CƠN TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP.pdf

Minh T. Huynh
INDEX
MM/DD/YYYY
1. TỔNG QUAN & CƠ CHẾ BỆNH SINH
2. LÂM SÀNG
3. CẬN LÂM SÀNG
4. CHẨN ĐOÁN
5. ĐIỀU TRỊ

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY
TỔNG QUAN
&
CƠ CHẾ BỆNH SINH

Source: Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis, UpToDate,
accessed on 12/22/2021
Minh T. Huynh
TỔNG QUAN
MM/DD/YYYY
• Diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperosmolar hyperglycemic state
(HHS, hay còn gọi là hyperosmotic hyperglycemic nonketotic state
[HHNK]) là 2 trong số những biến chứng nguy hiểm nhất của đái tháo
đường.
• Tỷ lệ BN đái tháo đường nhập viện vì nhiễm toan ketone cao hơn
nhưng tỷ lệ tử vong lại thấp hơn (bằng 1/10) so với BN ĐTĐ có tăng áp
lực thẩm thấu.
• DKA chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ type 1
• HHS chủ yếu ở bệnh nhân không được kiểm soát, hoặc ĐTĐ type 2
không được chẩn đoán, hạn chế khả năng bổ sung nước

Source: Tintinallis Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 8th
Minh T. Huynh
CƠ CHẾ BỆNH SINH DKA
INSULIN
MM/DD/YYYY
• Hormone đồng hóa (anabolic) do tụy tiết ra
• Gan: tăng hấp thu glucose từ máu và chuyển thành glycogen, giảm
quá trình đường phân & tân tạo đường
• Mô mỡ: tăng tổng hợp TG từ acid béo & ức chế thoái hóa TG
• Mô cơ: tăng tổng hợp protein acid amin và ức chế thoái hóa protein
• Lúc thiếu hụt/vắng mặt insulin
• Tế bào thiếu năng lượng (cell starvation)
• Tăng cái hormone đối kháng

Minh T. Huynh
SỰ TẠO THÀNH CÁC THỂ KETONE
MM/DD/YYYY
• Tăng nồng độ các hormone đối kháng & có tính dị hóa (catabolic) ➔
tăng đường máu.
• Acid béo được albumin vận chuyển tới gan và chuyển thành các thể
ketone
• β-hydroxybutyrate (βHB)
• Acetoacetic acid (AcAc)
• Acetone

Minh T. Huynh
CÁC NGUYÊN NHÂN KHỞI PHÁT DKA
MM/DD/YYYY

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY

Minh T. Huynh
CƠ CHẾ BỆNH SINH HHS
MM/DD/YYYY
• Cơ chế:
• Thiếu hụt/ đề kháng Insulin
• Tình trạng viêm & tăng các hormone đối kháng
• Lợi tiểu thẩm thấu cuối cùng dẫn đến giảm khả năng bài tiết
glucose
• Nguyên nhân không có thể ketone trong HHS
• Nồng độ Insulin nội sinh vẫn cao hơn bệnh nhân DKA
• Nồng độ các hormone đối kháng thấp hơn
• Bản thân tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu cũng ức chế quá trình
ly giải lipid

Minh T. Huynh
CƠ CHẾ BỆNH SINH HHS
MM/DD/YYYY

Minh T. Huynh
TÓM TẮT
MM/DD/YYYY
DKA HHS
• Tăng Glucose máu
• Lợi niệu thẩm thấu
- Tạo các thể ketone
- Toan chuyển hóa
Tăng áp lực
thẩm thấu

