2. OBJECTIFS
A la fin de ce cours, l’étudiant doit être capable de :
• définir la toxoplasmose
• décrire les différentes formes évolutives de T. gondii
• décrire les différentes étapes du cycle évolutif
• préciser les formes infestantes et les modes de
contamination humaine
• expliquer la pathogénie et les lésions anatomo-
pathologiques de la toxoplasmose acquise et congénitale.
• décrire les différentes formes cliniques de la toxoplasmose
• établir le diagnostic positif de ces différentes formes
cliniques
• prescrire une thérapeutique curative et préventive adaptée
à chaque forme clinique.
3.
4. Introduction
Toxoplasma gondii (Tunis,
Nicolle et Manceaux),petit
rongeur du sud tunisien
« le gondi »
le cycle évolutif:
1970 (chat HD).
Regain d’intérêt:
immunodéprimés (SIDA)
Le diagnostic biologique:
techniques les plus modernes.
5. Définition
La toxoplasmose : zoonose cosmopolite,
animaux homéothermes (mammifères
et oiseaux) et l’homme.
causée par Toxoplasma gondii.
(protozoaire Apicomplexa)
deux formes cliniques:
- acquise,bénignes sauf immunodéprimés .
- congénitale, (fœtopathies graves).
6. l’agent pathogène
T.gondii : protozoaire
intra cellulaire obligatoire.
une seule espèce T.gondii
Ubiquiste:
Le cycle de T. gondii : trois formes
évolutives.
7. forme végétative en arc
( 5 à 10/1 à 3µ ).
Une extrémité plus
arrondie que l’autre.
pôle postérieur (noyau).
L’extrémité antérieure:
complexe apical
Le tachyzoïte = trophozoïte
10. La composition antigénique :
* La protéine de surface P30+++
* diagnostic précoce (IgG, IgM et IgA)
- des primo-infections
- des toxoplasmoses congénitales
Réponse immune à médiation
cellulaire prédominante.
11. Les kystes
sphériques ou ovoïdes,
50 à 200µ.
multiplications
asexuées:
Entourés par une
membrane épaisse et
résistante
plusieurs centaines à
plusieurs milliers de
(bradyzoïtes)
12. Les kystes : 3 rôles
localisation:
tissus pauvres
en anticorps +++
* tissu nerveux
* rétine
* cœur
* muscle
produisent des
antigènes qui
traversent la
membrane
kystique et
entretiennent
l’immunité.
Cette immunité
est totale et
définitivement
protectrice.
pathogénique immunologique épidémiologique
formes: résistance
+ dissémination
non affectés par:
- température < 45°
- HCL gastrique.
Formes de contamination:
ingestion de viande
(mouton+++) saignante.
détruits par:
- la cuisson (56°, 15mn)
- la congélation (-20°)
- les micro-ondes
- l’irradiation par rayons
ionisantes
13. Les oocystes
Ovoïdes (14 x 9µ)
formes de résistance et de
contamination
issus d’une multiplication sexuée.
deux sporocystes avec chacun 4
futurs toxoplasmes (sporozoïtes).
infestants un an dans un sol
humide, sensibles à la
dessiccation.
non affectés par HCL gastrique
14. responsables de la contamination des
herbivores
chez l’homme:infestation par ingestion
de fruits ou de crudités souillés.
résistance aux agents chimiques faible
(le lavage des crudités peut assurer
l’élimination mécanique des oocystes).
15. Les cycles
1. Cycle asexué, incomplet :
uniquement chez HI (homme, animaux omnivores
ou carnivores).
contamination:ingestion de kystes (chair
d’animaux carnivores,herbivores.
libération de toxoplasmes qui se reproduisent
rapidement par multiplication asexuée.
Formation de kystes intra-cellulaires qui
permettent la continuation du cycle par
carnivorisme.
16. HI (généralement un
oiseau ou un petit
mammifère)
puis chez l’HD, le chat.
Ce dernier s’infeste en
ingérant des kystes
contenus dans sa proie
(schizogonie).
Apparaissent ensuite des
éléments sexués, mâles ou
femelles (micro ou macro
gamétocytes) (cellules de
l’intestin grêle)
2. Cycle sexué,complet :
19. Les modes de
contamination humaine
Oro-digestives :
Ingestion d’oocystes éliminés dans les
fécès du jeune chat :mains sales,
crudités et eaux de boisson souillées,
ingestion de kystes contenus dans de
la viande crue ou mal cuite.
