Данный урок предназначен для ППС медицинских вузов

1. L/O/G/O
Тема: Мировой опыт внедрения обязательного
медицинского страхования
Модератор: к.м.н. Инаков Ш.А.
ОТРАСЛЕВОЙ ЦЕНТР ПЕРЕПОДГОТОВКИ И
ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ
КАДРОВ ПРИ ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
АКАДЕМИИ

2. Содержание лекции
Система здравоохранения зарубежных стран
Сравнительный анализ
1
2
Опыт зарубежных стран по внедрению ОМС
3

3. Цели системы здравоохранения
• Обеспечить что бы не состоятельные домохозяйства
не платили более высокую долю своих произвольных
расходов на здравоохранение, чем более
состоятельные домохозяйства, и чтобы все
домохозяйства были защищены от катастрофических
финансовых потерь, связанных с плохим здоровьем.

4. Модели системы здравоохранения
Страхование Предоставление Примеры
Национальная В основном
государственная
В основном
государственная
Великобритания
Предприниматель
ская
В основном частная В основном
частная
США
Обязательное
страхование
В основном
государственная
Государственная
и частная
Германия

5. Влияние ценностей на систему
здравоохранения
• Европейская социальная этика: общественное
благо, социальная солидарность
• Американская индивидуалистическая этика:
индивидуальное благо, социальная фрагментация
• ВОЗ: Устав ВОЗ (1946 г.) предусматривает «…
наивысший достижимый уровень здоровья как
фундаментальное право каждого человека».

6. Три категории анализа
• Организация: страховые сборы,
сочетание государственного и частного
секторов
• Качество, выбор и доступ
• Проблемы

7. Расходы на систему здравоохранения
зарубежных стран мира по отношению к ВВП
ВВП

8. Расходы на систему здравоохранения
зарубежных стран мира на душу населения в
разрезе по видам медицинских услуг и ВВП
На
душу
населения
ВВП
лечебно-реабилитационная помощь
дополнительные услуги
Профилактические услуги
Длительный уход
Медицинские товары
Администрация
Расходы на здравоохранение в% от ВВП

9. Доля карманных расходов в сравнении с ВВП на
душу населения, 2014 г.
Доля
карманных
расходов
от
всех
расходов
(%)
ВВП на душу населения

10. Доход на душу населения и медицинские расходы
для 26 стран
Медицинские
расходы
на
душу
населения

11. Медицинские расходы на душу населения и ожидаемая
продолжительность жизни мужчин в 26 странах
Ожидаемая
продолжительность
жизни
при
рождении
Медицинские расходы на душу населения

12. Отношение между уровнем младенческой смертности и
медицинских расходов на душу населения в 26 странах
Младенческая
смертность
на
1000
новорожденных
Медицинские расходы на душу населения

13. Отношение между ожидаемой продолжительностью
жизни в возрасте 25 лет и медицинскими расходами на
душу населения в 26 странах
Ожидаемая
продолжительность
жизни
при
25
лет
Медицинские расходы на душу населения

14. Расходы на медицинские услуги на душу населения ($)
Канада
Германия
Япония
Великобритания
США

15. Ежегодные выплаты врачам на душу населения с
поправкой на инфляцию
Канада
Япония
Германия
США
ежегодные
расходы
на
врача
на
душу
населения
Годы

16. ПМСП и ортопедическая хирургия в шести странах ($,
2008г.)
ПМСП
Плотно
сть на
10,000
Выплаты
на врачей
на 1000
население
Доход
по
отноше
нию к
США
Доход до
налогообл
ожения за
вычетом
расходов
Плотно
сть по
отноше
нию к
США
Выплаты
на врачей
по
отношени
ю к США
Первичная помощь
Ортопедическая хирургия

17. Рейтинг ВОЗ по уровню здоровья: 24
Общий рейтинг ВОЗ: 37
% ВВП, потраченный на здравоохранение: 15% (среднее значение по ОЭСР
(Организация экономического сотрудничества и развития) - 8,6%)
Соединённые Штаты Америки

