Weitere ähnliche Inhalte Ähnlich wie ความฝัน ความสุข ความเสี่ยง (6) Mehr von Suradet Sriangkoon (20) ความฝัน ความสุข ความเสี่ยง1. ความฝัน ความสุข ความเสียงความฝัน ความสุข ความเสียง
นายสุรเดช ศรีอังกูร
เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง
นําเสนอโรงพยาบาลศรีสังวาลย์และเครือข่ายบริการสุขภาพจังหวัดแม่ฮ่องสอน
17-18 สิงหาคม 2558
4. 4
1. มุ่งเน้นกระบวนการเรียนรู้ (Learning Process)
2. การดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์ (Humanized
Healthcare)
3. การกระตุ้นการพัฒนาความเสียงด้วยความเป็น
กัลยาณมิตร (Appreciated Inquiry)
4. การพัฒนาตามแนวคิดไตรสิกขา หรือ Triple S
พฤติสัมพันธ์-จิต-ปัญญา (System-Spiritual-Science )
(มีระบบ มีหัวใจ มีความเป็นจริง)
รู้เขา และรู้เราในการสร้างความปลอดภัย
6. ฝันเพือ… Patient safety
ผู้ป่วยคือศูนย์กลางในเรืองความปลอดภัย
( Patient Center Care )
ความเสียงสู่การออกแบบกระบวนการทีดีขึน มีคุณภาพมากขึน
( CQI, Innovation, HFE)
ความเสียงคือการสร้างความสุข
( Happy Risk management )
ความเสียงคือการสร้างองค์กรให้เป็นองค์กรทีน่าไว้วางใจ
( High Reliability Organization, Patient Safety Culture )
ความเสียงคือการประสานความร่วมมือกันแบบไร้รอยต่อ และมี
ประสิทธิภาพ ประสิทธิผล
8. เพือเรา เพือผู้ป่วย/ผู้รับริการ
การแก้ไขความเสียงทีเกิดขึนคือคํา
ว่า “ การทบทวนต่างๆ ”
ความเสียงจะได้รับการทบทวนสาเหตุที
แท้จริงสู่มาตรการป้ องกันทีเหมาะสม
การแก้ไขตัวบุคคลมากกว่าระบบ การแก้ไขระบบมากกว่าตัวบุคคล
การค้นหาความเสียงเชิงรับมากกว่า
เชิงรุก
การค้นหาความเชิงรุกมากกว่าเชิงรับ
การทํา 12 กิจกรรมทบทวนไม่
ต่อเนือง
การทํา 12 กิจกรรมทบทวนอยู่ในงาน
ประจํา และต่อเนือง
9. เพือผู้ป่วย/ผู้รับริการ
มิติคุณภาพ สิงทีผู้ป่วยบอกเราว่า
Accessibility เข้าถึงได้ง่าย ไม่รอนาน เท่าเทียมกัน
Continuity of services ไม่ซับซ้อน ไร้รอยต่อ ดูแลต่อเนือง
Effectiveness/Appropriateness เหมาะสม ทันสมัย รักษาเก่ง รักษาหาย
Efficiency มีความคุ้มค่า
Patient/People-centeredness ใส่ใจ ให้เวลา รับฟัง พูดดี พูดรู้เรือง
ดูแลทังคน ดูแลเหมือนเป็นมนุษย์คน
หนึง
Population focus เป็นอะไรเราก็รักษาได้ (ตามบริบท)
Safety ไม่มีของแถม ฉันปลอดภัย
11. โอกาส ความเป็นจริง วิชาชีพ ผู้รับผลงาน
มาตรฐาน ความต้องการ
ศักยภาพศักยภาพ
โอกาสในการพัฒนา
บรรทัดฐานบรรทัดฐาน
ความสูญเสียความสูญเสีย ความเสียงความเสียง
สภาพปัจจุบันสภาพปัจจุบัน
ความคาดหวังความคาดหวัง
ปัญหาปัญหา
ปัญหาปัญหา
จุดกําเนิดของการพัฒนาคุณภาพ ความปลอดภัย
23. ความน่าไว้วางใจ
