1. คู่มือการค้นหา
เหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์จากเวชระเบียน
ด้วยเครื่องมือ
Trigger tool
โดย
คณะกรรมการการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากเวชระเบียน
ปีงบประมาณ 2556
โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัดสุราษฏร์ธานี

2. คำนำ
เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์หรือ Adverse event คือสิ่งที่สร้ำงผลกระทบและอันตรำยต่อผู้รับบริกำรหรือ
ผู้ป่วยที่เข้ำมำรักษำในโรงพยำบำล เมื่อเกิดขึ้นสิ่งที่เรำต้องดำเนินกำรคือกำรกำหนดมำตรกำรในกำรป้องกัน
ไม่ให้เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์นั้นเกิดขึ้นซ้ำ และบรรเทำควำมรุนแรงของเหตุกำรณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย กำร
รำยงำนควำมเสี่ยงคือแนวทำงหนึ่งในกำรรับรู้ต่อเหตุกำรณ์ที่เกิดขึ้น แต่สิ่งที่เกิดขึ้นคือจำนวนรำยงำนและ
เหตุกำรณ์ที่รำยงำนส่วนใหญ่จะเป็นพวก Error หรือ Near miss คือควำมเสี่ยงที่มีระดับควำมรุนแรง
A,B,C,D หรือยังไม่ส่งผลกระทบต่อผู้รับบริกำร แต่ควำมเสี่ยงที่มีควำมรุนแรงหรือกระทบต่อผู้ป่วยหรือ
ระดับ E,F,G,H,I มีปริมำณกำรรำยงำนที่น้อย ซึ่งไม่ใช่ภำพสะท้อนที่แท้จริงของปัญหำในกระบวนกำรกำร
ดูแลเพื่อนำมำสู่กำรพัฒนำและปรับปรุงต่อไป จึงมีเครื่องมืออย่ำงหนึ่งที่เรำเรียกว่ำ Trigger tool เพื่อใช้ใน
กำรค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกเวชระเบียน โดยเฉพำะอย่ำงยิ่งเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ทำงคลินิกที่
เกิดขึ้น คู่มือฉบับนี้จึงเป็นแนวทำงที่ใช้ในกำรค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ด้วย Trigger tool ตำมบริบท
ของโรงพยำบำลท่ำฉำงซึ่งเป็นโรงพยำบำลชุมชนขนำด 30 เตียง จึงหวังว่ำกำรใช้เครื่องมือ Trigger tool จะ
ไม่ยำกอย่ำงที่เรำคิดกัน
คณะกรรมกำรค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกเวชระเบียน

3. กำรบริหำรจัดกำรควำมเสี่ยงนั้นสิ่งสำคัญที่สุดคือรำยงำนที่บุคลำกรในองค์กรต่ำงร่วมด้วยช่วยกัน
รำยงำนออกมำ เพือหำโอกำสในกำรพัฒนำให้องค์กรมีมำตรฐำนและควำมปลอดภัย สำหรับผู้มำรับบริกำร
่
แต่ทว่ำรำยงำนที่ออกมำนั้นส่วนใหญ่จะเป็นควำมเสี่ยงที่มีควำมรุนแรงระดับต่ำที่เป็น Near miss หรือ Error
แต่ระดับที่มีควำมรุนแรงสูงๆ มักจะไม่ถูกรำยงำน ซึ่งจะไม่สะท้อนภำพที่แท้จริงของกำรพัฒนำคุณภำพ
คุณภำพ จึงได้มีกำรนำเครื่องมือชนิดหนึ่งที่เรียกว่ำ Trigger tool ที่พัฒนำโดย IHI (Institute of Healthcare
Improvement) ในชื่อที่เรียกว่ำ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” มำช่วยในกำร