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY
LÂM SÀNG

Minh T. Huynh
LÂM SÀNG DKA
MM/DD/YYYY
TĂNG GLUCOSE
MÁU
- Lợi niệu thẩm thấu
➔Mất nước & điện giải qua đường niệu
➔Ban đầu: Khát nhiều & uống nhiều (thường là triệu
chứng đầu tiên)
➔Sau đó: xuất hiện triệu chứng của giảm thể tích
(volume depletion)
• Mạch nhanh, hạ HA, khô da niêm mạc,…
• Lưu ý: có hiện tượng giãn mạch (do PGE2, PGI2, và
toan chuyển hóa)
TOAN KETONE
- Nhịp thở Kussmaul
- Hơi thở mùi cetone
TRIỆU CHỨNG KHÁC
- Nôn, buồn nôn
- Đau bụng (rất khó phân biệt với VTC)
- Rối loạn tri giác (tương quan với mức độ tăng áp suất thẩm
thấu)
24h

Minh T. Huynh
LÂM SÀNG HHS
MM/DD/YYYY
TĂNG GLUCOSE
MÁU
- Lợi niệu thẩm thấu
➔Mất nước & điện giải qua đường niệu
➔Ban đầu: Khát nhiều & uống nhiều (thường là triệu
chứng đầu tiên)
➔Sau đó: xuất hiện triệu chứng của giảm thể tích
(volume depletion)
• Mạch nhanh, hạ HA, khô da niêm mạc,…
• Lưu ý: có hiện tượng giãn mạch (do PGE2, PGI2, và
toan chuyển hóa)
TRIỆU CHỨNG THẦN
KINH
- Động kinh (15%) – thường gặp cục bộ
- Hôn mê
TRIỆU CHỨNG
KHÔNG ĐẶC HIỆU
- Mệt mỏi, chán ăn, khó thở, đau ngực.
Vài
ngày
đến
vài
tuần

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY
CẬN LÂM SÀNG

Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
MM/DD/YYYY
Cần làm ở khoa cấp cứu:
- Đường máu mao mạch tại giường
- Test nước tiểu
- ECG
- CTM
- ĐGĐ
- BUN & creatinine
- Khí máu động mạch
- Nồng độ phosphate/magnesium/calcium

Source: Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis,
UpToDate, last accesed on 12/22/2021
Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
THỂ KETONE
MM/DD/YYYY
• Test nitroprusside
• Phát hiện acetoacetic, acetone (mức thấp hơn)
• Âm tính giả: beta-hydroxybutyrate
• Dương tính giả: 1 số thuốc có gốc sulfuhydryl
• AcAc + NADH ↔ βHB + NAD
• Không nên dùng test này để theo dõi

Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
ACID-BASE & ANION GAP
MM/DD/YYYY
• Serum anion gap = Serum sodium - (serum chloride +
bicarbonate)
• Bình thường 8-12 mEq/L
• Lưu ý:
• Toan tăng chloride
• 1 số TH có kèm thêm kiềm chuyển hóa, toan hô hấp?
• Có thể dùng Khí máu tĩnh mạch?
• pH của VBG thấp hơn khảong 0.03
• Kết quả ABG không ảnh hưởng điều trị
• Ưu điểm: tránh đau, tránh biến chứng động mạch

Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
ĐIỆN GIẢI ĐỒ - KALI
MM/DD/YYYY
• Tổng Kali trong cơ thể giảm
• Lượng Kali đo được tăng/bình thường trong đa số trường hợp
• Kali dịch chuyển ra ngoại bào do toan chuyển hóa & tăng áp suất
thẩm thấu
• Giảm thể tích dịch
• Giảm chức năn thận
• Trong quá trình điều trị, Kali sẽ giảm khoảng 1.5 mEq/L, song song với
Glucose và liều Insulin

Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
ĐIỆN GIẢI ĐỒ - NATRI
MM/DD/YYYY
• Natri sẽ bị hòa loãng tuy nhiên không phải là một chỉ điểm tin cậy cho
mức độ sụt giảm thể tích
• Khi glucose >400 milligrams/dL (22.2 mmol/L) thì hệ số nên là 2.4 để
đảm bảo chính xác

Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
ÁP LỰC THẨM THẤU
MM/DD/YYYY
• Effective Posm = [2 x Na (mmol/L)] + glucose (mmol/L)
• Áp lực thẩm thấu là 1 trong những yếu tố giúp tiên lượng mức độ nặng
của HHS bên cạnh hôn mê và thay đổi nhận thức
• Bình thường: 275 – 295 mOsm/kg
• Tăng: > 300 mOsm/kg
• Có xuất hiện triệu chứng thần kinh: > 320 mOsm/kg

Minh T. Huynh
CẬN LÂM SÀNG
1 SỐ BẤT THƯỜNG CLS KHÁC
MM/DD/YYYY
• Tăng Ure máu
• Tăng Amylase & Lipase
• Các XN chức năng gan có thể tăng
• Tăng BC
• Tăng CRP

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY
CHẨN ĐOÁN

Source: Phác đồ điều trị ĐTĐ Type 2 BYT
Minh T. Huynh
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
MM/DD/YYYY

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY

Source: Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, MD, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis,
UpToDate, last accesed on 12/22/2021
Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY

Minh T. Huynh
DKA KHÔNG TĂNG GLUCOSE MÁU
MM/DD/YYYY
Lưu ý: Bệnh nhân điều trị bằng SGLT2i có thể có đường máu bình thường

Minh T. Huynh
MM/DD/YYYY
ĐIỀU TRỊ

Source: Phác đồ điều trị ĐTĐ type 2, BYT, 2020
Minh T. Huynh
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
MM/DD/YYYY
• Điều trị DKA và HHS tương đồng nhau
Insulin
Điều
chỉnh
điện giải
Bù dịch

Minh T. Huynh
BÙ DỊCH
MM/DD/YYYY
NACl 0,9 %
• Tốc độ tùy thuộc LS
• Có shock: càng nhanh càng tốt
• Có giảm thể tích tuần hoàn: 15-20ml/kg/h trong những giờ
đầu giờ đầu, tối đa 50m/kg trong giờ đầu
• Không có giảm thể tích: tùy LS
Sau 2-3h, điều
chỉnh theo Natri
hiệu chỉnh
• Nếu < 135 mmol/L: tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ 250 – 500mL/h.
• Nếu ≥ 135 mmol/L: chuyển sang truyền NaCl 0,45% với tốc độ 250 –
500mL/h.
• Thời gian truyền dịch nhược trương phụ thuộc Na và Kali máu.
Khi đạt được
mục tiêu về G
máu
• G máu < 250mg/dL (14,0 mmol/L) ở HHS hoặc
200mg/dL (11,0 mmol/L) ở BN DKA thì cần truyền
thêm glucose 5%.

Minh T. Huynh
BÙ KALI
MM/DD/YYYY
• Mặc dù tổng lượng Kali giảm nhưng đa số xét nghiệm ban đầu
thường tăng/bình thường
• Lượng Kali máu giảm từ đầu ➔ giảm lượng Kali toàn cơ thể nặng
& cần phải bù lượng lớn Kali trong 24-36h đầu
• pH giảm mỗi 0,1 ➔ Kali trong máu tăng mỗi 0,5 mEq/L

Minh T. Huynh
BÙ KALI
MM/DD/YYYY
Bù kali
Kali máu < 3,3 mmol/L:
Truyền tĩnh mạch kali
chloride (KCl) 20-40 mmol/h,
thường pha 20-40mmol
trong 1L muối NaCl. Xét
nghiệm kali máu hàng giờ
Kali máu từ 3,3 – 5,3
mmol/L:
Pha truyền KCl 20-30 mmol
trong 1L muối NaCl và duy
trì cho đến khi nồng độ kali
máu lên đến 4-5 mmol/L.
Kali máu > 5,3 mmol/L:
tạm thời chưa cần bù

Minh T. Huynh
INSULIN
MM/DD/YYYY
• Lựa chọn: Insulin regular liều thấp
• Đơn giản & an toàn
• Bảo đảm mức độ insulin trong máu ổn định
• Cho phép điều chỉnh linh hoạt
• Đảm bảo mức Đường máu & ketone máu giảm dần đều

