OMS 2016 Meduloblastoma genéticamente definido Meduloblastoma histológicamente definido Meduloblastoma NOS Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas C19MC alterado Tumor embrionario con rosetas de múltiples capas NOS Meduloepitelioma Neuroblastoma del SNC Ganglioneuroblastoma del SNC Tumor embrionario NOS del SNC Tumor teratoide/rabdoide atípico Tumor embrionario del SNC con cambios rabdoides

1. MC, MSc. Sandro Casavilca Zambrano
Profesor de la Facultad de Medicina de San Fernando UNMSM
Patólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología
Quirúrgica y Banco de Tejidos Tumorales
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

2. Epidemiología
Causas
Diagnóstico y clasificación de los
tumores embrionarios del SNC
Comentarios finales/Próximos pasos

6. Tumores del Sistema Nervioso Central
Meninges (C70) Encéfalo (C71)
Médula espinal, nervios
craneales y otras partes
del SNC (C72)
Astrocitoma pilocítico 0 43 2
Astrocitoma difuso 0 126 1
Astrocitoma anaplásico 0 100 0
Glioblastoma 0 360 3
Oligodendroglioma 0 151 0
Oligodendroglioma anaplásico 0 66 1
Oligodendroglioma - oligoastrocitoma
anaplásico 0 96 0
Meduloblastoma 0 174 0
T. neuroectod.primitivo central 0 16 3
Tumor teratoide rabdoide atípico 0 9 0
Ependimoma 0 54 25
Meningioma 248 0 2
Tumor de células germinales 0 8 0
Linfoma primario del sistema nervioso
central 1 30 3
Schwannoma 0 7 8
Schwannoma maligno 0 0 1
Ganglioma 0 3 0
Tumores del Sistema Nervioso
Central
(2005 - 2014)

7. 24%
16%
11%10%
8%
6%
6%
5%
4%
3%
2% 1%
Tumores del Sistema Nervioso Central - INEN
(2005 - 2014)
Glioblastoma
Meningioma maligno
Meduloblastoma
Oligodendroglioma
Astrocitoma difuso
Astrocitoma anaplásico
Oligodendroglioma - oligoastrocitoma anaplásico
Ependimoma
Oligodendroglioma anaplásico
Astrocitoma pilocítico
Linfoma primario del sistema nervioso central
T. neuroectod.primitivo central
Schwannoma maligno
Tumor teratoide rabdoide atípico
Tumor de células germinales
Ganglioma anaplásico
Schwannoma

8. Los principales trastornos
genéticos son producidos
por las radiaciones
ionizantes
Síndromes
hereditarios(como
neurofibromatosis,
Esclerosis tuberosa ,
Síndrome de Li-Fraumeni,
Von Hippel-Lindau, Turcot
y Gorlin)

9. Síndrome de Gorlin (NBCCS):
Gen PTCH en 9q22.3 (o Gen SUFU en 10q24.32)
Infantes, meduloblastoma desmoplásico/nodular/SHH
Turcot tipo 2:
Gen APC en 5q21
FAP, cáncer de colon y meduloblastomas
Síndrome Li Fraumeni:
Gen TP53 en 17p13
Meduloblastomas, PNETs y CPCs
Síndrome de predisposición Rabdoide:
SMARCB1 (INI1) Gen en 22q11.2
ATRTs y MRTs en niños

10. 3. Diagnóstico de Neoplasias
Neuronales / Embrionarias
Ganglio = Neuronas maduras grandes
Neurocito= Neuronas maduras pequeñas
Neuroblasto = Neuronas primitivas pequeñas
Paraganglio = Célula autonomica
neuroendocrina
Estesio = Célula neuronal olfatoria
Pineo = Célula neuronal pineal
Retino = Célula neuronal retinal