ค้นหำสิ่งที่เรำเรียกว่ำ เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) ที่เกิดขึ้นจำกกระบวนกำรกำรดูแลผู้ป่วย
หรือทำงคลินิกจำกเอกสำรที่มีควำมสำคัญที่สุดในโรงพยำบำลคือ “ เวชระเบียน ” เรำมำดูกันว่ำเครื่องมือนี้
คืออะไร และทำอย่ำงไร
ความหมาย Trigger tool และการนาไปใช้
กำรที่เรำจะนำเครื่องมือ Trigger tool มำใช้เพื่อค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ ก่อนอื่นต้องทำควำม
เข้ำใจก่อนว่ำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ คืออะไร
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมำยถึง กำรบำดเจ็บ อันตรำย หรือภำวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจำกกำรดูแลรักษำ
มิใช่กระบวนกำรตำมธรรมชำติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอนโรงพยำบำลนำนขึ้น หรือ
อวัยวะในร่ำงกำยต้องสูญเสียกำรทำหน้ำที่ (Thai HA) เมื่อนำเทียบเคียงกับ NCC MERP (National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) ที่กำหนดขึ้นมำประยุกต์ใช้กับกำร
กำหนดว่ำเหตุกำรณ์ใดที่เป็นเหตุกำรณ์ที่ทำให้เกิดอันตรำย หรือ Harm พบว่ำเป็นควำมเสี่ยงที่มีระดับควำม
รุนแรงเท่ำกับ E,F,G,H,I ตำมที่โรงพยำบำลท่ำฉำงกำหนดไว้ดังนี้
 ความรุนแรงระดับ E : เกิดควำมเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรำยชั่วครำวและต้องมีกำรบำบัดรักษำ
 ความรุนแรงระดับ F : เกิดควำมเสี่ยง ส่งผลให้เกิดอันตรำยชั่วครำวและนอนโรงพยำบำลนำนขึ้น
 ความรุนแรงระดับ G : เกิดควำมเสี่ยงส่งผลให้เกิดอันตรำยถำวรแก่ผู้ป่วย
 ความรุนแรงระดับ H : เกิดควำมเสี่ยง ส่งผลให้ต้องทำกำรช่วยชีวิต
 ความรุนแรงระดับ I : เกิดควำมเสี่ยงขึ้นกับผู้ป่วย อำจเป็นสำเหตุของกำรเสียชีวิต
ดังนั้นแล้ว Trigger คือตัวส่งสัญญำณ ตัวจุดประกำย หรือสัญญำณบอกเหตุ เมื่อเรำนำมำใช้ใน Trigger
tool ในกำรค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกเวชระเบียน จึงมีควำมหมำยว่ำ “ ลักษณะ กระบวนกำร
เหตุกำรณ์ หรือผลลัพธ์บำงประกำรที่เรำมองเห็นหรือค้นหำได้ง่ำย และมีควำมสัมพันธ์กับโอกำสที่จะเกิด
เหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ในกำรดูแลผู้ป่วย หรือกล่ำวอย่ำงง่ำยว่ำ เมื่อนำตัวส่งสัญญำณมำจับคำดว่ำเวช
ระเบียนฉบับนี้น่ำที่จะมีเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น

4. การกาหนดตัวส่งสัญญาณหรือ Trigger
ก่อนที่เรำจะดำเนินกำรนำ Trigger tool มำใช้ เพื่อค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ในเวชระเบียนที่เรำ
กำหนดไว้ องค์กรต้องกำหนดก่อนว่ำเรำจะใช้ Trigger ตัวใดบ้ำงในกำรที่เรำจะกำหนดเพื่อค้นหำเวชระเบียน
