 ~5 năm, Ꝋ thường xuyên (không rõ loại).
⁃ THA ~5 năm, Ꝋ Amlodipin 5mg 1 viên/sáng. HAmax 180/?, HAnorm 140/?
⁃ 1 tháng nay xuất hiện đau ngực kiểu đè nặng vùng ngực (T) không lan. Khởi phát khi leo 3 tầng
lầu, kéo dài # 3-5 ph, ngồi nghỉ thì giảm
Tình huống lâm sàng
Hướng tiếp cận chẩn đoán và xử trí
26. 6 bước tiếp cận Hội chứng vành mạn ESC 2019
26
Nghi ngờ có
BMV với triệu
chứng đau
thắt ngực ổn
định và/hoặc
khó thở
1
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
27. Đau thắt ngực điển hình kiểu ĐMV: 3 tiêu chuẩn
1.
Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời
gian kéo dài đặc trưng
2. Khởi phát do stress hoặc gắng sức
3.
Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin
trong vòng 5 phút.
Bước 1: Đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng
27
Vị trí: vùng sau xương ức (không phải một
điểm), có thể lan lên cổ, vai, hàm, thượng
vị, sau lưng. Hay gặp: lan lên vai trái rồi lan
xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận
các ngón tay 4, 5.
Tính chất: thắt lại, bóp nghẹt, hoặc bị đè
nặng, đôi khi cảm giác buốt, bỏng rát
Thời gian: vài phút (3−5p) có thể hơn
nhưng không quá 20p. Nếu <1p nên tìm
nguyên nhân khác ngoài BMV.
Hoàn cảnh khởi phát: dự đoán được bởi
gắng sức, stress cảm xúc, gặp lạnh hoặc
sau ăn no. Có thể xuất hiện tự nhiên, về
đêm, thay đổi tư thế, hoặc khi nhịp nhanh
Đau thắt ngực không điển hình (2/3 tc) hoặc
Không do BMV (0-1/3 tc)
. Cảm giác đau kiểu nhức, râm rứt, đau nhói
. Quanh thành ngực, hướng vú, hướng lan đa
dạng, thay đổi theo tư thế
. Xuất hiện bất chợt không liên quan gắng sức
. Kéo dài ngắn vài giây, hoặc lâu vài giờ, cả ngày
. Có thể đáp ứng với nitroglycerin hoặc không
28. 28
Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim Mạch Canada (CCS)
1 Đau thắt ngực khi gắng sức
nặng hoặc hoạt động kéo dài
2
Đau thắt ngực khi hoạt động ở
mức trung bình (đi bộ dài hơn
2 dãy nhà hoặc leo nhiều hơn
1 tầng cầu thang)
3
Đau thắt ngực khi hoạt động
nhẹ (đi bộ ngắn hơn 2 dãy nhà
hoặc leo ít hơn 1 tầng cầu
thang)
4
Đau thắt ngực khi làm bất kỳ
hoạt động nào hoặc xảy ra
ngay cả khi nghỉ ngơi
Coron Artery Dis 2004;15:111-4.
29. 29
∆pb
Hội chứng
vành cấp
Bước 1: Đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng
(1) Triệu chứng lâm
sàng và sinh hiệu
(2) Điện tâm đồ
(3) Troponin 0h
(4) Động học
Troponin
30. Bước 1: Đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng
- Đếm mạch/nhịp tim: Nếu thiếu máu cơ tim thành dưới sẽ làm chậm nhịp tim do thiếu máu
nút nhĩ thất. Nhịp nhanh lúc nghỉ: thường là do hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, nhưng cũng có
thể là biểu hiện rối loạn nhịp tim do thiếu máu.
- Đo huyết áp: Cần thiết để chẩn đoán tăng huyết áp, hoặc hạ huyết áp (do suy tim hoặc quá
liều thuốc).
- Khám tim: Tìm các dấu hiệu của phì đại thất trái, cơ tim giãn, rối loạn vận động của tim khi sờ
tim, nghe tim thấy tiếng thổi khi thiếu máu cơ tim cấp, hẹp van động mạch chủ, hở hai lá (do rối
loạn chức năng cơ nhú), bất thường bẩm sinh của tim…
- Tìm kiếm các dấu hiệu suy tim: Sờ diện đập của tim thấy bóng tim lớn, nhịp tim nhanh lúc
thăm khám, nghe phổi thấy ran ẩm tại hai phế trường phổi, hoặc dấu hiệu tràn dịch màng phổi
khi thăm khám. Phù đều hai chi dưới, gan to mềm, ấn đau, tĩnh mạch cổ nổi …
- Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại vi: Sờ tìm khối phình động mạch chủ
bụng, bắt mạch cảnh và mạch chi, nghe mạch cảnh, thận, đùi. Đánh giá nuôi dưỡng chi dưới.
- Tìm các dấu hiệu của tăng cholesterol: Tìm các dấu hiệu tích tụ cholesterol trên da như u
xanthoma trên mi mắt, trên da, trên gân đặc biệt gân Achilles, gợi ý tới tăng cholesterol máu
tính chất gia đình xảy ra cả ở người trẻ, làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh lý xơ vữa
mạch máu…
- Có thể phát hiện các dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt như: Tiếng cọ trong viêm màng ngoài
tim, các dấu hiệu tràn khí màng phổi, viêm khớp ức sườn...
30
31. Bước 2: Đánh giá các bệnh đồng mắc và chất lượng cuộc sống
❖ Trước tiến hành CLS (Bước 3) cần đánh giá tổng trạng, bệnh đồng mắc và
chất lượng cuộc sống.
