Diagnosis and management of PCOS

1. PKOS
Güncel Tanı ve Tedavi
Tevfik Yoldemir MD BSc MA PhD
tevfikyoldemir
profdrdrtevfikyoldemir

2. Sunum Akışı
 Hasta grupları
 Tanı Kriterleri
 Laboratuar
 Tedavi seçenekleri
 Takip

3. Etkilenen hasta grupları -1
 Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar
 Klinik hiperandrojenizm kendini istenmeyen tüy gelişimi ya da
hirsutizm, sebore, ve/veya akne, androjenik alopesi veya erkek
tipi kelleşme olarak gösterir.
 Virilizmin ( örn. vücut yapısının maskülanizasyonu, aşırı erkek
tipte kelleşme ya da hirsutizm, kliteromegali gibi) PKOS’un nadir
bir bulgusudur.
 Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar üzerine yapılan büyük bir
çalışmada 950 hastanın %72.1 ‘i Rotterdam 2003 kriterlerine
göre PKOS tanısı almıştır. Bu grubun 538’i ( toplam hastanın.
%56.6 ’sı ) anovulatuar ve klasik PKOS’tan etkilenmiş ( NIH
kriterleri) , 147’si ise ( toplamın %15.5’i ) ovulatuar ve hafif
ovulatuar PKOS olarak değerlendirilmiştir.
Fertil Steril 2009;91:456–88

4. Etkilenen hasta grupları -2
 Hirsutizmi ve istenmeyen kıl gelişimi olan
kadınlar
 1000’den fazla androjen fazlalığı olan hastanın dahil edildiği bir
çalışmada, 659 hirsut hastanın %78.4’ü NIH 1990 kriterine göre
PKOS tanısı almıştır.
 Yüzde ya da vücutta istenmeyen kıl gelişimi şikayeti olup
muayenede minimal kıl gelişimi ( Ferriman-Gallwey skoru 5 veya
altında) olan 288 kadının %50’sinde ileri değerlendirmede PKOS
saptanmıştır.
Fertil Steril 2009;91:456–88

5. Etkilenen hasta grupları -3
 Akne şikayeti olan kadınlar
 Hirsutizm hastaları dışında sadece akne şikayeti olan kadınlarda
PKOS görülme oranı nispeten azdır.
 Şiddetli akne nedeni ile tedavi edilen ve adet düzensizliği,
alopesi ya da hirsutizm şikayeti olmayan 29 kadından sadece
%36’sında PKOS saptanmıştır.
 Diğer yayınlarda bu oran ortalama %19-37 arasındadır.
Fertil Steril 2009;91:456–88

6. Etkilenen hasta grupları -4
 Alopesisi olan kadınlar
 Androjenik alopesisi olan 89 kadın ve 73 kontrol hastası olan bir
çalışmada ultrasonda polikistik over görülme prevalansı sırası ile
%67 ve %27’dir.
 Daha spesifik olarak 109 premenapozal alopesi şikayeti olan,
hirsutizmi olan ya da olmayan, kadında PKOS insidansı %36.5
bulunmuştur.
 hirsutizmi olan hastaların çoğunun %75-80‘ında PKOS
 persistan aknesi olan hastaların %20-40’ında PKOS
 alopesisi olan hastaların %10’unda PKOS
Fertil Steril 2009;91:456–88

7. Etkilenen hasta grupları -5
 Menstrüel ve ovulatuar bozukluğu olan kadınlar
 1,000 üzerinde kadının biraraya getirilerek incelenmesi ile genel
menstrüel disfonksiyon %18 (%14.6-22.8) olarak bulunmuştur;
 Nurses’ Health Study çalışmasında 101,073 kadının katılımı ile
rapor edilen %22.9’luk oranla benzer netice göstermektedir.
 Menstrüel bozukluğu olan kadınların %27.1’inde (%17.4-%46.4)
PKOS saptanmıştır.
Fertil Steril 2009;91:456–88

