Emesis en el embarazo

Emesis en el embarazo
EMESIS EN EL EMBARAZO Salomón Valencia Anaya
 Naúseas y vómitos esporádicos que no alteran el estado general ni correcta alimentación de paciente.  Más intensos por la mañana. EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO
EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO 75 – 85 % de gestantes Inicio: 1er y 2do periodos menstruales ausentes. Fin: 14 a 16 semanas. En 80% náusea dura todo el día.
EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO MANEJO  Es útil consumir pequeñas comidas a intervalos más frecuentes, pero dejar de comer antes de la saciedad.  Jengibre podría ser eficaz (Borreli, 2005).  Vitamina B6 + Doxilamina.  Fenotiazina.  Antagonistas de H1. Diferenciar de Hiperémesis gravídica, forma más severa de náuseas y vómitos que afecta en promedio 1/ 200 embarazadas
Cetosis por inanición Trastornos hidroelectrolíticos Trastornos ácido base
AJOG
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HIPEREMESIS GRAVíDICA Salomón Valencia Anaya
HIPEREMESIS GRAVíDICA Vómito tan grave que produce pérdida de peso, deshidratación, alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico e hipopotasiemia.La acidosis sobreviene por ayuno parcial A veces hay disfunción hepática transitoria
CRITERIOS HIPEREMESIS GRAVÍDICA 1 o más de los siguientes: Persistent symptoms that have led to attendance at the hospital, and the need for intravenous(IV) therapy Weight loss of > 4 kg (or >5%1) since conception associated with persistent vomiting/anorexia Lack of response to usual antiemetic and other medications GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital
HIPEREMESIS GRAVíDICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Emesis Hiperemesis Nauseas y vómitos esporádicos Nauseas y vómitos persistentes e incoercibles No altera el estado general Alteración del estado general No impide su correcta alimentación Impiden la correcta alimentación de la gestante (Baja de Peso >5% Peso corporal)
HIPEREMESIS GRAVíDICA Diagnóstico 1. Establecer el diagnóstico de gestación. 2. Diferenciar entre una emesis simple del embarazo y una hiperemesis gravídica. 3. Anamnesis ,y exploración física 4. solicitar pruebas de laboratorio: - hemograma - pruebas de coagulación - ionograma (hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia) - proteínas totales - pruebas de función hepática y pancreática - análisis de orina 5. β-HCG seriada , ecografía obstétrica , urocultivo ,ecografía hepatobiliar, hormonas tiroideas , fondo de
ETIOPATOGENIA Hormonal : hCG, progesterona, estrógenos • Progesterona  retraso motilidad gástrica. Psicológica: medio ambiente psico-social • Mas frecuente en gestación no deseada, personalidad inmadura, histeria, primíparas, mayores de 35 años. Fisiológica: disfunción TGI • Alteracion del pH gastrico, infeccion por H. pylori.
ETIOPATOGENIA Factores hormonales: b-hCG, hiperestrogenismo, T4 HcG, Estrógenos, Progesterona, Leptina, Hormona de crecimiento placentario, Prolactina, Tiroxina, Hormonas Adrenocorticales
HIPEREMESIS GRAVíDICA Factores de riesgo Hyperthyroid disorders RR 4.5 Psychiatric illness RR 4.1 Previous molar pregnancy RR 3.3 Preexisting diabetes RR 2.6 Gastrointestinal disorders RR 2.5 Asthma RR 1.5 Smoking RR < 1.5 Maternal age older than 30 RR < 1.5 Singleton female pregnancies, RR < 1.3 Pregnancies with multiple male fetuses RR < 1.3 Male and female combinations RR < 1.3 Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2):277-84.
HIPEREMESIS GRAVíDICA Factores de riesgo • ↑ riesgo de déficit de Hierro Gestacional. • No ↑ riesgo de Preeclampsia ni Hiperemesis Gravídica. Helicobacter pylori Williams OBSTETRICIA 23ra ed.