❖ Nếu khả năng chụp và tái tưới máu mạch vành không có lợi ích → hạn chế các
thăm dò sâu
❖ Nếu không phải đau thắt ngực do BMV thì có thể làm thêm các thăm dò để chẩn
đoán đau ngực do các bệnh lý khác. Tuy nhiên, các bệnh nhân này vẫn nên
được đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể (ví dụ theo thang điểm SCORE).
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
31
32. Do tim mạch
Hẹp động mạch chủ Đau thắt ngực có thể xuất hiện khi hẹp ĐM chủ nặng
Bệnh cơ tim phì đại
Thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc có thể xuất hiện khi luyện tập
và/hoặc gắng sức
Đau thắt ngực Prinzmetal Co thắt mạch vành có thể xảy ra khi gắng sức hoặc stress tâm lý
Viêm màng ngoài tim
Đau ngực kiểu màng phổi kèm theo viêm màng ngoài tim do nhiễm
trùng hoặc tự miễn
Bóc tách ĐM chủ Đau có thể giống như đau thắt ngực và/hoặc liên quan mạch vành
Sử dụng cocaine Gây co thắt mạch vành và/hoặc tạo huyết khối
Do nguyên nhân khác
Thiếu máu Thiếu máu nặng có thể gây mất cân bằng cung-cầu oxy cơ tim
Nhiễm độc giáp Tăng nhu cầu oxy cơ tim gây mất cân bằng cung-cầu
Thực quản
GERD và co thắt thực quản có thể biểu hiện giống đau thắt ngực (đáp
ứng với Nitroglycerin)
Sỏi đường mật Có thể quan sát được trên Siêu âm bụng
Hô hấp
Viêm phổi kèm theo đau ngực kiểu màng phổi, tắc ĐM phổi, tăng áp
ĐM phổi
Cơ xương khớp Viêm sụn sườn, bệnh lý rễ TK CS cổ 32
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây đau ngực
33. 33
Bước 3: ECG lúc nghỉ, XN máu, X-quang ngực, SÂ tim
Công thức máu (Hgb)
Cholesterol TP, LDLc, HDLc, Triglyceride
Đường huyết đói và/hoặc HbA1C
Creatinine → eGFR
fT3, fT4, TSH
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
X-quang ngực thẳng
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
34. Điện tâm đồ và Holter điện tâm đồ
Điện tâm đồ lúc nghỉ: Chỉ định cho tất cả
bệnh nhân HCMVM
● Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực
ổn định có điện tâm đồ bình thường.
● Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có
NMCT cũ).
● Một số bệnh nhân khác có ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn.
● Giúp phát hiện các tổn thương khác như
phì đại thất trái, block nhánh, rối loạn nhịp, rối
loạn dẫn truyền…
• Điện tâm đồ trong cơn đau: Có thể thấy sự
thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống,
sóng T âm).
• Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường
cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có
bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Khuyến cáo ESC 2019 về theo dõi
Holter điện tâm đồ:
• ● Khuyến cáo ở bệnh nhân đau ngực và
nghi ngờ rối loạn nhịp.
• ● Nên xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ co
thắt ĐMV.
• ● Không nên thực hiện như thăm dò
thường quy ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng
ĐMV mạn.
34
35. ECG trong HC vành mạn
• Có ST dẹt, thẳng đuỗn tại các chuyển đạo DII, DIII, aVF và V4-V6.
35
36. Điện tâm đồ trong Hội chứng mạch vành cấp
ST Tổn thương
• ST chênh lên
thường có giá trị.
• ST chênh lên trên
đường đẳng điện
2 mm, uốn khuôn
đi lên.
• ST chênh xuống,
nằm ngang.
36
38. 38
Cơ chế gây ST chênh lên
• Bản chất của thay đổi ST là do hiện tượng vector tái cực bị
kéo về vùng đang TMCB
• NMCT xuyên thành: ST chênh lên
• NMCT dưới nội mạc: ST chênh xuống hoặc không chênh
Điện tâm đồ trong Hội chứng mạch vành cấp
39. 39
Thay đổi điện tâm đồ bệnh mạch vành
ĐAU THẮT NGỰC ỔN
ĐỊNH
(TMCT dưới nội tâm mạc)
ST chênh xuống thoáng
qua không thay đổi QRS
NMCT CẤP KHÔNG CÓ
ST CHÊNH LÊN
ST chênh xuống/đẳng
điện và T âm lan tỏa,
không có sóng Q
(Troponin không tăng)
CO THẮT MẠCH VÀNH
(TMCT dưới thượng tâm
mạc/ TMCT xuyên thành)
ST chênh lên thoáng qua
NMCT CẤP CÓ ST
CHÊNH LÊN
ST chênh lên, T âm, có
sóng Q hoại tử
(Troponin tăng)
Mảng xở vữa ổn định
Mảng xở vữa nứt
40. Xét nghiệm sinh hóa cơ bản
• Xét nghiệm hs Troponin để loại trừ hội chứng động mạch
vành cấp.
• Các xét nghiệm máu được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân
HCMVM:
● Tổng phân tích tế bào máu, chú ý hemoglobin.
● Xét nghiệm creatinin và đánh giá chức năng thận.
● Bilan lipid máu (LDL-C, cholesterol toàn phần, HDL-C;
Triglycerid).
- Sàng lọc đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc
đã có HCMVM với HbA1c, đường máu lúc đói.
- Đánh giá chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh
lý tuyến giáp.
40
41. X-quang tim phổi thẳng
- X-quang giúp đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần
hoàn phổi hoặc để phân biệt với các nguyên nhân khác.
- Khuyến cáo X-quang ngực cho bệnh nhân lâm sàng không điển
hình, có dấu hiệu/triệu chứng suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý hô hấp.
41
42. Siêu âm tim
• - Đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt với
một số bệnh tim khác cũng có thể gây đau ngực (hẹp khít van động
mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm
màng ngoài tim,...)
• - Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm
tim, có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau
ngực.
• - Có thể giúp phát hiện suy tim với EF bảo tồn, giải thích cho những
triệu chứng liên quan đến gắng sức của bệnh nhân.
• - Siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (đạp xe, thảm chạy)
hoặc dùng thuốc (dobutamine), giúp chẩn đoán rối loạn vận động vùng
thiếu máu cơ tim hoặc khả năng phục hồi cơ tim.
42
43. Bước 4: Xác suất tiền nghiệm và khả năng mắc BMV
43
Điển hình Không điển hình Không phải đau thắt ngực
Nam Nam Nam
Tuổi Nữ Nữ Nữ
Khó thở
Nam Nữ
PTP <5%
Khả năng mắc BMV thấp, các thăm dò không xâm lấn chỉ nên được
thực hiện khi có lý do khác bắt buộc (vd. trước phẫu thuật)
PTP 5−15% Cân nhắc thăm dò không xâm lấn sau xác định Khả năng mắc BMV
PTP >15% Lựa chọn thăm dò không xâm lấn phù hợp
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
44. PTP dựa trên tuổi, giới và triệu chứng
Khả năng mắc BMV
Ước tính khả năng bệnh
ĐMV giảm:
• ECG gắng sức bình
thường
• Không có vôi hóa mạch
vành trên chụp CT (Điểm
Agaston = 0)
Ước tính khả năng bệnh
ĐMV tăng:
• Yếu tố nguy cơ tim mạch
• Thay đổi trên ECG lúc
nghỉ (có sóng Q hoặc
thay đổi ST/sóng T)
• Giảm chức năng thất trái
gợi ý do BMV
• ECG gắng sức bất thường
• Vôi hóa mạch vành trên
chụp CT
Bước 4: Đánh giá Khả năng
mắc BMV
Dựa vào
• Triệu chứng lâm sàng
• Yếu tố nguy cơ tim mạch
• Thay đổi trên ECG khi nghỉ
• Vôi hóa mạch vành trên chụp
cắt lớp vi tinh (CT) tim
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
44
45. Bước 5: Lựa chọn các thăm dò chẩn đoán
45
❖ Thăm dò chức năng (thiếu máu cơ tim cục bộ): ECG gắng sức, Siêu âm tim gắng
sức, MRI gắng sức, SPECT/PET-CT, FFRCT
❖ Thăm dò giải phẫu (hẹp mạch vành): Chụp CT mạch vành, Chụp mạch vành qua da
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
46. Bước 5: Lựa chọn các thăm dò chẩn đoán
46
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
47. 47
Các thăm dò giải phẫu học
1-2 3 4
Xâm lấn Tia X Hình ảnh mục tiêu
1. Chụp CT tim Không Có Vôi hóa mạch vành (Agatston score)
2. Chụp CT mạch vành (CTA) Không Có Mảng xơ vữa/vôi hóa mạch vành
3. Chụp mạch vành qua da (ICA) Có Có Lòng mạch máu
4. Siêu âm nội mạch (IVUS) Có Không Đặc tính mảng xơ vữa
5. Chụp cắt lớp quang học (OCT) Có Có Đặc tính 3 lớp nội-trung-ngoại mạc
48. 48
Chụp CT mạch vành (Coronary CT Angiography - CTA)
➢ Phương pháp phổ biến chẩn đoán hẹp
mạch vành
➢ MSCT >64 lát cắt có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao
➢ Có thể ứng dụng FFR-CT (Phân suất dự
trữ lưu lượng mạch vành)
➢ Chống chỉ định:
Tuyệt đối: dị ứng với thuốc cản quang
Tương đối:
• Có tiền sử dị ứng với thuốc khác
• Suy thận (Creatinin máu >1.5mg/dL)
• Suy tim sung huyết
• Tiền sử thuyên tắc do huyết khối.
• Đa u tủy. Cường giáp, U tủy thượng thận.
• Rung nhĩ
• Không thể ngưng thở trong 15 giây.
49. 49
Chụp mạch vành qua da (Invasive Coronary Angiography - ICA)
Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve)
Theo khuyến cáo AHA/ACC chia làm: Nhóm 1 (có chỉ định và được
đồng thuận và Nhóm 2 chưa có đồng thuận nhưng thường được làm
Nhồi máu cơ tim (đọc thêm)
Đau thắt ngực không ổn định
Chỉ định nhóm 1:
1. Cơn đau thắt ngực không ổn định kháng trị.
2. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal.
Chỉ định nhóm 2
1. Cơn đau thắt ngực không ổn định đã kiểm soát
được bằng điều trị nội khoa.
Đau thắt ngực ổn định
Chỉ định nhóm 1:
1. Không kiểm soát được bằng thuốc.
2. Không dung nạp thuốc.
Chỉ định nhóm 2: Không có
50. 50
OCT - IVUS
Abrams J. (2005), New Eng J Med. 352 (24), pp. 2524-2533.
Chụp cắt lớp quang học nội
mạch (OCT)
Siêu âm nội mạch (IVUS)
51. 51
Các thăm dò chức năng đánh giá thiếu máu cơ tim cục bộ
1. Điện tâm đồ gắng sức
2. Siêu tâm tim gắng sức
3. Xạ hình tưới máu tim (SPECT/PET)
4. Chụp MRI tim gắng sức
5. Đo phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR)
1
2
3
52. ECG gắng sức
Chỉ định
- Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở các đối tượng có nguy cơ mắc
bệnh từ trung bình đến cao, đau thắt ngực do co thắt mạch vành.
- Sau nhồi máu cơ tim: Trước khi ra viện (đánh giá mức độ gắng sức
tối đa của bệnh nhân vào ngày thứ 4 - 7 để tiên lượng, quyết định các
chương trình luyện tập và đánh giá điều trị), giai đoạn muộn sau ra
viện (3 - 6 tuần).
