Comité NeuroAnestesia SCA

1. Caso clínico
Departamento Neuroanestesia
FSFB

2. Historia clínica
• Sexo: Masculino
• Edad: 10 años
• Motivo de consulta: “Remitido de clínica VIP por
sospecha de meduloblastoma”

3. Historia clínica
Motivo de consulta:
• Cuadro clínico de 5 días de evolución de cefalea
frontal tipo peso, intensidad 2/10 asociado a
síntomas visuales, episodios matutinos de emesis de
contenido alimentario (no en proyectil) y dolor en
flanco derecho, niega síntomas auditivos. Toman
TAC de cráneo que muestra lesión heterogénea en
fosa posterior, con obliteración del IV ventrículo, sin
signos de hipertensión endocraneana por lo que
remiten para manejo por oncología y neurocirugía

4. Historia clínica
Antecedentes:
• Perinatales: Parto sin complicaciones, a termino,
adecuado peso y talla para la edad estacional.
• Patológicos: Niega
• Quirúrgicos: Niega
• Alérgicos: Niega
• Traumáticos: Niega
• Familiares: Tía paterna astrocitoma cerebral

5. Examen físico de ingreso
• Glasgow 15/15
• Peso 35.7 Kg
• Talla 142 cm
• Examen físico dentro de limites normales

6. TAC Cráneo simple
(Extrainstitucional)
• Masa heterogénea con calcificaciones periféricas,
localizada en fosa posterior con obliteración del IV
ventrículo y migración parcial a través del agujero
magno, sin signos de hipertensión endocraneana o
hidrocefalia.

16. Evolución
Examen neurológico:
• Esfera mental normal, isocoria normorreactiva,
nistagmus horizontal de predominio izquierdo, no
alteraciones visuales.
• No alteración motora ni sensitiva
• No signos meníngeos

17. Impresión diagnóstica y plan
1. Lesión de fosa posterior a estudio
• Ependimoma VS Astrocitoma
• PLAN:
Ø Se decide resección quirúrgica de lesión de fosa
posterior para estudio histopatológico y determinar
tipificación del mismo para orientar manejo medico y
pronostico del paciente.

18. Valoración preanestesica
• Revisión por sistemas: Persistencia de cefalea frontal, no
irradiada. Asintomático respiratorio y cardiovascular
• Examen físico: Sin cambios.
• Vía aérea: Mallampati II, Apertura oral 3 cmm, dentadura
normal
• Paraclinicos:
• Hb 15.3 Hcto 44.7 Plaquetas 369.000
• PT 10.9 INR 1.0 PTT 26.8
• Creatinina 0.54

19. Valoración preanestesica
• ASA III
• NYHA I/IV
• Vía aérea: No predictores de vía aérea difícil
• Reserva de UCI Pediátrica
• Ayuno 8 horas
• Monitoria Invasiva
• Consentimiento informado

20. 25/10/2017: Resección tumor
fosa posterior
Monitoria:
• Línea Arterial radial
derecha
• CVC Yugular externo
izquierdo bilumen
• Perifericos: MSD 20 y
MDI 22
• BIS
• Sonda vesical
• Gasometría

21. MANEJO ANESTÉSICO
MONITOREO
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
DESPERTAR
Chapter 12, Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery, David S. Smith, Cottrell and Young´s, NEUROANESTHESIA, Sixth Edition, Saunders Elsevier. !

22. MONITOREO
EEG
Doppler Transcraneal
EMG
Potenciales evocados
Pares Craneanos VII, IX, X, XII.
CONTINUO
Mantener y vigilar PPC
Chapter 12, Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery, David S. Smith, Cottrell and Young´s, NEUROANESTHESIA, Sixth Edition, Saunders Elsevier. !

23. Manejo Anestésico
• Inducción:
• Endovenosa
• Relajante à Rocuronio
• Vía aérea
• Laringoscopia hoja curva #3 – Cormack 2
• TOT #7.0
• Ventilación controlada
• Mantenimiento:
• TIVA (Remifentanil, Propofol, dexmedetomidina)

24. Manejo Anestésico
• Líquidos administrados:
• SSN 0.9% 2000 cc
• Eliminados
• Diuresis 1400cc
• Sangrado 500 cc
• Fin del procedimiento sin complicaciones
• Extubación
• Traslado del paciente a UCI pediátrica sin soporte
ventilatorio ni vasopresor. Vigilancia neurológica

25. INDUCCIÓN
• Alto umbral de atrapamiento de burbujas de aire
• Disminuye riesgo y severidad de Embolismo gaseoso.
Uso de Tiopental, fentanil, Ketamina
Incrementos menores del flujo sanguíneo cerebral y PIC
• Enmascaran respuesta cardiovascular
Evitar anticolinérgicos o bloqueadores Beta-adrenérgicos de larga acción
Vasopresor (efedrina/fenilefrina) /Vasodilatadores
Chapter 12, Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery, David S. Smith, Cottrell and Young´s, NEUROANESTHESIA, Sixth Edition, Saunders Elsevier. !