Manipulation de viande crue
20. Les modes de
contamination humaine
Réinfestation endogène
Par rupture de kystes avec une réactivation endogène
lorsd’une immunodépression ou transplantation
21. Maternofœtale
contamination de la
femme non immunisée
et exposée au risque
de transmission
fœtale : toxoplasmose
congénitale.
Les modes de
contamination humaine
22. Réservoir de parasites
- Tous les animaux homéothermes :
les mammifères terrestres et marins,
les oiseaux …
- Réservoir tellurique
23. Répartition géographique
La toxoplasmose: cosmopolite
prévalence humaine variable selon les
conditions climatiques, le niveau socio
économique et les habitudes alimentaires.
En Tunisie: prévalence chez les femmes
en âge de procréer est de 44,5 % environ.
24. Anatomo-pathologie
* T. gondii ( cellules du système réticulo
histiocytaire): - SNC
- rétine
- ganglions
- muscles
* granulome toxoplasmique, nécrose ,
calcification
27. La réinfestation
toxoplasmique
Exogène : anodine en raison de la réaction
immune neutralisant toute parasitémie.
Endogène : grave chez l’immunodéprimé,
par rupture de kystes tissulaires exposant à
une multiplication rapide et excessive des
tachyzoïtes.
28. La réponse immune:
humorale et cellulaire
Les différents isotypes spécifiques de
T. gondii apparaissent successivement
IgM, IgE, IgA puis IgG.
la protéine P30 est particulièrement
intéressante car elle est précocement et
constamment reconnue.
30. La réponse immune:
humorale et cellulaire
• La destruction des parasites extra-
cellulaires par les Ac est cependant faible.
* L’immunité cellulaire : +++
- rôle décisif des lymphocytes T, des
macrophages, des cytokines (dont
l’interféron).
- la protection contre le parasite disparaît
complètement avec l’abolition des CD4
(SIDA).
32. Toxoplasmose acquise
asymptomatique +++
forme bénigne :
syndrome fébrile asthéniant
avec adénomégalie, malaise
général, énanthème,
très rarement exanthème
évolution souvent
favorable sans séquelle.
formes viscérales : cardiaques, musculaires,
cérébrales… exceptionnelles chez l’immunocompétent .
Sur terrain immunocompétent
33. * La neurotoxoplasmose +++
- souvent focalisée (abcès cérébraux),
- la forme encéphalitique pure:
de plus en plus décrite.
Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé (SIDA)
34.
35.
36. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé (SIDA)
La toxoplasmose oculaire :
choriorétinite
formes pulmonaires:non rare
syndrome interstitiel diffus,
granulome…
formes polyviscérales et
musculaires : graves et
fréquentes à un stade avancé.
37. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé
(greffes et transplantations)
Le statut sérologique vis à vis de
T.gondii doit être connu tant pour le
donneur que pour le receveur.
La prudence s’impose chez un receveur
non immunisé susceptible de recevoir un
greffon de donneur immunisé.
38. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé
(greffes et transplantations)
Souvent formes cardiaques,
pulmonaires, musculaires,
plus rarement neurologiques.
Surviennent au delà du 1er
mois après la transplantation
Évolution : fonction de la
précocité du traitement
39. Toxoplasmose congénitale
Ne se discute que lors d’une grossesse
sans notion d’immunité antérieure.
transmission par voie hématogène
transplacentaire au cours de la phase
parasitémique et donc d’une primo-
infection ou d’une toxoplasmose évolutive
maternelle.
40. Toxoplasmose congénitale
En période périconceptionnelle :
rare mais si elle survenait, très grave,
abortive, ou malformative, détectable à
l’échographie, et justifiant l’interruption
thérapeutique de la grossesse.
41. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
forme majeure : encéphalo-méningo-
myélite toxoplasmique
transmission :début de la grossesse :
• Des calcifications: pathognomoniques, en coup
d’ongle ou arrondies(temporal, occipital, thalamique
et ventriculaire (échographie, radiographie).
• Dilatations ventriculaires avec hypertension
intracrânienne (hydrocéphalie). Macrocéphalie
• Signes neurologiques variés
42.
43. * Atteintes oculaires avec microphtalmie,
choriorétinite souvent bilatérale, cicatricielle ou
évolutive, cataracte et atrophie optique.
Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
44. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
L’atteinte viscérale :
- contamination non traitée de la première
moitié de la grossesse.