11. Libro azul OMS 2007 Libro azul OMS 2016

12. SOMOS LOS MISMOS PERO MEJORADOS …........

13. OMS 2007
Meduloepitelioma
Ependimoblastoma
Meduloblastoma
Tumor neuroectodermal
primitivo (PNET)
Tumor Teratoide/Rabdoide
atípico
OMS 2016
Meduloblastoma genéticamente
definido
Meduloblastoma histológicamente
definido
Meduloblastoma NOS
Tumor embrionario con rosetas de
múltiples capas C19MC alterado
Tumor embrionario con rosetas de
múltiples capas NOS
Meduloepitelioma
Neuroblastoma del SNC
Ganglioneuroblastoma del SNC
Tumor embrionario NOS del SNC
Tumor teratoide/rabdoide atípico
Tumor embrionario del SNC con
cambios rabdoides

14. Tumor embrionario anaplásico de células
pequeñas del cerebelo
No relacionado con otros tumores
embrionarios
No relacionado con el PNET periférico
(sarcoma de Ewing)

15. TIENE UNA INCIDENCIA DE 0.5 POR
100000/año.
SE LOCALIZA EN CEREBELO
75% DE LOS MEDULOBLASTOMAS EN LA
INFANCIA SE ORIGINAN EN EL VERMIS
EL DEFECTO CROMOSOMICO ESTA EN EL
CROMOSOMA 17 EN LA MAYOR PARTE DE LOS
CASOS.
SON POSITIVOS PARA SINAPTOFISINA
Indice proliferativo (Ki67); >20%

16. EPIDEMIOLOGIA
1° década de la vida(15-20 % de todos los tumores
intracraneales infantiles y el más frecuente de los
tumores cerebrales malignos en edad pediátrica) .
Segundo pico entre los 20-30 años
Predominio masculino 2:1 con respecto a mujeres.
10 a 35 %  diseminación en el momento del
diagnóstico.

17. MACROSCOPIA
Tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo
Vermis cerebeloso, en ápex del techo del 4° ventrículo
(niños), hemisferios cerebelosos (adultos)
Gran tendencia a metastatizar en eje craneoespinal,
por LCR, excepcionalmente fuera del SNC (huesos
largos).

18. MEDULOBLASTOMA

19. Gorlin: Tipo nodular / desmoplásico (raro)
Turcot tipo 2, APC: Clásico (no nodular) (raro)
Histología
Clásico: ~ 70%
Nodular / desmoplásico: ~ 15-20%
Células grandes / anaplásicas: grado de anaplasia
requerido y porcentaje de área de sección
transversal tumoral poco clara, pero generalmente
anaplasia severa y / o tipo de células grandes de
más del 50% o más del área tumoral

20. Variantes Histológicas
MB Clásico
MB Desmoplásico/Con
extensa nodularidad
MB de células grandes/
MB anaplásico

23. ICD-O 9471/3
OMS GRADO IV
Arquitectura expansiva,
lobular debido a que las
zonas libres de reticulina
llegan a ser inusualmente
grandes. Se presenta en
infantes y está íntimamente
relacionado con el
meduloblastoma
desmoplasico/nodular

26. ICD-O 9474/3
OMS GRADO IV
Se caracteriza por
marcado pleomorfismo y
amoldamiento nuclear,
“wrapping”, marcada
actividad mitótica
(mitosis atípicas).
Apoptosis

27. CRITERIOS DE ANAPLASIA
A. Incremento del tamaño nuclear
B. Abundantes mitosis
C. Numerosas apoptosis
D. Pleomorfismo con nucleolos prominentes y
amoldamiento nuclear.
Expresión de p53, c-myc y n-myc se asocian a mal
pronóstico.
TRKC (receptores afines a la neurofilina) SE ASOCIA A BUEN
PRONÓSTICO
Acta Neuropathol (2006) 112: 13-22

29. Meduloblastoma, WNT activado
Meduloblastoma, SHH activado y TP53-
mutado
Meduloblastoma, SHH activado y TP53-
nativo
Meduloblastoma, no WNT/no SHH
Meduloblastoma grupo 3 (MYC)
Meduloblastoma grupo 4 (i17q)

30. Células precursoras de las neuronas de la
granular externa (tipo nodular / desmoplásico):
Activación de la vía de Sonic hedgehog (Shh)
Derivados de la zona de la matriz ventricular:
Tipo clásico: Activación de la vía Winless (WNT)
de meduloblastoma
La mayoría de los subtipos de vía WNT de
meduloblastoma son meduloblastomas clásicos,
pero la mayoría de los meduloblastomas
clásicos no son vía WNT ya que los tumores de
vía WNT son raros

