El documento describe la enfermedad del dengue, una enfermedad viral transmitida por mosquitos que afecta zonas tropicales y subtropicales. El dengue es causado por un virus de la familia Flavivirus y existe en 4 serotipos. Puede presentarse como fiebre indiferenciada, dengue clásico o dengue hemorrágico. El dengue hemorrágico es la forma más grave y puede evolucionar a shock por dengue. El tratamiento se enfoca en prevenir la deshidratación y controlar los síntomas.
15. Concepto
Enfermedad febril aguda, de comienzo brusco,
causada por un virus de la familia Flavivirus, que
es transmitida por la picada del mosquito Aedes
(fundamentalmente A. Aegypti y A. albopictus)
Predomina en zonas tropicales y subtropicales.
Es la enfermedad viral trasmitida por artrópodos
de mayor morbilidad y mortalidad en el mundo.
16. Etiología
Virus de la familia Flavivirus, que pertenece a la
familia de los Arbovirus del grupo B.
Tiene 4 serotipos: D1, D2, D3 y D4
El virus se aísla en el humano a los 5 – 6 días de la
inoculación.
Cada serotipo produce inmunidad específica para
toda la vida e inmunidad cruzada a corto plazo
(unos meses).
Las infecciones posteriores causadas por otros
serotipos aumentan el riesgo de padecer dengue
grave. El serotipo 2 es uno de los más letales.
17. Epidemiología
• 2/5 partes de la población mundial en riesgo.
• Anual: 50 millones de infecciones y 25 000 muertes.
• Transmitido por la picada de un mosquito hembra
infectado, el cual se alimenta fundamentalmente por el
día, vive cerca de las viviendas humanas, deposita los
huevos y produce las larvas preferentemente en
recipientes artificiales de agua limpia.
• OPS: América Latina atraviesa actualmente un nuevo
ciclo epidémico de la enfermedad.
20. Replicación y transmisión
1. Se transmite al ser humano por medio de la saliva del
mosquito.
2. Se replica en los órganos diana del infectado.
3. Infecta los leucocitos y tejidos linfáticos.
4. Se libera y circula en la sangre.
5. Un segundo mosquito pica al individuo e ingiere al virus
junto con la sangre.
6. El virus se replica en el tubo digestivo del mosquito e
infecta las glándulas salivales.
7. El virus se replica en las glándulas salivales del mosquito.
8. Al picar a un individuo sano el mosquito le inocula el virus.
El ser humano es infectante desde el inicio al 5to día de la
enfermedad.
21. Síndromes clínicos del Dengue
• Fiebre indiferenciada.
• Fiebre de dengue o Dengue clásico.
• Dengue hemorrágico (DH).
• Síndrome de choque del dengue.
DENGUE ES UNA SOLA ENFERMEDAD.
22. Características clínicas
Fase inicial: Dura aproximadamente 3 días y suele ser
muy sintomática.
Fase crítica: (4to al 7mo día) Pérdida de plasma,
trombocitopenia y hemorragias.
Etapa de Recuperación: (8vo a 10mo día)
Fase de convalecencia: Puede prolongarse hasta 6
meses o más.
23. Cuadro clínico. Fiebre indiferenciada
• Es tal vez la manifestación más común del
dengue.
• Un estudio encontró que el 87% de los casos
infectados fueron asintomáticos o sólo
ligeramente sintomáticos.
• Otros estudios que incluyeron todos los
grupos de edad también demuestran una
transmisión silenciosa.
• PUEDE SER CUALQUIER ENFERMEDAD, PERO
PUEDE SER DENGUE.
24. Cuadro clínico. Dengue clásico:
Temperatura que se eleva bruscamente.
Puede o no tener escalofríos.
Cefalea supra orbitaria intensa.
Dolor retro ocular más intenso a los movimientos oculares,
fotofobia.
Quebrantamiento general.
Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
Dolores intensos óseos y articulares.
Alteraciones en el sentido del gusto.
Al cuarto día la fiebre puede descender.
Exantema: Centrífugo, escarlatiniforme (placas eritematosas
confluentes) o morbiliforme (máculas y pápulas), o «en islas
blancas en un mar rojo» entre el 2do y 6to día de la
enfermedad.
27. DENGUE
(CASO PROBABLE DE DENGUE)
FIEBRE + DOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS Y SIGNOS
• CEFALEA O DOLOR RETRORBICULAR.
• MIALGIAS, DOLORES OSTEO ARTICULARES.
• EXANTEMAS (“ERUPCIÓN”).
• VÓMITOS O DOLOR ABDOMINAL POCO INTENSO.
• SIGNOS RESPIRATORIOS ESCASOS O AUSENTES.
28. Dengue hemorrágico
• Prueba del lazo positiva.
• Hemorragia de algún tipo.
Aunque puede tratarse de un Dengue clásico
con sangrado la sospecha es fuerte para un
Dengue hemorrágico.
29. Prueba del lazo
• Inflar el manguito del esfigmomanómetro
hasta una tensión arterial intermedia entre la
sistólica y la diastólica por 5 minutos.
• Prueba positiva 30 o más petequias/10 cm2
• Hematoma en el sitio de la percusión con
martillo percutorio.