• รถพยาบาลทีน่าไว้วางใจ: รถพร้อม อุปกรณ์พร้อม คนพร้อม
• รปภ. ทีน่าไว้วางใจ: คล่องแคล่ว ฉับไว รับมือได้ทุกเรืองราว
• EMS ทีน่าไว้วางใจ: ทันใจ ปลอดภัย
• ห้อง Lab ทีน่าไว้วางใจ : ถูกต้อง ถูกคน ทันเวลา เชือถือได้
• การรักษาทีน่าไว้วางใจ : หาย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถ
ใช้ชีวิตได้ตามปกติ
• ห้องคลอดทีน่าไว้วางใจ : ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย
• และน่าไว้วางใจ…อืน ๆ
27. Fixed Mindset Growth Mindset
เราแก้ไขไม่ได้หรอก ความ
เสียงทีเกิดขึนเพราะ
เกียวข้องกับใครหลายๆคน
อาจจะทําไม่ได้ในตอนนี แต่คิด
ว่าสามารถเรียนรู้ร่วมกันได้ ด้วย
ความพยายาม จนสามารถแก้ไข
ได้ในทีสุด
ทําอย่างไรความเสียงเรืองเดิมๆ
ก็เกิดขึนซําอีก
การทีจะเราประสบความสําเร็จ
ย่อมล้มลุกคลุกคลานกว่าทีจะ
ประสบความสําเร็จ ดังนันเรา
ต้องร่วมด้วยช่วยกันหาสาเหตุที
แท้จริงของความเสียงทีเกิดขึน
28. Fixed Mindset Growth Mindset
ไม่ใช่ความผิดของฉัน
ต้องเป็นของใครสักคนใน
ทีนี
ถ้าฉันไม่แสดงความรับผิดชอบ
ฉันก็ไม่สามารถแก้ไข ปรับปรุง
ตัวฉันได้ ขอให้ฉันดูก่อนว่าทํา
อะไรได้บ้าง
ความเสียงนีใครเป็นคนทํา
ความผิดพลาดเกิดจากใคร
ระบบหรือวิธีปฏิบัติงานมี
จุดอ่อนซ่อนอยู่ตรงไหนนะ
ขันตอน กระบวนการการทํางาน
ก็ดีอยู่แล้ว ไม่เห็นต้องเปลียน
เลย
ขันตอน กระบวนการทีเราทําอยู่
นี ยังมีอะไรทีจะเป็นโอกาสใน
การพัฒนาได้อีก
29. การสร้าง Growth Mindset
1. จงรับรู้ และรับฟังเสียงของ Fixed Mindset ทีเกิดขึน
2. เราต้องคิดเสมอว่าชีวิตของเรามีทางเลือก ทีจะเลือกคิดแบบ
Growth Mindset
3. คุยหรือสะท้อนกลับด้วยความคิดแบบ Growth Mindset เพือ
ระงับความคิดแบบ Fixed Mindset
4. นํา Growth Mindset ทีเกิดขึน นํามาปฏิบัติให้เห็นผล
นีคือความคิดเชิงบวกทีจะนําพาให้เราดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย
เพราะเราจะไม่ติดอยู่ในความคิดเชิงลบทีจะทําให้เราไม่ลงมือทํา
32. ใคร่ครวญ พินิจ พิเคราะห์(ตืนรู้ทางความคิด)…ต่อ
อะไรคือ…การไม่เอาง่ายเข้าว่า
• ค้นหาสาเหตุทีแท้จริง RCA (สาเหตุตัวแม่) เมือเกิดความเสียงที
สําคัญ/รุนแรง เพือแก้ไขได้ตรงจุด และไม่ให้ความเสียงนัน
เกิดขึนซําอีก
• ขันตอนการปฏิบัติงาน/วิธีการปฏิบัติงานทีวางไว้หรือกําหนดไว้
ควรปฏิบัติตามทีวางไว้ แม้จะมองว่าขันตอนหรือวิธีการนันไม่มี
อะไร เป็นขันตอนง่ายๆ แต่การไม่มีอะไรหรือง่ายๆ มักนํามาสู่
ความเสียงทีสําคัญ/รุนแรง
33. ใคร่ครวญ พินิจ พิเคราะห์(ตืนรู้ทางความคิด)…ต่อ
• มาตรฐานการปฏิบัติงานคือสิงทีกําหนดไว้เพือให้การ
ปฏิบัติงานปฏิบัติได้ถูกต้อง และเกิดความปลอดภัยแก่