26. INDUCCIÓN
Línea arterial previo a la inducciónà PPC
FENTANILà 4-6 mcg/KG
Tiopental /Propofol (50-100mcg/kg/min)
0.5-1 CAM
Relajante muscular
PRESERVAR ACTIVIDAD DEL SNA
DESPERTAR RÁPIDO
Chapter 12, Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery, David S. Smith, Cottrell and Young´s, NEUROANESTHESIA, Sixth Edition, Saunders Elsevier. !

27. MANTENIMIENTO
Ventilación Controlada por presión positiva
Plano anestésico
Relajación neuromuscular
• Capnia
• Termia
• Glicemia
Normo
• Coloides- Soluciones hipertónicas
Líquidos endovenosos
• Hiperosmóticos o de tipo ASAà Alteraciones hidrolectroliticas /Hipovolemia /
Aumento de neumoencéfalo.
Diuréticos
Chapter 12, Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery, David S. Smith, Cottrell and Young´s, NEUROANESTHESIA, Sixth Edition, Saunders Elsevier. !

28. DESPERTAR
Evitar eventos que aumenten PIC
Despertar rápido
No bloqueo residual
• Mantener vía aérea asegurada hasta despertar completo, siga instrucciones y reflejos protectores de vía
aérea.
Manipulación excesiva de estructuras medulares /edema cerebralà
• Compresión, Isquemia, hematoma.
Ojo vigilar bradicardia e hipertensión
NVPOà Dexametasona, propofol y ondansetron
Chapter 12, Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery, David S. Smith, Cottrell and Young´s, NEUROANESTHESIA, Sixth Edition, Saunders Elsevier. !

29. Informe quirúrgico
• Posición: Prono
• Se identifica tumor protruyendo entre las amigdalas
contra el obex, moderadamente vascularizado.
• Se incide y se abre el vermix en en mitad inferior
• Se diseca tumor, sin compromiso del piso del IV
ventrículo y dependencia del techo del mismo. Queda
IV ventrículo permeable.
• Cierre sin complicaciones.

30. Traslado a UCI pediátrica y
evolución
• PA: 130/91 FC: 91 lpm FR: 19 rpm SpO2: 100%
FiO2 0.5% Ventury Temp. 37º C
• Sin soporte vasopresor, inotrópico ni ventilatorio
• Examen neurológico:
• Pupilas 2mm simétricas, hiporreactivas, no asimetría
facial, movimiento espontaneo de las 4 extremidades,
reflejos ++/++++

31. Traslado a UCI pediátrica y
evolución
• POP Día 1
• Paciente con poca respuesta espontanea, respuesta
adecuada al dolor (retirada), apertura espontanea de los
ojos sin fijación de la mirada, no respuesta verbal.
Obedece ordenes sencillas.
• Poliuria con paraclínicos dentro de limites normales
• PLAN: Control densidades y sodio y TAC control

34. Traslado a UCI pediátrica y
evolución
• POP Día 2

38. Manejo??
• Leve 1 semana
• Moderado 1 a 4 semanas
• Severo 4 semanas a 1 año

39. EMBOLISMO AÉREO
VENOSO

40. ¿Qué es?
• Infrecuente
• Potencialmente fatal
• Entrada de aire al torrente sanguíneo
• Dos tipos:
• Venosoà Venaà ADà VDà circulación pulmonar
• Arterialà isquemia
• Paradógicoà transcapilar- Foramen oval
• La mayoría de veces no tiene manifestaciones clínicas
relevantes

42. Epidemiología
• CVCà 0.2-1% (burbujas mayores a 50mlà muerte)
1:47 a 1:3.000
• Bypass coronarioà 0.003-0-007%
• Craneotomía sentadoà 10-80% /25-60%
• Síntomas inespecíficos
• Incidencia real desconocida