โรงพยำบำลท่ำฉำงได้กำหนดตัวTrigger ไว้ดังนี้
บัญชีรำยชื่อ Trigger tool โรงพยำบำลท่ำฉำง
แหล่งข้อมูล รหัส ตัวส่งสัญญาณ
กำรดูแลผู้ป่วยวิกฤติ (Critical C2 ผู้ป่วยที่มี cardiac arrest หรือ pulmonary arrest และช่วยชีวิต
Care) รอด
ระบบเฝ้ำระวังกำรใช้ยำ (Drug) D1 ผู้ป่วยที่มี ADE หรือสงสัยว่ำจะมี ADE และมีควำมรุนแรง
ตั้งแต่ E ขึ้นไป
ระบบเฝ้ำระวังกำรติดเชื้อใน I1 ผู้ป่วยที่ได้รับกำรวินิจฉัยว่ำมีกำรติดเชื้อในโรงพยำบำล
โรงพยำบำล
I2 ผู้ป่วยที่สงสัยว่ำจะมีกำรติดเชื้อในโรงพยำบำล (เช่น ไม่
สำมำรถยืนยันกำรติดเชื้อได้เนื่องจำกข้อมูลไม่ครบถ้วนตำม
เกณฑ์ที่จะวินิจฉัย HAI)
ระบบส่งต่อ (Transfer) T1 ผู้ป่วยในที่ได้รับกำรส่งต่อไปดูแลในระดับที่สูงขึ้น
ห้องฉุกเฉิน (Emergency care) E1 ผู้ป่วยที่กลับมำตรวจซ้ำที่ ER โดยมิได้นัดหมำยภำยใน 48
ชั่วโมง แล้วได้รับกำรรับไว้ในโรงพยำบำล
ระบบเฝ้ำระวังมำรดำและทำรก O1 มำรดำที่มีภำวะแทรกซ้อนระหว่ำงกำรคลอด (เช่น severe
แรกเกิด (Obstetrics) pre-eclampsia/ eclampsia, PPH, obstructed labor, 3rd or 4th
degree laceration)
O2 ทำรกแรกเกิดที่มี APGAR score < 7 ที่ 5 นำที
ระบบเวชระเบียน (Medical M1 ผู้ป่วยที่กลับมำนอนโรงพยำบำลซ้ำภำยใน 28 วันโดยมิได้
Record) วำงแผน และด้วยกำรวินิจฉัยโรคเดิม
M2 ผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยำบำล
Infection of Any Kind
การติดเชื้อใดๆ ที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลถือว่าเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ยกเว้นที่การติดเชื้อนั้นเกิดขึ้น
ตั้งแต่ก่อนรับไว้นอนโรงพยาบาล

5. Transfer to Higher Level of Care
กำรย้ำยผู้ป่วยขึ้นไปดูแลในระดับที่สูงกว่ำ อำจจะเป็นกำรย้ำยภำยในโรงพยำบำล หรือไปยังโรงพยำบำล
อื่น หรือกำรย้ำยมำจำกโรงพยำบำลอื่น
ในกำรทบทวน trigger ตัวนี้ ให้มองหำเหตุผลของกำรย้ำยผู้ป่วย และกำรเปลี่ยนแปลงสภำวะของผู้ป่วย
ตัวอย่ำงเช่น กรณีที่ผู้ป่วยถูกย้ำยเข้ำ ICU หลังจำกที่หยุดหำยใจและใส่ท่อช่วยหำยใจ ซึงกำรหยุดหำยใจนั้น
่
เป็นผลจำก natural progression หรือเป็นกำรกำเริบของ COPD ก็จะไม่จัดว่ำเป็นเหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์
แต่หำกเกิดจำก pulmonary embolism ซึ่งเกิดขึ้นหลังผ่ำตัด หรือให้ยำกล่อมประสำทแก่ผู้ป่วย COPD มำก
เกินไป ก็ถือว่ำเป็นเหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์
Codes or Arrest
กำรเรียก code CPR ทุกครั้งจำเป็นต้องมีกำรทบทวน เนื่องจำกเป็นเหตุกำรณ์ท้ำยสุดของกระบวนกำร
ดูแลที่ถูกตั้งข้อสงสัย กำรเรียก code CPR ทุกครั้งอำจจะมิใช่เหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์