ผู้รับบริการ จึงควรนํามาตรฐานมากํากับไว้ในใจเสมอ
ในขณะทีเราปฏิบัติงาน
• ใช้หลักกาลามสูตร 10 ประการเพือประกอบการวิเคราะห์
ข้อมูลทีเกิดขึน
• อืนๆ
34. 1. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการฟังตามๆ กันมา
2. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการถือสืบๆ กันมา
3. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการเล่าลือ
4. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการอ้างตําราหรือคัมภีร์
5. อย่าปลงใจเชือ เพราะตรรกะ
6. อย่าปลงใจเชือ เพราะการอนุมาน
7. อย่าปลงใจเชือ ด้วยการคิดตรองตามแนวเหตุผล
8. อย่าปลงใจเชือ เพราะเข้ากันได้กับทฤษฎีทีตังไว้แล้ว
9. อย่าปลงใจเชือ เพราะมองเห็นรูปลักษณะว่าน่าจะเป็นไปได้
10. อย่าปลงใจเชือ เพราะนับถือว่า ท่านผู้นี เป็นครูของเรา
กาลามสูตร 10 ประการ
37. การวิเคราะห์ โอกาสทีจะเกิดปัญหา ความเสียง ข้อบกพร่องต่างๆ
ตังแต่ขันตอนการออกแบบกระบวนการการทํางาน เพือให้เกิด
ความปลอดภัยมากทีสุด
การวิเคราะห์จุดอ่อน จุดบกพร่อง โอกาสทีจะเกิดความเสียง
ของขันตอนการทํางาน เพือสร้างความปลอดภัย
( Failure mode and effect analysis : FMEA )
FMEA
39. การเตรียมความพร้อม
การเตรียมความพร้อมสามารถแบ่งออกเป็น 4 ระดับ
1. ภาวะปกติ : คือการทํางาน/การปฏิบัติงานทีเราทําอยู่ทุกวัน เรา
ต้องหมันตรวจสอบสอบว่า เครืองมือ อุปกรณ์ วัสดุอุปกรณ์
ต่างๆ ยา กําลังคน ให้มีความพร้อมในการให้บริการแก่
ผู้รับบริการในวันนัน เวรนัน
2. ภาวะฉุกเฉิน : คือภาวะทีเราต้องให้บริการด้วยเหตุฉุกเฉิน เช่น
ผู้ป่วยทีอยู่ในภาวะ Shock , Arrest หรืออุบัติภัยหมู่ หน่วยงาน
ควรมีการเตรียมความพร้อมเช่น การเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม
การอบรมบุคลากรและ การซ้อมแผนต่างๆให้มีความชํานาญ
เพือรับมือได้อย่างทันท่วงที
40. การเตรียมความพร้อม (ต่อ)
3. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีป้ องกันได้ คือความเสียงทีเรา
สามารถป้ องกันได้ หน่วยงานควรหมันประเมินผลว่าแนวทางที
วางไว้นันมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผลเพียงใดในการป้ องกัน ที
สําคัญเมือเรากําหนดแล้วควรนําไปปฏิบัติในหน้างาน เมือให้ความ
เสียงนันลดลงหรือหมดไป
4. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีป้ องกันไม่ได้ คือความเสียงที
เกิดขึนแล้ว แม้ว่าเราจะมีการกําหนดมาตรการต่างเพือใช้ในการ
ป้ องกัน แต่บางครังก็ไม่สามารถป้ องกันได้ สิงทีหน่วยงานควร
ดําเนินการคือการเตรียมความพร้อมเพือรับมือยามทีเหตุการณ์ไม่
พึงประสงค์นันเกิดขึน เพือบรรเทา ลดความสูญเสีย ลดความ
รุนแรงให้เหลือน้อยทีสุด
42. ต่อมเอ๊ะ !