- forme septicémique congénitale avec
ictère
Néonatal et hépato-splénomégalie, atteinte
cardiaque,pulmonaire…
- Evolution mortelle
45. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
Les formes dégradées ou retardées :
- secondaires à une contamination in utero
encore plus tardive .
- Comprennent un des signes suivants:
* Retard psycho-moteur
* Périmètre crânien augmentant plus rapidement
que la normale
* Crises convulsives
* Apparition tardive d’un foyer de choriorétinite
pigmentaire à tendance récidivante
46. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
Les formes inapparentes ou
infracliniques à la naissance : +++
- 80% des toxoplasmoses congénitales
- Traduction uniquement sérologique
- Importance du dépistage pour éviter une
décompensation et passage à la forme retardée
ou dégradée
49. Toxoplasmose acquise
de la femme enceinte
Dye test ou Test de lyse de Sabin
et Feldmann:
(centres de référence)
Recherche d’IgG, IgM et d’IgA
antitoxoplasmique
50. IFI
Recherche des IgG
-Ag : lysa de toxoplasmes
-Résultat : en UI/ml, le
seuil peut être très
variable selon le fabricant
(en moy 10 UI/ml).
- Avantage :
automatisable, adaptable
pour le calcul de l’index
d’avidité des IgG qui
permet d’exclure une
contamination récente si
l’index est élevé.
ELISA
Les autres
techniques :
sont de moins en
moins utilisées
(hémagglutination
indirecte…)
hormis
l’agglutination
directe des
toxoplasmes,
très utilisée en
dépistage.
Autres
- Ag : toxoplasme entier
fixé sur lame (Ag
membranaire).
- Résultat : en (UI/ml) par
rapport à un étalon
international de
référence, avec un seuil
à 8 UI/ml.
- Cinétique : début 10 –
15° jour, maximum 2 – 3°
mois, persistance à des
taux faibles toute la vie.
- Avantages :
standardisation,
cinétique des anticorps
connue.
51. Recherche des IgM
- Ag : id à l’IFI IgG.
- Résultat : exprimé en
dilution 1/20°, 1/40°,1/80°…
- Cinétique : début 1ère
semaine, maximum 1à
1,5 mois, fin 3 – 4ème
mois avec possibilité
d’IgM persistantes dites
« résiduelles » à des
taux faibles (1/20°, 1/40°)
pendant plusieurs mois.
- Inconvénients : lecture
parfois difficile,
possibilité de faux
positifs (facteurs
rhumatoïdes, AAN) et de
faux négatifs (excès
d’IgG) et de fluorescence
polaire.
-Ag : id à celui des
ELISA IgG, variable
suivant les coffrets.
- Résultats et
cinétiques : très
variable selon le coffret
utilisé, plus encore que
pour IgG
-Avantages
automatisables,
élimine les faux
positifs et faux négatifs
de l’IFI IgM.
- Inconvénients non
standardisé.
- Ag : toxoplasme entier.
- Résultats : exprimés en
indice allant de 0 à 12 avec
un seuil de spécificité chez
l’adulte à 9.
- Cinétique : début très
précoce 3 – 4ème jour,
persiste très longtemps à
des taux moyens ou faibles
(1 à 2 ans).
- Avantages : considérée
actuellement comme la
technique de choix de
détection des IgM :
remarquable sensibilité
permettant le dépistage des
contaminations récentes.
IFI ELISA DS ISAGA
52. Recherche des IgA
le dosage des IgA anti toxoplasmique
(ELISA DS, ISAGA) présente un intérêt,
en particulier chez le nouveau né.
53. Interprétation
Avant la grossesse
- immunité acquise
définitivement
rassurante.
- Contrôles
ultérieurs inutiles.
-< 50% des cas
- contrôles dès
le début d’une
grossesse.
Une sérologie
positive :
Une sérologie
négative :
54. Interprétation
Pendant la grossesse
Trois types de résultats peuvent être rencontrés
1) Sérologies négatives
- La réceptivité demeure totale:
- Conseils prophylactiques
- Contrôles sérologiques tous les mois
jusqu’au terme et 1 mois après
l’accouchement
55. Interprétation
Pendant la grossesse
2) Sérologies fortement positives avec
présence d’IgM spécifique et/ou
ascension des titres d’anticorps.
IgM : n’est plus synonyme de toxoplasmose évolutive.
dater l’infestation par rapport à la conception:
- antécédents cliniques ± évocateurs
- hémogramme ayant montré une inversion de la
formule leucocytaire,
- dynamique des Ac antitoxoplasmiques
- test d’avidité des IgG.
