Este documento es una ficha de sintomatología de la COVID-19 que incluye preguntas sobre síntomas presentados en los últimos 14 días como fiebre, tos, dolor de garganta, entre otros. También pregunta sobre contacto con casos confirmados de COVID-19 y si la persona pertenece a un grupo de riesgo. El individuo debe responder con la verdad y entiende que omitir o falsear información puede perjudicar su salud y la de los demás.

1. Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Carrera Código
Nombres y Apellidos Teléfono
Motivo de ingreso DNI
Dirección Fecha
Marca con una “X” donde corresponda SI NO
Observación Personal de Salud
(No completar)
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?
1. ¿Presentas sensación de alza térmica, fiebre o malestar?
2. ¿Presentas dolor de garganta, tos, estornudos y/o dificultad para respirar?
3. ¿Presentas dolor de cabeza, diarrea y/o congestión nasal?
4. ¿Estás tomando algún medicamento bajo receta médica para la sintomatología
de la COVID-19? Cuales:
5. ¿Presentas pérdida del gusto y/o olfato?
5. ¿Tuviste contacto con un caso confirmado de COVID-19?
6. ¿Perteneces a algún grupo de riesgo para COVID-19?
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia. Por ello, de constituir
unafalta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Huella
Nombres y Apellidos:
DNI:
Fecha: