1. ATENCIÓN DOMICILIARIA
CUIDADOS PALIATIVOS
INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER
MISIÓN
Programa elaborado para prestar soporte a el paciente y su familia desde el punto de vista
del control de síntomas como el apoyo psicosocial bajo la perspectiva del autocuidado.
OBJETIVO GENERAL
Entregar una atención domiciliaria organizada por parte del equipo de cuidados paliativos al
enfermo y su familia desde la mirada biopsicosocial, fortaleciendo el autocuidado y el buen
control de síntomas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar atención integral y coordinada al paciente y su familia por un equipo interdisciplinario
Obtener un buen control de síntomas físicos
Brindar Atención Psicológica
Realizar evaluaciones e intervenciones sociales
Realizar cuidados de enfermería de calidad
Brindar continuidad en los cuidados del paciente y su familia
Educar al paciente y familia en relación a enfermedad y cuidados
Establecer relación terapéutica de confianza con el paciente y su familia
Realizar prevención de situaciones de urgencia y complicaciones propias de cada patología
Realizar administración y supervisión del tratamiento médico
Realizar coordinación con los equipos de especialidad y de atención primaria según
corresponda
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Este programa esta dirigido a los pacientes en cuidados paliativos que se encuentren en 2 o más
de las siguientes condiciones:
PS: 3 - 4 residentes del área norte de Santiago
Descompensación de síntomas físicos
Necesidad de evaluación psicológica
Necesidad de evaluación social

2. EQUIPO DE TRABAJO
Médico: 44 horas
Enfermera: 44 horas
Psicóloga: 5 horas
Trabajadora Social: 5 horas
Chofer: 44 horas
FLUJOGRAMA
Domiciliario
Derivación a Programa
Domiciliario
Ingreso a Programa De Apoyo
Desde Atención
Ambulatoria u
Hospitalización De Ingreso
Visita Domiciliaria
Visita Domiciliaria de
Seguimiento
Hospitalización Egreso Atención
Transitoria Programa Ambulatoria

3. CLASIFICACIÓN VISITAS DOMICILIARIAS
Tipo de Visita: Visita Domiciliaria de Ingreso (Enfermera-Médico/Trabajador
Social/Psicóloga).
Objetivos: Ingresar a paciente y familia a programa de atención domiciliaria.
Entablar relación terapéutica.
Intervenciones: Realización de historia clínica del paciente.
Examen físico del paciente.
Evaluación de Familia.
Revisión de indicaciones.
Educación para el autocuidado.
Plan de cuidados de enfermería.
Realización de procedimientos si corresponde.
Programación en conjunto de próxima visita.
Coordinación con equipo Cuidados paliativos /Especialidades INC/ APS según
Corresponda.
Tipo de Visita: Visita Domiciliaria de seguimiento con Enfermera-Médico
Objetivo: Evaluación y control médico del paciente.
Intervenciones: Evaluación y manejo de síntomas.
Contención emocional del paciente y familia.
Educación para el autocuidado.
Plan de cuidados de enfermería.
Procedimientos de enfermería según corresponda.
Programación de próximo domicilio.
Coordinación con equipo Cuidados paliativos /Especialidades INC/ APS según
Corresponda.
Documentación: Hoja de visita domiciliaria de seguimiento (anexo 2).
Material educativo según corresponda.
Tipo de Visita: Visita Domiciliaria de seguimiento Médico-Enfermera-Trabajadora Social

4. Objetivo: Evaluación e intervención social de unidad paciente-familia.
Evaluación y control de síntomas físicos.
Intervenciones: Evaluación social
Orientación de trámites pertinentes.
Evaluación de síntomas físicos.
Evaluación y ajuste de tratamiento medicamentos
Plan de cuidados de enfermería.
Educación para el autocuidado.
Procedimientos de enfermería según corresponda.
Programación de próximo domicilio.
Coordinación con equipo Cuidados paliativos /Especialidades INC/ APS según
Corresponda.
Tipo de Visita: Visita Domiciliaria Seguimiento Médico-Enfermera- Psicóloga
Objetivo: Evaluación e intervención psicológica de unidad paciente-familia.
Evaluación y control de síntomas físicos.
Intervenciones: Entrevista Psicológica.
Contención emocional.
Intervención en paciente y/o Familia según corresponda.
Psicoeducación.
Evaluación de síntomas físicos.
Evaluación y ajuste de tratamiento medicamentoso.
Plan de cuidados de enfermería.
Educación para el autocuidado.
Procedimientos de enfermería según corresponda.
Programación de próximo domicilio.
Coordinación con equipo Cuidados paliativos /Especialidades INC/ APS según
Corresponda.
Tipo de Visita: Visita Domiciliaria de Cierre (Enfermera-Médico/Trabajador Social/Psicóloga)
Objetivo: Realizar cierre de las intervenciones una vez fallecido el paciente.
Intervenciones: Contención emocional a familia.
Coordinación si es necesario y la familia acepta hora con psicóloga para
Terapia en duelo.
Documentación: hora de citación con psicóloga.

5. Control Telefónico: Se realiza por enfermera a aquellos pacientes con síntomas
descompensados o cambios de indicaciones para evaluar la evolución de estos o también por
parte del paciente y/o su familia en caso de alguna duda en relación a la enfermedad y
tratamiento.
Atención ambulatoria de familiares: Se realiza cuando existe la necesidad del familiar de
conversar y aclarar dudas fuera del ambiente familiar o en caso de requerir reajustar
indicaciones previas a la próxima visita domiciliaria.
Motivos de Hospitalización Transitoria (INC)
Imposibilidad de compensar síntomas en el domicilio del enfermo
Necesidad de realizar tratamiento médicos (Radioterapia-Transfusiones-Administración de
Bifosfonatos-otros)
Claudicación familiar.
Criterios de Egreso
Fallecimiento de paciente
Cambio de domicilio
Derivación a atención ambulatoria por mejoría de PS.
Indicador de Calidad
Nº de pacientes en programa de apoyo domiciliario que consulta de urgencia
Por dolor no controlado X 100
Nº de pacientes en programa de atención domiciliaria
Monitoreo: Mensual
Información: Libro de Novedades Turno Enfermeras INC
Registros de pacientes de programa domiciliario.

6. INFRAESTRUCTURA:
La planta física con que se cuenta para atención domiciliaria es compartida con las otras
actividades ambulatorias de la unidad.
PACIENTES BAJO CONTROL DOMICILIARIO
AÑO Nº pacientes Nº de Visitas
218 1164
2009
2010 (Enero a Junio)
170 678
FINANCIAMIENTO
La atención domiciliaria en enfermos ingresados a cuidados paliativos se encuentra incorporada
a la canasta GES del programa