กำรเกิด cardiac / pulmonary arrest ระหว่ำงผ่ำตัดหรือหลังผ่ำตัดควรพิจำรณำว่ำเป็นเหตุกำรณ์ที่ไม่พึง
ประสงค์ โดยเฉพำะอย่ำงยิ่งใน 24 ชั่วโมงแรกหลังกำรผ่ำตัด
กำรเกิด sudden cardiac arrhythmia และต้องตำม code CPR อำจจะไม่เกี่ยวข้องกับกำรเกิดเหตุกำรณ์ที่
ไม่พึงประสงค์ แต่กำรที่ไม่สำมำรถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้เนื่องจำกไม่ได้ตรวจพบกำรเปลี่ยนแปลงอำกำรและ
อำกำรแสดงของผู้ป่วยถือว่ำเป็นเหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์
Readmission within 28 Days
เหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์อำจจะไม่ปรำกฏชัดจนกว่ำผู้ป่วยจะออกจำกโรงพยำบำลไปแล้ว โดยเฉพำะ
อย่ำงยิ่งในกรณีที่มีเวลำอยู่โรงพยำบำลสั้น เมื่อทบทวนเวชระเบียน ให้ดูว่ำผู้ป่วยเข้ำมำนอนโรงพยำบำล
ภำยใน 30วันหลังจำกนอนโรงพยำบำลครั้งที่แล้วหรือไม่ หรือว่ำมีกำรนอนโรงพยำบำลซ้ำหลังจำกกำรนอน
ครั้งนี้
ตัวอย่ำงเหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่พบจำกกำรนอนโรงพยำบำลซ้ำ เช่น กำรติดเชื้อแผลผ่ำตัด, deep
vein thrombosis หรือ pulmonary embolism หำกเวชระเบียนทั้งหมดถูกนำมำทบทวนพร้อมกับกำรนอน
โรงพยำบำลครั้งที่สุ่มมำ จะทำให้ตรวจพบได้ง่ำยขึ้น
Apgar Score Less than 7 at 5 minutes
ให้มองหำเหตุกำรณ์ที่เกิดขึ้นกับมำรดำ กระบวนกำรคลอด และกระบวนกำร monitor มำรดำและทำรก
ให้ทบทวน และให้ทบทวนการใช้ยาเช่น ยากล่อมประสาท ยาระงับความรู้สึก
3rd or 4th Degree Lacerations
แสดงถึงปัญหาระหว่างการคลอด การวางแผนที่ไม่ดี ฯลฯ
Induction of Delivery
ให้มองหาการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนของการดูแลก่อนคลอดและระหว่างการคลอดอื่นๆ
Readmission to the ED within 48 Hours

6. ให้มองหาการวินิจฉัยโรคที่ผิดพลาด อันตรกิริยาของยา การติดเชื้อ หรือสาเหตุอื่นๆ ซึ่งนาผู้ป่วย
กลับมาที่ห้องฉุกเฉิน
การดาเนินการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้วย Trigger tool
วิธีกำรที่เรำนำ Trigger tool มำใช้นั้นเรำสำมำรถทำได้ 2 แบบ ดังนี้
1. Trigger tool (แบบปกติ)
คือกำรค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกเวชระเบียนที่เรำคัดเลือกมำโดยใช้ตัว Trigger ที่เรำได้
กำหนดไว้เป็นตัวที่ช่วยในกำรคัดเลือกเวชระเบียน ข้อดีของวิธีคือสำมำรถที่จะนำผลที่ได้มำ
คำนวณหำค่ำ AE/1000 วันนอนได้ โดยมีแนวทำงในกำรดำเนินกำรดังนี้
1.1 กำหนดทีมที่ทำหน้ำที่ค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์จำกเวชระเบียน โดยควรมีพยำบำลที่มี
ประสบกำรณ์ และเคยได้รับกำรอบรม Trigger tool อย่ำงน้อย 2 ท่ำน และมีแพทย์ที่เป็นที่ปรึกษำ
