Comité de Neuroanestesia SCA.

1. CASO CLÍNICO
NEUROANESTESIA
Anestesia endovenosa
total en paciente con
hematoma subdural

2. Historia Clínica
4 - mayo/15
• Sexo: Masculino
• Edad: 87 años
• Motivo de consulta: “Tengo hematomas subdurales, han
crecido, y vengo a cirugía”
• Enfermedad Actual:
Paciente con antecedente de caída desde su propia altura
hace 1 mes con trauma cráneo encefálico leve.
Posteriormente presenta vértigo por lo cual fue valorado
por consulta externa de neurocirugía donde ordenan RNM.

3. RNM 20/03/2015
Manejo expectante

4. ¿Que es un hematoma
subdural?

5. Hematoma subdural
• Colección o Acumulación anormal de sangre entre la
duramadre y la aracnoides.
• Agudo: dentro de las primeras 72 horas post-trauma
• Subagudo: 4-14 días
• Crónico: desarrollado en un período mayor de 14 días.

6. Hematoma subdural
• Alta prevalencia
• 1,72 por 100.000 en la población general
• 58 por 100.000 en los de edad avanzada (≥65 años)
• Tendencia a aumentar:
• Uso fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
• Envejecimiento población mundial
• Principal causa: Trauma, Espontaneo, Aneurismas, malformaciones,
metástasis, tumores,
• 25% de Hematomas intracraneales
• 20-30% son bilaterales

7. ¿Cual es la historia natural
de Hematoma Subdural?

8. 1. Ruptura de venas puente que presenten salida
de sangre al espacio subdural.
2. Aparición de microlesiones en aracnoides
• FR:
• Atrofia cerebral en la población mayor
(espacio subdural "virtual” mayor)
• Coagulopatía
• Usos Antitrombóticos
Salida LCR al
espacio
subaracnoideo
Reacción
inflamatoria
Ruptura de
pequeñas
arterias
Fuga
subdural
Formación
de
hematomas.

9. Fuerzas de
aceleración –
desaceleración
Cambio de
presion vasos
intracerebrales
Ruptura vasos
por tracción
Acumulación de
sangre en
espacio
subaracnoideo
> 2 semanas
síntesis de
colágeno dural.
Crecimiento
fibroblástico
Formación de
una membrana
exterior
Encapsulación
del coágulo
Absorción del
pigmento
sanguíneo
Higroma
Calcificación
coagulo y/o
membranas

10. Historia Clínica
Paciente refiere síntomas progresivos de inseguridad para
la marcha, debilidad de miembros inferiores, aumento del
vértigo por lo que decide consultar
• Valoración por neurocirugía
• Toma de Paraclínicos e imágenes de control:

11. Antecedentes:
• Patológicos: Linfoma no Hodgkin folicular est. IV, vértigo,
sincopes, HTA, Enf diverticular, degeneración macular.
• Quirúrgicos: Herniorrafia inguinal, Corrección Hernia
diafragmática (hace 30 años), Prostatectomia por HPB
(2011), Amputación traumática de 2 y 3 dedo mano
derecha.
• Farmacológicos: Daflon 500 mg/dia, Vitalux 1 tab /dia,
glucosamina 1 tab /dia, ASA 100 g/dia (29)
• Toxico-Alérgicos: Ex fumador, bebedor ocasional.

12. Examen Físico:
• TA 135/75 mmHg, FC 89 lpm, FR 18 rpm.
• EF: Normal
• Neurológico:
• Alerta, Orientado
• Pares craneales simetricos
• Fuerza: MsSs 5/5, MsIs 4/5
• Reflejos ++/++++.
• No logra bipedestacion o marcha por si solo.

