En el marco del curso Hemorragias en el embarazo, desarrollado por el programa SOS Telemedicina, se presenta la conferencia del Dr. Rafael Cortés Charry sobre Embarazo Molar.

1. Mayo 2015
Embarazo Molar
CONFERENCIA:
Dr. Rafael Cortés Charry
Profesor Asociado Universidad Central de Venezuela
Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología
Unidad de tratamiento de ETG
Hospital Universitario de Caracas

2. Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Objetivos
• Actualizar terminología, clasificación y epidemiología
• Describir parámetros clínicos y paraclínicos para el diagnóstico
• Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de una
Neoplasia
• Describir las alternativas terapéuticas
• Puntualizar el protocolo de seguimiento

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Embarazo Molar
(Mola hidatidiforme – Mola hidatiforme)

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Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Lesiones molares
• Mola hidatidiforme parcial
• Mola hidatidiforme completa
• Mola invasora
Lesiones no molares
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
• Corioepitelioma
• Nódulo o placa del sitio placentario
• Sitio placentario exagerado
• Misceláneos
Clasificación histológica

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Embarazo molar
• Mola hidatidiforme parcial
• Mola hidatidiforme completa
Neoplasia trofoblástica gestacional
• Post molar (enfermedad molar persistente)
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
Consenso ISSTD-IGCS-SGO-FIGO-WHO. 2002
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Clasificación clínica

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Rate per 1000
Hospital-based studies Pregnancies Deliveries Live births
Available on line: http://isstd.org/

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Table 1
Rate of molar pregancy in Latinamerican Centers
Country Author et al. Centre Deliveries Pregnancies live birth
Argentina Bianconni (1) Hospital de Clinicas José de San Martin 0,5
Colombia Acosta-Bendeck (5) Hospital General de Barranquilla 4,04
Chile Aitken S (6) Hospital Felix Bulnes Cerda 1
Cuba Quiñonez A (7) Hospital Provincial Ob/gyn Cienfuegos 1,4
Brasil Belfort P (8) Researches in Rio Janeiro* and Gioäna** 8** 18 *
Brasil Maestá I (9) Hospital das Clinicas Universidad Botucatu 6,6
Mexico Lara F (10) Insituto Nacional de Cancerología 2,4
Mexico Lira J (11) Instituto Nacional de Perinatología 2,4
Paraguay Rondón and Lopez (12) Unselected Hospital Admissions 0,2
Perú Albinagorta (13) Hospital Nacional Cayetano Heredia 2,33
Ecuador Andrade P Maternidad Isidro Ayora 2,67
Costa Rica Zamora L (14) Hospital General 1,5
Venezuela Paiva S (15) Maternidad Concepcion Palacios 1,63
Venezuela Cortés-Charry R (3) Hospital Universitario de Caracas 1,59
Note: Some of this parameters were calculated using the original data from the cited articles
Rate per 1000
PRESENTATION AND MANAGEMENT OF MOLAR PREGNANCY AND GESTATIONAL TROPHOBLASTIC
NEOPLASIA IN LATIN AMERICA. Rafael Cortés Charry
Available on line: http://isstd.org/isstd/chapter16.html

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Etiología
Gestación normal
Mola completa homocigótica

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Etiología
Mola completa heterocigótica
Mola parcial

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Factores predisponentes
• Étnico o racial
• Edad materna
• Embarazo molar previo
• Familiar**
• Déficit de Beta Carotenos

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Signos y síntomas
• Sangrado
• Discrepancia altura uterina – EG por FUR
• Dolor
Locales
• Exageración de síntomas de embarazo
• Taquicardia – signos de tirotoxicosis
• Hipertensión inducida de la gestación precoz
• Dificultad respiratoria
Sistémicos

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Universidad Central de Venezuela
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Diagnóstico diferencial
Parámetro Aborto Ectópico Gemelar Molar
Sangrado Rojo rutilante Borra de café Ausente * Expulsión
vesículas
Altura uterina Normal o
disminuida
< Edad de
gestación (E.G)
> E.G. > E.G.
Náuseas y
vómitos
Presentes al
inicio
Presentes al inicio Aumentado Aumentado
Fetocardia
> 12 semanas
Relación con
etapa clínica
Ausente * 2 o más focos Ausente *

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(n=955)
83,4%
Soares, Renan Rocha. Gravidez molar em adolescentes – Características clínicas, evolutivas e terapêuticas / Renan Rocha Soares. – 2012. Dissertação (mestrado)
– Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2012. Orientador: Izildinha Maestá Co-orientador: Rafael Cortés-Charry

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http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/ginecolo/in
dex/assoc/HASH3ece.dir/fig11a01.png
Unidad ETG - Unidad Perinatología HUC - UCV

15. Universidad Central de Venezuela
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Soares, Renan Rocha. Gravidez molar em adolescentes – Características clínicas, evolutivas e terapêuticas / Renan Rocha Soares. – 2012. Dissertação (mestrado)
– Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2012. Orientador: Izildinha Maestá Co-orientador: Rafael Cortés-Charry

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12 semanas x FUR

17. Universidad Central de Venezuela
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Unidad ETG - Unidad Perinatología HUC - UCVJohns J, Greenwold N, Buckley S, Janiaux E.A prospective
study of ultrasound screening for molar pregnancies
In missed miscarriages.Ultrasound Obstet Gynecol 2005;493-
497

18. Universidad Central de Venezuela
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hCG cuantitativa
Diagnóstico
> 100000 mUI/ ml
Valor hCG Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado
Entidad Aborto Ectópico Gemelar Molar