18. 1. Образование и исследование: профессиональные школы
2. Поставщики / снабжение: лекартсва, оборудование
3. Страховщики:
− Правительство (Medicare, Medicaid, Программа
медицинского страхования детей (CHIP), ветеранам (VA)
− Коммерческие, самостоятельно застрахованные
работодатели, Blue Cross/Blue Shield (BC/BS)
4. Плательщики: госорганы, BC/BS, коммерческие страховщики,
“самоплатежи”
5. Провайдеры: (след. слайд)
Steinwachs, D. The American Health Care System: Introduction to Health Policy (Class Notes,
Unpublished). 2002.
Система здравоохранения - 5 основных
компонентов

19. Система здравоохранения - Группы
поставщиков
• Профилактическая помощь: поставщики первичной медицинской помощи,
государственные/городские департаменты здравоохранения
• Первичная помощь: врачи, средний мед персонал
– Врачи широкого профиля
 некоторые специалисты оказывают первичную помощь, некоторые универсалы предоставляют расширенные услуги -
акушерство, колоноскопия
• Под острая помощь (Sub acute Care) – Промежуточная помощь, амбулаторные
хирургические центры
• Неотложная помощь – Больницы, «Неотложная помощь»
• Вспомогательные услуги – лаборатории, фармацевты
• Реабилитационные услуги– медицинские сестры на дому, дома престарелых
• Долгосрочнфй уход– дом престарелых, проживание с уходом
• Интегрированная помощь– рганизации управляемого медицинского обслуживания
• Дополнительная / Альтернативная медицина
Steinwachs, D. The American Health Care System: Introduction to Health Policy (Class Notes,
Unpublished). 2002.

20. • 42 миллиона получателей - 325 миллиардов долларов в 2003 году
• С федеральным финансированием
• > 65 лет, также включены:
-Инвалид или нуждающийся в гемодиализе и имеющий право
на социальное обеспечение
• 13% федерального бюджета
“Medicare at a Glance,” (#1066-08), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Sept 2005
Medicare - «Пожилые»

21. “Medicare at a Glance,” (#1066-08), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Sept 2005
Medicare – характеристика населения (%)
Низкий уровень дохода
Низкий уровень покрытия лекарствами
3 и более хронические болезни
Плохое здоровье
Психическое расстройство
Инвалиды до 65 лет
Опекуны домов престарелых

22. “Medicare at a Glance,” (#1066-08), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Sept 2005
Medicare –к-во страховщиков и сотрудников
по годам

23. • 52 миллиона получателей - 266 миллиардов долларов в 2003 году
• Федерально-государственное партнерство
• Право на участие - зависит от штата. В основном бедные + дети,
родители детей-иждивенцев, беременные женщины, инвалиды
-«Двойное право» с Medicare - длительное лечение
хронических больных
• Покрывает большинство клинических услуг + Rx
“The Medicaid Program at a Glance,” (#7235), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Jan 2005
Medicaid – “Бедные”

24. “The Medicaid Program at a Glance,” (#7235), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Jan 2005
Medicaid – расходы на каждого застрахованного
по острой и паллиативной помощи (2003)
Паллиативная
помощь
Острая
помощь
Дети Взрослые Инвалиды Пожилые

25. The Uninsured
• Более 45 миллионов в 2004 году
• Есть покрытие = есть услуги. Нет покрытия = нет услуг.
• «Но разве они не могут просто купить страховку?» ??
-Зависит от размера работодателя – если крупная фирма -
98% охвата предложения, если небольшая фирма - 59%
“The Uninsured and Their Access to Health Care,” (#1420-05), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Dec
2003
Незастрахованные

26. “The Uninsured and Their Access to Health Care,” (#1420-05), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Dec 2003
Характеристики не застрахованных лиц (2004)
Возраст Доходы Рабочий
статус
Всего – 45,5 млн не застрахованных

27. 27
“The Uninsured and Their Access to Health Care,” (#1420-05), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Dec 2003
Usually falls to the government to reimburse the provider, if
they get reimbursed at all.
Доля всех некомпенсированных услуг в 2004
году: государственные и частные расходы

28. Leads to price sensitivity: The higher the
cost, “The Uninsured and Their Access to Health Care,” (#1420-05), The Henry J. Kaiser Family Foundation, Dec 2003
Финансовая нагрузка медицинских счетов по
статусу страхования (2003)
Имеют проблемы с
выплатами мед счетов
Значительно изменили
жизненный путь чтобы
заплатить мед счета
Были контактированы
Коллекторным
Агентством по мед
счетам