- Trước và sau can thiệp mạch vành (cần chú ý chống chỉ định).
- Đánh giá rối loạn nhịp: Đánh giá và tối ưu hoá đáp ứng tần số của
máy tạo nhịp, đánh giá các rối loạn nhịp gây ra do luyện tập đã biết
hoặc nghi ngờ, và đánh giá tác dụng của thuốc chống loạn nhịp.
52
53. ECG gắng sức
• Chống chỉ định tuyệt đối:
• - Nhồi máu cơ tim mới xảy ra < 48 giờ.
• - Hẹp nhánh trái động mạch vành.
• - Đau thắt ngực không ổn định với cơn đau
lúc nghỉ mới xảy ra.
• - Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát
được.
• - Hẹp van động mạch chủ.
• - Suy tim không kiểm soát được.
• - Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển.
• - Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm
nội tâm mạc tiến triển.
• - Cục máu đông trong thất trái xuất hiện
sau nhồi máu, nhất là cục máu có thể di
chuyển.
• - Bệnh nhân tàn tật hoặc từ chối làm
nghiệm pháp gắng sức.
• Chống chỉ định tương đối:
• - Hẹp van động mạch chủ nhẹ.
• - Rối loạn điện giải.
• - Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng áp
động mạch phổi nặng hoặc không kiểm
soát được.
• - Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn.
• - Phình vách thất.
• - Bệnh nhân không hợp tác.
• - Blốc nhĩ-thất cấp II, cấp III.
• - Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối
loạn tâm thần.
53
54. 54
Điện tâm đồ gắng sức
Hạn chế:
• BN không gắng sức thể lực được (đau cách hồi, viêm khớp, suy tim…)
• BN không đạt 85% tần số tim tối đa: không đủ cơ sở để loại trừ BMV
• Giá trị chẩn đoán định khu thấp
• Bị ảnh hưởng bởi: HC WPW, Máy tạo nhịp, Block nhánh trái, Tăng
gánh thất trái
Chẩn đoán (+)
• ST chênh xuống ngay khi
bắt đầu gắng sức
• ST chênh xuống >2mm ở
nhiều chuyển đạo liên
tiếp
• Không có khả năng gắng
sức >2 phút
• HA tâm thu giảm hoặc
không tăng khi gắng sức
• Xuất hiện suy tim hoặc
loạn nhịp thất kéo dài
• Đoạn ST chênh xuống
kéo dài >5 phút sau khi
ngưng gắng sức
55. Siêu âm tim gắng sức
55
Đánh giá rối loạn vận động vùng tương tự
siêu âm 2D khi nghỉ
Phương pháp
• Gắng sức thể lực (xe đạp lực kế)
• Gắng sức bằng thuốc (dobutamine, adenosine,
dipyridamole)
Ưu điểm
• Thân thiện với BN
• Có thể tiến hành ở BN điện tâm đồ khi nghỉ bất
thường (Block nhánh, HC WPW)
• Đánh giá được EF
• Đánh giá rối loạn vận động vùng mới ở BN tiền sử NMCT
• Phối hợp SÂ tim cản âm đánh giá tưới máu cơ tim
56. Điện tâm đồ gắng sức Tử vong tim mạch > 3%/năm theo thang điểm Duke
Siêu âm tim gắng sức Giảm / không vận động ≥ 3/16 vùng cơ tim khi gắng sức
SPECT/PET Vùng thiếu máu cơ tim >10%
Cộng hưởng từ tim
Giảm tưới máu ≥ 2/16 vùng cơ tim khi gắng sức hoặc ≥3
vùng rối loạn chức năng khi dùng dobutamine
Chụp CT mạch vành
Chụp mạch vành qua da
Bệnh 3 thân động mạch vành có hẹp đoạn gần, tổn
thương nhánh động mạch vành chính trái (LM) hoặc
đoạn gần nhánh trước xuống trái (LAD)
Thăm dò chức năng xâm lấn FFR ≥ 0,8; iwFR ≥ 0,89
Phân tầng Nguy cơ cao
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
56
57. • Nữ, 65 tuổi, đến khám vì đau nặng ngực khi đi chợ
• Tiền căn: THA, ĐTĐ2. 1 tháng nay xuất hiện đau ngực kiểu đè nặng vùng
ngực (T) không lan khi mang vật nặng hoặc leo 3 tầng lầu, kéo dài # 3-5 ph,
ngồi nghỉ thì giảm)
• Khám LS: chưa phát hiện bất thường
Tình huống lâm sàng
57
58. Y HỌC CỔ TRUYỀN
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
BỆNH HỌC NỘI KHOA KẾT HỢP
58
59. Hung tý
Đau vùng ngực kèm khó thở, liên
quan đến ngoại nhân (hàn tà?)
Tâm thống Đau vùng ngực (trước tim?)
Chân tâm thống
Đau vùng ngực kéo dài, đầu chi
xanh tím, khó thở không nằm được
Quyết tâm thống Đau ngực kèm tay chân lạnh
59
• Một số chứng trạng YHCT tương đồng
mô tả triệu chứng đau ngực
• Bệnh cơ chủ yếu: Tâm mạch tý trở.
• Liên quan đến rối loạn chức năng:
Can, Tỳ, Thận
• Bệnh cảnh thực trên nền hư: thường
không tự xảy ra mà do bệnh cảnh khác
của Tâm dẫn đến
• Tiêu thực
Tình chí: thất thường → khí trệ → huyết ứ
Ẩm thực: ăn đồ béo ngọt → tích đàm
Lao lực: lao lực → dương suy → hàn ngưng
Quan niệm YHCT
Huyết
ứ
Âm
hàn
Đàm
trở
Hư chứng
60. Linh khu - Quyết bệnh: “Đau tức ngực lan từ tay xuống đến tận ngón, bệnh
nặng thì ngày bệnh, đêm tử vong.”