35. Paciente varón de 2
meses, procedente de
Lima. Con TE 20 días,
con vómitos y dolor.
@Sandro_CZ

37. 1.Diagnostico integrado, incorpora toda la
información
2.Clasificacion histológica
3.Grado oms (refleja LA HISTORIA NATURAL)
4.INFORMACION MOLECULAR

39. En general favorable con la terapia, pero
depende de la etapa y el subtipo
Muy favorable, (80% de supervivencia), para la
vía WNT / tipos clásicos y desmoplásicos
nodulares en niños, ambos con resección total
Favorable (~ 70% de supervivencia global) para
tipo Sonic hedgehog desmoplásico nodular

40. Menos favorable para la enfermedad
parcialmente resecada o metastásica
Desfavorable para tipos de células grandes /
anaplásicos
Especialmente desfavorable cuando se asocia
con la amplificación MYC

41. En general, el tipo más favorable es el subtipo
WNT, que es reconocido por la beta catenina
nuclear y la monosomía 6
La mayoría de los subtipos de vía WNT del
meduloblastoma son meduloblastomas clásicos,
pero no todos los meduloblastomas clásicos son
la vía WNT

42. La identificación de vías moleculares (por
ejemplo, WNT, Shh) se utiliza cada vez más en la
clasificación
La separación de los grupos 3 y 4 (agrupados
bajo no Shh / no WNT) no es tan importante
para propósitos prácticos, actualmente difícil de
hacer con inmunohistoquímica

43. Tumor embrionario con rosetas de múltiples
capas C19MC alterado
Tumor embrionario con rosetas de múltiples
capas NOS
Otros Tumores embrionarios del SNC
Meduloepitelioma
Neuroblastoma del SNC
Ganglioneuroblastoma del SNC
Tumor embrionario NOS del SNC
Tumor teratoide/rabdoide atípico
Tumor embrionario del SNC con cambios
rabdoides

45. MEDULOEPITELIOMA

46. EPENDIMOBLASTOMA

49. Cualquier tumor embrionario del SNC con
amplificación o fusión de C19MC ha sido
designado ETMR, incluyendo aquellos sin
rasgos histopatológicos distintivos (tales
como rosetas verdaderas)

50. Generalmente <3 años
Intracraneal, supratentorial más común que en el
cerebelo, tronco encefálico
Diseminación leptomeníngea, incluso metástasis
extraneurales observadas en fases posteriores de la
enfermedad
Mal pronóstico; muy agresivo

51. Áreas primitivas no estructuradas altamente celulares
Neuropil finamente fibrilar paucicelular
Rosetas verdaderas
Diferenciación focal, en áreas neuropilares, a
neurocitos y células ganglionares en algunos casos
Rosetas delineadas por zona compuesta de uniones
célula-célula
Características de la anaplasia similar al
meduloblastoma anaplásico en algunos casos

52. Diagnóstico:
La sinaptofisina (+), especialmente las áreas
neuropilares
Amplificación 19q13.42
LIN28A (+)

54. Abundante neuropil altamente sugestivo de la
entidad
Los rosetones pueden ser discretos
Rosetas poseen luz verdadera, no del tipo
Homer Wright

55. Neoplasia del SNC altamente maligna
similar a tumores renales y
extrarrenales que ocurren en lactantes
y niños pequeños

56. Raros: 1-2% de los tumores primarios
pediátricos del SNC
Generalmente los primeros 2 años de vida
Casi todos los intracraneales; intraspinal raro
Pronóstico pobre

57. Distintivo, sin embargo, indefinido, grandes
células pálidas
Células de aspecto rabdoide
Células indiferenciadas, simulando a veces el
meduloblastoma
Glándulas, rosetas o matriz condroidea (poco
común)

58. Varon de 4 años, procedente de Piura, con tumoración en región
pineal, llega a emergencia con vómitos explosivos, cefalea e
irritabilidad

59. Puede ocurrir esporádicamente o como parte
del Síndrome de predisposición a tumores
rabdoides
Mutación o pérdida del locus del SMARCB1
(22q11.2)

