Terapias sistémicas en el Cáncer de prostata estadio IV

1. Terapias
sistémicas
en el Cáncer
de prostata
estadio IV
Dra. Sonia Acuña

2. Generalidades
. Screening no concluyente.

4. Historia Clínica
• TC: sustitución ósea blástica en rama isquio pubiana
izquierda y L1, sin elementos de riesgo
• PSA: 70ng/ml.
• CO: lesiones activas en 1°vertebra lumbar, isquion
izquierdo, rama horizontal del pubis y alerón sacro
• PBP: Adenocarcinoma de próstata. Gleason 4+3

5. •Ca próstata E IV
• Primera maniobra hormonal:
• Flutamida. Buena tolerancia, en 7° serie se
constata progresión humoral y ósea.
• Segunda maniobra hormonal:
• Se agrega Goserelina BAC
• En control se constata progresión clínica,
humoral e imagenológica

6. ¿Cuál es la
conducta a seguir?

7. CP METASTASICO
HORMONO
SENSIBLE
VOLUMINOSA NO VOLUMINOSA
RESISTENTE A LA
CASTRACION
SIN METASTASIS CON METASTASIS
ASINTOMATICOS SINTOMATICOS

8. ENFERMEDAD
VOLUMINOSA

9. • Presencia de metástasis viscerales y / o
metástasis óseas cuatro.
• al menos 1 fuera de la columna vertebral y la
pelvis

10. F
a
s
e
I
I
I
R
a
n

11. TDA + DOCETAXEL
TDA
790pct
hormonosensibles
metastásicos
End point primario: SG
75 mg/m2 cada 3 semanas por 6 ciclos sin prednisona
J Clin Oncol. 2018 Apr 10; 36(11): 1080–1087

12. J Clin Oncol. 2018 Apr 10; 36(11): 1080–1087

13. Conclusión
Se demostró un beneficio en sobrevida global (SG) (57.6 meses versus 44
meses; HR=0.61; 95% CI: 0.47-0.80; p=0.0003). El beneficio en SG fue
mayor aún en el subgrupo
con enfermedad voluminosa (49.2 meses versus 32.2 meses; HR=0.60; 95%
CI: 0.45-0.81;
p=0.0006).
Tucci M. Eur Urol. 2016 Apr;69(4):563-73

15. OBJETIVO PRIMARIO: SG
OBJETIVO SECUNDARIO: SLP
ENFERMEDADA DE ALTO VOLUMEN VS BAJO VOLUMEN
3 ESTUDIOS HETEROGENEIDAD NO SIGNOFICATIVA

17. SG POR SUBGRUPOS

18. he addition of docetaxel to ADT in metastatic patients was
associated with a statistically significant OS benefit (HR: 0.73; 95% CI,
0.60– 0.90; p = 0.002)

19. Fase III
Doble ciego
Randomizado

20. TDA + Placebo
TDA + Abiraterona
(1000mg) + 5mg
prednisona
1199
pacientes
con CPRC
End point primario: SG, sobrevida libre de progresion radiografica
Tannock I, et al. Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J
Med. 2004 Oct 7;351(15):1502-12.

21. ¿Qué criterios se deben cumplir para
definir CP resistente a la castración?
• Criterios
Alcaraz A, et al. Cáncer de próstata resistente a castración:¿ hacia dónde vamos? Actas Urol Esp. 2011

22. ¿Qué porcentaje de pacientes
con CP se tornan resistentes a la
castración?

23. Docetaxel 30 mg/m2
semanal por 5 – 6 semanas
Mitoxantrona 12 mg/m2
c/3 semenas x 10 ciclos
Docetaxel 75 mg/m2 c/3
sem x 10 ciclos
Todos recibian Prednisona 10mg/día y tenían ablación androgénica
1006
pacientes
con CPRC
End point primario: SG
End point secundario: dolor, nivel PSA de al menos 50%, mejoría CV, y ROT
Tannock I, et al. Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J
Med. 2004 Oct 7;351(15):1502-12.

24. • Ascenso en niveles de PSA (90%)
• Metástasis óseas (90%)
• Dolor intenso (35%)
• Metástasis partes blandas/ganglios linfáticos (20%)
Manifestaciones clínicas CPRC

25. ¿Qué tratamientos existen para el
CPRC?
Quimioterapia
CPRC
Inmunoterapia
Nuevas terapias
hormonales
Alcaraz A, et al. Cáncer de próstata resistente a castración:¿ hacia dónde vamos? Actas Urol Esp. 2011

26. Fase III
Randomizado
2004
TAX 327
Tannock I, et al. Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J
Med. 2004 Oct 7;351(15):1502-12.

27. Meses
Sobrevida
0 6 12 18 24 30
0.0
0.5
1.0
Docetaxel semanal
Docetaxel c/3 sem
Mitox 3 semanal
Mediana = 16.5
meses
Mediana = 18.9
meses (p=0.009)
Tannock I, et al. Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J
Med. 2004 Oct 7;351(15):1502-12.

28. TAX 327: Endpoints secundarios
Docetaxel
c/3 sem
Docetaxel
semanal
Mitoxantrona
c/3 semanas
Tasa de alivio del
dolor
34.6%
p=0.01
31.2%
p=0.08
21.7%
Tasa de
respuesta del
PSA
45.4%
p=0.0005
47.9%
p<0.0001
31.7%
Tasa de
respuesta CV
21.9%
p=0.009
22.6%
p=0.005
13.1%
Tannock I, et al. Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J
Med. 2004 Oct 7;351(15):1502-12.