29. • Качество: зависит от плана - часто не хватает
на рецептурные препараты, стоматологию,
зрения.
• Выбор: ограниченный выбор поставщиков
• Доступ: очереди относительно редкие, но
огромные среди незастрахованных
The Uninsured
США: качество, выбор, доступ

30. US: Problems
• 45 миллионов незастрахованных
• Стремительно растущие расходы на
здравоохранение
• Значительные различия в состоянии
здоровья в зависимости от расы и
дохода
The Uninsured
США: проблемы

31. US: Problems
The Uninsured
Система здравоохранения США
менее эффективна
США тратят больше своего ВВП на здравоохранение, но
имеют худшие результаты, чем страны ОЭСР.
Продолжительность
жизни
Расходы на здравоохранения от ВВП (%)

32. France
Рейтинг ВОЗ по уровню здоровья: 3
Общий рейтинг ВОЗ: 1
% ВВП, потраченный на здравоохранение: 10,1% (среднее значение по ОЭСР 8,6%)
Система здравоохранения
Франции

33. • Министерство здравоохранения - управляет двумя крупными
организациями, которые занимаются финансированием и
предоставлением медицинских услуг:
– Общее управление здравоохранением
– Управление больницами и здравоохранением
• 22 сервисных организаций регионального уровня
• 96 обслуживающих организаций ведомственного уровня
Обзор государственных агентств
системы здравоохранения

34. • Правительство ежегодно представляет бюджет для
финансирования системы здравоохранения на следующий
финансовый год.
• Парламент обсуждает, вносит поправки и голосует по бюджету
• Цены на лекарства и медицинские расходы также
определяются на национальном уровне штата.
• Министерство здравоохранения контролирует и делегирует
регионам обязанности по управлению бюджетом и политикой
здравоохранения на региональном уровне.
Планирование

35. • Создан и действует с 19 октября 1945 года.
• Национальная система медицинского страхования (NHI) формирует
неотъемлемую часть системы социального обеспечения Франции. Он
обеспечивает медицинское страхование и страхование от несчастных случаев на
рабочем месте.
• Он состоит из 3 основных фондов:
• Фонд наемных работников (1)
• Фонд фермеров и сельскохозяйственных рабочих (2)
• Фонд не оплачиваемых профессий (3)
• (1) охватывает 84% населения: сюда входят наемные работники и безработные,
пользующиеся всеобщим медицинским страхованием CMU.
• (2) и (3) охватывают, соответственно, 7% и 5% населения.
• Остальные 4% населения покрываются более мелкими фондами, которые
Национальная система
медицинского страхования

36. “Mutuelles”
• Mutelles представляют собой последнюю часть французской
национальной системы медицинского страхования.
• Они некоммерческие компании по страхованию здоровья,
которые покрывают часть медицинских расходов (в среднем
20-30%), которые не возмещаются Национальной системой
здравоохранения.
Mutelles

37. • 2 типа планов медицинского страхования:
– Стандартный план медицинского страхования (охватывает 57 миллионов человек, 89%
населения)
– «Couverture maladie universelle» (CMU) (охватывает 1,7 миллиона человек). В основном
покрывает длительно безработных
• Критерии участия в стандартном медицинском плане:
– Работать не менее 60 часов в течение 30 дней подряд или платить взносы, которые не
менее 60-кратного минимума почасовой оплаты труда (12,9 долларов США)
– Гражданство
– Юридическое место жительства
– Трудоустройство
Право на страховое покрытие

38. • Критерии отбора в CMU:
– Отсутствие права на стандартный план медицинского страхования (в большинстве
случаев безработный более года)
– Доход
– Постоянное проживание на территории Франции не менее 3 месяцев
• Дополнительный CMU (покрывает доплаты за страхователи, которые не
могут позволить себе «mutuelle»)
– 4,17 миллиона человек пользуются этим
– Однако, основываясь на файлах налоговых деклараций домохозяйств, было
подсчитано, что 14% домохозяйств с низкими доходами, которые имели бы право на
это дополнительное страхование, не подавали заявку на Дополнительное CMU (2003)
CMU

