Aqui os dejo la presentación que se hizo para la Jornada de enfermería en Prácticas Avanzadas en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Es la experiencia de mi trabajo diario como enfermera gestora de casos.

1. EQUIP D’ATENCIÓ AL
PACIENT CRÒNIC
COMPLEXE DEL BAIX
LLOBREGAT NORD
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat Nord
Silvia Porcuna Alférez
Infermera gestora de casos

2. INTRODUCCIÓ
• El procés d’envelliment en les últimes dècades
per l’augment de l’esperança de vida de la
població ha fet augmentar la incidència i la
prevalença de malalties cròniques,
degeneratives i incapacitats.
• Això fa que les necessitats de salut de la població
siguin cada cop més complexes i s’hagi de
canviar el model d’atenció creant nous serveis
per atendre aquest tipus de persones.
• Des de el nostre territori es va valorar la
implantació de la nostra Unitat per millorar la
qualitat i continuïtat de les cures d’aquest
pacients.

3. ELS INICIS
Al nostre territori disposàvem d’una
infermera d’enllaç des de 2005. Al 2009
s’incorpora una altre infermera gestora
de casos. Totes dues donaven servei a
part del nostre territori.
Al 2010 s’inicia un projecte de
seguiment telefònic per pacients
crònics a un ABS del territori .

4. U T A C C
Gestió del
Cas
Funció
Enllaç
Seg.
telefònic
Al 2011 es va
plantejar
unir les tres
funcions i
fer-les
extensibles a
tot el Baix
Llobregat
Nord.

5. TERRITORI I DISTRIBUCIÓ DE LA POBLACIÓ
• Població: 131.258 habitants
• 6 Equips AP
• 18 Centres d’Atenció Primària
• 12 municipis
• Extensió total: 254’12 km2

6. 6
DESCRIPCIÓ DE LA UTACC.
• Es tracta d’una Unitat Territorial d’Atenció a la
Cronicitat i la Complexitat inicialment
formada per 4 infermeres gestores de casos
d’atenció primària.
• Cada una de les infermeres som referents a
una zona del nostre territori per integrar els
processos d’enllaç, gestió de casos i seguiment
telefònic al pacient amb complexitat.

7. A LA ACTUALITAT
• Al 2014 s’afegeix una infermera per
desenvolupar les mateixes funcions a
les residències del territori i un metge.
• S’incorpora el EAR (Equip d’atenció a
les residències).

8. OBJECTIUS
• Identificar pacients amb situació de complexitat o
amb risc i/o alta dependència, i oferir a la persona i
als seus cuidadors una prestació de serveis integrats
adequats a les seves necessitats de forma planificada.
• Fer suport als equips d’Atenció Primària en el control i
seguiment del pacient crònic complex i en situació
de malaltia crònica avançada (PCC/MACA).
• Seguiment proactiu i/o vigilància per a prevenir
descompensacions, reduint visites a urgències i
reingressos innecessaris (PCC/MACA)

9. OBJECTIUS
• Garantir el continuum assistencial en un model de
xarxa de serveis sanitaris i socials (Programa
PREALT).
• Millorar la autocura i la qualitat de vida del pacient.
• Prevenir o retardar la discapacitat i mantenir o
millorar la capacitat funcional .
• Atenció al final de vida
• Garantir el recurs més adient per al pacient en
funció de la situació i necessitats de salut.

10. PORTA D’ENTRADA
Equips d'Atenció Primària
Hospitals d’Aguts
Centres sociosanitàris
Recerca Proactiva

11. VALORACIÓ INTEGRAL PACIENT/CUIDADOR
ES PROGRAMA 1ª VISITA DOMICILIARIA:
• Funcional: ABVD (Barthel) Instrumental (Lawton-Brody)
• Cognitiva: Pfeiffer
• Social: Tirs, situació llei dependència, ajudes a domicili.
• Riscos: Nutricional (Desnutrició, disfagia...), Caigudes de
repetició, UPP x immobilitat.
Valoració –
tests i escales
• Exploració del Pacient
• Pressa de constants
Exploració:
• Verificar adherència ttmt. Farmacològic
•Compliment terapèutic: dieta, exercici, técnica
inhaladors, oxigenoteràpia...)
• Utilització de blister setmanal
Revisió
tractament
• Signes i síntomes de inici descompensació.
• Recomanacions higiènico-dietétiques
• Horaris i telèfons de contacte per assegurar atenció 7 x
24.
• Es deixa tot per escrit amb el nostre telèfon mòbil per
consultes
Educació
sanitaria

