RIANIMARE 2014 - 2° Meeting nazionale Salvamento Academy. Roma "Auditorium Ministero della Salute 30/11/2014. Relatore: Dott. Alberto Ferrando (Medical Course Director Salvamento Academy)

1. Urgenze, emergenze e pseudo
emergenze del bambino:
10 cose che tutti dovrebbero conoscere.
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia e
Formatore Salvamento Academy
Alberto Ferrando
Pediatra Formatore Salvamento Academy

2. Alberto Ferrando
Pediatra Formatore Salvamento Academy

3. Sudden Infant Death Syndrome
(SIDS):definizione generale
La SIDS è la morte inattesa di un bambino di età
inferiore ad un anno, che si verifica apparentemente
durante il sonno e che resta inspiegabile dopo
accurata indagine comprendente
- autopsia completa
- revisione delle circostanze della morte
- storia clinica.
Alberto Ferrando
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Pediatrics: Luglio-2004

4. SIDS
Fattori di rischio “modificabili”
• Posizione prona durante il sonno
• Esposizione al fumo di sigaretta
• Surriscaldamento
• Condivisione del letto
• Non impiego del succhiotto
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5. Posizione prona/di fianco e rischio
di SIDS
• La posizione prona durante il sonno è
correlata ad un aumento del rischio di
oltre dieci volte
• La posizione di fianco durante il sonno è
correlata ad un aumento del rischio di
circa tre volte
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6. Alberto Ferrando
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7. Fumo di sigaretta e rischio di SIDS
N° di sigarette fumate in gravidanza
x5
x4
x3
x2
x1
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8. Posizione prona + fumo di sigaretta
e rischio di SIDS
• La combinazione dei due fattori
determina un aumento del
rischio di 55 volte !!!!!!
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9. Surriscaldamento e rischio di SIDS
• E’ stato analizzato in cinque differenti studi
• In tutti è emerso che le elevate temperature
ambientali e l’eccessiva copertura del
bambino (in particolare della testa)
rappresentano fattori di rischio per SIDS
indipendenti dalla posizione prona
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10. SIDS
Fattori di rischio o di protezione
• Room-sharing: condivisione della stanza
associata ad una riduzione del rischio.
• Bed-sharing: condivisione del letto
associata ad un maggior rischio (in particolare se
genitori fumatori o consumatori abituali di alcolici).
Couch-sharing: condivisione del divano
associata ad un maggior rischio
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11. Rigurgito
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12. Alberto Ferrando
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13. …ALTE…
(Apparent Life treathening Event)
Definizione:
Evento che appare pericoloso per la vita e
che avviene durante il primo anno di vita
(principalmente nei primi sei mesi)
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14. COSA SUCCEDE????
APNEA = mancanza di respiro per oltre 10
secondi
CAMBIO DI COLORITO CUTANEO
(cianosi, rossore, pallore)
CAMBIAMENTO DEL TONO MUSCOLARE
PERCEZIONE DI PERDITA DI COSCIENZA
RIPRESA SPONTANEA O SOTTO
STIMOLO
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15. Che cosa non è
• Un rigurgito
• Un apnea durante il rigurgito o durante il
vomito
• Breve pausa nel russare
(Solo se le pause aumentano allora bisogna
pensare e riflettere con il proprio pediatra)
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16. FORMAZIONE IN PRIMO SOCCORSO
RIPRISTINO DELLE FUNZIONI VITALI
(respirazione)
ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO
mediante 118 se evento molto recente e
piccolo non stabile
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17. 3 Depressione Materna
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18. Alberto Ferrando
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1 luglio 2006

19. E 'difficile, se non impossibile, anche
all’autopsia, distinguere tra morte
causata da SIDS o cause accidentali
o intenzionali quale il soffocamento.
Tuttavia, talune circostanze,
potrebbero indicare la possibilità di
soffocamento intenzionale:
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20. ● Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti
solamente quando il b. stava con la stessa persona ;
● età inferiore a 6 mesi;
● Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli
● Morte simultanea, o quasi, di gemelli;
● Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa
persona;
● Segni di precedenti emorragie polmonari .
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21. Alberto Ferrando
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22. La violenza tra le mura domestiche ha come
vittime le donne, i bambini e i soggetti
“deboli” (anziani, disabili).
Il costo sociale e psicologico è enorme e le
conseguenze devastanti perché la violenza
si trasmette e si apprende
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Merete Amann Gainotti