• Prueba del pellizco.
32. CARACTERISTICAS CLINICAS ESPECIFICAS DEL DH
• AUMENTO SÚBITO DE LA TEMPERATURA (3-7día)
• RUBOR FACIAL
• SINTOMAS CONSTITUCIONALES NO ESPECÍFICOS
• ODINOFAGIA
• RASH CUTÁNEO
• DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO
• HEPATO-ESPLENOMEGALIA
• MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
• TRASTORNOS CIRCULATORIOS LEVES Y TRANSITORIOS
33. Son necesarios 4 criterios :
• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda.
• Manifestaciones hemorrágicas.
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o
menos)
• Evidencia objetiva de aumento en la
permeabilidad capilar:
– Hematocrito elevado (20% o más sobre lo usual)
– Albúmina baja.
– Colecciones serosas.
CRITERIOS DENGUE HEMORRÁGICO
34. Examen físico
• Marcha de Dandy o de presumido.
• Piel: Aproximadamente al segundo día aparece un
exantema eritematoso macular, puntiforme en la cara,
tronco y extremidades. En FHD/SCD aparecen petequias y
sangramientos.
• Respiratorio: Hidrotórax en FHD/SCD
• Cardiovascular: Bradicardia relativa, taquicardia e
Hipotensión arterial.
• SNC: Somnolencia, disminución de la memoria reciente,
agitación, convulsiones, parálisis facial periférica, Síndrome
meníngeo (por HSA)
• Abdomen: En FHD/SCD: Hepatomegalia dolorosa, dolor
abdominal difuso, signos de ascitis.
35. Cuatro grados del dengue
hemorrágico
• Grado 1
– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos.
– La prueba del torniquete positiva es la única manifestación
hemorrágica.
• Grado 2
– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo.
• Grado 3
– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4
– Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)
36. Factores de riesgo
• Se han relacionado con una mayor mortalidad:
edades extremas de la vida, comorbilidades
(sicklemia, diabetes, úlcera péptica, asma bronquial,
alcoholismo, tratamiento con esteroides,
embarazadas y puérperas)
• Serotipo del virus: El riesgo de DH es máximo para
DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
37. Dengue hemorrágico
Alteraciones plaquetarias:
• Disminución de la trombopoyesis.
• Aumento del consumo plaquetario.
• Disfunción plaquetaria.
Alteraciones vasculares:
• Alteración en la permeabilidad endotelial.
• Daño del endotelio vascular.
Alteraciones en los factores de la coagulación:
• Disminución de la síntesis por daño hepático.
• Aumento del consumo.
38. La intensidad del sangramiento no
necesariamente guarda relación con la
intensidad de la trombocitopenia.
39. Dengue hemorrágico
• Puede evolucionar a dengue severo con:
Escape severo de plasma (síndrome de fuga
capilar sistémica) que lleva al shock (shock por
dengue) con sangrados severos y daño
multiorgánico.
Este período de escape de plasma dura,
usualmente, de 24 a 48 horas.
40. Ideas erróneas sobre el DH
Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS (permeabilidad capilar)
El DH mata sólo por hemorragia
El paciente muere como resultado del choque.
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede provocar la muerte del
paciente, pero el DH es una condición independiente y distinta, que
incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar.
Prueba de torniquete positiva = DH
La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad
capilar.
El DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir la enfermedad.
41. Shock por dengue
Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los signos siguientes:
– Aceleración y debilitamiento del pulso.
– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
– Piel fría y húmeda (gradiente térmico).
– Alteraciones del estado de la conciencia.
• El mayor riesgo de que aparición del shock por dengue es de
3 a 6 días después de la aparición de los síntomas.
• Se presenta con una frecuencia de 4 a 5 veces mayor en el
momento de la caída de la fiebre o en las primeras 24 horas
de desaparición de ésta que durante la etapa febril.
42. Signos de alarma
• Dolor abdominal intenso y mantenido.
• Vómitos frecuentes y abundantes.
• Diarreas.
• Hipotermia brusca.
• Lipotimia e irritabilidad.
• Somnolencia, inquietud.
• Postración excesiva.
• Palidez exajerada.
• Derrames serosos: ascitis, pericárdico, hidrotórax.
• Laboratorio: Aumento del hematocrito y disminución
progresiva del número de plaquetas.
43. Fase de recuperación y convalecencia
• Reabsorción gradual de fluidos a partir del compartimiento
extravascular (48–72h).
• Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y
mejora la diuresis.
• Puede aparecer el clásico exantema de “islas blancas en un mar
rojo”
• El Hematocrito se estabiliza o puede (efecto de dilución de la
reabsorción de líquidos)
• El recuento de leucocitos usualmente después de la
defervescencia.
• Recuperación de las plaquetas típicamente más tardía que la de los
leucocitos.
44. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Estudios Serológicos:
1. Aislamiento del virus en el suero.
2. Monosuero para Dengue: IgM (tomar la muestra a partir
del 5to día de iniciados los síntomas)
3. Sueros pareados: Incremento de hasta 4 veces la IgG
(Muestra tomada en los primeros seis días de la aparición
de los síntomas y 14 a 21 días después)
4. Leucograma: Leucopenia con ligera linfocitosis.
5. Hematocrito: Puede mostrar hemoconcentración.
6. Conteo de plaquetas: Normales o disminuidas en la
FHD/SCD.