Tố vấn - Tạng quan pháp luận “Bệnh nhân đau vùng trước ngực, đầy tức 2
bên mạn sườn, đau lan lên vai và ra sau lưng.”
Về điều trị:
• Kim quỹ yếu lược. Hung tý tâm thống đoản khí biện có nêu: bản chất bệnh
thuộc thượng tiêu dương hư, hạ tiêu âm thịnh, pháp trị: tuyên tý thông
dương, dùng bài thuốc: Qua lâu giới bạch bạch tửu thang
• Y tông tâm giám: điều trị tâm thống thì dùng Đan sâm ẩm
• Y lâm cải thác điều trị tâm thống dùng Huyết phủ trục ứ thang
60
Quan niệm YHCT
61. 61
BỆNH CƠ
Hàn tà nội xâm
Ẩm thực thất tiết
Tình chí thất tiết
Lao nhọc quá độ
Niên lão thể suy
Hung dương bất túc, hàn ngưng trệ
Tổn thương tỳ vị, thấp đàm nội sinh
Can thất sơ tiết, tỳ thất kiện vận
Tổn thương tỳ, khí huyết suy giảm không
nuôi dưỡng được tâm mạch.
Tổn thương dương, âm hàn nội thịnh
Thận dương hư suy, tâm khí bất túc
Thận âm hư suy, tâm âm khuy tổn
Khí huyết vận
hành không
thông suốt,
Hàn, ứ, đàm
tích thịnh
Tâm
mạch
tý trở
Hung
tý
-
Tâm
thống
-
Chân
tâm
thống
-
Quyết
tâm
thống
62. Biện chứng phân thể YHCT trên BN mắc Bệnh mạch vành
Bệnh cảnh
1 Tâm huyết ứ trệ
2 Đàm trọc bế trở
3 Khí âm lưỡng hư
4 Tâm thận âm hư
5 Tâm thận dương hư
62
63. Tỷ lệ các bệnh cảnh YHCT trên BN mắc Bệnh mạch vành
Ren Y. et al. (2012), "Clinical and Epidemiological Investigation of TCM Syndromes of Patients with Coronary Heart
Disease in China", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012, pp. 714517-714517.
63
64. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
VÀNH MẠN
BÀI GIẢNG MÔN ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA
TS.BS. PHẠM HUY KIẾN TÀI
KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH 64
65. HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Mục tiêu điều trị Hội chứng vành mạn
2. Thay đổi lối sống
3. Điều trị thuốc
4. Pháp trị và bài thuốc điều trị bệnh cảnh YHCT
65
66. 66
Điều trị hội chứng vành mạn
Mục tiêu điều trị
1. Cải thiện tiên lượng (Giảm nguy cơ biến cố tim mạch)
2. Cải thiện triệu chứng (Chống thiếu máu cục bộ cơ tim)
Điều trị cụ thể
• Xác định điều trị các bệnh đi kèm làm nặng tình trạng đau thắt ngực ở bước 2 (Thiếu máu,
sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…)
• Điều chỉnh giảm các yếu tố nguy cơ (THA, ĐTĐ…)
• Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)
• Điều trị thuốc
• Điều trị tái thông mạch vành: Can thiệp qua da (PCI) hoặc Mổ bắc cầu mạch vành (CABG)
67. 67
So sánh ESC và ACCF/AHA
ACCF/AHA 2014
ESC 2019
Điều trị cải thiện tiên lượng
Giáo dục sức khỏe
Statin
Aspirin
Giáo dục sức khỏe
Aspirin
Statin
Điều trị cải thiện triệu chứng
Chọn đầu tay
• Chẹn Beta (CB)
• Chẹn kênh canxi (CKCa)
Chọn kế tiếp
• Ivabradine
• Nitrates tác dụng kéo dài
• Nicorandil
• Ranolazine
• Trimetazidine
Chọn đầu tay
• Nitrate nhanh
• Chẹn Beta
Thêm hoặc thay thế
• CKCa nếu có CCĐ với CB
• Nitrates tác dụng kéo dài
Thêm hoặc thay thế •
Ranolazine
Tái tưới máu
động mạch vành
(PCI/CABG)
68. 68
Thay đổi lối sống
Cai thuốc
lá
Sử dụng thuốc hoăc tư vấn tâm lý
giúp cai thuốc lá. Tránh phơi nhiễm
khói thuốc
Chế độ
ăn uống
Ăn nhiều rau, trái cây và ngũ cốc. Hạn
chế chất béo bão hòa <10% khẩu
phần ăn. Hạn chế cồn <100g/tuần
hoặc 15 g/ngày
Vận động
thể lực
30 – 60 phút/ngày, hoạt động thể lực
trung bình hoặc ít nhất có vận động
thể lực
Duy trì
cân nặng
Giữ BMI <25 kg/m2, hoặc giảm cân
theo mức năng lượng khuyến cáo
Khác
Duy trì thói quen tình dục hợp lý cho
BN ổn định ở mức vận động thể lực
mức vùa-thấp
69. 1- Các thuốc chống thiếu máu cục bộ
69
Knuuti J. et al. (2019), European Heart Journal. 41 (3), pp. 407-477..