23. Alberto Ferrando
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24. Alberto Ferrando
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25. Eleonora poteva essere
salvata?
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26. 7 gennaio 2005
Periferia di Bari
Bambina di 17 mesi MUORE DI FAME
•Peso: 5,7 Kg
•Altezza 76 cm
•Capelli radi, fragili e facilmente asportabili
•61 segni di lesioni violente o manifestazioni
morbose o simili
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27. Alberto Ferrando
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28. Ruolo del contesto sociale
E gli altri?:
-Consultori materno infantili?
-Centri pre nascita?
-Ginecologie ?
-Punti Nascita?
-Servizi vaccinali?
-Asili?
-Scuole?
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29. CONCLUSIONI
•Storia esistenziale e personalità dei due indagati
•Inadeguatezza dei servizi territoriali
•Clima di omertà dal quale era circondata; fatto
di silenzi, di credenze popolari che hanno portato
a non “vedere” il maltrattamento di Eleonora
Una bambina vissuta, e morta, in una
esistenza al limite tra il visibile e
l’invisibile
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30. Alberto Ferrando
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31. Alberto Ferrando
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32. Alberto Ferrando
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33. Alberto Ferrando
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34. Alberto Ferrando
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35. Alberto Ferrando
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36. Alberto Ferrando
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37. Alberto Ferrando
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38. Alberto Ferrando
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Munchausen by proxy in Pediatric
Gastroenterology : JPGN 2001
-Pseutostruzione cronica
(fino al trapianto di intestino)
-Allergia alimentare
-Sanguinamenti intestinali
-Diarrea “intrattabile”
-Sepsi da catetere in NP
-Vomito/ematemesi