เพื่อตัดสินใจในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ำเป็นเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์หรือไม่ ที่บุคคลอื่นก็ขึ้นอยู่กับบริบท
ขององค์กร
1.2 กำรทบทวนจะดำเนินกำรทบทวน เดือนละ 1 ครั้ง โดยทบทวนเวชระเบียนจำนวน 20 แฟ้ม

7. 1.3 คัดเลือกเวชระเบียนจำนวน 20 แฟ้ม โดยใช้ตัว Trigger ที่ได้กำหนดไว้เป็นตัวคัดกรองเวชระเบียน
ออกมำ โดยเวชระเบียนที่เลือกออกมำควรเป็นเวชระเบียนที่ผู้ป่วยนอนโรงพยำบำลอย่ำงน้อย 24
ชั่วโมง และออกจำกโรงพยำบำลไปไม่น้อยกว่ำ 30 วันเพื่อที่เรำจะสำมำรถตรวจพบกำรเกิด
readmission ได้
1.4 นำเวชระเบียนที่เรำคัดเลือกไว้แล้วมำดำเนินกำรทบทวน ดังนี้
1.4.1 ดำเนินกำรทบทวนโดยพยำบำลที่มีประสบกำรณ์และควรได้รับกำรฝึกโดยต่ำงคนต่ำงทบทวน
ในเวชระเบียนแต่ละฉบับ กำรทบทวนนั้นให้ดูว่ำมีเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์สัมพันธ์กับตัว Trigger
หรือไม่ และใช้เวลำทบทวนไม่เกิน 20 นำทีในแต่ละฉบับ เพรำะกำรทบทวนนี้เรำมุ่งหำเหตุกำรณ์
ไม่พึงประสงค์ มิใช่กำรทบทวนควำมสมบูรณ์ของเวชระเบียน โดยผู้ทบทวนต้องมองหำสิ่งเหล่ำนี้
(ก) กำรให้รหัสเมื่อจำหน่ำย (โดยเฉพำะอย่ำงยิ่ง กำรติดเชื้อ ภำวะแทรกซ้อน กำรวินิจฉัยโรค
บำงอย่ำง)
(ข) บันทึกสรุปจำหน่ำย (มองหำสรุปกำรประเมินและกำรรักษำที่เฉพำะเจำะจงระหว่ำงนอน
โรงพยำบำล)
(ค) คำสั่งกำรใช้ยำของแพทย์และบันทึกกำรให้ยำ (MAR)
(ง) ผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร
(จ) บันทึกกำรผ่ำตัด
(ฉ) บันทึกทำงกำรพยำบำล
(ช) progress note ของแพทย์
(ซ) ถ้ำมีเวลำพอ อำจจะดูส่วนอื่นของเวชระเบียน เช่น บันทึกกำรซักประวัติ ตรวจร่ำงกำย กำร
ปรึกษำ เป็นต้น
กำรพิจำรณำว่ำสิ่งที่เรำทบทวนได้นั้นเป็นเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) หรือไม่มีแนวคิดดังนี้
 หำกเรำเป็นผู้ป่วยเรำมีควำมสุขหรือไม่กับเหตุกำรณ์นี้ ถ้ำไม่มีควำมสุขน่ำจะเป็น AE
 เหตุกำรณ์ที่เกิดขึ้นเป็นกำรดำเนินของโรคหรือไม่ ถ้ำเป็นกำรดำเนินของโรคไม่เป็น AE
 อันตรำยที่เกิดขึ้นนั้นเป็นผลจำกขั้นตอนกำรรักษำหรือไม่ ถ้ำใช่เหตุกำรณ์นั้นถือเป็น AE
 ผลกำรรักษำนั้นเป็นผลโดยตรงที่ต้องเกิดขึ้นจำกกำรรักษำหรือไม่ ถ้ำใช่ไม่ถือว่ำเป็น AE
 ผลกำรรักษำนั้นเป็นผลทำงด้ำนจิตใจหรือไม่ ถ้ำใช่ไม่ถือว่ำเป็น AE เช่น กรณีผู้ป่วยถูกตัด
มดลูกจำกเนื้อเนื้องอก แล้วทำให้เกิดควำมรู้สึกว่ำสูญเสียสัญลักษณ์ของเพศหญิง
1.4.2 นำผลกำรทบทวนมำเทียบกัน ถ้ำทบทวนแล้วไม่มีเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ ก็สรุปว่ำเวช
ระเบียนนี้ไม่มีเหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับตัว Trigger ที่ตั้งไว้ แต่ถ้ำพบเหตุกำรณ์ไม่พึง