56. Les toxoplasmoses acquises en cours de grossesse
éventualité assez rare :
50 à 60 pour 10 000 grossesses avec 8 à 10
transmissions au fœtus et 1 ou 2 cas seulement
d’atteinte congénitale grave.
Le caractère très aléatoire de cette transmission ne fait
donc pas de la toxoplasmose maternelle une cause
médicale systématique d’interruption de grossesse.
Les progrès du diagnostic prénatal permettent de
rechercher l’atteinte fœtale.
57. Interprétation
Pendant la grossesse
3) Sérologies faiblement positives
immunité acquise ancienne (97 à 98 %des cas)
néanmoins une toxoplasmose au début.
En l’absence de contrôle antérieur à la grossesse,
* dater la contamination.
* immunité protectrice ancienne +++
* si suspicion d’ une toxoplasmose maternelle
évolutive (élévation significative des titres d’IgG
spécifiques), on est ramené au cas précédent.
58. Toxoplasmose foetale
Étude échographique
échographies mensuelles : dilatation ventriculaire, plus
rarement zones échogènes intracrâniennes,
épaississement placentaire, augmentation de volume du
foie ou ascite
Analyse du liquide amniotique
A partir de la 18ème semaine d’aménorrhée mais
toujours 1 mois après la date présumée d’infestation
pour la détection d’ADN toxoplasmique par PCR et la
recherche du parasite par inoculation à la souris.
59. Toxoplasmose du nouveau né
faisceau d’arguments clinico-biologiques
Biologie spécifique :
* sérologie d’IgM et d’IgA à J + 5 ou J + 10 (afin
d’éviter l’écueil des IgM et/ou IgA maternelles
éventuellement transmises à l’accouchement
par effraction placentaire).
60. Toxoplasmose du nouveau né
* La recherche d’IgG : sans intérêt à la naissance
(Ac maternels transmis)
* seule une négativation d’une sérologie avant
un an permettra d’exclure une toxoplasmose
infra clinique.
* L’étude des profils immunologiques comparés
permet de rechercher une réponse anticorps
mère enfant différente, argument de grande
valeur en faveur d’une contamination de
l’enfant (wertern-blot…).
61. Toxoplasmose du nouveau né
Suivi clinique
• Examen clinique et neurologique complet
• Examen radiologique du crâne face et
profil, échographie transfrontanellaire.
• Examen du fond d’oeil
62. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
toxoplasmose cérébrale,l’imagerie +++
- scanner : hypodensité avec prise de contraste
annulaire ou nodulaire.
multiples dans les 2/3 des cas.
- si scanner normal ou en cas de doute,
l’IRM (lésions d’un Ø < au cm) : mise en
évidence des lésions multiples alors que le
scanner peut n’avoir montré qu’une seule
lésion.
63. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
Clinique + l’imagerie: diagnostic de présomption.
Une réponse favorable au traitement viendra à
postériori confirmer le diagnostic.
La sérologie est peu informative.
Elle est positive avec des IgG chez la plupart des
malades atteints de toxoplasmose cérébrale.
La recherche de T. gondii par PCR
(LCR,sang…)permettent de conforter un dg. de
présomption.
65. Toxoplasmose oculaire
Le FO : +++ ( lésions caractéristiques)
Sérologie: pas d’intérêt
dosage des Ac :humeur aqueuse/sérum/quantité
en Ig de ces deux milieux biologiques.
Une augmentation des Ac. témoigne d’une
production locale en relation avec un foyer
toxoplasmique oculaire.
recherche de T. gondii (PCR :humeur aqueuse)
69. Traitement
Indications
Chez la femme enceinte :
cf. prophylaxie
Toxoplasmose de l’immunodéprimé:
Pyriméthamine-sulfadiazine
pyriméthamine – clindamycine
L’hydfoxynaphtoquinone (atovaquone*)
L’adjonction d’acide folinique
70. Traitement
Indications
• Toxoplasmose oculaire
forme acquise de l’adulte ou récidive
d’une infection congénitale.
FANSIDAR*
LEDERFOLINE (acide folinique)
association pyriméthamine (MALOCIDE*)
sulfadiazine (ADIAZINE*)
+ LEDERFOLINE
71. Toxoplasmose de
la femme enceinte
Séroconversion
suspectée
Rovamycine(9M°UI/j)immédiatement
Dès que possible et au(-) 4 semaines après la
date supposée de contamination (amniocentèse)
- PCR
- inoculation à la souris
Dès la vingtième semaine
(échographie de morphologie fœtale).