13. Paraclínicos
• Hemograma Leucocitos: 9.800, Neutrófilos: 74%. Hb:
12,5. Hcto: 37,3.. Plaquetas: 184.000
• INR: 0,92. PT: 9,9 / 10,9. PTT26,1 / 25,8
• Sodio: 141
• Potasio 4,35
• Cloro: 112,4
• Calcio1,21
• Creatinina: 1,47. BUN: 31

14. TAC 29/04/2015
Aumento del hematoma  Signos de resangrado

15. Como se diferencian
radiológicamente los hematomas
Subdurales agudos, subagudos y
crónicos

16. Oxihemoglobina Desoxihemoglobina
Metahemoglobina
Intracelular. 4-7d
Metahemoglobina
Extracelular. 7-14d
1h 72h
Depósitos Fe
Degradación
GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE
LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol., Santiago
, v. 13, n. 1, 2007

17. Radiología Hematoma subdural
• Fase aguda:
• Sangre fresca que permanece unos días después de la lesión.
• Retracción de coagulo: aumento de la densidad: inicio edema
• TC: Hipertenso homogéneo en el 40 % (mixto sangre/suero/LCR)
• IRM : Isointenso en T1 – hiperintenso en T2. GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE
LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol., Santiago
, v. 13, n. 1, 2007

18. • Subagudo:
• Lisis y organización del coagulo con formación de
neomembranas, (días o semanas de evolución). Tem/ tardio
• TC : Isodenso a la corteza.
• RM : Hiperintenso en T1, DP y T2. GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE
LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol., Santiago
, v. 13, n. 1, 2007

19. • Crónico:
• Después de 3 semanas es líquido.
• Puede estar encapsulado por tejido que contiene
fibroblastos, proliferación vascular y macrófagos (con
hemosiderina).
• Iso- hipo en T1, hiper en T2 GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE
LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol., Santiago
, v. 13, n. 1, 2007

20. • Higroma:
• Después de la reabsorción del hematoma subdural
• El parénquima cerebral comprimido puede no
• Puede aumentar de tamaño GALVEZ M, Marcelo et al . CARACTERISTICAS DE
LAS HIC EN TC Y RM. Rev. chil. radiol., Santiago
, v. 13, n. 1, 2007

23. ¿Cuando un hematoma
subdural o epidural tiene
indicación quirúrgica?

24. Indicación quirúrgica HSD
1. Sintomáticos: Focalización o déficit neurológico
2. Hematoma mayor a 1cm
3. Desplazamiento de línea media > 5 mm
4. Glasgow < 9
5. Disminución glasgow 2
6. PIC > 20 mmHg
• Monitorización PIC y manejo expectante:
• Hematoma de espesor <10mm, desplazamiento de línea media <5
mm
• Si neurológicamente estable , pupilas normal , sin hipertensión
intracraneal (PIC> 20 mmHg)
Independientemente
de la escala de
Glasgow

25. Diagnósticos
1. Hematomas Subdurales bilaterales subagudos
2. Hipertensión arterial
3. Degeneración macular en manejo
4. Linfoma no Hodgkin folicular estadio IV
ASA: III

26. Monitoria

27. Manejo anestésico
• Monitoria Básica: PANI, Oximetría, EKG, Entropía
• Inducción EIV:
• Propofol
• Remifentanilo
• Cisatracurio.
• Intubación OT: 1 intento
• Mantenimiento:
• Remifentanilo
• Propofol
• Dexmedetomidina.

28. Manejo anestésico
• Duración: 2 h y 15 min
• Analgesia:
• Bloqueo de cuero Cabelludo
• Acetaminofen 1 gm
• Hidromorfona 1 mg
• Tromborpofilaxis antiembólica: mecánica
• Profilaxis antiemética: dexametasona 4 mg
• Entubación en Sala de cirugía, no complicaciones

30. TIVA HISTORIA
1628 William Harvey describió la circulación
sanguínea
1853 Alexander Wood, con el invento de la aguja y la
jeringa, administró morfina intravenosa para aliviar el
dolor de su esposa
Tiopental sódico (1934).
1980 el propofol y 1993 Remifentanilo
Schwilden en 1981 fue el primero que usó las
infusiones controladas por computador (TCI)

31. • Técnica que utiliza solo fármacos
intravenosos, para la inducción y el
mantenimiento anestésico,
evitando cualquier tipo de
anestésico inhalatorio.
TIVA:
• Perfusión de fármaco de tal
manera que intenta alcanzar una
concentración determinada de
fármaco en un compartimiento
corporal (Target concentration).
TCI:

32. Fase farmacéutica
• Se tiene en cuenta el principio químico del medicamento.
• Se manejan unas dosis preestablecidas para alcanzar un
umbral terapéutico.
• Como se desconoce su nivel plasmático, se desconoce la
duración del efecto, mas difícil al administramos múltiples
dosis
• Sistema de poca precisión.