ประสงค์ ให้จัดกลุ่มระดับควำมรุนแรงของเหตุกำรณ์โดยใช้ NCC MERP index categories ตั้งแต่
ระดับควำมรุนแรง E – I โดยให้รวมทุกเหตุกำรณ์กำรไม่พึงประสงค์ที่พบ รวมทั้งที่ไม่ได้พบจำกตัว
Trigger เพรำะบำงครั้งเรำจะพบเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ขณะที่เรำมองหำ Trigger หรือรำยละเอียด

8. อื่นๆ บันทึกในแบบบันทึกข้อมูลกำรทบทวน Trigger tool หำกผลกำรทบทวนไม่ตรงกันนำส่งให้
แพทย์ที่เคยผ่ำนกำรอบรมเป็นผู้ตัดสิน
1.5 นำผลกำรทบทวนไปปรับปรุงและพัฒนำโดยอำศัยแนวคิด Human Factor Engineering มำใช้ใน
กำรพัฒนำ รวมทั้งสื่อสำรให้บุคลำกรได้รับทรำบในเรื่องกำรดำเนินกำรแลผลกำรแก้ไข/ปรับปรุง
เพื่อทำให้เกิดกำรพัฒนำและสร้ำงควำมตระหนัก และนำจำนวน AE ที่ได้มำคำนวณหำ AE/1000
วันนอน เพื่อใช้ในกำรติดตำมต่อไป
2. Concurrent Trigger tool
คือกำรค้นหำเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์ก่อนกำรจำหน่ำยผู้ป่วย ข้อดีของวิธีกำรนี้สำมำรถแก้ไขปัญหำ
ให้กับผู้ป่วยได้รวดเร็วและสำมำรถประเมินควำมพึงพอใจและลดกำรฟ้องร้องได้ แต่ไม่สำมำรถที่
จะคำนวณ AE/1000 วันนอนได้
2.1 กำหนดตัว Trigger ที่จะใช้เป็นตัวส่งสัญญำณว่ำน่ำจะมีเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นตำม
บัญชีรำยชื่อ Trigger tool โรงพยำบำลท่ำฉำง
2.2 ในแต่ละเวรดูว่ำเรำมีผู้ป่วยที่เรำดูแลอยู่เข้ำข่ำยตำมเกณฑ์ตัว Trigger ที่กำหนดไว้หรือไม่ ถ้ำมี
ให้ขึ้นกระดำนไว้เพื่อดูแลเป็นพิเศษ และพิจำรณำว่ำสิ่งที่เกิดขึ้นเป็น AE หรือไม่ (ตำมเกณฑ์
พิจำรณำกำรทำ Trigger tool ตำมปกติ )
2.3 ถ้ำเหตุกำรณ์นั้นเป็น AE ให้ดำเนินกำรดังนี้
2.3.1 วินิจฉัยภำวะ/โรคที่แทรกซ้อนที่เกิดขึ้นให้ได้
2.3.2 แจ้งหัวหน้ำงำน/เวรตรวจกำร/แพทย์ผู้รับผิดชอบ ให้ทรำบ เพื่อประเมินผู้ป่วยและดูแล
รักษำต่อไป
2.3.3 ทำกำรบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนอย่ำงละเอียด
2.3.4 ประเมินควำมไม่พึงพอใจของผู้ป่วยและญำติ และหำโอกำสในกำรไกล่เกลี่ยต่อไป
2.4.5 ทบทวนค่ำใช้ที่เกิดขึ้นจำกเหตุกำรณ์ไม่พึงประสงค์นี้
2.4.6 หลังเกิดเหตุกำรณ์นำ AE นี้มำดำเนินกำรกำรทบทวนไปปรับปรุงและพัฒนำโดยอำศัย
แนวคิด Human Factor Engineering มำใช้ในกำรพัฒนำรวมทั้งสื่อสำรให้บุคลำกรในเรื่อง
กำรดำเนินกำรและผลกำรแก้ไข/ปรับปรุง เพื่อทำให้เกิดกำรพัฒนำและสร้ำงควำม
ตระหนัก
ดังนั้นเมื่อเรำนำ Trigger tool มำใช้จุดประสงค์หลักมิใช่กำรจับผิดหรือกำรกล่ำวโทษ แต่เป็นกำรร่วมด้วย
ช่วยกันในกำรพัฒนำให้องค์กรเป็นองค์กรที่มีควำมปลอดภัย เพื่อให้ผู้รับบริกำรมีควำมสุข เรำก็มีควำมสุข
เช่นเดียวกัน