8. Etkilenen hasta grupları -6
 Polikistik overleri olan kadınlar
 Toplumun %20-30’unda polikistik overler görünür.
 257 şikayeti olmayan gönüllünün incelenmesinde %23’ünde
polikistik overler saptanmıştır.
 Polikistik overlerin insidansı 20-25 yaş arası İngiliz kadınlarda
%22 ila %33 arası , 36 yaş altı Finlandiyalı kadınlarda %21.6 ,
Yeni Zelanda’da %21 ve Avusturalya’da %23’tür.
 Genel toplumda yaş ile beraber polikistik over prevalansı
azalmakta görünmektedir; 35 yaş üstü kadınlarda %7.8
oranında gözlenmektedir; daha genç kadınlarda bu oran
%21.6’dır.
Fertil Steril 2009;91:456–88

9. Etkilenen hasta grupları -7
 Asemptomatik kadınlar ile ilgili şunlar söylenebilir:
i) Polikistik overler genç yaşta sık görülmektedir ancak yaş ile
azalmaktadır.
ii) Yalnız polikistik over görünümü fertilitede azalma ile ilişkili
değildir
iii) Polikistik overlerin varlığı insülin sensitivitesinde, glukoz
metabolizmasında ve androjen salınımında hafif değişiklikler ile
ilişkilidir.
iv) Düzenli ovulasyonu olan ve polikistik overleri olan kadınlarda
artmış kardiyovasküler riski öngörebilmek için yeterli veri
bulunmamaktadır
v) Üreme çağındaki polikistik overi olan kadınların yaklaşık beşte
birinde PKOS olduğu tahmin edilmekte.
Fertil Steril 2009;91:456–88

10. Etkilenen hasta grupları -8
 İnsülin rezistansı ve metabolik anormallikleri
olan kadınlar
 Conn ve ark. tip 2 DM tanısıyla diyabet kliniğine başvuran 38
premenapozal hastayı incelemişlerdir. Bu kadınların %82’sinde
polikistik overler saptanmıştır, %32’sinde hirsutizm, %6’sında
orta ya da şiddetli akne, %26’sında oligo-amenore saptanmıştır.
 Peppard ve ark. tip 2 DM’u olan 30 kadının %26.7’sinde PKOS
saptamışlardır.
 Escobar-Morreale ve ark. tip 1 DM’u olan kadınlarda yüksek
ovaryen hiperandrojenizm ve PKOS prevalansı rapor etmişlerdir.
Fertil Steril 2009;91:456–88

11. Tanım
J Obst Gynecol Can 2008;30:671

12. Tanı 1990- 2009
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

13. Adolesanlarda tanı
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

14. 4 ana klinik PKOS fenotipi
J Obst Gynecol Can 2008;30:671

15. Belirgin klinik fenotipler

16. Tanıda değişkenliği azaltıcı öneriler
J Obst Gynecol Can 2008;30:671

17. PKOSda menstruel disfonksiyon
Fertil Steril 2009;91:456–88

18. PKOSda hiperandrojenizm
Fertil Steril 2009;91:456–88

19. PKOSda PKO prevalansı
Fertil Steril 2009;91:456–88

20. PKOS bağlı faktörler ile hiperglisemi
/ insulin direnci ilişkisi

21. PKO ultrasonografik değerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 1
1. PKO şunkardan en az birisini içermelidir:
1. 12 veya daha fazla 2 – 9 mm çapında folikül ve/veya
2. Artmış over volümü (>10 cm3). Eğer dominant folikül varsa (>10 mm)
veya korpus luteum görülüyorsa bir sonraki siklusta tekrar ölçüm yapılmalı.
2. PKO’ lerin subjektif görünümü bu tanımın yerine
kullanılmamalıdır. Folikül dağılımı ve stromal ekojenite ve/veya
volüm gözardı edilmelidir. Ovaryen volümün ölçülmesi, klinik
pratikte stromanın değerlendirmek için belirteç bir yöntemdir.
3. Tanıma uyan tek bir overin veya yukarıdaki kriterlerden birinin
bir defa görülmesi PKO tanımı için yeterlidir.
4. Dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa test
diğer siklusta tekrar edilmelidir. Anormal bir kistin veya asimetri
olması, homojen kist şüphesi, ileri inceleme gerektirir.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)