60. Diferenciación multilinaje, con positividad
variable, a menudo en células individuales o
grupos pequeños
EMA, citoqueratinas, GFAP, proteína S100,
sinaptofisina, neurofilamento, cromogranina,
actina del músculo liso, desmina
La pérdida de inmunoreactividad nuclear para
INI1 / BAF47 esencialmente diagnóstica y
requerida
Las deleciones, mutaciones en el gen INI1 /
hSNF5 / SMARCB1 / BAF47 en casi todos los
casos

65. Considerar la posibilidad de AT / RT en cualquier tumor
hipercelular, mal diferenciado en los lactantes, incluyendo
embrionarios (anteriormente PNETs), meduloblastomas,
carcinomas de plexo coroideo
Muchos AT / RT muestran escasez de células rabdoides
AT / RT muestran pérdida difusa de INI1 inmunoticción en todas
las células tumorales
Los vasos sanguíneos atrapados con INI1 nuclear positivo en las
células endoteliales son control interno
Un pequeño subconjunto de AT / RT no muestran pérdida de
INI1 nuclear debido a la mutación en el gen SMARCA4 / BRG1
La mayoría de los pacientes han heredado, mutaciones en la
línea germinal
Peor pronóstico que con la pérdida / mutación INI1 en el gen
INI1 / hSNF5 / SMARCB1 / BAF47

66. No todos los tumores con pérdida / mutación INI1 en el gen INI1 / hSNF5 / SMARCB1
/ BAF47 son automáticamente tumores teratoides / rabdoides atípicos
Otros tumores raros del SNC tienen pérdida difusa de inmunotinción INI1: Tumor
neuroepitelial cribriforme del ventrículo
Los tumores raros pueden desarrollar un subconjunto de células con pérdida de INI1
Astrocitomas pleomórficos
Gangliogliomas
Gliomas difusos / glioblastomas
Los clones probables de células tumorales con mutaciones SMARCB1 evolucionan
como evento mutacional tardío
Numerosos tumores no corrientes se reconocen ahora que tienen mutaciones INI1, es
decir, tumores SMARCB1 mutados
Cordomas poco diferenciados; Los típicos cordomas mantienen una fuerte
inmunoreactividad nuclear INI1
subconjuntos de
Sarcomas epitelióides
Condrosarcomas mixoides extraesqueléticos
Tumores epitelióides malignos del sistema nervioso periférico

67. No todos los tumores no AT / RT con mutaciones INI1 siguen un
curso clínico altamente agresivo
Los análisis transcripcionales han identificado subtipos atípicos
teratoides de tumor rabdoide
Diferentes patrones de expresión génica
Participación de ASCL1, regulador de señalización NOTCH
La expresión de ASCL1, correlacionada con factores pronósticos
clínicos, muestra diferencias en la supervivencia entre
subgrupos
Ejemplos raros de AT / RT sin pérdida o mutación de la proteína
INI1 en el gen SMARCA4 / BRG1

68. Neoplasia de células pequeñas y anaplásicas con diferenciación
neuroblástica.
Se presentan en primera década de vida
Hemisferios cerebrales
Si presentan maduración hacia células ganglionares
ganglioneuroblastomas
Comportamiento agresivo
Singular buen pronóstico neuroblastoma olfatorio
(estesioneuroblastoma) que se desarrolla sobre la placa
cribiforme de la mucosa nasal

69. NEUROBLASTOMA

70. NEUROBLASTOMA

71. Paciente mujer nacida el 28/01/2012, quien
desde los 10 meses de vida presentó vómitos en
repetidas oportunidades, fiebre intermitente
que no mejora con tratamiento y trastorno
progresivo del nivel de conciencia. En la
tomografía encefálica presenta imagen de masa
heterogenea supratentorial a nivel del tercer
ventrículo que condiciona hidrocefalia
obstructiva, se le realiza resección completa del
tumor y derivación ventrículo peritoneal, el
21/12/12.

72. Luego de recibir la 13° dosis de quimioterapia,
se observa persistencia e incremento del
tamaño de la lesión a 50x 35 mm, por lo cual
se decide realizar nueva resección del tumor, el
29/04/2014.

