Solución al caso clínico presentado por Almudena Blanes Monllor R3 de Medicina Familiar del CS Fuensanta

1. NO TENGO LA REGLA….
¿POR QUÉ?
Almudena Blanes Monllor
MIR-3 MFYC
Centro de Salud Virgen de la Fuensanta
Hospital General Universitario de Valencia

2. Caso clínico.
Mujer de 27 años que consulta por amenorrea de 1 año y 3 meses de
evolución.
Ex-fumadora de 1 paquete al día desde hace 5 años.
No antecedentes médicos de interés.
Anamnesis
Ant. personales

3. Caso clínico
Menarquia: a los 12 años
Fórmula menstrual (FM): 4/28
Fecha de la última regla (FUR): 20/03/2015 —> 1 año de amenorrea
G1P0A1
A. ginecológicos

4. Caso clínico
Ctes: TA 122/76 mmHg Fc 70 lpm spO2 99% Tª 36.7ºC
Abdomen: blando y depresible, no se palpan masas ni megalias, no
doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
Exploración de mamas: normal, no secreciones por pezón.
E. ginecológica: vulva normal. Vagina libre, normal. Cuello de útero
bien epitelizado, no sangra por O.C.E.
Tacto vaginal: útero de tamaño, forma, consistencia y movilidad
normales. Movilización de cuello de útero no dolorosa. Signos de
Proust y Kennedy negativos. No se palpan masas anexiales.
E. física

5. Caso clínico
Test de embarazo en suero: negativo.
Analítica: normal. TSH; FSH; PRL; Estradiol; testosterona: normales.
Ecografía vaginal: útero en anteversión, de 67x45x40 mm. Grosor
miometrial normal, sin masas. Endometrio atrófico, no desplazado en
su línea media e imágenes ecorrefringentes dispersas en cavidad.
Ovarios de tamaño normal con número normal de folículos. Presencia
de pequeña cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Test con progesterona: negativo (no sangrado)
Test estrógenos + progesterona: spotting mínimo.
P. complementarias

6. Amenorrea
Es la ausencia de menstruación, temporal, intermitente o permanente,
debida a la disfunción de algún componente del ciclo de la mujer:
hipotálamo, hipófisis, ovarios, útero o vagina.
Se clasifica en
Definición
Primaria: ausencia de menarquia.
Secundaria: ausencia de regla > 3 meses en mujeres
con ciclo regular y > 6 meses en aquellas
con ciclo irregular.

7. Amenorrea primaria
Nuestra paciente pertencería al grupo de amenorrea secundaria pues
sí tuvo menarquia (a los 12 años).

8. Amenorrea secundaria
Hipogonadotropo.

9. En nuestro caso:
Test de embarazo: negativo.
Analítica general y hormonal normal.
Ecografía vaginal: Endometrio atrófico e imágenes ecorrefringentes
dispersas en cavidad.
Spotting mínimo tras test de estrógenos + progesterona.
Antecedente de un aborto: G1P0A1 por legrado.
Mujer en edad fértil, con antecedente de aborto
por legrado que presenta amenorrea secundaria…
¿ Juicio
diagnóstico?

10. Juicio diagnóstico
Test de embarazo negativo —> el embarazo es la causa más
frecuente de amenorrea secundaria.
Analítica hormonal normal: se descarta causa hipotalámica,
hipofisaria u ovárica de amenorrea.
La ecografía muestra unas imágenes ecorrefringentes dentro de la
cavidad uterina —> ¿adherencias?
No existe menstruación a pesar de tratamiento hormonal con E + P.
Y lo más importante: antecedente de aborto por legrado —>
adherencias intrauterinas que alteran el ciclo hasta llegar a la
amenorrea: SÍNDROME DE ASHERMAN.

11. Síndrome de Asherman
Es un síndrome caracterizado por la formación de sinequias
(adherencias) intrauterinas que aperece típicamente tras trauma sobre el
útero en relación con cirugía sobre el mismo, habitualmente, legrados por
abortos espontáneos o incompletos o hemorragias post-parto.
La tríada clásica de sintomatología es: infertilidad + abortos de repetición
+ amenorrea o hipomenorrea.
El gold standard para su diagnóstico es la Histeroscopia, aunque debe
sospecharse ante amenorrea secundaria tras legrado (sobre todo
agresivo).

12. Síndrome de Asherman
Hay que tener en cuenta la historia clínica, la exploración física, el test
de E+P (no reglarán por destrucción de la capa basal, secundaria a la
agresión uterina y formación de sinequias) y la histerosalpingrafía.
La histeroscopia es, además del gold standard para el diagnóstico, la
herramienta terapéutica pues permite la resección de las adherencias.
Tras dicho tratamiento, se administran estrógenos durante períodos
prolongados para estimular el endometrio atrófico y ayudarlo a
menstruar.

13. Evolución del caso…
Se realizó histeroscopia con resección de las sinequias uterinas.
Se indicó tratamiento con estrógenos durante 6 meses.
Tras dos meses de tratamiento, inició reglas progresivamente más
abundantes hasta la normalidad.