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AnestesiaTumoresSupratentoriales
- 1. ANESTESIA TUMORES SUPRATENTORIALES GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB
- 3. INTRODUCCIÓN
- 5. Adenomas pituitarios 8.4% TIPOS DE TUMOR CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010 Gliomas 36% Meningiomas 32.1%
- 7. GENERALIDADES TUMORES Gliomas • Células gliales del SNC • Amplio espectro de tumores • Astrocitomas es el Upo de tumor más común Glioblastoma mulUforme • Más agresivo y fatal • Rápido crecimiento, invasivos, edema y hemorragia Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
- 8. Oligodendrogliomas • Crecimiento lento, Uenden a no comprometer tejido perilesional • 60-80% ptes se presentan con convulsiones por efecto de masa Ependimomas • Más comunes en la niñez • Síntomas debidos a aumento de la PIC Meningiomas • Gran mayoría son benignos (96%) • Pueden ser muy grandes y con tendencia a alta vascularidad Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015 GENERALIDADES TUMORES
- 9. METÁSTASIS A SNC • Pulmón • Seno • Melanoma • Riñón • Colorectal Brain metastasis in the right cerebral hemisphere from lung cancer shown on magnetic resonance imaging. CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010 6% de los ptes presentan esta complicación dentro del 1er año del Dx del cáncer primario Causa más frecuente de tumor cerebral Sangrado Melanoma 50%
- 11. CONSIDERACIONES GENERALES Meta del Anestesiólogo: • Proteger contra lesión secundaria Factores de Riesgo Anestésico: • Hipoxemia • Hipercapnia • Anemia • Hipotensión Acciones Anestésicas: • Mantener autorregulación y reacUvidad al CO2 • Maximizar elastancia cerebral CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 12. FISIOPATOLOGÍA Cerebro 80% LCR 10% Sangre 10% Doctrina de Monro-Kellkie Volumen intracraneal permanece constante, por lo que el aumento en uno de sus componentes (o aparición de un cuarto espacio) debe causar disminución en otro o resulta en un aumento de la PIC Bóveda craneana es una cavidad inexpansible Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012
- 13. FISIOPATOLOGÍA Para compensar un aumento en el volumen intracreaneal, los comparVmentos de volumen sanguíneo y LCR disminuyen Líquido cefalorraquídeo Senos venosos se colapsan y empujan sangre hacia la circulación sistémica Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012 Disminución en producción y aumento en absorción LCR Rápido desplazamiento hacia la cisterna lumbar Volumen sangre Doctrina de Monro-Kellkie
- 14. FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA PIC Alexander Monro II 1733 -1817
- 16. Management of Intracranial Pressure, American Academy of Neurology Curva presión-volumen Pequeños cambios de volumen condicionan grandes aumentos de presión FISIOPATOLOGÍA Masa de crecimiento rápido Desplazamiento la curva de PIC - Volumen hacia la izq. Agotamiento de mecanismos compensatorios Alteración de la circulación cerebral Herniación Cerebral (Subfalcina/Transtentorial)
- 17. FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA PIC Piedra Angular de la Neuroanestesia: • Relación PIC / Volumen Meta Principal de la Neuroanestesia: • Evitar aumento del volumen intracraneal (sangre) • Anestésicos, TAM, PPC y CO2 CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 18. HERNIACIÓN CEREBREAL 1. Herniación Uncal (V) +FC 2. Herniación Central (V) 3. Herniación Subfalcina 4. Herniación Transcalvaria 5. Herniación Cerebelosa (V ascendente) 6. Herniación Tonsilar CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 19. EFECTO DE VOLUMEN DE LOS TUMORES INTRACRANEALES Edema Vasogénico Compresión Peritumoral Sustancias Proinflamatorias Crecimiento Rápido Isquemia Efecto de Masa CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 21. PERFUSIÓN Y FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Regulado a nivel de la arteriola cerebral Depende de PPC y PaCO2 Mantenida con PPC entre 50 – 150 mmHg Autorregulación se pierde en procesos patológicos intra/ extra craneanos Isquemia < 20 Ml/100g/min CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 