Factores que ↑ riesgo de ingreso al hospital Hipertiroidismo Embarazo molar previo Diabetes Asma Enfermedades digestivas
CUADRO CLÍNICO  Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.  Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.  Epigastralgia y hematemesis.  Aliento fétido.  Pérdida de peso.  Signos de deshidratación (mucosas secas y pálidas)  Síntomas neurológicos, encefalopatía, ictericia, hipertermia, confusión, letargo. Duración prolongada de los síntomas Pérdida de peso objetiva (>5%) Deshidratación clínica Alteraciones hidroelectrolíticas Deterioro nutricional o metabólico progresivo. Criterios de internamiento
HIPEREMESIS GRAVíDICA Factores que agravan el cuadro clínico GUIDELINE. King Edward Memorial Hospi
HIPEREMESIS GRAVÍDICA: COMPLICACIONES Sx. Boerhaave (desgarro esofágico) EEG anormal (30%) ↑ Cinc ↓ Cobre IRA Depresión Encefalopatía de Wernicke Desgarro de Mallory-Weiss Neumomediastino Neumopericardio Neumotórax HDA Hipoprotrombinemia: ↓ Vit. K
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • TGI: gastroenteritis, abdomen agudo • SNC: migraña, tumor vestibular • Trastornos metabólicos y endocrinológicos • TGU: PN, torsión de quiste ovárico • RAMs, toxinas • Psicógenas Patología no secundaria al embarazo • Embarazo molar • Gestación múltiple Patología secundaria al embarazo
Thyrotoxicosis Diabetic ketoacidosis Addison disease Hypercalcemia Gastritis Gastroparesis Peptic ulcer disease Pancreatitis Appendicitis Acute fatty liver of pregnancy Bowel obstruction Hepatitis Kidney stone Urinary tract infection Uremia Drug-induced vomiting Migraines Central nervous system disease Vestibular disease Wegrzyniak LJ, Repke, JT, Ural SH. Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO Duración prolongada de los síntomas Pérdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional) Deshidratación clínica Alteraciones hidroelectrolíticas Deterioro nutricional o metabólico progresivo
Hospitalización Ambiente tranquilo Reposo absoluto Visita restring. NPO • Balance HEL • Peso control diario • Psicoterapia de apoyo TRATAMIENTO
MANEJO HIDROELECTROLÍTICO ∞ Hidratación ∞ Sueroterapia ∞ Reposición electrolitos 2-3L/24h  30-40 cc/kg/d ) alternando con Dextrosa al 5%. Diuresis >1000 cc/24h Sodio Cloro Potasio Suero salino hipertónico Ó Si Na < 115 mEq/l 60-150 mEq de NaCl / 24 h 10 mEq/hSi [ ] Sérica de K > = 2,5 mEq/l Si [ ] Sérica de K< = 2 mEq/l + transtornos EKG *No sobrepasar 100-200 mEq/ 24h 40 mEq/h
TRATAMIENTO Evitar alteraciones neurológicas ∞ Piridoxina (Vit B6)  100 mg/d ∞ Tiamina (Vit B1) 100 mg/d ∞ Vit C  1g/d Bedoyecta 1 amp /d Vit B12  10 000 mcg Vit B1  100 mg Vit B6  50 mg
ANTIEMÉTICOS PRIMERA LÍNEA  Phenothiazines – Prochlorperazine (Stemetil) 12.5 mg deep IM or 25mg rectal suppository followed after 6 hours by oral or rectal maintenance dose 5- 10mg 2-3 times daily 2. Antihistamines.  Cyclizine (valoid) by IM or IV injection. Cyclizine lactate 50 mg x 3 per day or by mouth cyclizine hydrochloride 50 mg up to 3 times daily. 3.  Metoclopramide (Maxalon). By mouth or IM injection over 1-2 minutes 10mg x 3 daily. Reduce dose to 5mg in patients Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall
ANTIEMÉTICOS SEGUNDA LÍNEA  Ondansetron – 4-8mg IV 12 hourly for 2 doses then 8mg 12 hourly orally or 16mg PR daily Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall
ANTIEMÉTICOS TERCERA LÍNEA  Steriods .Hydrocortisone 100mg bd initially followed by Prednisolone 20mg bd for 7 days, reducing the dose thereafter. El tratamiento con pulsos de hidrocortisona fue superior a la metoclopramida para reducir vómito y readmisiones intrahospitalarias (Williams. OBSTETRICIA. 23 ED). Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall
GUIDELINE KingEdwardMemorialHospital
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Dimenhidrinato 50 mg EV c/6h Metoclopramida 10 mg EV c/8 h Ranitidina 50 mg EV c/ 8 h Diazepam 10 mg EV (ansiedad) Esteroides Metilprednisolona 16 mg c/ 8h x 3d Si es refractaria
Wegrzyniak LJ, Repke, JT, Ural SH. Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2012; TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
NEJGuideline
Psicoterapia y Terapia conductual. En casos que persista el cuadro clínico y empeoramiento se solicitará la interconsulta con Psiquiatría. TRATAMIENTO ALTERNATIVO
NUTRICIÓN ENTERAL INDICACIONES Significant weight loss or failure to achieve an appropriate gestational weight gain Inability to tolerate oral feeding despite antiemetic treatment Multiple hospital admission for hyperemesis gravidarum Sonda nasoyeyunal hasta por 21 días Gastrostomía endoscópica percutánea con acceso yeyunal Williams. OBSTETRICIA. 23 ED. GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital
NUTRICIÓN PARENTERAL (16%) COMPLICACIONES Septicemia del cateter (25%) Trombosis Endocarditis infecciosa Williams. OBSTETRICIA. 23 ED.
INICIO DIETA ORAL Gradual 24 hrs sin vómitos Inicio líq. Tolerancia oral Alimentos espesos Sin olores fuertes Antieméticos VO
TRATAMIENTO AMBULATORIO CRITERIOS DE ALTA 48 hrs sin sintomatología +dieta general Curva de peso en ascenso Correcta hidratación Normalización de los electrolitos y del equilibrio acidobásico. Medidas higiénico dietéticas  Comidas fraccionadas  Dieta hepatoprotectora  Evitar alimentos calientes  Evitar condimentos  Evitar bebidas gaseosas, alcohol, drogas Medicación  Vit B6 100 mg/d  Vit B1 100 mg/d  Metoclopramida 10 mg VO antes de comidas Tasa de reingreso: 25-35 %
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