43. Causas
• Comunicación directa entre la vasculatura y fuente
de gas
• Gradiente de presión que favorezca entrada de aire a
la circulación aún más que el sangrado a través de
un vaso.
• Teoría de la presión negativa (ORL y NeuroCx.)à
Herida que se realiza por encima del nivel del
corazón. 45% de los casos (posición sentada)

44. Embolismo Venoso aéreo
• Entrada de Aire por la presión subatmosférica a través de
una vena abierta en presencia de canales bvenosos no
colapsables, como los SENOS DURALES.
• Prevención:
• Disección quirúrgica cuidadosa
• Hemostasis
• Uso liberal de cera ósea
• Evitar uno de fármacos que incremente la capacitancia
venosa (nitroglicerina)
• PEEP ¿?à aumento de presión en AD y de la presión venosa
cerebralà Aumenta embolismo paradójico¿?

46. Fisiopatología
• Cantidad de aire
• Capacidad de filtrar microburbujas
• Eliminación a través de intercambio gaseoso
• Infusiones
• mayores a 0.3ml/kg/minà superan capacidad pulmonar
• 1.5 ml/kg/minà Bradicardia e inestabilidad hemodinámica
• Dosis letalà 3-5ml/kg o 300-500ml administrados a 100 ml/s
(catéter naranja con un gradiente tan pequeño como 5 cmH2O)
• NeuroCxà gradiente de presión negativa o subatmosferico (AD
y SVC). SNC expuesto al ambiente y DeltaP> 5 cmH2O, se
entra aire a las venas.

47. Fisiopatología
• Alteración en el intercambio
gaseoso
• PaO2, PCO2, Incrementa la DA-
aO2, edema pulmonar
• Disminuye la postcarga a nivel del
VD (aumento PVC, HTP)
• Cor pulmonale
• Disminuye el llenado del VI
• Paro cardiaco

48. FISIOPATOLOGÍA

49. Desaturación
Retención de CO2
Hipoxemia
Disminución EtCO2
(aumento del espacio muerto)
Broncoconstricción
PVCà 10-22 cmH2O
Hipotensión(50-60 ml de aire)à GC, RV
HTTP (20-25 ml de aire)
Cambios en ST
P picudas à dilatación AD
Distensión venosa pulmonar
Falla cardiaca
Colapso cardiovascular
(gradiente de PCO2 al final de la espiración
y arterial > 5 mmHg
Estado mental
Signos de isquemia Cerebral
Dolor torácico y colpaso
Signo de Liebermeister: 90ml
Palidez en la lengua
Aumento del S2
Murmullo de “rueda de
molino”à aire sobre la válvula
pulmonar

51. Diagnóstico
• ETEà detecta 0.002ml/kg
• Rx. Tóraxà infiltrado en alas de mariposa,
broncograma aéreo, Nivel hidroaereo en la AP

56. Monitoreo

57. COMPLICACIONES
• Inestabilidad hemodinámica
• Disrritmiasà contracción ventricular prematura, TV
• Hipertensión y taquicardia inicial
• Isquemia miocárdica transmural
• Edema pulmonar
• POSTOPERATORIAS
• Déficit Neurológico, ictus, coma, convulsiones, hemiplejia,
monoplejia, nistagmus, estrabismo, alteraciones en la
ventilación.
• Falla ventricular derecha

59. TRATAMIENTO
• Pedir ayuda
• Evitar nuevas entradas de aire
• Notificarlo al neurocirujano
• Compresión yugular
• Descender el nivel de la cabeza
• Aspirar el aire a través de catéter cardiaco derecho
• FiO2 1.0
• Suspender N2O
• Vasopresores, inotrópicos
• Compresión torácica

60. TRATAMIENTO
• VMà Reintubar (¿?)à FiO2 100%
• Hiperventilación no sirve
• Reducir el nitrógeno de la burbuja embolizada por
aumento del gradiente tensional
• Trendelemburg, DLI, para atrapar la burbuja en la
punta cardiaca
• Considerar cámara hiperbarica

61. Hiperbárica
• Disminuir obstrucción intravascular
• Hiperoxigenar áreas con flujo cerebral
disminuido
• Disminuir edema cerebral
• Efecto mecánico
• ATA: presiones atmosféricas absolutas
• 2.8 ATAà la burbuja desaparece en 8
minutos