39. Alberto Ferrando
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40. Il Pediatra e la Munchausen by proxy :
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i
quali e’ stata rianimata 100 volte. “Unique disease” .
La madre era estremamente attenta e collaborativa con i
medici ed era in confidenza col personale ( “but one”).
Avvelenava la bambina.
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41. Aveva fatto ricoverare 200 volte la figlia
Jennifer.
Aveva indetto una campagna per chiedere
l’assistenza medica per le famiglie che ne
sono prive ed è stata fotografata accanto a
Hillary Clinton.
Jennifer era stata operata per ben 40
volte e le erano stati posizionati più volte
cateteri venosi.
Articoli sulla lotta eroica della madre e della bambina erano usciti su
Usa-Today. Nel frattempo alla famiglia sono arrivate donazioni
pubbliche e private con cui hanno fatto costruire una piscina da
ventimila dollari, si sono comprati automobili e hanno fatto vacanze
lussuose. Ma i vicini non credono ai risultati delle indagini. “Kathy è
una madre meravigliosa” sostengono. “Jennifer non sarebbe viva se
non si fosse data tanto da fare”.
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42. Sintomi osservati o riferiti più spesso nella MSBP
(da Rosemberg DA 2003, modificata)
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43. Segni di sospetto per MSBP (da Thomas K 2003, modificata)
• Insieme di sintomi che non hanno senso.
• Bambino che si presenta con uno o più problemi medici che non rispondono alla
terapia o che seguono un andamento non usuale e inspiegabile.
• Ripetute ospedalizzazioni con esami molto approfonditi che non hanno portato alla
diagnosi.
• Sintomi preoccupanti e non concordanti con lo stato di salute del bambino.
• Esami di laboratorio o fisici altamente inusuali o in disaccordo con la storia o
clinicamente impossibili.
• Segni e sintomi che scompaiono quando il bambino viene allontanato da chi si
prende cura di lui.
• Anamnesi familiare con fratelli affetti da sintomi simili o deceduti per cause
sconosciute.
• Sintomi o episodi di cianosi, apnea, “near-miss” o convulsioni che non vengono mai
osservati da altri se non da chi accu- disce il bambino.
• Multiple “resuscitazioni” in un bambino che non ha problemi cardiaci o polmonari.
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44. Caratteristiche della madre (o più raramente di altre persone autrici di
MSBP)
• Ha spesso esperienza di tipo infermieristico o comunque conoscenze in materia sanitaria
superiori alla media.
• È sposata ma il marito è fisicamente ed emotivamente assente e, come figura paterna, è di
scarso rilievo.
• Presenta lei stessa o ha presentato in passato aspetti della sindrome di Munchausen o ha
avuto problemi psichiatrici diversi, o ha avuto disturbi della condotta alimentare.
• In Ospedale si presenta come molto attenta ed efficiente e rifiuta di allontanarsi dal figlio
dimostrando anche una notevole resistenza fisica.
• Si ambienta bene in Ospedale, sviluppa spesso rapporti amichevoli con il personale sanitario
ed è gratificata dagli apprez- zamenti e dalle attenzioni dello staff ospedaliero.
• Sembra gioire di test invasivi sul figlio senza dimostrare alcuna preoccupazione per essi.
• Chiede ripetuti ricoveri e suggerisce nuovi esami diagnostici ed insiste perché vengano
eseguiti.
• Non appare preoccupata per la malattia del figlio e mantiene calma inusuale anche a fronte di
situazioni pericolose per la vita. (da Thomas K 2003, modificata)
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45. Alberto Ferrando
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46. Alberto Ferrando
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48. Alberto Ferrando
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49. Alberto Ferrando
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50. Alberto Ferrando
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51. caratterizzata da:
• fame d’aria,
• senso di soffocamento,
• confusione,
• stordimento,
• parestesie,
• affaticamento importante,
• intolleranza all’esercizio
fisico,
• dolori toracici
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52. Nel 1871 il medico olandese Jacob
Mendes Da Costa definì clinicamente la
"sindrome da iperventilazione”
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53. chi respira in profondità
viene colto
da capogiri
e a volte da svenimento
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54. salvo poi,
con mancata gli studi cessione e ricerche di ossigeno successive,
da
verificare parte dell’emoglobina, che ciò era dovuto
a causa
ad una mancata dell’eccessiva
cessione di
ossigeno eliminazione da parte
di CO2 indotta
dell’emoglobina,
dall’iperventilazione
a causa dell’eccessiva
eliminazione di CO2
indotta dall’iperventilazione
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55. Alberto Ferrando
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56. Alberto Ferrando
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57. DEFINIZIONE
• Manifestazioni parossistiche che si
verificano in circa il 4% dei bambini
tra i 6 e 18 mesi, spesso con
famigliarità positiva
• Classificazione
– Spasmi cianotici
– Spasmi pallidi
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58. SPASMI CIANOTICI
• Provocati da eventi scatenanti: frustrazione,
rabbia, dolori
• SINTOMATOLOGIA
– Pianto
– arresto respiratorio
– Cianosi
– perdita di coscienza con o senza revulsione bulbi
oculari
– ipotonia / talvolta ipertonia e opistotono
– Dopo un breve periodo di tempo (da qualche
secondo a mezzo minuto) il bimbo riprende a
respirare normalmente
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59. SPASMI PALLIDI
• Scatenati da esperienze traumatiche (MA
ANCHE SENZA)
• SINTOMATOLOGIA:
– pianto debole
– rapida perdita di coscienza
– pallore
– caduta in stato sincopale
– talvolta è possibile registrare bradicardia con
periodi di asistolia oltre i 2 secondi  vagotonia
costituzionale
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60. • RIPRESA RAPIDA
• NON E’ PRESENTE SONNOLENZA
SUCCESSIVA/ASSENZA DI STATO
POST-CRITICO
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61. SCOMPAIONO INTORNO ai 3 anni di età
• Nessuna terapia
• Tranquillizzare ed istruire i genitori
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62. • Alcuni bambini riescono ad innescare questo
riflesso nervoso a comando e ne traggono il
maggior vantaggio
• Alcuni genitori fanno di tutto per non far
piangere o arrabbiare il bambino dandogli tutto
per vinto
• Al contrario è importante agire con fermezza,
non farsi vedere spaventati
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63. Alberto Ferrando
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64. CRISI CONVULSIVA
• Una crisi convulsiva si origina perché vi
è una scarica eccessiva di alcune cellule
cerebrali (neuroni) che
- inizia da sola, spontaneamente
- dura un certo tempo
- cessa spontaneamente
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65. MANIFESTAZIONI CLINICHE CRISI CONVULSIVE
• In base alle manifestazioni cliniche possiamo distinguere
due tipi di crisi :
• - parziali : interessano solo una parte del corpo e non
sempre c’è perdita di coscienza ;
• quando manca la perdita di coscienza il bambino si rende
conto della crisi, ma non riesce ad interromperla
• - generalizzate : interessano tutto il corpo, c’è subito
perdita di coscienza
• Tra queste troviamo “ il grande male”
• - Talvolta le crisi convulsive generalizzate sono in realtà crisi
parziali secondariamente generalizzate in cui l'inizio della
crisi non è stato osservato.
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66. CRISI CONVULSIVA
• CONVULSIONE FEBBRILE
• CRISI EPILETTICA
MANIFESTAZIONE CLINICA più frequente:
CRISI TONICO- CLONICA GENERALIZZATA con
PERDITA DI COSCIENZA tipo
“GRANDE MALE” EPILETTICO
Una crisi convulsiva generalizzata ha, di solito, tre fasi:
1- fase tonica
2- fase clonica (può anche mancare)
3- sopore post-critico
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67. CRISI CONVULSIVA GENERALIZZATA
3 - "SOPORE POST-CRITICO":
- assomiglia al sonno profondo
- corrisponde a un coma profondo: EEG piatto
non risponde alle stimolazioni uditive, tattili, dolorose
- c'è ipotonia generalizzata (è floscio)
- c'è ripresa del colorito e della respirazione
- c'è respirazione rumorosa
(per ristagno delle secrezioni)
- elimina dalla bocca bava, muco o
bava mista a sangue
- possibile la perdita di feci e/o urine
- dura 5-15 minuti : corrisponde al tempo necessario
per "ricaricare le cellule che si erano scaricate”
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68. CRISI CONVULSIVA GENERALIZZATA
• IL RISVEGLIO successivo alla crisi è seguito da :
• - amnesia (non si ricorda quello che è successo)
- a volte, si accompagna a sonnolenza e cefalea
• se la crisi si è risolta con somministrazione diazepam
endorettale, possibile al risveglio,
- transitoria incapacità a reggersi in piedi
- sedazione, sonnolenza che può persistere per ore-> giorni
per cui valutare rapporto rischio/beneficio
somministrare diazepam, di solito,
solo se crisi dopo 3 minuti è ancora in atto
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69. *Obstructive Sleep Apnea Syndrome
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70. Alberto Ferrando
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71. Alberto Ferrando
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72. Alberto Ferrando
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72
Bambino di tre anni che giunge al PS
in scompenso cardiaco acuto con
cianosi,tachicardia, tachidispnea,
epatomegalia

