1. EMPRESA: AREA: FECHA:
PROCESO / SUB PROCESO / LUGAR:
ACTIVIDAD DE TRABAJO:
TAREA PELIGRO RIESGO REQ.LEGAL
Indicede
Personas
Expuestas(A)
Indicede
Procedimientos
Existentes(B)
Indice
Capacitación(C)
Indicede
Exposiciónal
riesgo(D)
INDICEDE
PROBABILIDAD
(A+B+C+D)
Indicede
Severidad
PROBABILIDAD
XSEVERIDAD
NiveldeRiesgo
Riesgo
Significativo
MEDIDAS DE CONTROL
PERSONAS EXPUESTAS PROCEDIMIENTOS EXISTENTES CAPACITACION
1 DE 1 A 3 Existen, son satisfactorios
y suficientes
Personal entrenado.
Conoce el peligro y
lo previene
4:
Trivial
(T)
5 a 8:
Tolerable
(TO)
Indicar la medida de control que
pueden ser del tipo:
2 DE 4 A 12
Existen parcialmente y no
son satisafctorios o
suficientes
Personal
parcialmente
entrenado, conoce el
peligro pero no toma
acciones de control
9 a 16:
Modera
do (M)
17 a 24:
Important
e (IM)
3 MÁS DE 12 No existen
Personal no
entrenado, no
conoce el peligro, no
toma acciones de
control
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Al menos una vez al año (S) /
Esporádicamente (SO)
Lesión sin incapacidad
(S) / Disconfort -
Incomodidad (SO)
Al menos una vez al mes (S) /
Eventualmente (SO)
Lesión con incapacidad
temporal (S) / Daño a
la salud reversible
Procedimientos, Control
Operacional (juicio, medida,
método para controlar el
desempeño de las tareas y las
operaciones), Especificaciones a
proveedor, Diseño, Capacitación
y Sensibilización, Inspecciones
Al menos una vez al día (S) /
Permanentemente (SIO)
Lesión con incapacidad
permanente (S) / Daño
a la salud irreversible
25 a 36:
Intolerable (IT)
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FORMATO DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS LABORALES (IPER)
Según modelo 2 de la parte 3 del anexo (3) sugerido por la Guia Básica sobre Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (RM 050-2013-TR)
INDICE
(P) PROBABILIDAD (A+B+C+D)
SEVERIDAD (S)
(P x S)
CONTROLES
EXPOSICION AL RIESGO Grado de Riesgo

2. EMPRESA: !"#$%&'"($%'") AREA: *!+'," FECHA: -./012/-3
PROCESO / SUB PROCESO / LUGAR: (%4+!56!"&#+&"(5$7$#"#+,&*+!$%#$,5$(",&#+&("8*%
ACTIVIDAD DE TRABAJO:
TAREA PELIGRO RIESGO REQ.LEGAL
Indicede
Personas
Expuestas(A)
Indicede
Procedimientos
Existentes(B)
Indice
Capacitación(C)
Indicede
Exposiciónal
riesgo(D)
INDICEDE
PROBABILIDAD
(A+B+C+D)
Indicede
Severidad
PROBABILIDAD
XSEVERIDAD
NiveldeRiesgo
Riesgo
Significativo
MEDIDAS DE CONTROL
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PERSONAS EXPUESTAS PROCEDIMIENTOS EXISTENTES CAPACITACION
1 DE 1 A 3
Existen, son satisfactorios y suficientes
Personal entrenado.
Conoce el peligro y
lo previene
4:
Trivial
(T)
5 a 8:
Tolerable
(TO) Indicar la medida de control que pueden ser del tipo:
2 DE 4 A 12 Existen parcialmente y no son satisafctorios o suficientes
Personal
parcialmente
entrenado, conoce el
peligro pero no toma
acciones de control
9 a 16:
Modera
do (M)
17 a 24:
Important
e (IM)
3 MÁS DE 12 No existen
Personal no
entrenado, no
conoce el peligro, no
toma acciones de
control
!"#$%&#'%()%&*( juan perez, jefe de shi +,-./#'%()%&*( gte. Area
Al menos una vez al año (S) /
Esporádicamente (SO)
Lesión sin incapacidad
(S) / Disconfort -
Incomodidad (SO)
Al menos una vez al mes (S) /
Eventualmente (SO)
Lesión con incapacidad
temporal (S) / Daño a
la salud reversible Procedimientos, Control Operacional (juicio, medida, método
para controlar el desempeño de las tareas y las operaciones),
Especificaciones a proveedor, Diseño, Capacitación y
Sensibilización, Inspecciones
Al menos una vez al día (S) /
Permanentemente (SIO)
Lesión con incapacidad
permanente (S) / Daño
a la salud irreversible
25 a 36:
Intolerable (IT)
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FORMATO DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS LABORALES (IPER)
Según modelo 2 de la parte 3 del anexo (3) sugerido por la Guia Básica sobre Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (RM 050-2013-TR)
INDICE
(P) PROBABILIDAD (A+B+C+D)
SEVERIDAD (S)
(P x S)
CONTROLES
EXPOSICION AL RIESGO Grado de Riesgo
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