39. Универсальный доступ
• Стандартный план медицинского
страхования и CMU вместе взятые
гарантируют всеобщий доступ к
медицинскому страхованию для
французских граждан и законных жителей
(охвачено 99,6% населения)

40. • Устойчивая (длительная) нетрудоспособность:
работник получает пенсию, которая
рассчитывается на основе коэффициента
нетрудоспособности и заработной платы,
полученной до травмы.
• Если травмированный работник зарабатывает
от 18000 Eвро до 36000 Eвро, в уравнении
учитывается вся зарплата. Для зарплаты выше
36К 1/3 части зарплаты, превышающей 36К,
будет учтена в уравнении
Компенсация рабочим

41. • План медицинского страхования студентов
(охвачено 2,4 миллиона человек)
• Обязательное медицинское покрытие для
всех зарегистрированных студентов во
Франции
• Стоимость в среднем 200 евро в год
• Предоставляет доступ ко всем медицинским
услугам
Страхование здоровья
студентов

42. Aide Maladie d'Etat (AME)
Государственное страхование здоровья
• Эта схема страхования была создана для иммигрантов без
документов. Примерно 215 000 бенефициаров
• Критерии отбора:
– Постоянно проживать во Франции не менее 3 месяцев
– Должен зарабатывать менее 7611 € в год на человека
– Должен констатировать, что Франция - уникальное место для
проживания.
• Годовая стоимость для страхователя: 30 €
• Преимущества:
– Позволяет страховщику иметь доступ ко всем медицинским
услугам бесплатно, включая стоматологическую помощь и
пребывание в больнице.

43. AME (продолжение)
• Этот план подвергся негодованиям и критике
после того, как ультраправые политики
представили его как стимул для нелегальных
иммигрантов поселиться во Франции.
• В 2011 году некоторые законодатели
предложили поправки, чтобы прекратить
действие AME.
• Тайное исследование покупателей,
проведенное среди 725 врачей в 10 городах
Франции, показало, что 37% врачей отказывают
пациентам с AME.

44. Свободный выбор
• С 2005 года французы должны выбирать врача,
однако:
• Пользователи могут выбрать любого врача - даже
специалиста.
• Пользователи могут выбрать любую больницу -
государственную или частную.
• Считается, что выбор привел к успешно
управляемой конкуренции и качественному уходу.

45. Как финансируется система?
Совокупный
51.5%
3.3%
34.6%
3.4% 0.8%
4.9%
Финансирование NHI
Налоги на заработную плату работодателя
Налог на заработную плату сотрудников
CSG
Налоги на табак, алкоголь и автомобили
Фармацевтический инд. Налог
Государственные субсидии

46. Процедуры
Стоимость %возмещения Co-оплата
Первичная помощь 22 € 70% 6,60 €
Узкий специалист 25 € 70% 7,50 €
Психиатр 37 € 70% 11,10 €
Кардиолог (консульт) 49 € 70% 14,17 €
Заполнение полости 19,28 € - 48,20 € 70% 5,78 € - 14,46 €
Корневой канал 93,99 € 70% 28,20 €
Чистка зубов 28,92 € 70% 8,68 €
Назначение лекартств Разные 45-100% Разные
Advil 200 mg 2.51 € 60% 1 €
Офтальмолог 23 € 70% 6.90 €
Оптометрист Разные 65% на очки Разные
Пребывание в
больнице (Единая
ставка)
18 € /в день 0 18 €

47. Оплата и возмещение
• Если вы застрахованы по стандартному плану
медицинского страхования:
- Вы вносите плату за консультацию заранее и
получаете возмещение в течение недели
через централизованную электронную
систему возмещения расходов под
названием carte vitale.
• Если вы застрахованы в рамках CMU,
предварительная оплата не взимается, NHI
возмещает расходы непосредственно врачу
через систему carte vitale.

48. Однако,
• Важным элементом французской страховой
системы является солидарность: чем больше
заболевает человек, тем меньше он платит.
• Это означает, что людям с тяжелыми
состояниями или хроническими
заболеваниями (диабет, рак, ВИЧ / СПИД,
инвалидность) система страхования
возмещает 100% их расходов и отказывается от
доплаты.