Minh T. Huynh
INSULIN
MM/DD/YYYY
• Không truyền insulin nếu Kali dưới 3,3 mmol/L
• Bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch 1 mũi insulin regular 0,1 UI/kg, sau đó
truyền tĩnh mạch liên tục insulin regular 0,1UI/kg/h. Nếu đường huyết
chỉ giảm < 50mg/dL trong giờ đầu thì có thể tăng (gấp đôi) liều mỗi giờ
cho tới khi đường huyết giảm đến mức này.
• Khi đường huyết giảm xuống 200mg/dL (11 mmol/L) ở BN nhiễm toan
ketone hay 250 mg/dL (14 mmol/L) ở BN tăng áp lực thẩm thấu thì
chuyển sang truyền glucose 5% + NaCl 0,9% và đồng thời giảm tốc độ
truyền insulin xuống 0,02 - 0,05 UI/kg/h.

Minh T. Huynh
INSULIN
CHUYỂN ĐỔI TỪ INSULIN IV SANG SC
MM/DD/YYYY
• Là cần thiết vì tránh tái phát cơn tăng Glucose máu sau khi ngưng
Insulin IV.(thường xuất hiện trong vòng 1h sau khi ngưng do thời gian
tác dụng ngắn)
• Không có 1 protocol chung
• 1 cách làm: cho 10 đơn vị Insulin regular dưới da 30-60p trước khi
ngưng truyền Insulin & 80% lượng Insulin tác dụng dài mà bệnh nhân
thường sử dụng, trong 1-2h trước khi ngưng truyền Insulin.

Minh T. Huynh
BICARBONATE
MM/DD/YYYY
• Chỉ định dùng khi pH < 6.9
• 100 mEq (100 mmol) NaHCO3 trong 400ml dịch với 20 mEq KCl
200ml/h trong 2 giờ đến khi pH > 7.0
• Nếu pH vẫn dưới 7.0, lặp lại đến khi pH > 7.0
• Kiểm tra Kali mỗi 2h

Minh T. Huynh
HẠ PHOSPHATE MÁU
MM/DD/YYYY
• Phosphate tăng trong máu không phản ánh đúng lượng tổng mất do
lợi tiểu
• Truyền Insulin sẽ làm giảm phosphate máu (đi vào lại TB)
• Hạ Phosphate máu thường nặng nhất sau 24-48h truyền Insulin
• Hạ phosphate máu cấp (<1.0 milligram/dL) có thể gây hạ oxy máu, suy
hô hấp, tan máu, hủy cơ, và RL chức năng tim
• Không truyền phosphate cho đến khi phosphate <1.0 milligram/dL
• Truyền IV K2PO4 2.5-5 mg/kg (0,08-0.16 mmol/kg)
• Theo dõi calci

Minh T. Huynh
HẠ MAGIE MÁU
MM/DD/YYYY
• Nếu Mg trong máu <2.0 mEq/L (<1.0 mmol/L hoặc triệu chứng gợi ý hạ
Mg máu, cho magnesium sulfate 2 grams IV trong 1h.
• Định lượng Mg & Ca khi nhập viện hoặc trong vòng 24h bắt đầu điều
trị. Theo dõi mỗi 2h nếu kết quả có hạ Mg & Ca máu hoặc có triệu
chứng gợi ý

Minh T. Huynh
TIỂU CHUẨN KHỎI BỆNH
MM/DD/YYYY
Được coi là khỏi nếu BN tỉnh, ăn được và:
• Hết nhiễm toan ketone: đường huyết < 200mg/dL (11 mmol/L) và có ít
nhất 2/3 tiêu chuẩn: pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 và bicarbonate
≥ 15
• Hết tăng áp lực thẩm thấu: áp lực thẩm thấu máu giảm xuống dưới
315 mOsmol/kg

CƠN TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP.pdf

CƠN TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP.pdf

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie CƠN TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP.pdf

Ähnlich wie CƠN TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP.pdf (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

CƠN TĂNG GLUCOSE MÁU CẤP.pdf