MKOIKJOIKK

1. PASIENT SAFETY
Oleh :
Respati Wulandari, M. Kes

2. 2. Why?
1. What?
3. How?

3. Di Rumah Sakit :
• Banyaknya jenis obat,jenis
pemeriksaan dan prosedur, serta
jumlah pasien dan staf Rumah
Sakit yang cukup besar, merupakan hal
yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.

4. KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY

5. • Prita Mulyasari memeriksakan kesehatannya di RS
Internasional Omni (mei 2009)
• minimnya penjelasan dokter atas jenis terapi medis
yang diberikan, kondisi kesehatan memburuk (diduga
akibat kesalahan pemeriksaan hasil lab. awal
menyebabkan kekeliruan diagnosis)
• Permintaan mendapatkan RM , hasil lab. Awal tidak
dapat dipenuhi Rs.
• menulis surat elektronik (tanggapan serta keluhan atas
perlakuan yang diterimanya ke sebuah milis.
• PN Tangerang memenangkan gugatan perdata pihak
Rs dengan menyatakan Prita terbukti melakukan
perbuatan yang merugikan pihak rumah sakit sehingga
harus membayar kerugian Rp. 261 juta

6. DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANDATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya
TglTgl KorbanKorban TerlaporTerlapor KasusKasus LaporLapor
2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda
Metro Jaya
3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda
Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya
6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda
Metro Jaya
7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda
Metro Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda
Sumatra Medan cacat permanen Utara
10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda
Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3
Mabes Polri
Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

7. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
• Suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan
bukan karena “underlying disease” atau kondisi
pasien (KKP-RS).

8. Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)

9. pengertian
• Keselamatan pasien (patient safety) rumah
sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessment/
penaksiran risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko.

10. MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?

11. IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN
 National Academy of Sciences :
* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 –
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

12. 2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination
Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

13. Mengapa Patient Safety
Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure : AE
“Blaming”
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Patient Safety
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Costly
Kecurigaan meningkat
Kepercayaan meningkat
Cost: Invsment
Quality Quality Quality
Nico A. Lumenta/KKP-
RS

14. KONSEP DASAR PATIENT SAFETYKONSEP DASAR PATIENT SAFETY

15.  Patient Safety adalah isu terkini, global, penting
(high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th
2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
““Safety is a fundamental principle of patient careSafety is a fundamental principle of patient care
andand
a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(KKP-(KKP-
RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS
telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien

16. Patient Safety di berbagai negara
1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005

17. Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri
“ Patient Safety programs were born of
existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”

18. Konsep dasar pasien safety
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, (2000)
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
““Safety is a fundamental principle of patient care andSafety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-
RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,

19. KKP-RS NO 001-VIII-2005
TUJUH LANGKAH
MENUJU
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
1

20. 7 LANGKAH
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-
RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
KKP RS

21. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargafakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:Tim:
•Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.tindakan / solusi yg tepat.
1.

22. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDAPIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangBangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RSKP di RS Anda.Anda.
RS:RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KPAda anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KPDi bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan stafMasukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim:Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KPAda ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
2.

23. INTEGRASIKAN AKTIVITASINTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLAANPENGELOLAAN RISIKORISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertaKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.bermasalah.
RS:RS:
•Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPStruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
•Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
Tim:Tim:
•Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
•Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsblangkah memperkecil risiko tsb
3.

24. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORANKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden,kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpdserta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.KKP-RS.
RS:RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.
Tim:Tim:
•Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telahDorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygdicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.penting.
4.

25. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
•Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)
Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
5.

26. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMANBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN
TTG KPTTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalahDorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:RS:
•Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabStaf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
•Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root CauseKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atauAnalysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X permetoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.tahun utk proses risiko tinggi.
Tim:Tim:
•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insidenDiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
•Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagiIdentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.pengalaman tsb.
6.

27. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASICEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KPSISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadianGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah/ masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RSRS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan stafSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Asesmen risiko untuk setiap perubahanAsesmen risiko untuk setiap perubahan
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSISosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
•Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insidenUmpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
TimTim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
7.

28. PERAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
KEPERAWATAN TERHADAP PATIENT SAFETY DALAM
KEPERAWATAN ANAK
• Salah satu cara untuk meningkatkan patient
safety pada anak adalah penggunaan
teknologi informasi dalam keperawatan.
• Penggunaan sistem informasi pada
keperawatan anak telah terbukti efektif dalam
meningkatkan keamanan pasien.

29. • penggunaan sistem informasi :
1. pendokumentasian asuhan keperawatan,
2. pemberian obat intravena secara terus
menerus,
3. pendokumentasian grafik pertumbuhan,
dan sebagai sumber informasi yang dapat
dipercaya.

30. • Ada 4 hal yang dapat mempengaruhi safety
pada pelayanan kesehatan yang antara lain:
1. leadership,
Mengembangkan pemahaman bahwa faktor
manusia dapat menghambat keamanan pasien,
penerapan ilmu safety, dan pemahaman terhadap
dampak budaya pada keamanan pasien,
merupakan kunci yang harus dipegang oleh
pemimpin suatu organisasi kesehatan . Pemimpin
hendaknya menempatkan safety sebagai prioritas
dalam organisasi

31. 2. sistem pelaporan,
Pengumpulan data didasarkan pada analisa
kasus per kasus daripada mencari pola sistem
secara luas .
3. problem solving,
melibatkan mereka dalam upaya
mengidentifikasi dan menyelesaikan
permasalahan safety, menjadikan mereka
bertanggunjawab terhadap diri sendiri, teman
sejawat dan organisasi.

32. 4. standar perilaku yang jelas.
Saling menghargai, komunikasi terbuka, dan
tanggung jawab untuk mengembangkan
praktik . Kebijakan yang mendukung
konsistensi dalam praktik perlu dilakukan
secara tertulis.

33. Manfaat sistem informasi dalam keperawatan
(Malliarou & zyga, 2009):
a. Lebih banyak waktu dengan pasien dan lebih
sedikit waktu di nurse station
b. Mengurangi penggunaan kertas
c. Dokumentasi keperawatan secara automatis
d. Standar yang sama dalam perawatan (proses
keperawatan)
e. Mengurangi biaya
f. Kualitas pelayanan keperawatan dapat di ukur