73. Tumor inicial: Imagen heterogénea
predominantemente hiperintensa en T2.
Tumor post quimiterapia y radioterapia: Contenido
hipointenso e hiperintenso en T1, captador de
sustancia paramagnética, la tumoración se localiza en
tercer ventrículo e invade ventrículo lateral.

76. Sinaptofisina: Positivo PGAF: Negativo

77. En el estudio anatomopatológico, se observó una neoplasia de
células pequeñas, formando mantos, con tendencia Rosetoide,
predominantemente perivascular, y arquitectura pseudo papilar
en áreas, las células fueron de aspecto primitivo con citoplasma
poco definido y escaso, la actividad mitótica es prominente. La
neoplasia es positiva a Sinaptofisina. Algunas células tumorales
expresaron positividad a Neurofilamento y fueron difusamente
positivas a Vimentina. La PGAF y S100 fueron expresadas en
escasa glía atrapada. El índice proliferativo evaluado con Ki67 es
de alrededor del 40%.

78. Conclusión Diagnóstica:

80. Sinaptofisina: Positivo Neurofilamento: Positivo

81. Conclusión Diagnóstica:

84. Dos meses después (20/06/2014) la paciente cursa con un
cuadro convulsivo, y al ser reevaluada se identifica persistencia
de la lesión a nivel de septo interventricular de 40 x 20 mm, el
estudio de difusión revela escasa celularidad tumoral, ante este
cuadro se decide administrar radioterapia 3600 cGY en 15
sesiones, la RMN de columna vertebral se encontró dentro de
parámetros normales.
La ultima RMN encefálica, post RT, mostro persistencia de la
tumoración sin variación del tamaño, por lo cual se administra
quimioterapia metronomica 6 ciclos, con cilcofosmamida y
celecoxib.
En su último control (28/08/2015). La paciente con somnolencia,
deambulacion sin dificultad, y buena tolerancia oral, presenta
síntomas de pubertad precoz como crecimiento mamario, y de
vello púbico. RM muestra persistencia de la lesión sin variación
de tamaño. Estradiol: 73.02, prolactina 6.76, TSH: 1.9, t4 1.51,
FSH: 5.59 LH: 2.01, además hiponatremia probablemente
secundaria SIADH.

90. 1. Se origina en un glioma maligno pre existente, el más
frecuente GBM
2. Puede representar un proceso metaplasico o la
expansión de un clon tumoral célula
madre/progenitora
3. A menudo evidencia histología anaplasica y
amplificación de N-myc o C-myc
4. Tiene la capacidad de sembrar el LCR
5. Puede responder a quimioterapia con regímenes de
platino

91. Jefatura
de BTT
1. Área de
conservación
2. Área de
laboratorios
•Lab. de Inmunohistoquimica
•Lab. Molecular
•Lab. Cultivo Celular
•Lab. Corte y coloración

92. TUMORES DEL SNC EN BTT CANTIDAD
PORCENTAJE
(%)
MENINGIOMA 115 29
GLIOBLASTOMA 57 15
MEDULOBLASTOMA 27 7
OLIGODENDROGLIOMA 23 6
SCHWANNOMA 22 6
EPENDINOMA 16 4
METASTASIS 12 3
OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO 12 3
ASTROCITOMA DIFUSO 9 2
OLIGOASTROCITOMA 6 2
TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES 6 2
ASTROCITOMA PILOCÍTICO 5 1
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO 4 1
OLIGOASTROCITIMA ANAPLÁSICO 4 1
OTROS 75 19

93. 29%
14%
7%6%
6%
4%
3%
3%
2%
2%
2%
1%
19%
PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS EN BTT
2006 - 2016
MENINGIOMA
GLIOBLASTOMA
MEDULOBLASTOMA
OLIGODENDROGLIOMA
SCHWANNOMA
EPENDINOMA
METASTASIS
OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO
ASTROCITOMA DIFUSO
OLIGOASTROCITOMA
TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES
ASTROCITOMA PILOCÍTICO
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO
OLIGOASTROCITIMA ANAPLÁSICO
OTROS

95. Residentes de Anatomía Patológica y
Equipo de Banco de tejidos Tumorales

96. Gracias