Si doute de malformation ( IRM ).
72. PCR(-) et échographie
fœtale normale
ROVAMYCINE*
l’accouchement +
Suivi échographie.
Il existe des
infections du
fœtus
avec PCR (-)
PCR(+)et échographie
fœtale normale
ROVAMYCINE
remplacée
par FANDISAR* +
LEDERFOLINE*
l’accouchement.. +
Écho.de morphologie
Fœtale tous les mois.
Ou bien association
Pyriméthamine-
sulfadiazine-
acide folinique
Echo fœtale path
quelque soit la PCR
Une interruption
thérapeutique de
grossesse à
proposer.
En cas de refus,
traiter comme
dans le cas
précédent.
A la suite de ce bilan
3 situations
73. séroconversion à partir du 8ème
mois de grossesse :
le risque élevé de contamination
fœtale autorise d’emblée un tt par
FANSIDAR* ou Pyriméthamine-
sulfadiazine. Il est conseillé de
réaliser une amniocentèse
Cas particulier
74. A la naissance
Deux situations sont possibles (1/3)
Diagnostic anténatal (-)
Et/ou bilan clinique :
Rx crâne, écho.
Transfontanellaire,FO (-)
Absence( IgM et IgA)
spécifiques chez le
nouveau né,
profil immunologique
mère-enfant identique
L’enfant n’est pas traité
mais sérologie tous les
3 mois.
En cas d’absence
d’infection congénitale
les IgG spécifiques
d’origine maternelle se
négativeront avant l’âge
d’un an.
1) Absence d’arguments en faveur d’une toxo.congénitale
Cette situation est la + fréquente (75% des cas de séroconversion).
75. Diagnostic anténatal (+)
Et/ou présence de
signes cliniques ou para
cliniques
Présence d’IgM et d’IgA
spécifiques chez le
nouveau né
Profil immunologique
mère-enfant différent.
A la naissance
Deux situations sont possibles (2/3)
2) arguments en faveur d’une toxoplasmose congénitale
Un tt par FANSIDAR*
+ LEDERFOLINE doit
être débuté (NFS/mois)
Le tt sera poursuivi
pendant 1 ou 2 ans.
Un contrôle du
développement
clinique et de l’état
oculaire sera institué
tous les 3 mois.
76. Des négativations transitoires peuvent
apparaître sous tt, elles ne doivent
pas faire interrompre la
thérapeutique.
Après l’arrêt du FANSIDAR*, des
rebonds sérologiques sont souvent
observés, ils ne doivent pas faire
reprendre la thérapeutique.
A la naissance
Deux situations sont possibles (3/3)
77. Prophylaxie
Chez la femme enceinte
pour éviter la
contamination des
femmes gestantes
non immunes et
permettre un ttt
immédiat des
toxoplasmoses
acquises en cours de
grossesse.
ne pas consommer de
viande saignante (la viande
congelée à (-)12° pendant 3
jours est sans danger)
soigneusement laver les
légumes verts et les fruits
éviter les contacts avec les
chats
jardiner avec des gants
surtout se laver les mains.
séro-dépistage précoce Conseils hygiéno-diététiques
78. Chez l’immunodéprimé(SIDA)
Prophylaxie primaire
( règles hygiéno
diététiques) pour
éviter l’infestation.
Prophylaxie
sérologie toxo (-) sérologie toxo (+)
une prophylaxie
médicamenteuse
est à envisager
Grâce à la prophylaxie pour la
pneumocystose par BACTRIM*,
il faut noter une diminution des cas
de toxoplasmoses.
79. Prophylaxie
A la naissance
Dès la naissance : tt systématique
ROVAMYCINE*
(300 000 UI/kg/j).
Les examens cliniques et para
cliniques permettent ensuite de
distinguer le nouveau né
indemne de toxoplasmose
congénitale de l’enfant atteint
d’une forme infra clinique
lorsque ce dg est confirmé :tt
systématiquement pendant au
moins un an par FANSIDAR* ou
par MALOCIDE*, ADIAZINE*
associé à la LEDERFOLINE*.
Cette chimioprophylaxie
permet d’éviter, le plus
souvent, l’apparition d’une
forme retardée.
Enfin, la sérologie,
Le fond d’œil et
L’ E. E. G.
seront annuellement
contrôlés jusqu’à la puberté.
Une reprise de traitement est
décidée en cas de
réascension sérologique.
Chez les nouveau-né cliniquement sain mais né d’une mère contaminée