49. Средний заработок
Медицинская сфера Среднегодовая
доход (в евро)
Хирурги 155,997
Кардиологи 121,309
Гинекологи 94,639
Дерматовенерологи 72,842
ВОП 70,850

50. Германия
Рейтинг ВОЗ по уровню здоровья: 22
Общий рейтинг ВОЗ: 25
% ВВП, потраченный на здравоохранение: 11,1% (среднее значение по ОЭСР 8,6%)

51. Введение
 В Германии здравоохранение основано на децентрализованной и
самоуправляемой системе, управляемой несколькими разными
игроками.
 Немецкая система здравоохранения делится на три основных
направления:
амбулаторное лечение,
стационарное лечение (больничный сектор)
и реабилитационные учреждения.

52. Учреждения здравоохранения
Учреждения, отвечающие за управление
системой здравоохранения, включают:
ассоциации и представители различных
поставщиков и профессий,
страховщики здоровья,
регулирующие органы
и Федеральное министерство здравоохранения.

53. Принцип солидарности
• Немецкая система здравоохранения,
• Участники обязательного медицинского страхования взаимно
несут индивидуальные риски потери заработка и расходы на
медицинское обслуживание в случае болезни.
• Все, кто застрахован по государственному страхованию, имеют
равное право на получение медицинской помощи - независимо от
их дохода и уровня страховых взносов.
• Премии основаны исключительно на доходе. Это означает, что
богатые могут помочь бедным, а здоровые - больным.

54. Принцип самоуправления:
• Государство устанавливает условия для оказания
медицинской помощи,
• За дальнейшие конкретные здания, организацию и
финансирование отдельных медицинских услуг отвечают
законодательно назначенные органы самоуправления в
системе здравоохранения.

55. Германия: организация
• Амбулаторные врачи в основном
частные.
• Больницы бывают как государственные,
так и частные

56. Германия: качество, выбор, доступ
• Качество: чрезвычайно широкие
преимущества. Щедрая политика оплаты
больничных
• Выбор: свободный выбор терапевта и
специалистов, необходимо использовать
ближайшую больницу.
• Доступ: время ожидания обычно не проблема

57. • Свободный выбор поставщиков и
неограниченный доступ ко всем
уровням обслуживания. Четкое
институциональное разделение между
службами общественного
здравоохранения, амбулаторной и
больничной (стационарной) помощью.

58. 0,5%
85%
SHI
Germany: Health care coverage 2007
PHI
Other
(welfare, military …)
Uninsured
Voluntarily
SHI-insured

59. Обязательное медицинское страхование
(SHI)
Частное медицинское
страхование (PHI)
Охваченное
население
85%: 75% обязательны (в том числе: занятые до
верхнего предела дохода, безработные, пенсионеры)
и 10% добровольно
10%: в основном исключены из
ОМС (самозанятые,
государственные служащие)
Покрытые
преимущества
Единый и широкий: включает стационарное лечение,
амбулаторное лечение, фармацевтические
препараты, стоматологию, реабилитацию, транспорт
и оплату больничных.
В зависимости от выбора
Финансирован
ие
Доля заработной платы (2009 г .: 15,5%),
распределяемая между работодателем (7,3%) и
застрахованными (8,2%); НЕ связанный с риском
Премия, связанная с риском
(лучше для высоких доходов)
Страховщики ~210 больничных касс (самоуправляющиеся
некоммерческие организации в соответствии с
публичным правом)
~50 частноправовых
страховщиков (FP / NFP)
Регулирование Книга социального кодекса (= закон); детали через
саморегулирование (основной участник:
Федеральный объединенный комитет)
Страховое право
Провайдеры Выбор среди всех подрядных поставщиков (~ 97% в
амбулаторной помощи, 99% больничных коек)
Свободный выбор

60. … Координация ухода, качество и
рентабельность проблематичны
• Германия всегда знала, что ее система здравоохранения стоит
дорого, но была уверена, что оно того стоит («лучшая система»).
• Обеспечение качества было введено рано, но изначально было
сосредоточено на структуре
• Сомнения усиливаются с конца 1990-х годов; Оценка технологий
здравоохранения введена с 1997 г.
• Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г .: Германия
заняла только 25-е место по показателям эффективности
(эффективности).
• Международные сравнительные исследования демонстрируют
только среднее качество (особенно низкое для хронических
больных)