70. Giảm hậu tải
Giảm nhịp tim
Giảm lưu
lượng máu
trở về
Giảm tiền tải
Kháng lực mạch
máu ngoại biên
Dung tích
tĩnh mạch
Tuần hoàn
hệ thống
CKCa
CB
Nitrate
CB
Verapamil,
Diltiazem
Các thuốc
chuyển hóa
Nitrate
CKCa
70
1- Các thuốc chống thiếu máu cục bộ (Anti-ischemic drugs)
Chọn đầu tay
•Chẹn Beta (CB)
•Chẹn kênh canxi (CKCa)
Chọn kế tiếp 2nd line
•Ivabradine
•Nitrates tác dụng kéo dài
•Nicorandine
•Ranolazine
•Trimetazidine
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
71. 71
Phối hợp các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim dựa theo bệnh đồng mắc
72. Nhóm chẹn beta giao cảm (CB – βB – BB)
Thuốc
chọn
lọc β1
Tan
trong
mỡ
Liều hằng ngày (mg)
Liều thấp
Liều thông
thường
Bisoprolol +++ + 2,5 5 – 10
Carvedilol - +++ 3,125 × 2 lần 6,25–25 × 2 lần
Metoprolol
succinate
++ ++ 25 50 – 100
Nebivolol ++ ++ 2,5 5 – 10
↓ Co bóp cơ tim
↓ Nhịp tim
↓ Sức căng thành
Nhu cầu oxy cơ tim
Tái cấu trúc cơ tim
Kéo dài tâm trương Cung cấp máu 72
73. Thấp
Cao
Khả năng thấm qua hàng rào máu
não
Mức độ ưa mỡ
Chẹn beta giao cảm
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
▪ CB nên được dùng ở tất cả
BN có giảm chức năng tâm
thu thất trái (EF <40%) hoặc
tiền sử NMCT, trừ khi có
chống chỉ định. Chỉnh liều
nhằm giữ nhịp tim lúc nghỉ
khoảng 50 – 60 lần/phút.
▪ CCĐ và thận trọng: BN có co
thắt phế quản, block nhĩ thất,
nhịp tim chậm khi nghỉ, hoặc
suy tim mất bù
73
74. 74
Nhóm chẹn kênh canxi (CKCa)
Nhóm Thuốc
Liều hằng ngày (mg)
Liều thấp
Liều thông
thường
Non-
DPH
Diatiazem 120 180 – 240
Verapamil 120 240 – 360
DPH
Amlodipine 2,5 5 – 10
Felodipine 2,5 5 – 20
Nifedipine 30 30 – 90
↓ Co bóp cơ tim
↓ Sức căng thành
Nhu cầu oxy cơ tim
↑ Lưu lượng vành
↓ Kháng lực vành Cung cấp oxy
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
75. Nhóm Nitrate
75
• Giãn mạch vành → tăng
cung cấp oxi cơ tim
• Giảm tiền tải do giãn mao
mạch ngoại biên và tăng
sức chứa của các tĩnh mạch
→ giảm nhu cầu oxi cơ tim
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
76. 76
Nhóm Nitrate
Nitrate tác
dụng
ngắn
- Nitroglycerin xịt/ngậm dưới lưỡi (liều
0,3−0,6 mg mỗi 5 phút, cho đến tối đa
1,2 mg trong 15 phút)
- Đau thắt ngực cấp hoặc dự phòng sau
gắng sức
Nitrate tác
dụng kéo
dài
- Gồm:
Isosorbide dinitrate (ISDN)
Isosorbide mononitrate (ISMO)
- Giảm hiệu quả nếu sử dụng thường
xuyên trong thời gian dài mà không có
khoảng nghỉ hoặc giảm liều
CCĐ: đang sử dụng nhóm thuốc ức chế
phoshodiesterase-5 (Sidenafil) do nguy cơ hạ huyết áp
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
77. 77
Các thuốc chống thiếu máu cục bộ hàng 2 khác (2nd line)
Ivabradine
• Kiểm soát tần số tim → triệu chứng đau thắt ngực
• Kết hợp cùng hoặc thay thế CB khi không dung nạp
• Chỉ dùng khi nhịp là nhịp xoang,
Trimetazidine
• Điều chỉnh chuyển hóa năng lượng cơ tim,
giảm nhu cầu oxy cơ tim
Nicorandil
• Dẫn xuất nitrat của nicotinamide: phòng ngừa và điều trị đau
thắt ngực
• Có thể kết hợp với CB giao cảm
Ranolazine
• Lợi ích cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống
• Tương tác với simvastatin và không dùng chung
78. Trimetazidine
78
Glucose
Glucose- 6
Phosphate
PYRUVATE
LACTATE
(2 ATP)
LDH
PDH
Acetyl
CoA
KREB’S CYCLE ATP
Axít béo
Acyl CoA
Beta oxy hóa
-oxi → ức chế pyruvate dehydrogenase → yếm khí → sản sinh ion H+
Nếu TMCB nặng kéo dài→ chỉ còn ATP sinh ra từ chuyển hóa yếm khí
Ức chế -oxy hóa axít béo
phục hồi sử dụng glucose để
tổng hợp ATP
• Tiết kiệm O2
• Giảm chuyển hóa yếm khí,
giảm toan hóa tế bào
80. 80
Kháng kết tập tiểu cầu
- Chống kết tập tiểu cầu
→ ngừa NMCT
- Liều dùng : 81-325
mg/ngày
- Nếu không dung nạp
aspirin thay bằng
Clopidogrel 75mg/ngày
Aspirin
82. 82
Mục tiêu điều trị LDLc
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
83. 83
TDP của Statin và các thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác
Tác dụng phụ cuả statin:
• Đau cơ, có thể chuyển thành bệnh
cơ (tăng creatine kinase), nếu
không điều trị dẫn đến viêm cơ/ly
giải cơ vân. Tăng khi phối hợp với
gemfibrozil, niacin, erythromycin
• Nhức đầu, chướng bụng, đau
bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy,
nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất)
• Tăng các chỉ số chức năng gan
(AST, ALT, CK, phosphatase kiềm,
bilirubine toàn phần)
84. 84
Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể Angiotensin
Nhóm Thuốc
Liều hằng ngày (mg)
Liều thấp
Liều thông
thường
ƯCMC
Captopril
12,5 × 3
lần
Tối đa: 50 ×
3 lần
Enalapril 5 10 – 40
Lisinopril 5 10 – 40
Perindopril 5 5 – 10
CTTA
Irbesartan 150 150 – 300
Losartan 50 50 – 100
Telmisartan 40 40 – 80
Valsartan 80 80 – 320
Opie L. H. et al. (2013), Drugs for the heart 8th.