ต่อมเอ๊ะ อย่างง่ายๆ
การดูแลผู้ป่วยต้อง เอ๊ะ ด้วย C3THER
C : Care เอ๊ะ ! เราดูแลผู้ป่วยเต็มที เต็มความสามารถแล้วหรือยัง
C : Communication เอ๊ะ ! เราสือสารกับผู้ป่วย ผู้ป่วยสือสารกับเราดีหรือยัง
C : Continuity เอ๊ะ ! เราส่งต่อข้อมูลดูแลผู้ป่วยในเวรต่อไปดีหรือยัง
T : Team เอ๊ะ ! เราได้เชือเชิญวิชาชีพอืนมาดูผู้ป่วยครบถ้วนหรือยัง
H : Human resource เอ๊ะ ! เราใช้ความรู้ของเราเต็มทีหรือยัง
R : Record เอ๊ะ ! เราบันทึกเวชระเบียนเพือส่งต่อข้อมูล ดีหรือยัง
เหล่านีคือ ต่อมเอ๊ะ C3THER ทีใช้สายตา และสติทีฉับไวในการมอง
43. ต่อมเอ๊ะ (ต่อ)
แต่ถ้าต้องการลดเหตุการณ์รุนแต้องเอ๊ะ! ด้วย
Concurrent Trigger tool
คือการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ด้วยการใช้ตัวส่งสัญญาณ
(Trigger) ทีกําหนดตามบริบทขององค์กร ว่าน่าจะมีเหตุการณ์
ไม่พึงประสงค์เกิดขึนกับผู้ป่วยในขณะทีเราดูแลอยู่ เพือ
ช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ทันท่วงทีลดการบาดเจ็บ
สูญเสีย และสร้างความพึงพอใจให้ผู้ป่วย
45. การฟัง
• เราฟังผู้มีประสบการณ์มากกว่า เพือนําประสบการณ์ของเขา มา
ปรับใช้ในการบริการให้ดีขึน
• เราฟังเพือนวิชาชีพอืนๆ ทีต่างจากเรา เพือให้เราสามารถดูแล
ผู้ป่วยได้สมบูรณ์ยิงขึน
• เราฟังรุ่นน้อง เพราะรุ่นน้องอาจมีข้อมูลทีทันสมัยมากกว่าเราใน
การดูแลผู้ป่วย
• เราฟังญาติผู้ป่วย เพือให้ได้รับรู้ว่าพวกเค้ากังวลใจเรืองอะไร
• ทีสําคัญเราต้องฟังผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยเขารู้เรืองตัวเขาดีกว่าเรา
49. 49
การประสานเชือมโยงในระบบ Risk Management System
วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย
วางมาตรการป้ องกัน
สร้างความตระหนัก
สือสาร ฝึกอบรม
สร้างสิงอํานวยความสะดวก
จัดระบบรายงาน/เฝ้ าระวัง
RM Team Head Staff
วิเคราะห์ risk profile ของทัง รพ.
ทุกคนเป็น risk manager
Esp เมือเกิดอุบัติการณ์
รายงานอุบัติการณ์
วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วยวิเคราะห์แนวโน้มของ รพ.
Update
ค้นหา/ระบุความเสียงในแต่ละระดับ
ประเมิน
และปรับปรุง