2. Es un conjunto único de información y datos personales de
un paciente, el cual se integra dentro de todo
establecimiento para la atención medica y consta de
documentos escritos, imagenológicos etc; en los cuales, el
personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones,
en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a
su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
3. Y CONTIENE:
Tipo, nombre, razón social y domicilio del establecimiento.
Nombre, sexo, edad, y domicilio del paciente.
4. 1.2 HISTORIA CLÍNICA
Documento medico legal que contiene todos los datos
psicobiopatológicos de un paciente elaborado por el
personal de la salud.
5. CONSTA DE…
Interrogatorio (directo o indirecto)
Ficha de Identificación
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes No Personales Patológicos
EN CASO DE MUJER: Antecedentes
GinecoObstetricos
Padecimiento Actual
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Exploración Física
Estudios de Laboratorio/Gabinete
Diagnostico Clínico
Diagnostico Diferencial
Pronóstico
Indicación Terapéutica
7. Consentimiento: se define como facultad del enfermo
válidamente informado y libre de coacción para aceptar o no
la atención medica que se le ofrezca o la participación en
proyectos de investigación que se le propongan.
Derecho a la información
Libertad de elección
Riesgos en inconvenientes
Condiciones que requieren el consentimiento
informado. (hospitalización, intervención
quirúrgica, protocolos de investigación.)
8. Asentimiento: este se añade al consentimiento y señala la
voluntad de cooperación; es para menores en un rango de 12
a 16 años. Que van a la clínica x y se les invita a participar en
la invitación y.
Y consta de dos partes:
Información. (introducción, explicación, objetivo,
elección, participación, procedimientos, riesgos,
beneficios, incentivos, confidencialidad,
compensación, derecho a negación.)
Formulario de Asentimiento
10. EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
Almacenamiento digital de los datos del paciente
realizados a través de un sistema informático.
Sistema de referencia y contra referencia.
Cada Red de Salud debe diseñar su “mapa de red” donde
se describen los establecimientos que la conforman, su
complejidad y el alcance de sus carteras de servicio que
deben ser complementarias y dar respuesta a las
necesidades de salud a la población beneficiaria.
11. REFERENCIA: es la solicitud de evaluación diagnostica y/o
tratamiento de un paciente derivado de un establecimiento
de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor
capacidad.
CONTRAREFERENCIA: esta es la respuesta del especialista
dirigida al profesional del establecimiento o servicio clínico
de origen de paciente.
Esta incorpora la respuesta inicial o retorno y el momento de
alta.