29. Abiraterona

30. Suspendido por haber alcanzado el 47% de muertes esperadas
SG: 16. 5 meses abitaterona /prednisona vs 8.3 placebo/prednisona
HR: 0.53 (0.45 – 0.62, p < 0.001)
546 pacientes, prednisona +
abiraterona
542 pacientes, prednisona +
placebo
1088 pct
Fase III
Randomizado
Pacientes q no han recibido
Docetaxel previo, asintomáticos o
minimamente sintomáticos
Ryan C, et al. Abiraterona in Metastatic Prostate Cancer without Previous Chemotherapy. N Engl J Med 2003;
368: 138 – 148.

31. Sipuleucel T
• Vacuna de células dendríticas autólogas
activadas que presentan antígeno a células T
• Activan una respuesta inmune medida por
células T contra un antígeno prostático

32. 341 pacientes Sipuleucel-T c/2 sem
171 pacientes, placebo c/2 sem
512 pct
Fase III
Randomizado
15%recibieron
Docetaxel
Pct CPRC con expectativa de vida  6m,
minimante sintomáticos, asintomáticos,
medicamente o quirurgicamente
castrados,
2 a 1
Kantoff P, et al. Sipuleucel-T Immunotherapy for Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2010;
363: 411 - 22.

33. End point:
Reducción del riesgo de
muerte: 0.78 (95% CI, 0.61 to
0.98) con Sipeleucel, p=0,03
SG: 25.8 meses vs 21.7
meses p= 0,03
Kantoff P, et al. Sipuleucel-T Immunotherapy for Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2010;
363: 411 - 22.

34. ¿Qué tratamiento en segunda línea?
de Bono J, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer
progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1147-54.

35. de Bono J, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer
progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1147-54.
Endpoint primario: SG
Endpoint secundario: SLP, respuesta del PSA , ROT, dolor
377pacientes, Mitoxantrona
378pacientes, Cabaxitaxel
755
Fase III
multicéntrico

36. Tiempo (meses)
Sobrevida
(%)
377
378
299
321
195
241
94
137
31
60
9
19
100
80
60
40
20
0
0 6 12 18 24 30
Censurado
MP
CBZP
Media de seguimiento
combinado: 13.7 meses
MP CBZP
Median OS (months) 12.7 15.1
Hazard ratio 0.72
95% CI 0.61–0.84
P-value <.0001
MP
CBZP
de Bono J, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer
progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1147-54.

37. 37
SLP
377
378
55
92
12
18
6
1
4
1
100
80
60
40
20
0
Tiempo (meses)
0 6 12 18 21
3 9 15
117
168
30
55
9
6
MP CBZP
Median PFS (months) 1.4 2.8
Hazard ratio 0.75
95% CI 0.65–0.87
P-value 0.0002
MP
CBZP
Censurado
MP
CBZP
Seguimiento medio
combinado: 13.7 meses
Endpoint compuesto SLP:
progresión del PSA, progresión
del dolor, progresión del tumor,
deterioro de los síntomas o
muerte.
de Bono J, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer
progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1147-54.

38. 38
de Bono J, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer
progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1147-54.

39. Abiraterona: 1000 mg / día
Prednisona 5 mg BIG
n=791
A
L
E
A
T
O
R
I
Z
A
C
I
Ó
N
2:1
Factores de estratificación:
• ECOG PS [0-1 versus 2]
• Peor dolor previo
24 horas
0-3 [ausente] vs 4-10 [presente]
• QT previa [1 vs 2]
•Tipo de progresión [solo PSA y
vs progresión radiográfica]
Pacientes
CPRC progresivo
Fallaron a 1 ó 2
QT incluyendo
Docetaxel Placebo /día
Prednisona 5 mg BIG
n=394
Endpoint primario: SG
Endopints secondarios: Tiempo progresión PSA, SLP Rx, respuesta del PSA
Fizazi K, et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: fi nal overall survival analysis
of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012; 13: 983–92

40. Fizazi K, et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate
cancer: fi nal overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind,
placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012; 13: 983–92

41. Fizazi K, et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: fi nal overall survival analysis
of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012; 13: 983–92

42. Mediana SG: 18.4 m
enzalutamide
13.6 m placebo
MDV3100: antagonista del
receptor de androgenos
Scher H, et al. Increased Survival with Enzalutamide in Prostate Cancer after Chemotherapy. N Engl J Med 2012;367:1187-97.

43. 28.5
18.6
31.4
30.5
2.01 1.39 3.07 19.6
31.8
39.9
63
84.7
103
130
141 139
0
20
40
60
80
100
120
140
160
3/10/11
4/10/11
5/10/11
6/10/11
7/10/11
8/10/11
9/10/11
10/10/11
11/10/11
12/10/11
1/10/12
2/10/12
3/10/12
4/10/12
5/10/12
6/10/12
7/10/12
8/10/12
9/10/12
10/10/12
11/10/12
12/10/12
1/10/13
2/10/13
3/10/13
PSA
Docetaxel
Mitoxantrona
Cabazitaxel

44. Conclusiones

45. GRACIAS