Tác dụng bảo vệ tim mạch,
Giảm tái phát các biến cố do thiếu máu cục bộ
85. 85
– Can thiệp mạch vành qua da
– Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Nguyên tắc xem xét can thiệp
Thứ 1: Các triệu chứng đau thắt
ngực không thể chấp nhận bởi:
• Hạn chế vận động thể lực →
↓chất lượng cuộc sống
• Hoặc do tác dụng phụ thuốc
Thứ 2: Xét mọi khía cạnh cho
thấy điều trị can thiệp tiên lượng
tốt hơn điều trị nội khoa bảo tồn
Điều trị can thiệp
86. 86
Can thiệp mạch vành qua da
Percutaneous coronary intervention (PCI)
• Balloon dilatation
• Bare Stent
• Drug eluting stent (Anti cancer drug, Immunosuppressant drug)
• Rotorblator
87. 87
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Cardiac artery bypass grafting (CABG)
Ưu tiên:
• Bệnh thân chung ĐM vành trái
• Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh mạch vành có liên quan đến đoạn gần của nhánh liên thất trước
kèm với chức năng thất trái (EF <50%)
• Bệnh nhiều nhánh mạch vành kèm đái tháo đường và giảm chức năng thất trái (EF <50%)
88. TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ HC VÀNH MẠN
• A: Aspirin (clopidogrel) + Anti-angina (chẹn Ca, nitrate)
• B: Beta-blocker + Blood pressure
• C: Cholesterol + Cigarette
• D: Diabetes + Diet
• E: Exercises + Education
88
89. Y HỌC CỔ TRUYỀN
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA
89
90. (1) Tâm huyết ứ trệ
90
TCLS
▪ Đau ngực dữ dội; cố định, tăng về đêm;
▪ Nặng có thể lan sau lưng (bối thống triệt
tâm) hoặc lên vai
▪ Như dao đâm hoặc bóp nghẹt;
▪ Kèm tức ngực (hung muộn), lâu ngày không
giảm, cáu giận mà nặng thêm.
▪ Chất lưỡi tối đỏ hoặc tím tối, có dấu ứ huyết,
dấu ứ huyết dưới lưỡi, rêu mỏng
▪ Mạch huyền sáp hoặc kết đại
91. 91
▪ ↑ Đau ngực: gia Nhũ hương, Một dược, Đan sâm, Uất
kim để gia tăng tác dụng hoạt huyết lý khí
▪ ↑ Hung muộn do khi trệ (tình chí) làm khởi phát đau:
gia Giáng hương, Diên hồ sách giúp lý khí chỉ thống
▪ Đàm ứ hỗ kết (rêu lưỡi trắng nhớt biểu hiện của đàm ứ
hỗ kết): kết hợp Địch đàm thang
▪ Hàn ngưng huyết ứ (sợ lạnh tay chân lạnh): gia thêm:
Phụ tử, Nhục quế, Cao lương khương, Giới bạch giúp
ôn dương tán hàn
▪ Khí hư huyết ứ (khí đoản, mệt mỏi vô lực, tự hãn) gia:
Nhân sâm, Hoàng kỳ giúp ích khí hoạt huyết
Huyết phủ trục ứ thang
Xuyên khung 10 g
Đương quy 12 g
Sinh địa 12 g
Xích thược 12 g
Đào nhân 08 g
Hồng hoa 10 g
Sài hồ 12 g
Chỉ xác 10 g
Ngưu tất 12 g
Cát cánh 06 g
Cam thảo 10 g
(1) Tâm huyết ứ trệ
Pháp trị: Hoạt huyết hóa ứ, thông mạch chỉ thống
92. 92
(2) Đàm trọc bế trở
Pháp trị: Thông dương tiết trọc, khoát đàm tuyên tý
TCLS
▪ Nặng ngực nhiều, đau ít
▪ Cảm giác bó thít
▪ Khí đoản, đàm nhiều
▪ Thể trạng mập mập, tay chân
năng nề
▪ Cảm giác vướng đàm
▪ Khạc đàm
▪ Rêu lưỡi trắng, đàm nhớt dính
▪ Mạch hoạt.
Qua lâu giới bạch bán hạ thang
Qua lâu 24 g
Giới bạch 10 g
Bán hạ 10 g
Trần bì 10 g
Bạch đậu khấu 12 g
Can khương 05 g
Rượu trắng Vừa đủ
93. 93
(3) Tâm thận âm hư
Pháp trị: Tư âm ích thận, dưỡng tâm an thần
TCLS
▪ Đau ngực từng cơn
▪ Tâm quý, đạo hãn, hư phiền, mất
ngủ
▪ Lưng, gối yế, ù tai
▪ Tiện bí
▪ Lưỡi đỏ, rêu lưỡi mỏng
▪ Mạch tế
Tả quy ẩm gia vị
Thục địa 9-30 g
Sơn thù 03-06 g
Hoài sơn 06g
Câu kỷ tử 06g
Phục linh 4-6g
Chích thảo 03
94. 94
(4) Khí âm lưỡng hư
Pháp trị: Ích khí dưỡng âm, hoạt huyết thông mạch
TCLS
▪ Đau ngực lúc có lúc không, không liên tục,
▪ Tâm quý đoản khỉ, vận động nặng thêm
kèm tay chân mệt mỏi,
▪ Tiếng nói nhỏ, ngại nói
▪ Hoa mắt choáng váng, mặt trắng nhợt, dễ ra
mồ hôi.