12. SEGUIMENT EN SITUACIÓ D’ESTABILITAT
Es programarà visita domiciliaria de seguiment
• Exploració del pacient i pressa de constants.
• Avaluació del compliment terapèutic (farmacològic i no
farmacològic).
• Avaluació de l’educació sanitària.
Planificació proactiva de l’atenció
• Seguiment telefònic i visites a domicili per gestora de casos.
• Coordinació visites amb el seu EAP.
• Elaboració d’un Pla d’Intervenció Individualitzat.
• Consultes directes del pacient/cuidador al telèfon
referència.
Activació de recursos territorials o vinculació amb
diferents serveis assistencials

13. REAGUDITZACIÓ O DESCOMPENSACIÓ
Descompensació al domicili
•Activar visita domiciliaria (UTACC, EAP, CUAP)
per valoració situació.
•Valorar signes de alarma segons patologia
crónica UCIES
•Si no presenta signes d’alarma evaluar
aumentar tractament farmacològic o
activació de altre dispositiu territorial
Seguiment 24h.
•Recordar telèfons, horaris i signes de
reconsulta.

14. REAGUDITZACIÓ O DESCOMPENSACIÓ
Situació d’hospitalització
•Inclussió en programa PREALT
• Programació de domicili a l’alta per
valorar canvis a la situació previa
ingrés.
•Conciliació terapèutica.
•Activació de recursos si precisa.
•Coordinació amb EAP

15. CARACTERíSTIQUES DEFINITORIES
La GESTORA DE CASOS es caracteritza per :
Coordinació
Complexitat

16. COORDINACIÓ
•Especialistes
•UFISS –Prog. PREALT
•Hospital de Dia
•UCIES
•PADES
•U. Deteriorament
Cognitiu
•Hospital de Dia
•Residències
•Centres de Dia
•Serveis Socials
•Oxigeno a
domicili.
•Rehabilitació
domiciliaria
Atenció
Primària
Treball
Social
GESTORA DE CASOS
Hospitals
d’Aguts
Socio-sanitaris

17. COMPLEXITAT
MULTIMORBIDITAT
MULTIPLICIDAD
INESTABILIDAD
PROGRESSIÓ
MANCA D’ACORD
FRAGILITAT
INCERTESA
GRAVETAT

18. CAS CLÍNIC
Home de 82 a. amb MPOC Gold
IV que ha ingressat per
agudització. S’activa PREALT que
la UFISS del Hospital en envia a la
UTACC.
La infermera referent de At. Primària
fa visita domiciliària per valoració
post-alta hospitalària
Es deriva a UTACC per valoració
gestora de casos. Pacient amb
multimorbilitat (MPOC, DM, ICC)
amb 3 ingressos per
descompensació a darrer any.

19. CAS: VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL
VALORACIÓ
FUNCIONAL
• Barthel 60. Lawton-brody 4
• Deambula amb dificultat amb bastó.
Precisa Supervisió, no refereix caigudes.
Mínima ajuda per transferències i per pujar –baixar
escales.
• Dispnea a petits esforços. Portador d’oxigen domiciliari.
Incontinència urinària d’urgència
VALORACIÓ
COGNITIVA
• Pfeiffer 1 error. Moryscky-Green: 2
• Estudis primaris. Treballava de soldador.
•Molt comunicatiu, fa preguntes, participa durant la
visita. Expressa que vol estar a casa, no vol separar-se
de la seva dona

20. CAS: VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL
ADHERÈNCIA
TRACTAMENT
• No pren correctament diürètics per evitar anar al WC.
• Es detecta dificultat de compresió del tractament
farmacològic.
• No utilitza càmara inhalatòria.
VALORACIÓ
SOCIAL
• Conviu amb la seva dona de 78 anys, amb limitacions
funcionals per malaltia osteoarticular i dèficit auditiu.
• Tenen suport dels fills que no conviuen al domicili pero la
càrrega de l’atenció recau en una filla.
• No tenen valoració llei dependència ni cap suport social
• Test Zarit (filla): 58 Sobrecàrrega intensa.

21. PACIENT CRÒNIC COMPLEX

22. Tos des de nit amb augment de dispnea i
mucositat. No expectoració
Roncus i sibilants
• Sat O2: 94%, aument de l’expectoració i canvis
color
Avisem al seu MG que modifica
tractament
•Es programa visita de seguiment en 24h
•Millora de síntomes. Es deixa programació de visites

23. Exploració:
•Aument de 3 kg de pes, edemes mal.leolars.
•Aument del cansament i del perimetre abdominal
• Ortopnea . Sat O2 94%
La adherència al tractament es adequada.
• No hi ha canvis en el hàbits dietétics.
Coordinació amb el seu metge
• Es pauta aument del diürètics
• Seguiment a les 72h, no hi ha millora
• Es deriva a Hospital de DIA per tractament endovenós

24. CONCLUSIONS
El entorn determina la complexitat del
cas
La adherència terapèutica i la
educació sanitària com a punt
clau en la evolució del malalt
La INFERMERA GESTORA DE
CASOS optimitza i agilitza l’accés al
dispositiu més adient per al pacient
en funció de la seva situació clínica.