73. Alberto Ferrando
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74. Diagnosi differenziale:
1)Cardiopatie congenite
2)Cardiopatie acquisite
3)Cause extracardiache
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75. CUORE POLMONARE ACUTO IN
SOGGETTO AFFETTO DA OSAS
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76. CUORE POLMONARE ACUTO IN
SOGGETTO AFFETTO DA OSAS
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77. Alberto Ferrando
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78. Alberto Ferrando
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79. Cause più comuni di shock in età
pediatrica :
• lpovolemia conseguente a traumi,
emorragie, ustioni
• Gastroenteriti : vaccino e sali minerali
• Sepsi: vaccini e terapia antibiotica
• Anafilassi: adrenalina
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80. Alberto Ferrando
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81. Alberto Ferrando
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83. Alberto Ferrando
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84. Alberto Ferrando
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85. PARAMETRI VITALI E SEGNI CLINICI DI
“ALLARME” IN ETA’ PEDIATRICA
• Apnea > 10 sec
• FR > 60 atti/min
• Respiro agonico/distress respiratorio grave
• SaO2 < 94% in aria ambiente
• Cianosi con estremità fredde e marezzate
• Polsi periferici flebili o assenti
• Riempimento capillare > 2 sec in paziente normotermico
• Punteggio Glasgow Coma Scale < 12
• Pupille anisocoriche o non reagenti
• Convulsioni in atto
• Glicemia al dito < 40 mg% o > 300 mg%
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86. CHE FARE ?
• E’ necessario educare le famiglie fornendo informazioni su:
- che cosa è un’urgenza;
- la prima gestione del problema a domicilio;
- come devono essere utilizzati correttamente i servizi.
• E’ auspicabile garantire la continuità assistenziale tramite:
- la Pediatria di gruppo;
- l’Associazionismo;
- l’istituzione di un punto d’ascolto attivo 24 ore/24 ore;
- la collaborazione tra il Pediatra di Libera Scelta e i
Pediatri del Punto di Primo Intervento attraverso lo scambio
di informazioni reciproche.
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87. In base all’emotività:
• NEONATO dalla nascita a 1 mese
• LATTANTE da 1 mese ad 1 anno
• BAMBINO da 1 a 3 anni
• BAMBINO PRESCOLARE da 3 a 6 anni
• BAMBINO e RAGAZZO IN ETA’ SCOLARE da
6 a 12 anni
• ADOLESCENTE da 12 a 18 anni
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Slide 87 - Ver. 2.0
Età pediatriche

88. Alberto Ferrando
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