▪ Lưỡi hồng nhợt, lưỡi bệu có dấu ấn răng, rêu
lưỡi trắng mỏng
▪ Mạch tế nhược vô lực hoặc kết đại
Sinh mạch tán gia giảm
Nhân sâm 06 g
Bạch linh 12 g
Bạch truật 12 g
Cam thảo 16 g
Huỳnh kỳ 15 g
Trần bì 10 g
Viễn chí 06 g
Đương quy 12 g
Thục địa 12 g
Bạch thược 12 g
Mạch môn 12 g
Ngũ vị tử 08 g
95. 95
(5) Tâm thận dương hư
Pháp trị: Ích khí tráng dương, ôn kinh chỉ thống
TCLS
▪ Đau ngực từng cơn
▪ Tâm quý, đoản khí, ra mồ hôi
▪ Tay chân lạnh, mặt nhợt, môi tím,
đầu chi tím tái
▪ Lưng, gối yếu
▪ Lưỡi nhợt, bệu
▪ Mạch trầm tế hoặc vi muốn tuyệt
Tả quy ẩm gia vị
Thục địa 9-30 g
Sơn thù 03-06 g
Hoài sơn 06g
Câu kỷ tử 06g
Phục linh 4-6g
Chích thảo 03
96. ĐIỀU TRỊ
ĐÔNG-
TÂY Y KẾT
HỢP
Đảm bảo nguyên tắc điều trị chuẩn của BMV mạn
Đánh giá mức độ bệnh, giai đoạn bệnh để lựa
chọn phương pháp điều trị cụ thể (ĐÔNG-TÂY Y)
phù hợp nhằm giải quyết từng nguyên tắc điều trị.
Theo dõi và đánh giá hiệu quả của từng phương
pháp, khi cần có thể thay thế phương pháp điều trị
khác.
Theo dõi biến chứng, tác dụng phụ của mỗi
phương pháp khi sử dụng kéo dài
Điều trị phải dựa trên đặc điểm của từng người
bệnh
Lưu ý: Cần loại trừ Hội
chứng vành cấp
97. PP điều trị
Tác giả
(Năm)
Số
RCT
Cỡ mẫu Kết quả chính và kết luận của tác giả
Saponin của
Tam thất
(Panax
notoginseng)
Duan et
al.
(2018)
17
2315
BN
ĐTN
không
ổn
định
Chế phẩm tam thất + điều trị chuẩn vs điều trị chuẩn
▪ Tỷ lệ tử vong, NMCT, tái thông mạch vành, nhập viện ↓ RR 0,05 95% CI: −0,07 đến −0,02, p <0,001
▪ Tần suất và thời gian kéo dài cơn đau thắt ngực ↓ MD 1,88, 95% CI: −2,03 đến −1,72, p <0,001
▪ Liều nitroglycrerin ↓ MD 1,13, 95% CI: −1,70 đến −0,56, p <0,001
Điều trị kết hợp Chế phẩm Tam thất với điều trị chuẩn có thể làm giảm biến cố tim mạch chính, tần suất
cơn và giảm sử dụng nitroglycerin. Tuy nhiên cần các RCT đa trung tâm với chất lượng với cỡ mẫu lớn
hơn để khẳng định kết quả.
Bài thuốc:
Qua lâu giới
bạch bán hạ
thang
Wang et
al.
(2016)
19
1730
BN
ĐTN ổn
định
Qua lâu giới bạch bán hạ thang vs điều trị chuẩn
▪ Đau thắt ngực ↓ RR 1,24, 95% CI: −1,35 đến −1,14, p <0,00001
▪ HDL ↑ MD 0,54 mmol/L 95% CI: 0,54 − 0,58, p <0,00001
▪ Cải thiện trên ECG RR 1,28, 95% CI: 1,13 −1,44, p <0,00001
Kết quả phân tích gộp gợi ý Qua lâu giới bạch bán hạ thang cải thiện triệu chứng đau thắt ngực và trên
ECG. Tuy nhiên, chất lượng các nghiên cứu thấp.
Bài thuốc:
Huyết phủ
trục ứ thang
Yi et al.
(2014)
14
1044
BN
ĐTN ổn
định
Huyết phủ trục ứ thang + điều trị chuẩn vs điều trị chuẩn
▪ Đau thắt ngực ↓RR 1,29, 95%CI: −1,38 đến −1,20
▪ HDL ↑ MD 0,29 mmol/L 95% CI: 0,23−0,35
▪ Cải thiện trên ECG RR 1,37, 95% CI: 1,22 −1,54
Kết quả phân tích gộp gợi ý Huyết phủ trục ứ thang kết hợp điều trị chuẩn cải thiện triệu chứng đau thắt
ngực và trên ECG. Tuy nhiên, chất lượng các nghiên cứu thấp.
Thể châm
Yang et
al.
(2019)
Eur J
Prev
Cardiol
17
1516
BN
ĐTN ổn
định
Thể châm vs Giả châm:
▪ Tần suất đau thắt ngực ↓RR 4,91, 95%CI: −6,01 đến −3,82, p <0,00001
▪ Trầm cảm ↓RR 1,23, 95%CI: −1,47 đến −1,00, p <0,00001
▪ Không có tác dụng phụ khi dùng thể châm
Thể châm an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện mức độ hạn chế vận động, trầm cảm và tần suất cơn ở
BN đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, không giảm cường độ đau và lượng thuốc điều trị. Cần có các RCT
tiếp theo để khẳng định kết quả, do chất lượng các nghiên cứu hiện tại thấp.
97