33. Fase farmacocinética
• Se contemplan los cambios que sufren los medicamentos
dentro del organismo mediante los procesos de
absorción, distribución, metabolismo y eliminación.
• El objetivo es mantener una concentración constante,
precisa y predecible dentro de una ventana terapéutica
que garantice el efecto deseado.

34. Volumen de distribución
• Volumen hipotético de liquido en el que seria necesario
diluir el fármaco para conseguir una concentración
deseada.
• Relación entre la cantidad de medicación infundida y la
concentración plasmática(Cp) medida
• Toda circunstancia que origine menor Vd, provocara una
mayor Cp
• Factores que afectan el VD:
• Sexo/Edad/Enfermedad/ Composición corporal
• Pka de la droga/ unión a proteínas/ liposolubilidad

35. Modelo compartimental
• Monocompartimental: el
cuerpo como un
compartimento único con un
Volumen de distribución(Vd),
disminución exponencial del
fármaco.
• Multicompartimental: divide
al cuerpo matemáticamente
en varios compartimentos

36. Disminución concentración
posterior a un bolo

37. Ke0 (t retraso)
• El Ve esta contenido en V1, por ende al achicarse V1, también
lo hace el Ve y también se hace mas pequeña la Ke0
• Este hecho explica el por que cuando el V1 se achica (cuando
envejecemos) se prolonga el inicio de acción de los
medicamentos.
• Menor V1 / menor Ve / menor Ke0 /mayor t ½Keo / Mayor
histéresis
• Esta constante de equilibrio está
representada como keO o ke0,
que significa que no va hacia otro
compartimento.
• Histéresis, el cual comprende
entre la concentración plasmática
alcanzada y la respuesta clínica
observada.

38. Equilibrio en estado estable
• Si se mantiene una infusión continua de un medicamento
llegara un punto donde los 3 compartimentos se equilibran,
esto se conoce como ESTADO ESTABLE
• Tarda 6 vidas medias de eliminación para lograr este estado.

39. Vida ½ sensible al contexto
• Tiempo que tarda en caer al 50% la C plasmática de una
medicamento una vez finalizada la infusión.

40. Tiempo de decaimiento
• Habla del tiempo de decaimiento a una concentración en
sitio efecto en el cual desaparece el efecto.
• Hablamos de tiempo de decaimiento cuando nos
referimos a otro porcentaje, 20%, 80%, etc.
• El que se relaciona con el sitio efector, este decaimiento
se denomina TIEMPO DECREMENTAL UTIL.

42. Propofol
• Marsh tiene un V1 15,9lt y
Schnider V1 4,21lt
• •Este genera que el bolo-
perfusión inicial y los
primeros minutos sea mucho
mayor en Marsh

43. Propofol
• •Schnider propone un Ke0
mayor (Schnider 1,21min Vs.
Marsh 0,45min)lo que hace
que el equilibrio al sitio efector
sea mas rápido

44. ¿Cual es el cambio del modelo
Schnider con respecto al
anterior?

45. Remifentanilo
• Presenta variables como la edad, el
peso y la talla.
• Según el contexto, el remifentanilo
es el opioide ideal por su vida
media,
• Dosis recomendadas.

46. TIVA Obesidad
Mayor gasto cardiaco: mayor
impacto en la distribución
inicial de los medicamentos
reflejadas en las dosis de
carga de la inducción
Las medicamentos de mayor
afinidad a los tejidos grasos
se acumulan – Propofol se
acumula en V3
Remifentanilo tiene escasa
acumulación grasa, por lo
que la masa grasa total no
impacta en su cinetica, pero
si lo hace el crecimiento de
la masa magra (V2)

47. TIVA Niños
• .

48. TIVA Niños
• ,

49. Postoperatorio
• Traslado a Unidad de Cuidado Intensivo:
• Signos vitales ingreso:
• TA: 170/80 * FC: 72
• FR: 16 * Sat O2: 98% (FiO2: 0,5)
• Mejoría Neurológica:
• Disminución vértigo
• Fuerza simétrica en 4 extremidades.
• Egreso 48 horas.