2. Sunum Planı
Giriş
Perfüzyon hazırlığı
Perfüzyon ekipmanları
Hemodilüsyon ve Prime solüsyon
Kanülasyon teknikleri
KPB idaresi
Kardiyopleji
Ultrafiltrasyon
KPB’den ayrılma
3. Giriş
Robotik kardiyak cerrahide hedef;
Daha az travma
Daha düşük mortalite ve morbidite
Daha az kanama riski ve kan transfüzyonu
Daha az yoğun bakım yatış süresi
Daha az hastane kalış süresi
Daha iyi bir kozmetik görünüm
4. Giriş
Bu hedeflere daha kolay ulaşabilmek için;
Perfüzyonist ile doğru bir iletişim
Yeterli düzeyde perfüzyon bilgi ve tecrübesi
Optimal kardiyopulmoner bypass idaresi
Postoperatif gözlem
5. Perfüzyon hazırlığı
Hastanın kimlik bilgileri, yaşı, kilosu, BSA
Yapılacak ameliyat türü
Hemofiltrasyon gerekliliği
Kanülasyon tekniği
CPG tekniği
Kan gazı hct ve elektrolit değerleri
Alerji durumu
8. Perfüzyon ekipmanları – Oksijenatör
O2 transportu, CO2 ve anestezik gazların alışverişi
En sık kullanılan membran oksijenatör
Erişkin oksijenatör yüzey alanı 4 m2 civarıdır
O2 ve CO2’nin yer değiştirmesi basınç gradiyenti prensibi ile
olmaktadır.
Rezervuar ve ısı değiştirici ile entegredir
Oksijenatör membranı polipropilen, dış yüzeyi polikarbon,
rezervuar polikarbon ve ısı değiştirici ekipman ise çelik
materyalden oluşmaktadır.
9. Perfüzyon ekipmanları – Tüpset
3 temel malzemeden oluşurlar; Silikon, PVC, latex
PVC tüpler roller pompalar için daha dayanıklıdır
Latex tüpler yüksek hemoliz oranlarına sahiptir
Tüp set içerisindeki konnektörler sert polikarbonattan
imal edilmiştir
Tüp set boyları KPB’de aşırı hemodilüsyon ve gerilmeyi
önlemek için optimal düzeyde olmalıdır
12. KPB devre dizaynı, Hemodilüsyon ve Oksijen iletimi
Vücut boyutu, cinsiyet, düşük HCT KPB sırasında transfüzyon oranını arttırır.
Bunun için KPB prime volümünün azaltılması ve devre boylarının çok uzun olmaması
gerekir.
Bununla beraber DO2 kavramına da dikkat etmek gerekir.
DO2, HCT ve debi ile ilişkilidir.
DO2 (O2 Sunumu) = Q (akım) X CaO2 (Content arterial O2) şeklinde hesaplanır.
Orta derece hipotermik hastalarda 262 mL/dk/m2 altındaki DO2 seviyeleri organ hasarı ile
ilişkilidir.
Özet olarak;
Devre boylarının hastaya uygun olması ve mümkün olduğunca kısaltılması
Daha düşük prime volüm seviyeleri
DO2 > 262 mL/dk/m2 olması özellikle dikkat edilmelidir.
13. KPB prime solüsyon
500 mL Ringer veya isolyte
500 mL Gelofusine
100 mL Mannitol
50 mL NaHCO3
Sefazol 1 gr
Prednol 250 mg
Heparin 5000 İÜ
14. Kanülasyon teknikleri
Kanülasyon aşamasını perfüzyonist yakından takip etmelidir.
Arteriyel kanülasyon sonrasında basınç kontrolü ve sıvı replasmanı gerekir.
Hatlarda kink, bası ve kıvrılmaya dikkat edilmelidir.
Arteryel hat basıncının artması durumunda cerraha uyarı verilmelidir.
Perfüzyona başlarken ilk olarak internal juguler ven kanülünün direnajı ve hava tahliyesi
gerçekleştirilir.
Bunu takiben femoral venöz drenaja geçilir.
Parsiyel bypass sırasında yeterli venöz drenaj olmaması durumunda kanülün pozisyonu
kontrol edilmelidir.
16. Kanülasyon teknikleri
Venöz Kanülasyon
Sıklıkla Jugular ven – femoral ven kombinasyonu kullanılır.
Her iki girişim de Seldinger tekniği ile gerçekleştirilir.
Jugular ven kanülasyonu için 17 – 21 Fr femoral arter kanülleri kullanılabilmektedir.
Femoral venöz seçimleri ise tablodaki gibidir.
22. KPB idaresi
KPB standart yetişkin hasta protokolüne göre yönetilir.
Pompa debisi 2,4 l/dk/m2
Hipotermi 28 – 32 C
OAB 60 – 80 mmHg
HCT min % 22 – 23
DO2 > 262 mL/dk/m2
Optimal kan gazı parametreleri
NIRS monitorizasyonu
Diürez takibi
23. Kardiyopleji
Kardiyoplejik arrest intrakardiyak işlemler için gereklidir.