7. Tiempo de sangramiento. Normal o prolongado en el
FHD/SCD donde pueden estar también disminuidos los
factores de la coagulación ( V – VII – IX – X y Fibrinógeno)
45. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En el FHD/SCD PUEDE APARECER:
• Ionogama: Hiponatremia.
• Transaminasas elevadas.
• Urea elevada.
• Proteínas totales: Hiposerinemia.
• ECG – Taquicardia, bradicardia, trastornos de la
repolarización y de la conducción AV (Bloqueos AV de
1er y 2do Grados)
• RX de tórax PA: Reforzamiento de la trama y edema
pulmonar. Derrame pleural.
• USG abdominal: Detección precoz del síndrome de
fuga capilar. Ascitis, hepatomegalia.
46. Anatomia patológica:
• Edema edotelial perivascular com
infiltración mononuclear de vasos
pequeños en las zonas de eritema,
en las petequias extravasación de
sangre.
47. Diagnóstico
• DIAGNÓSTICO POSITIVO
• Criterio Epidemiológico.
• Criterio Clínico que se realiza por el cuadro clínico
antes descrito .
• Los exámenes de laboratorio pricipalmente con
los estudios serológicos.
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fiebre amarilla, Leptospirosis, cuadros febriles
agudos.
49. Tratamiento
• Preventivo: Erradicar el mosquito.
• Criterios de hospitalización:
Domicilio lejano.
Marcado decaimiento.
Intolerancia a líquidos por vía oral.
Manifestaciones hemorrágicas.
Presencia de signos de alarma.
Hallazgos de laboratorio clínico alterados.
50. Tratamiento hospitalario
• BARRERAS FISICAS:
• Mantener al paciente en una habitación con
tela metálica o bajo un mosquitero.
• Sólo son necesarias hasta que descienda la
fiebre, para evitar que los mosquitos piquen a
los pacientes y adquieran el virus.
51. Tratamiento de la fiebre por Dengue
• Reposo relativo. Seguimiento diario.
• Dieta a tolerancia.
• Líquidos, con preferencia vía oral.
• Antipiréticos: Paracetamol 500 mg c/6-8horas
(contraindicada la aspirina y AINES)
• Vigilar: tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulsos
periféricos, frecuencia respiratoria y diuresis horaria.
• Hematología completa.
• Vigilar manifestaciones hemorragíparas.
• El uso de mosquitero es obligatorio.
• Continuar la vigilancia después de la defervescencia.
52. Tratamiento de la fiebre por Dengue
• Hidratación: Siempre preferir la vía oral (60ml/Kg/día)
• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa,
guiándose por las series de hematocrito, la presión
sanguínea y el volumen de orina excretada.
• El volumen de líquido necesario es similar al del
tratamiento de la deshidratación isotónica leve o
moderada.
• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible.
• No se sabe la eficacia del uso de esteroides,
inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas
para reducir la duración o disminuir la severidad de la
trombocitopenia.
• Si se detecta estado de shock, traslado obligatorio a una
unidad de terapia intensiva.
53. CÁLCULO DE LA HIDRATACIÓN PARA
DH Y SCD.
• IMPORTANTE: En la hidratación de todo
paciente valorar: Estado de la conciencia,
tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presencia o no de
crepitantes en las bases pulmonares, llenado
de los pulsos periféricos y diuresis horaria
mayor de 0.5 a 1 ml x kg x h.
• NORMOHIDRATAR.
54. Hidratación
• 10 ml/kg en la primera hora de suero fisiológico
(solución salina isotónica al 0,9%).
• Mantener durante la segunda hora y se repite el
hematocrito. Por tanto, cada fase de hidratación será
de dos horas donde se aportará un máximo de
cristaloides de 20 ml/kg.
• Si se mantienen los criterios seguir uno o dos ciclos
más de hidratación.
• Si hay mejoría bajar a 5-7 ml/Kg/hora, por dos o cuatro
horas más, luego a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas y
pasar a VO.
• Utilizar solución salina fisiológica (0,9%), Ringer lactato
(no Dextrosa)
55. TRATAMIENTO DEL SHOCK POR DENGUE
• Es el único shock séptico que no se trata con aminas vaso
activas.
• El shock es de corta duración y cede espontáneamente a las
24 o 48 horas, tiempo en el cual el paciente puede fallecer.
• La administración de volumen será solo la necesaria para
conservar la diuresis.
• Utilizar preferentemente coloides (albúmina al 5%) o
sangre entera.
• Si ocurre edema pulmonar : Ventilación mecánica artificial
para lograr PO2 > 60 y SO2 > 90
• Una vez que el paciente recupera tensión arterial pasadas
las 48 horas que dura el shock se comienza a tratar la
congestión pulmonar.
• Recordar que en este tipo de shock solo existe aumento de
la permeabilidad capilar y no hay daño al endotelio
(vasculitis)