23. PKO ultrasonografik değerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 2
4. Bu tanım oral kontraseptif kullananlar için geçerli değildir.
5. Ovülasyon bozukluğu veya hiperandrojenizm olmadan PKO su
olan hastalar PKOS olarak değerlendirilmemelidir.
6. PKO tanımında kullanılmasının yanında, ultrason ile PKOS’ lu
hastalarda fertilite sonuçlarını tahmin edebilir (klomifen sitrata
cevap, ovaryan hiperstimulasyon sendromu riski, in vitro oosit
matürasyon kararı).
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)

24. PKO ultrasonografik değerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 3
7. Aşağıdaki teknik önerilere uyulmalıdır:
1. En son teknoloji araçlar, iyi eğitilmiş personel tarafından kullanılmalıdır.
2. Eğer mümkünse transvajinal (TV) yöntem, özellikle obez hastalarda,
kullanılmalıdır.
3. Düzenli menstürasyon gören kadınlar erken foliküler fazda (3 – 5.
günler arası) taranmalıdır. Oligo-amenoreik kadınlar ya herhangi bir
zamanda ya da progesteron ile indüklenmiş kanamadan sonra 3 – 5.
günlerde taranmalıdır.
4. Eğer dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa bir dahaki
siklusta tarama tekrar edilmelidir.
5. Ovaryan volüm hesaplanmasında elipsoid formülü kullanılır (0.5 x
uzunluk x genişlik x kalınlık).
6. Folikül sayısı, uzunlamasına, transverse ve antero-posterior over
kesitlerinde hesaplanmalıdır. Folikül büyüklüğü bu üç kesitdeki
ölçümlerin ortalaması olarak hesaplanmalıdır.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)

25. PKOS: Metabolik Bozukluk
 Insulin Direnci
 PKOS ile güçlü ilişki
 %10 ununda Tip 2 Diabet
 %30-35 IGT
 Obezite
 PKOS ların %50 si obez
 Biyokimyasal ve klinik anormallikler artmış

26. PKOS: Metabolik Bozukluk
 Endometrial Kanser
 Artmış risk
 >50 yaş endometrial kanser olan kadınlarda
 PKOS (%62.5) PKOS olmayan (%27.3; P=0.033)
 Kardiovasküler Hastalık
 endothelial disfonksiyon ve insülinin vazodilatatör
aktivitesine direnç
 Artmış myokardiak enfarktüs riski

27. PKOS: Metabolik Bozukluk
 Uyku Apnesi
 Artmış Uykuda bozulmuş nefes alma (SDB) ve
gündüz uyuklaması.
 Depresyon
 Yüksek prevalans, yüksek VKI (P=0.05) ve artmış
insulin direnci (P=0.02) ile ilişkili
 Azalmış yaşam kalitesi ve sınırlı cinsel tatmin

28. Gebelikte Komplikasyonlar
 Spontan Abortus
 Yüksek VKI / PKOS artmış
 Bozulmuş Glukoz Toleransı
 Gestasyonel Diabet
 Hipertansiyon
 Gestasyonel yaşa göre ufak fetüs

29. Infertilite
 anovulasyonu olan kadınların >%75
 artmış LH puls frekansı ve amplitüd
 Follikül arrest: dominant follikülün
seçilememesi

30. PKOS: Kilo verme
 Anovulasyon ve PKO olan kadınlarda obesite:
%30-75
 Aşırı kilolu olanlarda 6 ay kilo verme
 Ortalama 6 kilo
 Açlık insulin ve testosteron seviyelerinde azalma
 SHBG konsantrasyonunda artış
 %92 ovulasyon geri gelir (12/13)
 %85 gebe kalır (11/13)

31. Infertilite Tedavileri
 Basamak olarak
 VKI fazla ise, vüut ağırlığının %5 verilmesi
 Ovulasyon Indüksiyonu (klomifen sitrat)
 Insulin hassaslaştırıcı (tek başına)
 Insulin hassaslaştırıcı + klomifen sitrat
 Gonadotropin tedavisi
 Gonadotropin + insulin hassaslaştırıcı
 Aromataz Inhibitörleri
 Overyan cerrahi (LOD)
 IVF

32. Sonuç
Fertil Steril 2009;91:456–88
7/10
3/6
6/9