61. Государственное медицинское
страхование и частное медицинское
страхование

62. • Основные решения в системе SHI (льготы, «правила
игры», качество…) принимаются Объединенным
Федеральным комитетом (FJC) с 18 (вместо 30) членами:
5 представителей поставщиков медицинских услуг, 5
представителей больничной кассы, 3 нейтральных члена,
5 представителей пациентов без права голоса
• FJC может поручить IQWiG (Институт качества и
эффективности, с 2004 г.) провести оценку сравнительной
эффективности, а с 2008 г. - рентабельности.

63. Federal Ministry of Health
Regulation & supervision
Patient
150,000
physicians and
psychotherapists
Federal
Association of
SHI Physicians
(KBV)
All 414,000
physicians
German Hospital
Federation
(DKG)
2,100 hospitals
Federal Association
of Sickness Funds
Federal Joint Commitee (G-BA)
Institute for Quality and Efficiency in
Healthcare (IQWiG) - technologies
Institute for Quality (focused on
providers)
Statutory Health
Federal
Physicians‘
Chamber
(BÄK)
200 sickness funds

64. Германия: проблемы /
реформы
• Дорогая система здравоохранения
• Совместное участие в высоких расходах
• Чрезмерное количество врачей (60%
помещений закрыты для большего
количества врачей)

65. Объединенное королевство
Рейтинг ВОЗ по уровню здоровья: 14
Общий рейтинг ВОЗ: 18
% ВВП, потраченный на здравоохранение: 7,7% (медианное значение по ОЭСР 8,6%)

66. Великобритания: организация
 Национальная служба здравоохранения
(NHS): финансируется и предоставляется
государством
 Дополнительное частное страхование на
стоматологическую и офтальмологическую
помощь
 Растущий сектор «замещающего частного
страхования»

67. Великобритания:
качество, выбор, доступ
• Качество: комплексное, кроме
стоматологии и офтальмологии
• Выбор: свободный выбор врача
• Доступ: серьезные проблемы со
списками ожидания:
– Специалист (2,5 месяца)
– Плановые процедуры (3 месяца)

68. Великобритания:
проблемы
Недофинансирование:
Списки ожидания
Возможности оказания медицинской
помощи недостаточны для многих услуг
Помещения нуждаются в обновлении

69. Организация NHS
Цели NHS:
Предоставлять бесплатную медицинскую помощь на месте
получения
И богатым, и бедным
в соответствии с медицинской необходимостью
2 верования:
Тем, кому нужна помощь, выйдут вперед
Те, кто оказывает помощь, знают, что требуется и как ее
предоставить.

70. Япония
Рейтинг ВОЗ по уровню здоровья: 1
Общий рейтинг ВОЗ: 10
% ВВП, потраченный на здравоохранение: 7,9% (медианное значение по ОЭСР 8,6%)

71. Japan: organization
Система
здравоохранения
Японии
Мед.страховка
сотрудников
1800 Кенпо
Ассоциации
(большой
компании)
Сэйкан(малый-
среднийкомпани
и)
Kyosai (государственные
служащие и частная
школа учителя)
Пожилые
(Roken)
Частный
предприниматель
, пенсионеры,
другие (Kokuho)

72. Япония: организация
• Большинство поставщиков услуг и
больниц находятся в частном секторе.
• Больницы являются центром
медицинской помощи

73. Япония: качество,
выбор, доступ
• Качество: огромное количество
продвинутых технологий, широкие
преимущества
• Выбор: свободный выбор врачей и
больниц
• Доступ: несколько списков ожидания, за
исключением самых лучших больниц

74. Япония: проблемы /
реформы
• Ассоциации Кенпо в долгах (перекрестное
субсидирование); быстро стареющее
население
• Чрезмерное выдача рецептов на
лекарства
• Совместное участие в высоких расходах
(Ставки сострахования 10-30%)

76. L/O/G/O
Благодарю за внимание!
Вопросы???
Sh.inakov@tma.uz