22. PERFUSIÓN Y FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Meta • Estabilidad Hemodinámica Razón: • Autorregulación toma 30 – 120s • FSC, VSC y PIC Formulas • FSC= PPC/RVC • PPC = PAM – PIC • PIC < PVC CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 23. EFECTOS DE LA HIPERVENTILACIÓN PREOPERATORIA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 24. EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS EN LA PIC, PPC Y CMR Barbitúricos, Propofol y Etomidato • Disminuyen PIC, FSC, VSC y CMR • No alteran la autorregulación ni reacUvidad al CO2 Ketamina • Incrementa FSC • No cambia el CMR (dosis anestésicas) • Aumenta el CMR (dosis subanestésicas) Anestésicos Inhalados • Vasodilatación cerebral • Iso, Des y Sevo reducen CMR • Supresión EEG a 2 MAC • 1 MAC conserva reacUvidad y autorregulación CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 25. EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS EN LA PIC, PPC Y CMR Oxido Nitroso • EsUmulante cerebral • Aumenta FSC. CMR y ocasionalmente la PIC. • Se limita a áreas específicas (ganglios basales, tálamo e insula) • Neumoencéfalo a tensión. Opioides • Sufentanil y Alfentanil • Aumento transitorio de la PIC • Vasodilatación cerebral refleja • No afectan acople flujo metabolismo Nitroprusiato, Nicardipina y Nitroglicerina • Vasodilatación cerebral • Aumento de la PIC • Disminución de la PAM • Bbloq no interfieren FSC CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 26. MANEJO HTE Y EL EDEMACEREBRAL
- 27. MANEJO DE La HTE Y EL EDEMA CEREBRAL HipervenUlación • Hipocapnia à Vasoconstricción Cerebral • Con autoregulación conservada la relación FSC/PaCO2 es lineal entre 20-70 mmHg • Meta: PaCO2 30 – 35 mmHg • Calcular ΔCO2 DiuréUcos • Manitol y SSH • Reducción del contenido de H20 cerebral • Tejido sano • BHE intacta • 0,5 – 1g/kg • Remueve 90ml de agua • ObjeUvo Osm <320/ kg • HiperNa+, HipoK+ e Hipervolemia Drenaje de LCR • Ventricular • Punción Lumbar • 5ml/min • 10-20 ml • Duramadre abierta • Hasta 50mL Otros Factores • Hipovolemia • Hipoxia • Posición de la cabeza • Cascada de la vasocontricción CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 28. Cascada de la vasodilatación y la vasoconstricción cerebral CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 34. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Tamaño y siUo del tumor DiagnósUco histológico • Meningioma à Escisión completa • Glioma à Fácil resección • Quistes coloides del 3er Ventriculo à Hidrocefalia Abordaje Qx • Pterional • Temporal • Frontal (Bifrontal) à Sangrado del Seno Venoso Sagital / Embolismo Aéreo Estructuras vecinas CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 38. Inducción anestésica OBJETIVOS • Control venUlatorio (evitar hipercapnia e hipoxemia • Control simpáUco • Control tensión arterial • Adecuada profundidad anestésica • Control dolor • Adecuado posicionamiento cabeza Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
- 40. METAS ANESTÉSICAS Metas en Perioperatorio Normovolemia Normotensión Normoglicemia Leve hiperoxia e Hipocapnia Leve Hiperosmolaridad ObjeUvo: Preservar homeostasis en tejido sano Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
- 41. METAS ANESTÉSICAS Preservar autorregulación del CBF vs PAM (CPP) Preservar reacUvidad a PaCO2 GaranUzar adecuada exposición quirúrgica al cirujano (retracción química cerebral) Despertar temprano Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
- 43. METAS EN LA EMERGENCIA ANESTÉSICA PAM FSC PIC PaCO2 PaO2 CMR T° CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 44. EMERGENCIA TEMPRANA VS TARDÍA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
- 46. CRITERIOS DE EXTUBACIÓN TARDÍA Alteración de la conciencia PreQx Mal control de la vía aérea PreQx Alto riesgo de edema cerebral, aumento de PIC, alteración marcada de la homeostasis: Cx > 6 horas Cx extensa + sangrado Reintervenciones Glioblastomas mayores Cx cerca a estructuras cerebrales vitales Isquemia cerebral significaUva (excesiva presión en retractores o clipaje prolongado) Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
- 49. GRACIAS