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Protocolo de estudios pretratamiento embarazo
molar
• hCG cuantitativa
• Ultrasonido transvaginal
• Rx de tórax
• Hematología completa
• Grupo y Rh
• Glicemia
• Funcionalismo hepático y renal
• TSH, T3 y T4L *
• VDRL, VIH
Hospital Universitario de Caracas – Universidad Central de Venezuela
CR No.680807 edad 35 años
Caso Dr. Bartolomé Celli

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Métodos empleados en la evacuación
del embarazo molar
• Aspirador eléctrico
• Cureta cortante
• Histerectomía
• Cureta molar

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Hallazgos histeroscópicos post vaciamiento de
embarazo molar con AMEU
Cortes R, Rivas Y, Morales A, Colon J, Rebolledo S, Lemmo A, Santiago C, Corredor L. Figueira L. XIV World congress on gestational
trophoblastic diseases – Fukuoka 2007

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Tabla 1. Análisis descriptivo de las variables continuas
N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
Tiempo operatorio 21 10 60 25,33 9,845
Cantidad de tejido extraído 21 50 4000 430,95 829,077
Hemoglobina
prevaciamiento
21 9,1 14,3 11,576 1,5424
Hemoglobina
postvaciamiento
21 8,7 13,2 11,162 1,4204

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Aspiración Manual Endouterina
• Altamente efectiva
• Segura
• No usa electricidad
• Menos sangrado
• Igual tiempo operatorio

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Consejos prácticos
• Realice el protocolo de exámenes prevaciamiento
• Los uterotónicos deben usarse únicamente en el intraoperatorio y con
dilatación cervical
• No retrase el vaciamiento por las complicaciones médicas asociadas
• La aspiración eléctrica o manual es el método más seguro de vaciamiento
• Envíe para estudio histológico el material obtenido
• Realice siempre el protocolo de seguimiento, si hay criterios para NTG
refiera a centro especializado

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Complicaciones del embarazo molar
• Hemorragia
• Hipertensión inducida por la gestación
• Tirotoxicosis
• Embolismo molar
• Perforación uterina
• Torsión ovárica
• Evolución a Neoplasia Trofoblástica

26. Universidad Central de Venezuela
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Diagnóstico histológico
Mola completa
• Hidropesía marcada
• Avascularidad
• Hiperplasia trofoblástica
• Cambios en todas las vellosidades
Mola parcial
• Hidropesía moderada (fiordos)
• Vasculares (eritrocitos nucleados)
• Feto malformado
• Vellosidades normales y molares
Instituto Anatomopatológico “Jose O´Daly” . UCV
Garcia-Barriola V, Gómez M, Dickson S, Figueira L, Cortés- Charry R: Utility of the p57 Protein (kip2) in
Molar Disease to Determine its Androgenetic Origin. J Reproduc Med. 2008; 53 (7): 465-475.

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ß -hCG
1
2
Criterios para el diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica
Gestacional post-molar
ß -hCG
1 7 15 21 6 meses
1 7 15 21 6 meses

28. Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
3
4
Consenso ISSTD – IGCS – SGO – 2000 Comité Oncológico FIGO Primavera - 2002
ß -hCG
1 7 15 21 6 meses

29. Universidad Central de Venezuela
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Table 5. Mortality Rates among GTN patients primarily treated at Trophoblast Center
compared with those secondarily referred to Center. October 31st
2009
GTD Center GTN
primarily
treated at
Center
Patients
referred to
Center
Number Deaths
in Patients
treated at
center
Number Deaths
among pts
referred from
outside
Australia: Sydney 60 1 0 0
Brazil: Botucatu 17 10 0 3
Brazil: Caxias de Sul - - - -
Brazil: Goiania - - - -
Brazil: Porto Allegre 144 21 2 1
Brazil: Rio d Janeiro - - - -
Brazil: Santos S. P. - - - -
Canada: Montreal 15 4 0 1
China: Beijing 300 400 22 20
France: Lyon NA NA NA NA
Hong Kong 32 99 2 11
India: Calicut NA NA NA NA
Indonesia: Bandung 574 240 0 47
Japan: Nagoya 67 15 0 0
Japan: Nippon - - - -
Korea: Bundang 22 47 0 4 x
Korea: Seoul 66 32 2 4
Netherlands:Nijmegen NA NA NA NA
Norway: Oslo 0 - - -
Philippines: Manila 78 320 18 36
Turkey: Eskisehir 19 21 0 0
United Kingdom:CX 699 17 10 5
United Kingdom:Shef NA NA NA NA
USA:Boston,NEGTDC 235 15 0 0
USA: Chicago, John Brewer Troph. Center. 95 22 0 2
USA: Ohio State University, Columbus, Ohio 47 36 0 0
USA: Portland, Oregon 3 12 1 0
USA, Memorial Sloan Kettering, NewYork 110 54 1 12
USA: Yale 114 30 1 1
Venezuela: Caracas 121 8 0 2
TOTALS 2818 1404 59 (2.1%)
of patients
treated
primarily at
center
149 (10.6%)
of patients
referred
The difference in survival for primary therapy at a trophoblast center or after secondary referral
is significant at p = < by Kay squared
USA, GTN primarily treated at Center: deaths: 3/604 = 0.4%.
USA. GTN secondarily referred to Center: deaths: 15/167 = 9.0%.
59 (2.1 %)
patients treated
primarily at center
149 (10.6 %)
patients
referred

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Conclusiones
• El embarazo molar representa el espectro benigno de la
ETG, del 1 al 30% progresa a NTG
• Predomina en países asiáticos
• Origen genético por anomalías en los procesos de
fecundación
• Pilares diagnósticos clínica, ecografía, hCG cuantitativa
• Aspiración de la cavidad es el tratamiento de elección
• Siempre amerita seguimiento con hCG cuantitativa