Yaygın olarak uzun 7 Fr (14 Ga) kardiyopleji kanülü kullanılır
Sıklıkla kullanılan solüsyonlar
Custodiol HTK solüsyon
Del Nido solüsyonu
Kan kardiyoplejisi
24. Kardiyopleji – Custodiol
Kristalloid, düşük konsantrasyonlarda sodyum, kalsiyum, potasyum ve magnezyum içeren
intrasellüler, deporalizan arrest yapan bir solüsyondur.
Yüksek konsantrasyonda bir amino asit tamponlama maddesi, histidin/histidin hidroklorür,
triptofan, a-ketoglutarat ve ozmotik madde mannitol içerir.
2 L’lik tek bir soğuk doz 90 – 120 dk elektromekanik sessizliğe ve ameliyatın kesintisiz
devam etmesine olanak sağlar.
EKG aktivitesi geri döndüğünde ilave dozlar uygulanabilir.
Düşük sodyum içeriği nedeniyle serum sodyum içeriği ve pH’yı düşürür perfüzyonistin bu
durumu düzeltmesi gerekir.
26. Kardiyopleji – Del Nido
Del Nido; 4 birim kristalloid ve 1 birim kanın + 4 °C’de, kontrollü basınçta kombine
verildiği bir kardiyopleji solüsyonudur.
İçeriği;
İsolyte S 1000 mL
KCL 26 mL (Diastolik arrest)
NaHCO3 13 mL (Tamponlama)
MgSO4 14 mL (Ca kanal blokeri)
Mannitol 17 mL (Osmotik diüretik)
Lidokain 6,5 mL (Na kanal blokeri)
En az 90 – 120 dk elektromekanik arrest sağlar.
Genellikle 60. dk sonra idame doz uygulanır.
27. Kardiyopleji – Kan
İzotermik olarak hazırlanır
Hastanın kendi kanı ile birlikte K ve mg ilave edilerek hazırlanır
İlk doz kg x 10 ml olarak hazırlanır
20 dk koruma süresi vardır
Kısa süreli vakalarda tercih edilebilir
Hazırlanması kolay ve etkin koruma sağlar
30. Ultrafiltrasyon
KPB ile beraber inflamatuar maddelerin salınımı artar
Kardiyopleji, lokal soğutma ve kapak kontrol yıkama solüsyonları da
hemodilüsyonu arttırır
Hemodilüsyon ile beraber hct düşürek kolloid osmotik basınç azalır ve kapiller
sızma oluşur
KPB’nin bu tür istenmeyen etkilerini azaltmak için etkili yöntemlerden biri
ultrafiltrasyondur.
31. Ultrafiltrasyon
Ultrafiltrasyon, hidrostatik basınç gradienti ile membran por genişliğinden daha küçük
boyutlu moleküllerin ve suyun kandan uzaklaştırılmasında kullanılan bir tekniktir.
Ultrafiltrasyon, baypas sonlandırılmadan önce veya çeşitli nedenlerden dolayı KPB volüm
miktarı arttığında, hemokonsantrasyonun sağlanması için faydalı olmaktadır.
32. KPB’den ayrılma
KPB’den ayrılmada, klasik açık operasyonlardan farklı değildir.
Kros klemp ve CPB sürelerinde artış meydana gelirse, bunun KPB sonrası farmakolojik,
ventilatör, sıvı ve kan ürünü yönetimine ilişkin karar vermede dikkate alınması gerekebilir.
Uygun olduğunda ventilasyon başlatılır ve de-airing işlemi sol atrial venting yolu ile yapılır.
Pompa debisi dereceli bir şekilde önce 1,8 L/dk/m2, sonra 1,2 L/dk/m2 ve 0,6 L/dk/m2’ ye
düşürülerek KPB’ a son verilir.
KPB’ dan çıktıktan sonra, hastanın hemodinamisinin stabil, yapılan tamirin yeterli ve KPB
desteğinde onarılmayı gerektiren bir kanamanın bulunmadığından emin olunduktan sonra,
hastaya IV yolla yavaş olarak protamin verilir.
33.
34.
35. Kaynaklar
1) Mandal K, et al. Robotically assisted minimally invasive mitral valve surgery, J Thorac Dis. 2013
Nov; 5(Suppl 6): S694–S703.
2) Rhamchandani M , et al. Cannulation Strategies and Pitfalls in Minimally Invasive Cardiac
Surgery, Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016 Jan-Mar; 12(1): 10–13.
3) Snabaitis A, et al. Comparison of Polarized and Depolarized Arrest in the Isolated Rat Heart for
Long-term Preservation, Circulation. 1997;96:3148–3156
4) Ferrari E, von Segesser LK, Berdajs D, Müller L, Halbe M, Maisano F. Clinical Experience in
Minimally Invasive Cardiac Surgery with Virtually Wall-Less Venous Cannulas. Innovations.
2018;13(2):104-107.
5) Marasco SF, Tutungi E, Vallance SA, et al. A Phase 1 Study of a Novel Bidirectional Perfusion
Cannula in Patients Undergoing Femoral Cannulation for Cardiac Surgery. Innovations.
2018;13(2):97-103.